基于“邪伏肺络”理论探析张喜奎运用补气通络方治疗肺结节经验

摘要

总结张喜奎教授基于“邪伏肺络”理论运用补气通络方治疗肺结节的经验。认为“邪伏肺络，气虚痰瘀”是肺结节发病的核心病机。宗气不足、肺络空虚为发病之本；痰瘀互结、凝滞于络为成结之形。治疗遵循“异病同治”思想，以补气通络、化痰散结为基本治法，采用补气通络方随证加减，该方由黄芪、葛根、薏苡仁、牡蛎、鸡血藤组成。临证强调分型论治：偏气机郁滞证者，以疏肝解郁、以通为补为法，轻用黄芪，配伍柴胡、郁金、香附等顺达肝肺之气；偏痰瘀互结证者，以攻补兼施、寓攻于补为法，重用牡蛎、薏苡仁等软坚散结之品，酌加僵蚕、地龙、䗪虫等虫类药搜风剔络，攻坚破积；偏脾肺气虚证者，以培土生金、截断固邪为法，重用黄芪，配伍白术、山药、党参等大补中焦脾土，酌加丝瓜络轻清透络，调和余邪，引药入络。

关键词

肺结节 / 邪伏肺络 / 补气通络方 / 名医经验

随着低剂量螺旋CT的广泛应用及公众健康素养的提升，肺结节的检出率逐年升高，据统计其检出率约为26.3%～31.0%^［1］。尽管其中早期肺癌仅占约5.0%^［2］，多数结节属于良性范畴，但结节性质的不确定性及潜在恶变风险仍易增加患者的心理负担。针对性质未明的肺结节，现代医学多采取定期随访策略，缺乏特异性阻断干预手段。中医药基于“治未病”思想，发挥整体观与辨证论治优势，在调整机体整体状态、阻断结节进展乃至促进病理产物消散方面展现出独特临床价值。

张喜奎教授系第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国中医高校名师、福建省名中医，从医40余载，学验俱丰。其在继承陈亦人教授学术思想基础上，结合多年临床实践，提出肺结节“邪伏肺络，气虚痰瘀”的核心病机，据此确立“补气通络”为基本治法并创制相应方药。本文旨在系统阐述张喜奎教授基于“邪伏肺络”理论辨治肺结节的学术经验，以期为临床诊疗提供理论参考与实践借鉴。

1 “邪伏肺络”病机探微

肺结节属中医“肺积”“痰核”等范畴。张师认为其核心病机为“邪伏肺络，气虚痰瘀”，即以气虚为本，痰瘀互结为标。此论与现代医家“虚实夹杂”的病理认知高度相符^［3-6］。肺主气，司呼吸，朝百脉，其微观结构与功能单位即为“肺络”。肺络又可分为气络与血络，气络主司气的运行与宣降，血络主司血的渗灌与濡养，二者协同具有运行气血、渗灌濡养及防御外邪的功能^［7］。若肺络受损，功能失序，易致邪气潜伏与结聚。肺结节的形成是由气及血、由经入络、由功能失调到形质结聚的渐进过程。

1.1 宗气不足、肺络空虚为发病之本

《灵枢·邪客》云：“故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉”^［8］。宗气由肺吸入之清气与脾胃化生之水谷精气相合而成，具有走息道以行呼吸、贯心脉以行气血之作用。张师认为现代人群多因饮食不节、劳倦内伤、情志抑郁或年老体衰，先伤脾胃，致宗气化源匮乏；复因吸烟、久咳或时行疫戾袭肺，直接耗伤肺气。《医学衷中参西录》指出：“大气者，充满胸中，以司肺呼吸之气也。”^［9］张师承此意，认为宗气不足不仅升举无力，更致肺络中气血运行无力。宗气虚陷，无以充养微观络脉，致使“肺络空虚”。此“空虚”之态，一则气血津液运行迟缓，二则络脉卫外功能低下，正所谓“邪之所凑，其气必虚”^［10］。肺络空虚使得外邪易侵，内生痰瘀易滞，为“邪伏”提供了始动因素与病理基础。

1.2 痰瘀互结、凝滞于络为成结之形

在肺络空虚、气化无权基础上，内生之痰浊、瘀血乘虚入络，相互胶结，伏而不出，终致有形结节。宗气亏虚，气机升降出入失司，导致络脉微循环障碍：一方面，气络失宣，津液失于布散，停聚为痰；另一方面，气虚无以帅血，血络运行迟滞，血行不畅而成瘀。痰性黏滞，最易阻滞气机，气阻津停则加重血瘀；而瘀血内停亦能妨碍气机运行与津液输布，从而加重痰阻。二者在病理上相互滋生，互为因果，正如《血证论》所言：“或血积既久亦能化为痰水”^［11］。痰与瘀在肺络这一“支横别出，逐级细分，网状分布”的特殊微观结构中相互搏结^［12］，形成“痰瘀互结，胶固难解，隐伏深在，剔除不易”的病理状态。这种深伏于微细络脉中的病理产物，既是致病之因，又是病变之果，其形质与《丹溪心法》所述“痰核”相类^［13］。

2 补气通络方源流与“异病同治”机理探析

“补气通络方”源自陈亦人教授治疗扁平疣的经验方^［14］，张师深谙经典，承袭师意，基于中医“肺主皮毛”理论，认为体表之疣赘与肺内之结节，虽发病部位迥异，然其病机本质皆属“气虚为本，痰瘀互结为标”。扁平疣乃痰湿热毒蕴结于肌肤，肺结节则为痰瘀胶结深伏于肺络，二者可谓“一表一里，其气相通”。鉴于此，张师将该方拓展应用于肺结节等气虚络瘀相关病证^［15-17］，体现了中医“异病同治”的思想^［18］。

3 辨证分型与补气通络方的贯穿运用

3.1 补气通络方与经典补气化瘀方之辨异

临床常用补气化瘀类方剂如补阳还五汤、黄芪桂枝五物汤等，诸方虽同具益气通络之功，然其治疗重心却有所不同。补阳还五汤重在益气活血，通经活络，意在“气旺血行”，主治气虚血瘀所致之半身不遂，其力专于疏通肢体经隧之瘀滞，而于肺络深伏之“痰核”则非其所长，且方中缺如化痰散结之品，难以攻克胶固之结节；黄芪桂枝五物汤功在益气温经，和营通痹，适用于血痹肌肤、营卫不和之证，然其病位偏于肌肤躯壳之表，对于邪气深伏于脏腑微络之肺结节，不仅药力难达病所，更乏软坚消积之功。故针对肺结节“有形之积”，上述二方虽理通而法未尽契。

张师所拟补气通络方，组成：黄芪30～50 g，葛根20 g，薏苡仁30 g，牡蛎（先煎）30 g，鸡血藤20 g。全方紧扣“肺络空虚，痰瘀伏结”之病机特点，以黄芪为君，大补胸中大气，以复肺络气化之源，寓“大气一转，其结乃散”之意；加之气旺则血行，使瘀血自去，寓通于补。以葛根、薏苡仁为臣，葛根升清阳，达肺络，兼具轻清透邪外出之效；薏苡仁渗湿健脾，化痰通络。以牡蛎、鸡血藤为佐，一则咸寒软坚，搜剔络中胶结之老痰；二则养血通络，使瘀去而新血不伤。全方兼顾气、痰、瘀、结，既扶正固本，又消癥通络，尤其适用于肺结节此类病位深着、痰瘀胶结、病程绵长之络病证候。

3.2 辨证分型与补气通络方的临证化裁

肺结节者，虽见证多端，然其病机总不离“邪伏肺络，气虚痰瘀”之根本。故立“补气通络方”为基本方贯穿始终。然临证需察证候之偏重，辨气滞、痰瘀、正虚之主次，随证化裁，方能切中病机，稳步收功。

3.2.1 偏气机郁滞证

此类证候多因情志不遂，或初得结节，对疾甚忧，致气机郁结，肺络不宣。虽本有气虚，但临床以“滞”象为主。症见胸闷不舒，善太息，胁肋胀痛，或咽中如有物阻，舌淡红，苔薄白，脉弦。此阶段结节多属微小，气机聚散无常，形质未坚。治法当确立“以通为补，疏肝解郁”之原则。方中君药黄芪宜减量，约20 g为宜，防甘温壅滞气机，并配伍柴胡12 g，郁金9 g，香附10 g，取其辛散苦泄之性，以顺达肝肺之气。若兼心烦失眠，加合欢皮15 g、炒酸枣仁15 g以养心安神。此证用药，重在“疏通”，气行则血行，气顺则津布，防微杜渐，阻断无形之气转化为有形之积。

3.2.2 偏痰瘀互结证

此类证候病程多长，或素体痰湿偏盛，气滞血凝，痰瘀交阻，结聚肺络。症见咳嗽咳痰，胸胁刺痛，或结节密度增高，形态不规则，舌暗有紫点，苔腻，脉弦涩。此时虚象虽在，然痰瘀胶固难化，治当“攻补兼施，寓攻于补”，在益气通络基础上，重用化痰祛瘀、搜剔络道、软坚散结之品。补气通络方中，牡蛎、薏苡仁可增其量，以增强化痰软坚、渗湿消结之力；加僵蚕9 g、地龙9 g、䗪虫6 g等虫类药，取其走窜灵动之性，搜风剔络，攻坚破积。若兼痰多质黏，痰色转黄，属痰热互结者，加浙贝母15 g、夏枯草12 g、白英20 g以清热化痰散结；若兼周身痰核明显，属痰湿壅盛者，加姜半夏12 g、陈皮12 g以燥湿化痰；若瘀血阻络，结节久而不消者，重用丹参20 g、桃仁9 g、王不留行20 g以破血逐瘀。待痰瘀渐化，实邪渐去，再渐增黄芪等补气之品用量，转为以补为主。

3.2.3 偏脾肺气虚证

此类证候多见于病久正衰，或经治后结节虽稳但体质虚弱，甚至复发者。症见神疲气短，纳差便溏，易感外邪，舌淡胖、边有齿痕，脉弱。此乃脾肺气虚，生化无源，络脉失养，若不固本，极易致痰瘀再生。张师将其称为“固邪”，指因正气不足而长期潜伏深在、难以彻底清除的顽固病邪^［19］。此期治疗当“以补为主，以通为辅”，治当培土生金，截断固邪。方中黄芪可重用至40 g，加白术12 g、山药20 g、党参12 g，大补中焦脾土，以资肺金化源；佐以丝瓜络9 g，取其轻清透络之性，既可引补药入络，又能调和余邪，防其死灰复燃。若兼口干，虚烦，属肺阴不足者，加麦冬12 g、北沙参10 g以润养肺阴，使补而不燥。此期重在“四季脾旺不受邪”^［20］，通过强化脾胃功能，阻断痰瘀生成之源，达到截断固邪的目的。

病例介绍

郭某某，男，70岁，于2019年12月3日初诊。主诉：反复胸闷、胸痛1年，体检发现“肺结节”1月余。患者平素嗜烟，1年前自觉胸闷胸痛，咳嗽有痰，未经系统治疗。2019年11月3日于本地某三甲医院体检排除心血管器质性病变，胸部CT检查示右肺多发小结节，最大者直径约6 mm，建议随访。辰下症：胸中满闷，时有刺痛，倦怠乏力，晨起咳嗽有痰，痰白不黏，大便干结，纳寐尚可，舌质暗红，苔白厚，脉沉涩。西医诊断：肺结节；中医诊断：肺积（邪伏肺络，气虚痰瘀证）。治以补气通络，化痰散结，给予补气通络方加减。处方：黄芪30 g，葛根20 g，薏苡仁20 g，丝瓜络12 g，鸡血藤20 g，丹参18 g，牡蛎（先煎）30 g，鳖甲（先煎）18 g，连翘12 g，陈皮12 g，山楂20 g。14剂，日1剂，水煎服，早晚餐后40 min温服。患者因居住外地，往返复诊不便，诉初诊后症状有所缓解，遂自行于当地按原方购药，守方继服。

2020年3月31日二诊：患者胸中满闷、时有刺痛、倦怠乏力改善，但晨起咳痰未见明显减少。上方去丹参、连翘，加金银花12 g，白芥子9 g，姜半夏12 g。14剂，煎服法同前。

2020年4月7日三诊：患者休假至福州，故上诊方未服毕即来复诊。胸闷、刺痛、身倦乏力、晨起咳痰改善明显，偶有心烦，舌质暗红，苔白厚，脉沉。二诊方加竹茹12 g。14剂，煎服法同前。

2020年8月10日四诊：患者偶有胸闷、咳痰、心烦，稍感口干、身倦乏力，胸部刺痛较前未见改善，伴入睡困难，大便干结，舌质暗红，苔白厚，脉沉。三诊方去金银花、白芥子、姜半夏、山楂，加连翘15 g，瓜蒌12 g，枳实12 g，桃仁12 g，炒酸枣仁15 g。14剂，煎服法同前。

2021年2月2日五诊：患者药后于本地某三甲医院复查胸部CT示部分肺结节消失，新见右肺上叶微结节，眠差改善，未见心烦，大便转常，舌质淡红，苔白稍厚，脉沉。四诊方去丝瓜络、鳖甲、竹茹、瓜蒌、枳实、炒酸枣仁、桃仁，加炒鸡内金20 g，茯苓15 g，陈皮12 g，养心草15 g，姜半夏12 g。14剂，煎服法同前。

2021年8月17日六诊：患者近日偶有咳痰，腰酸明显，大便干结，食欲强，余症未见，舌质淡红，苔白稍厚，脉沉。五诊方去炒鸡内金、养心草，加杜仲12 g，瓜蒌12 g，苦杏仁12 g，桃仁12 g，黄精10 g，续断12 g。14剂，煎服法同前。

患者因异地就诊，治疗期间间断按方服药并定期复诊。至2021年10月20日，患者断续服用补气通络方加减约360剂，复查胸部CT示原肺结节影未见显示。治疗期间定期监测肝、肾功能，均未见明显异常。

按语：患者古稀之年，脏腑渐衰之际，脾气不足，运化水饮失司，使津聚成痰，痰阻气滞，久而成瘀，痰瘀胶结，积聚肺中，结节乃成；加之长期吸烟，损伤肺气，宣降失职，宗气不布，壅滞于胸，气血不通，气络不畅，血络瘀阻，故见胸中满闷，时有刺痛；气虚水谷不化，精微失散，故见倦怠乏力；津液输布障碍，聚而为痰，阻于娇脏，气机上逆，故见咳嗽有痰；肠道失津濡润，加之气虚而推动无力，故见大便干结难出。结合舌脉，辨为邪伏肺络、气虚痰瘀证。治宜补气通络，化痰散结，方用补气通络方加减。方中黄芪甘温入脾，补中益肺，通行血脉，使气旺血行，脾健痰消；葛根清扬升散，合黄芪鼓舞脾气，宣通气络，生津舒筋；合薏苡仁、丝瓜络，可通络顺气，调畅肺脉；鸡血藤、丹参行血散瘀，流利血络；牡蛎、鳖甲、连翘化痰散结，连翘轻清透达，兼有宣散郁热之功；薏苡仁、陈皮、山楂等健脾渗湿，理气化瘀，又防补药之壅滞。诸药合用，气虚得补，痰浊得化，瘀结得通，而结节得散。二诊患者胸中满闷、时有刺痛、倦怠乏力改善，知药已中的，针对咳痰不减，考虑痰湿深伏，连翘清热有余而搜剔不足，故去之，改投白芥子、姜半夏。白芥子善走经络，能搜剔经络之痰；半夏燥湿化痰，能除脏腑之痰，二者相合，直指寒痰深伏之巢穴。以金银花易连翘，意在轻清宣透，防药性过燥。三诊患者偶有心烦，余症皆改善，乃守二诊方，加竹茹与前方姜半夏相伍，一温一凉，既可化痰，又可除烦。四诊患者胸部刺痛较前未见改善，示瘀血入络较深，药食两用之品力有未逮，遂以桃仁易山楂，取其破血行瘀之力；入睡困难，加炒酸枣仁宁心安神；胸闷、咳痰、身倦乏力等症状继减，稍见口干，大便干结，三诊方去金银花、白芥子、姜半夏，加连翘、瓜蒌、枳实以化痰解毒，并能消肿散结，通便导滞。五诊患者复查胸部CT示部分结节消失，新见右肺上叶微结节，舌质暗红改善，示胶固之痰瘀已化解为游溢之散邪。此时攻伐宜减，培补宜增，故去桃仁、鳖甲、丝瓜络等通络之品，加茯苓、炒鸡内金、姜半夏、陈皮以健脾助运，以绝痰源；未见心烦，大便转常，乃于四诊方去竹茹、瓜蒌、枳实；仍存眠差，养心草易炒酸枣仁以宁心安神。六诊未见失眠，故去养心草；食欲强，故五诊方去炒鸡内金；偶有咳痰，大便干结，加瓜蒌、苦杏仁、桃仁以止咳化痰，润肠通便；腰酸明显，加杜仲、黄精、续断以补肝肾，壮筋骨。

4 结　语

张喜奎教授基于“邪伏肺络，气虚痰瘀”的病机认识，在陈亦人教授经验方基础上继承，化裁并拓展应用补气通络方，强调以补为通，通补兼施，立方遣药重在顾护中气，畅达肺络。其辨证灵活，不专事攻伐，体现了“养正积自除”的学术思想，揭示了肺结节“因虚致实，络瘀成结”的病理机制，亦拓展了络病学说在肺结节诊治中的应用。

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基金资助

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福建中医药大学基础类学科科研提升计划项目(XJC2023006)