乳腺癌DBT影像特征及其与分子亚型的相关性

The relationship between DBT imaging features and molecular subtypes of breast cancer

摘要

数字乳腺三维断层摄影（Digital breast tomosynthesis，DBT）技术提高了乳腺癌诊断的准确性、灵敏性。乳腺癌的分子分型对患者实行个体化、精准化治疗及预后起到关键作用，因此探索乳腺癌DBT影像特征与乳腺癌各种亚型之间的内在联系具有重要的临床意义。本文结合近年来国内外文献，对乳腺癌DBT影像学特征与分子分型相关性研究进行综述。文献复习结果表明，DBT影像特征可以作为乳腺癌潜在的生物标志特性，通过DBT影像特征可初步预测及判断乳腺癌的分子亚型，为临床提供一定的帮助，为患者个体化、精准化治疗提供一定的影像依据。

关键词

乳腺癌 / 数字乳腺三维断层摄影 / 分子亚型

Key words

Breast cancer / Digital breast tomosynthesis / Molecular subtypes

目前乳腺癌的发病率、死亡率呈逐年上升态势，已成为第5大癌症死亡原因^［1-2］。我国妇女联合会、卫生部于2009年7月启动了全国妇女乳腺癌、宫颈癌检查项目^［3］。其中对于乳腺癌的筛查方法有乳腺X线摄影、乳腺纤维导管镜检查及穿刺活检，而最常用X线摄影检查诊断早期乳腺癌^［4］。X线摄影检查具有价廉、无创、操作简便、安全等独特优势，尤其对乳腺癌微钙化敏感^［5］，是其他影像学方法无法代替的检查方法。随着医疗设备更新换代、国家医保普及以及女性健康意识提升，对乳腺检查技术要求也越来越高，目前通过三维数据采集的数字乳腺三维断层摄影（Digital breast tomosynthesis，DBT）技术的运用，可更清晰地显示病灶的影像特征，降低患者召回率，提升诊断灵敏度、特异度及准确性^［6-8］，特别是对亚洲致密性乳腺在断层上更容易诊断出疾病。由于乳腺癌在分子水平上具有显著的异质性，所以其肿瘤的临床治疗、预后存在明显差异^［9-10］。因此在制定乳腺癌个体化治疗方案之前，首先要对乳腺癌的组织病理学分型与基因及免疫表型分型进行准确诊断。乳腺癌HER-2表达状况不同在超声影像表现不一样^［11-12］，反之，乳腺癌DBT不同影像特征预示着乳腺癌的分子亚型不同，两者存在一定的内在联系^［13］。因此可通过影像特征提供潜在的肿瘤分子生物学行为信息，可为临床精准化治疗、个体化治疗提供依据。

1 乳腺癌DBT影像学观察指标与诊断

目前对乳腺DBT征象异常表现的诊断主要是参照国家卫生健康委员会医政医管局颁布的《乳腺癌诊疗指南（2022年版）》^［14］以及美国放射学会ACR推荐的第5版乳腺影像报告和数据系统（Breast imaging reporting and datasystem，BI-RADS）。观察指标为：乳腺内肿块大小（直径≤2 cm或＞2 cm）、形态（圆形、卵圆形、不规则形）、边缘（清晰、遮蔽、小分叶、模糊、星芒状）、是否伴可疑钙化（不定形钙化，粗糙不均质钙化，细小多形性、细线或细线分支状钙化）、钙化分布（散在分布、区域分布、集群分布、线样分布、段样分布）、结构扭曲、不对称等异常表现的征象。

2 乳腺癌分子亚型与治疗的关系

参照中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）^［15］，采用基于免疫组化和原位杂交技术的方法对乳腺癌分子分型进行分类，根据ER表达水平及HER-2扩增情况将乳腺癌分为4种分子亚型：Luminal A型、Luminal B型、基底样型及HER-2过表达型，其中Luminal B型有HER-2阴性的管腔B型和HER-2阳性的管腔B型2种。由于乳腺癌的分子亚型不同，其治疗方式、预后也不同；Luminal A型与Luminal B型对于内分泌治疗有效、预后较好；HER-2过表达型通常采用手术加化疗联合抗HER-2靶向治疗，赫赛汀对HER-2阳性患者具有一定的疗效；化疗对基底样型效果好，而内分泌治疗及靶向治疗均无效，其侵袭性高且容易复发转移，也是预后最差的^［16］。

3 乳腺癌分子分型与乳腺癌DBT影像特征关系

由于乳腺癌的异质性，其DBT影像表现方面也不尽相同，如肿瘤大小、有无微钙化、形态、边缘等方面的变化，因此有学者综合影像特征提取、分析，得出分子分型与影像特征之间具有一定的相关性。李鸿恩等^［17］提出，肿瘤大小、微钙化与Ki-67阳性表达呈正相关，当肿瘤直径＞2 cm或含微钙化时，Ki-67多呈高表达；肿瘤形态越不规则，Ki-67阳性表达越高，患者的临床预后就越差，如Luminal B型。“毛刺征”与ER阳性表达呈正相关，多见于Luminal A型与Luminal B型，因此“毛刺征”提示内分泌治疗乳腺癌敏感；强化程度与HER-2、Ki-67阳性表达呈正相关，肿瘤血供越丰富，肿瘤强化程度越明显，恶性程度也越高。刘晓瑜等^［18］认为，HER-2过表达型与基底样型乳腺癌多不伴有钙化；HER-2过表达型乳腺癌血流Alder分级主要是Ⅱ、Ⅲ级，T1WI增强多表现为不均匀强化；基底样型乳腺癌血流Alder分级主要是0、Ⅰ级，T1WI增强特征以环形强化为主。黄洁等^［12］对Luminal A型、Luminal B型乳腺癌的影像评估研究分析认为Luminal A型乳腺癌病灶边缘模糊，不伴有钙化及淋巴结转移等征象，血流Adler分级为0、Ⅰ级；Luminal B型乳腺癌病灶边缘毛刺或成角，伴有钙化及有淋巴结转移等征象，血流Alder分级为Ⅱ、Ⅲ级。符青云等^［19］对18～30岁女性乳腺癌的4种分子亚型与影像学特征的相关性研究显示，Luminal A型、Luminal B型及基底样型乳腺癌，多呈肿块伴细小多形性钙化，边缘模糊；HER-2过表达型多见线样或线样分枝状钙化，边缘模糊。郑璇等^［20］对乳腺癌分子亚型的研究发现，基底样型乳腺癌病灶呈类圆形环形强化，边缘光滑且体积一般较大；Luminal A型及Luminal B型呈分叶状、边缘多呈毛刺状，以不均匀强化为主，MRI最大层面ADC值较低，一般低于HER-2过表达型和基底样型乳腺癌ADC值；Luminal B型及HER-2过表达型乳腺癌肿块常有恶性钙化征象。李冬雪等^［21］对118例乳腺DBT征象进行ROC曲线预测分子分型研究发现，肿块、毛刺及钙化对乳腺癌分子分型诊断具有较高效能；HER-2过表达型乳腺癌的肿块增强扫描呈不均匀强化，边缘多见毛刺，最大层面ADC值较其他类型高。另外有学者通过基于DBT影像组学分析，对鉴别基底样型乳腺癌具有较高的诊断效能，它在DBT上常呈良性乳腺肿瘤征象，BI-RADS分级较低^［22-23］。

综上所述，乳腺癌各分子亚型影像表现不同。Luminal A型乳腺癌病灶多呈分叶状、边缘多呈毛刺状，多数不伴钙化，部分年轻患者伴恶性钙化征象，以不均匀强化为主，最大层面ADC值较低，一般低于HER-2过表达型和基底样型乳腺癌ADC值；血流Alder分级为0、Ⅰ级；不伴有淋巴结转移等征象。Luminal B型乳腺癌病灶多呈分叶状、边缘多呈毛刺状，常有恶性钙化征象，以不均匀强化为主，最大层面ADC值较低，一般低于HER-2过表达型和基底样型乳腺癌ADC值；血流Alder分级为Ⅱ、Ⅲ级乳腺癌，边缘毛刺或成角，伴有淋巴结转移等征象。HER-2过表达型乳腺癌病灶边缘多见毛刺，多有恶性钙化征象；血流Alder分级主要是Ⅱ、Ⅲ级，T1WI增强多表现为不均匀强化，最大层面ADC值较其他类型高。基底样型乳腺癌病灶多呈类圆形，边缘模糊，多数不伴有恶性钙化，部分年轻患者可伴恶性钙化征象；边缘光滑且体积一般较大；血流Alder分级主要是0、Ⅰ级，T1WI增强特征以环形强化为主。肿瘤的大小、形态及钙化在影像上来说，均对肿瘤的预后产生影响；肿块越大，形态越不规则，提示预后越差。乳腺癌肿块大小比较：Luminal B型一般大于Luminal A型，一般来说Luminal B型乳腺癌的肿块≥2 cm。Luminal A型、Luminal B型及基底样型乳腺癌多表现为肿块样病变。基底样型乳腺癌由于其形态呈圆形、血流不丰富，因此很容易出现误诊为纤维腺瘤。肿瘤的强化特征对鉴别Luminal A型、Luminal B型乳腺癌比较难区分，这时或许超声通过血流状况Alder分级有一定的帮助，但超声操作者的经验及手法、体位也影响对乳腺癌的诊断。因此乳腺癌的分子亚型诊断不能单纯依据某种检查或者一些系列检查就能确认的，最终还是通过免疫组化表型和基因芯片结果检测来诊断。

4 总结

目前国内外专家对乳腺癌分子亚型的研究比较多，本文通过对治疗前乳腺癌DBT影像学特征分子分型相关性分析研究，显示不同分子亚型的乳腺癌对应的DBT影像学表现也不相同，不同影像特征相关的乳腺癌分子亚型不相同。因此通过影像特征早期准确地预测乳腺癌的分子亚型，可为临床进一步诊断与治疗、预后提供一定的指导方向。当然，对于乳腺癌分子亚型治疗前的诊断最后要依据免疫组化结果来确定，而与基因芯片技术相比，免疫组化在确定分型上仍需要更多依据，个体的生物指标未完全在分型中得到反映，而基因分型技术在现实中由于费用高、操作难度大，且分子分型尚不完善，定义不明确，只有Luminal A和基底细胞型得到认可；Luminal B型与HER-2阳性存在较大争论，且新的亚型仍不断被发现。因此乳腺癌分子分型的诊断和治疗存在巨大的研究空间，个体化治疗也是任重而道远。

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