脑卒中后吞咽障碍患者营养管理模式的研究进展

Research progress on nutrition management model of stroke patients with dysphagia

摘要

脑卒中后吞咽障碍指脑卒中后，吞咽相关的中枢部位或神经损伤导致食物从口腔到胃的传输过程异常，常出现饮水呛咳，影响进食，甚至引起吸入性肺炎、窒息等不良后果。由于进食途径的限制，脑卒中后吞咽障碍患者的营养管理具有特殊性。目前临床实践中，营养管理缺乏规范性，仅停留在营养筛查阶段。2/3脑卒中后吞咽障碍患者未能获得有效的营养管理。科学合理的营养管理模式在改善患者营养状态、加速神经功能的恢复进程中至关重要。本文结合近年来国内外研究，从脑卒中伴吞咽障碍患者营养管理现状及营养管理模式两个方面进行综述。文献复习结果表明，以理论、理念为基础，多学科团队协作护理，集束化护理及延续性护理的多种营养管理模式在脑卒中后吞咽障碍患者中应用效果显著，可为临床脑卒中后吞咽障碍患者的营养管理工作提供参考。

关键词

脑卒中 / 吞咽障碍 / 营养管理 / 护理模式

Key words

Stroke / Dysphagia / Nutrition management / Nursing model

脑卒中是脑血管闭塞或破裂导致脑血液循环和脑组织功能紊乱或结构性损伤而引起的急性脑血管病^［1］。吞咽障碍是脑卒中患者最常见且严重的并发症之一，51%～73%的脑卒中患者伴有吞咽功能障碍，脑卒中后吞咽障碍（Post-stroke dysphagia，PSD）是脑干病变导致吞咽皮质中枢、皮质下行纤维、延髓吞咽中枢、锥体外系运动感觉通路受损，主要临床表现为饮水呛咳、吞咽黏滞感、咽下困难^［2-5］。11%～50%的吞咽障碍患者吞咽功能恢复缓慢^［6］，严重的吞咽困难直接导致营养不良、吸入性肺炎以及水和电解质紊乱，减缓神经功能的恢复进程^［6-7］。PSD患者营养不良发生率可达37%～67%^［8］，因食物摄入不足、能量和蛋白质需求增加等使体重减轻、骨骼肌丢失而出现营养不良^［9］。因此，科学、合理的营养管理模式在改善患者营养状态、加速神经功能的恢复进程中至关重要。随着脑卒中患者营养护理研究和实践的发展，多种营养管理模式应用于脑卒中后吞咽障碍患者中显现成效。本文从PSD患者营养管理国内外研究现状、营养模式及其效果进行综述，以期为临床PSD患者的营养管理工作提供参考。

1 国外PSD患者营养管理现状

国外在PSD患者的营养管理方面有较为成熟的体系。美国肠外和肠内营养学会指南建议使用营养风险筛查2002（Nutritional risk screening 2002，NRS 2002）和危重症营养风险（Nutrition risk in critically ill， NUTRIC）评分来确定危重患者的营养风险^［10］。NRS 2002适用于临床实践中的大规模筛查，具有较高的可靠性和准确性，筛查出存在营养不良风险的患者比例高达90%以上，但只能提供初步的风险评估。NUTRIC评分适用于重症监护室病情危重、意识不清卧床患者的营养风险评估，能弥补常用营养风险筛查工具的缺陷，且对各种危重人群的临床结局有良好的预测能力。研究发现约50%的重症监护室患者根据NUTRIC评分被判定为高营养风险^［11］。英国国立健康与临床优化研究所指南建议确诊为脑卒中的患者在进食之前由经过培训的医护人员使用洼田饮水试验法进行吞咽筛查，以识别误吸高风险患者，未发现明显吞咽问题的患者，可经口进食，给予常规的饮食指导^［12］。入院筛查中发现患者存在吞咽障碍，则在入院24～72 h内由吞咽治疗师进一步完善吞咽功能检查。口腔期吞咽困难的患者可使用增稠剂增加食物和稀薄液体的黏度，提高吞咽的安全性，避免误吸^［13］。欧美发达国家已将经皮内窥镜胃造瘘术作为需要长期肠内营养（通常超过4 w）患者的主要管饲方法^［14-15］。在营养管理中，高能量密度配方在国外得到了广泛应用，一项针对胃肠道手术患者的研究显示，使用高能量密度配方患者与未使用高能量密度配方患者相比，术后恢复时间缩短了约20%^［16］。高能量密度配方通常为流质或半流质，易于吞咽，对于吞咽困难或食欲缺乏的患者，可根据患者的具体营养需求和偏好进行个性化调整，确保在较少的进食量中获得足够的能量且降低误吸风险。

国外PSD患者的营养管理模式强调多学科团队的协作，包括营养师、吞咽治疗师、医师、护士等，共同制定营养管理计划^［17-18］。护士需根据营养师的会诊意见，对吞咽障碍、有营养风险和进食需要通过改变食物性状的患者进行个体化的膳食指导。STARMER H M等^［19］提出建立综合多学科吞咽障碍诊所，并提供了建立和运行诊所的实用指导。YOO S H等^［20］针对PSD患者设计并实施了以证据汇总为基础的综合营养干预计划，结果显示，患者营养不良和其他并发症的发生率有所降低。

2 国内PSD患者营养管理现状

我国脑卒中患者的营养管理处于起步阶段，许多医院虽重视脑卒中患者的营养管理，常规采用NRS-2002等工具进行营养风险筛查，但临床实践中仍缺乏较规范、科学和个性化的营养干预，仅通过饮食指导远不能满足患者的营养需求，出现喂养不足^［21］。中国脑血管病临床管理指南（第2版）^［22］明确提出，入院48 h内需完成脑卒中患者的吞咽功能、营养和水合情况的评估，并在吞咽困难治疗期间定期复评，直至吞咽功能恢复。但研究显示，我国脑卒中急性期吞咽困难筛查率仅为36.4%^［23］。入院48 h内营养风险筛查率仅为40%～50%，且52.8%的医护人员未按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》^［24］对脑卒中患者进行营养风险筛查。根据《脑卒中患者膳食指导》^［25］，脑卒中患者的营养管理应从入院开始，根据患者的具体病情、社会心理因素，开具个性化的营养处方，提供充足的能量和营养，并监测营养指标以作出适当调整。

随着吞咽功能筛查和营养状况评估的相关研究增多，吞咽障碍患者营养管理的重要性逐渐凸显，国内研究者已将筛查评估方法同营养干预结合起来，如钱颖吉^［26］研究发现基于营养风险筛查的个性化肠内营养支持可显著改善PSD患者的营养状况。刘春燕等^［27］基于营养风险等级的多学科营养管理结合吞咽操，可增强吞咽运动中相关肌群力量和协调性，利于吞咽功能恢复。黄师菊等^［28］研究指出，护士对高危患者早期吞咽筛查，可及早发现吞咽问题，确保根据吞咽障碍的严重程度进行区别对待，并充分利用各级人员的能动性和合理分工，确保患者住院期间的营养支持工作顺利进行，改善患者吞咽功能，保证营养素安全摄入。

3 脑卒中后吞咽障碍患者营养管理模式

3.1　以理论、理念为基础的营养管理模式

3.1.1　以行动研究法为基础

1933—1945年，首次提出了行动研究理念，并构建了以计划、行动、观察、反思4个基本概念为核心的螺旋循环模式，强调在自然、真实的情境中，通过行动者与研究者的合作，对实际问题进行系统研究，并采取行动加以解决^［29］。在营养护理领域，基于行动研究法的营养管理侧重于改变现状，由医护人员和患者共同参与研究，医护人员根据患者的实际体验和反馈调整营养管理策略。包括：①计划：全面评估患者的吞咽功能，从而制定营养护理计划；②行动：实施营养干预，患者可选择适宜的饮食种类、量及速度；③观察：可以尽早发现和解决进食问题，确保进食的安全和质量；④反思：回顾营养护理计划及实施营养护理中存在的问题，采取有针对性的行动解决问题，完善营养护理计划，最终提高患者的进食质量^［30］。

基于行动研究法的营养护理模式能够不断优化营养管理方案。患者在参与营养管理的过程中，会逐渐了解自己的身体对不同营养成分的反应，从而更好地配合医护人员进行营养管理；医护人员在参与行动研究的过程中，需要不断学习营养管理的相关知识，包括最新的营养评估方法、营养液配置技术等。同时，也需要具备研究能力，如数据收集和分析能力，提高自身的专业知识和实践技能。

LIN S C等^［31］对吞咽困难的脑卒中患者进行食物准备计划的研究，考虑了饮食健康的4个方面（即身体、心理、情感和社会），发现其对患者的自我感知饮食健康产生了积极影响。吴冰^［32］研究发现，基于行动研究法的营养护理更有助于保证患者进食安全，促进吞咽功能恢复并减少营养不良等并发症。熊艳等^［33］对PSD患者给予行动研究法结合吞糊试验，发现在科学饮食指导、改善进食情况、增加营养摄入以及改善患者不安情绪等方面的作用明显。

3.1.2　以奥马哈理论为基础

20世纪70年代，奥马哈开发了整体评估患者健康问题、实施护理干预和评估结果的社区护理实践体系^［34］。奥马哈系统在临床护理、家庭护理、学校和社区护理等领域广泛应用，研究指出，我国研究和使用奥马哈系统在脑卒中最多，文献占比约为20.7%^［35］。其问题分类系统将护理问题分为环境、心理社会、生理和健康相关行为4个领域。每个领域又包含多个具体的问题类别，针对问题分类系统中识别出的问题，奥马哈理论提供了相应的干预措施，分为健康教育、指导和咨询、治疗和程序、个案管理4个类别。并通过设定一系列评价指标来衡量患者在接受干预后的改变情况。在营养管理方面，可从患者对营养知识的认知是否提高、营养行为是否改善、营养状况是否好转等方面进行评价。

在营养管理中应用奥马哈理论有助于医护人员从多角度精准评估患者的营养问题，针对营养问题，医护人员可根据奥马哈理论的干预方案分类制定个性化的营养管理计划，在营养管理中采取多种干预方式，包括：①健康教育：医护人员向患者和家属讲解营养知识，如不同食物的营养成分、合理的膳食搭配等；②指导和咨询：帮助患者调整饮食习惯，根据吞咽障碍的程度选择合适的食物质地；③治疗和程序：对存在吞咽障碍的患者提供吞咽康复训练等相关治疗；④个案管理：确保整个营养管理过程的连贯性和协调性。多样化的干预措施能够满足不同患者在营养管理中的不同需求。

司晓娜等^［36］研究显示，PSD患者出院后，在奥马哈系统下接受综合康复护理，通过多维度评估为患者量身定制护理计划，并督导患者落实护理计划，使患者在改善营养状况和吞咽功能的同时提高自我护理能力。王锐莉^［37］研究发现，奥马哈问题分类系统可促进医护人员全面、有效地评估患者和护理人员的需求，并使用结局评价系统对护理效果进行打分，确定需优先解决的护理问题，促进护士对患者护理效果的动态评价和反馈，提高护理质量。罗利金^［38］针对PSD患者实施了基于奥马哈系统的综合康复护理干预，结果表明，奥马哈系统不仅能及时发现患者出院后面临的护理问题，还能依据现有护理方案，精准优化护理，为护理工作提供新思路，有效提升了护理质量和效率。

3.1.3　以“5A”护理模式为基础

“5A”护理模式最初源于健康行为改变理论，整合了行为改变的多个阶段模型，通过评估患者所处的行为阶段，提供针对性的建议，促进患者向积极的行为改变阶段过渡。该理论以患者为中心，激发患者自我管理的潜能，根据患者的反馈来提高依从性^［39］。“5A”护理模式在慢病管理、康复治疗及戒烟中应用具有良好的辅助效果^［40］。基于“5A”护理模式的PSD患者干预措施包含以下几个方面：①询问（Ask）：初步了解患者病情和情绪；②评估（Assess）：全面评估患者身心状况及自我管理能力；③建议（Advice）：根据患者病情和生活方式为患者提出适当的建议，包括制定个性化的饮食计划、安全进食、吞咽代偿技术等；④帮助（Assist）：强调协助患者提高自我管理能力，包括帮助患者改变不良健康行为，帮助患者克服与疾病相关的消极心理状态；⑤随访（Arrange follow-up）：将护理工作从住院延续到家庭护理，帮助患者更好地管理自己的健康状况，减少再入院率。

整个“5A”护理过程强调患者的参与和自主决策。在营养管理中，患者从被动接受转变为主动参与营养计划的制定和实施。患者在护理人员的指导下，不断调整自己的营养管理策略，逐渐形成良好的自我管理习惯。这种以患者为中心的护理模式能够让患者感受到护理人员的关心和专业支持。通过与患者充分沟通、达成共识并提供持续的协助，患者对护理服务的满意度将得到显著提高，从而形成良好的护患关系。

陈俭慰等^［41］将“5A”护理模式和吞咽功能训练联合应用于PSD患者的护理中，结果显示，干预后吞咽功能改善，Gugging吞咽功能评估（Gugging swallowing screen， GUSS）、吞咽障碍患者生活质量（Eating and drinking quality of life， EDQOL）、一般自我效能感（General self-efficacy scale， GSES）、血清前白蛋白（Prealbumin， PA）、白蛋白（Albumin， ALB）均优于干预前。表明“5A”护理模式在PSD患者中的应用能增强患者遵循治疗方案的主动性，提高患者自我管理效能。

3.1.4　以信息-动机-行为技巧（Information motivation behavioral skill， IMB）模型为基础

IMB模型最初是应用于健康行为领域的理论模型，目的是整合影响个体行为改变的多个关键因素，为更有效地促进健康行为提供一个综合性的理论框架。现已广泛应用于临床实践，并在慢性病自我管理方面取得了显著成效^［42］。IMB模型通过信息干预和动机干预提高患者的行为技能。①信息干预：通过与患者及家属的日常交谈，了解其对脑卒中相关知识的知晓情况，借助健康教育手册为患者讲解疾病相关知识，并解答存在的疑问。住院期间，定期提供信息支持；②动机干预：于患者病情平稳时进行动机性访谈，找出影响患者行为动机的障碍，并帮助他们克服这些障碍；③行为干预：制订个性化的护理计划及具体的行为目标。建立健康行为记录表，督促患者完成计划中的健康行为并如实记录，每日核查健康行为记录表，保证患者按要求执行。

营养管理涉及个体长期饮食习惯的改变和维持。IMB模型的综合性特点全面考虑影响个体营养行为改变的因素，能更好地理解个体在营养管理过程中面临的实际困难。基于IMB模型，可更有针对性地进行营养知识教育，并激发个体的学习动机。通过综合考虑信息、动机和行为技能，IMB模型有助于维持个体在营养管理方面的行为改变，当个体在营养管理过程中遇到困难时，可以从这3个方面进行分析和干预。

黄雪仪等^［43］研究表明，基于IMB模型的干预使患者更具体、深刻地了解疾病相关知识，结合动机干预和行为干预，使患者的主观能动性更高，从而达到预防和延缓营养指标下降的目标。路亚娟^［44］基于IMB护理干预模式以完成个体行为改变为核心，通过系统、科学的康复训练和行为监测，引导患者养成良好的康复行为，从而提高长期康复效果和生活质量。

3.2　多学科团队协作护理模式

多学科团队协作护理模式强调不同学科专业人员之间的协作，以患者为中心，共同为患者提供全面、连续、个性化的护理服务，实现了优势资源互补，患者更易于接受，从而加快康复进程^［45］。

脑卒中患者往往存在多种并发症和护理需求，需要不同专业的医护人员共同参与，如神经科医师、康复医师、营养师、护士、心理医师、言语治疗师等，从吞咽功能评估、饮食指导及康复训练等方面进行干预^［46］。医师负责患者的疾病诊断和治疗；参与营养支持方案的制定，确保营养治疗与患者的整体医疗计划相协调；监测患者对营养治疗的反应，及时调整治疗方案。营养师负责患者的营养评估，制定个性化的营养支持方案，监测患者的营养摄入和营养状态变化，及时调整营养方案。护士负责日常健康教育和行为观察，根据营养方案，对患者进行饮食宣教，保证每日摄入充足营养。心理咨询师负责评估患者的心理状态，提供心理支持和干预，与患者及家属进行心理沟通。吞咽治疗师根据患者的具体情况进行吞咽康复治疗^［47］。随着患者吞咽功能的改善，进食量随之增加，形成良性循环，促进营养状况改善，在减少肺炎发生的同时，缩短患者住院时间^［48］。

GU B D等^［49］采用多学科协作营养治疗模型建立标准化的营养管理方法，并设计了“营养团队查房制”的临床工作模式，发现在增加前白蛋白和白蛋白水平方面非常有效，可以最大限度减少腹泻和胃轻瘫的发生率。赵娅欣^［45］引入国外成熟的多学科结构化查房模式，由护士主导联合多学科团队对患者实施整体评估，鼓励患者及家属积极参与，共同制定个体化的综合治疗方案，有效提高了患者的神经功能和日常生活活动能力，降低了住院期间的并发症发生率。杨海燕等^［50］研究表明，由专科护士主导的多学科团队对急性期PSD患者实施吞咽障碍分级管理能有效弥补临床康复治疗师短缺的问题，有利于改善卒中早期吞咽障碍患者的临床症状，同时也扩大了专科护士的工作实践范围并丰富了团队协作工作模式，推动和促进了护理专业的整体发展。

3.3　集束化护理模式

集束化护理是一种针对特定患者群体或疾病状态的综合性护理模式，通过将多个有效的护理措施组合在一起，形成一个“集束”，以此来提高护理质量和患者安全。集束化护理的主要优点是结合了患者意愿和临床情况，具备循证理论支持且易于实施，比单独实施更能提高患者的治疗效果^［51］。脑卒中患者易发生吞咽障碍、营养不良、卒中相关性肺炎及偏瘫等多种并发症，而集束化护理在PSD患者的营养管理中具有高度的适用性，通过改善吞咽功能、优化体位和进食方式、加强口腔护理以及提供心理支持等方式，在减少误吸和吸入性肺炎中发挥着重要作用。

吕淑敏^［52］在PSD患者护理中首次引入集束化护理理念，结果发现集束化护理的应用可改善患者情绪并提高生活质量。可秦等^［53］在脑卒中患者中应用集束化护理规范了吞咽功能及营养风险的评估流程。和意娴^［54］在恢复期的缺血性PSD患者中应用集束化护理方案，综合了吞咽康复训练、饮食管理、口腔护理等措施，可有效促进患者的吞咽功能恢复，降低误吸和吸入性肺炎发生风险，同时也有助于改善患者的营养状况和生活质量，还能促进护理团队的专业成长和服务质量的提升。

3.4　延续性护理模式

延续性护理是院内护理的延伸，克服了传统护理的时间和空间限制，患者出院后可继续获得持续性护理，在脑卒中、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病中开展延续性护理，可稳定患者病情发展，促进康复^［55］。自2012年延续性护理纳入“十二五”规划纲要中后，近年本模式在国内发展迅速^［56］。

延续性护理模式在不同类型医院中均具有可行性，医院通常与基层医疗机构建立了良好的合作关系，能够确保患者在出院后得到及时的转诊和护理服务，医疗机构需通过加强医护人员培训、完善医疗设施和服务流程等方式，提高自身的延续性护理能力，为患者提供优质的护理服务。

刘春英^［57］对缺血性PSD患者进行出院后的家庭延续性护理，支持护士改进疾病管理、访视和制定个人健康教育方案，为患者及其家属提供医学知识和优质护理服务，及时回应患者的问题并做好人文关怀以保持良好的护患关系，同时更好地发挥家庭的社会支持作用，最终促进患者早日重返社会。蔺丽娟^［58］认为照顾者参与式持续护理是一种以患者为中心，强调家庭和医疗团队合作的护理方式。在PSD患者的恢复期护理中，照顾者参与式持续护理的应用尤为重要。照顾者可以学习到专业护理技能，如正确的喂食方法、吞咽康复训练等，从而在家中为患者提供更安全有效的护理。同时减轻医疗系统的负担，还有助于提高护士的业务水平，在与照顾者的互动中，护士能够更深入地掌握患者的需求情况，提高护理服务的个性化和人性化。

4 小结与展望

PSD患者的营养风险及营养不良发生率高，临床护理中缺乏规范的营养支持。科学合理的营养管理是治疗中的关键一环，存在营养不良及营养风险的PSD患者应尽早予以适当的营养干预。现有的以理论、理念为基础，多学科团队协作护理，集束化护理及延续性护理的多种营养管理模式显现成效，但不应拘泥于现有模式，可在未来继续创新和研究新的营养管理模式。多模式的组合应用较罕见，可开展多模式组合应用的实践研究，通过临床试验、案例研究等方式，验证组合应用的有效性和安全性。未来研究应致力于开发并验证更为高效、个性化的营养管理策略，在临床实践中大力推广，以扩大其潜在影响力。

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基金资助

江西省卫生健康委员会科技计划项目(SKJP220236179)