双腔支气管插管术后咽喉痛的研究进展

Research progress of postoperative sore throat induced by double lumen endobronchial intubation

摘要

术后咽喉痛（Postoperative sore throat，POST）是指在全身麻醉过程中因置入气道装置导致咽喉部及气管黏膜受到损伤而引起的疼痛。双腔支气管导管（Double lumen endobronchial tube，DLT）是胸外科手术实现单肺通气最常用的气道管理工具。DLT插管时造成的POST往往较单腔气管导管更为严重，不利于患者术后康复。本文从DLT插管POST的影响因素和防治措施两方面进行综述。文献复习结果表明，应用DLT进行插管时导管种类、喉镜类型以及插管操作方式均与POST的发生有关。目前在围术期改善DLT插管POST的措施主要有超声引导下喉上神经内支阻滞、导管热软化、双手提下颌操作、局部麻醉药、糖皮质激素和非甾体抗炎药等。在临床工作中缓解DLT插管POST对提高患者术后恢复质量具有一定的积极作用。

关键词

双腔支气管插管 / 术后 / 咽喉痛

Key words

Double lumen endobronchial intubation / Postoperative / Sore throat

术后咽喉痛（Postoperative sore throat，POST）为全身麻醉插管术后常见的并发症之一^［1］。有研究^［2］表明，POST的发病率高达21%～68%。POST临床表现主要为咽喉部充血水肿及不同程度的疼痛，常伴随声音嘶哑、吞咽困难和咳嗽等^［3］，常在拔管后即刻或数小时内出现，并可持续数天。POST受多种因素影响，其具体发病机制至今尚未阐明，发生的主要原因是插管操作导致咽喉部组织的机械性损伤进而引起疼痛和炎症反应^［4］。虽然大多数POST症状轻微且具有自愈性，但它仍是导致患者术后不满意的主要原因之一，POST不仅影响患者的进食和言语，还可能使患者焦虑、烦躁和睡眠障碍，影响患者的术后恢复质量。

双腔支气管导管（Double lumen endobronchial tube，DLT）是胸外科手术实现单肺通气最常用的气道管理工具。与其他气道装置相比，双腔管管径更粗、材质更硬、插入深度更深且需要反复定位^［5］。有研究^［6-7］表明，双腔管相比其他气道装置会与气道发生更多的接触和摩擦，导致气道发生更严重的损伤，从而引发更为严重的POST。本文对DLT插管POST的影响因素和防治进展进行综述，旨在为缓解DLT插管POST提供参考。

1 DLT插管POST的影响因素

DLT插管POST的影响因素很多，大致可以分为导管因素、喉镜类型及插管操作相关因素。

1.1　导管因素

不同种类的DLT的POST发生率各不相同。视频双腔管（Video double lumen tube，VDLT）作为一种新型DLT，具有气道解剖结构连续可视化的优势，使插管更准确并可能减少气道损伤，但由于VDLT外径比相同尺寸的DLT外径更粗，同时也增加了气道损伤的风险。SHUI W等^［8］认为，与DLT插管相比，VDLT插管虽然可以提高首次插管成功率，但同时也增加了POST的发生率（38% vs 23.3%）。SCHUEPBACH R等^［9］也发现声音嘶哑和POST在接受VDLT插管的患者中更为常见。DLT尺寸通常取决于患者的性别和身高，成年患者最常见尺寸从35～41 F不等，目前普遍认为可使用较小尺寸的DLT来减轻气道创伤^［10］。NGUYEN R D等^［11］研究显示，使用32～35 F的DLT时POST发生率为40%，而使用37～41 F的DLT为53%。DLT的材质类型也是影响POST的因素，JEON J等^［12］指出，与聚氯乙烯材质的DLT相比，使用硅材质的DLT会减少POST的发生率和严重程度，原因可能是硅材质的DLT质地更柔软且弯曲度更小，使插管和拔管时对气道的损伤更小。由此可见，DLT的类型、尺寸和材质都是影响POST发生的重要因素，根据患者个体差异选择合适的DLT有助于缓解POST。

1.2　喉镜类型

目前临床上常用的喉镜包括直视下观察声门且观察视野较小的普通喉镜（如Macintosh喉镜）和视野可间接成像且观察视野较大的视频喉镜（如Glidescope、Airtraq等）。HSU H T等^［13］发现，与使用Macintosh喉镜辅助DLT插管相比，使用Glidescope视频喉镜可缩短插管时间并降低POST的发生率（20% vs 60%）。LIU T T等^［14］研究表明，在DLT插管时各类视频喉镜（如Glidescope、Airtraq等）POST的平均发生率为17.8%，低于Macintosh喉镜的28.2%，可能是因为视频喉镜可改善声门视野，减少气道损伤，并与插管期间施加的力度减小有关。WASEM S等^［15］将Airtraq视频喉镜与Macintosh喉镜应用于DLT插管，尽管与Macintosh喉镜相比，Airtraq视频喉镜可视化效果有所改善，但它在减少POST发生率方面效果并不明显（28% vs 37%），原因可能与此类视频喉镜尺寸较大有关。视频喉镜为操作者提供了更开阔的视野，减少了盲目操作对咽喉部组织的损伤，可有效降低POST发生率。

1.3　插管操作相关因素

不同插管的操作方式对气道的损伤程度不同。对DLT塑形方式的改进是一种实用的缓解POST的方法。HSU H T等^［16］研究表明，使用视频喉镜放置左侧DLT时，隐藏导管侧孔口组和暴露导管侧孔口组相比，隐藏导管侧孔口组术后第1天声音嘶哑和术后第4天POST的严重程度显著低于暴露导管侧孔口组，且插管总时间显著缩短。刘晴雪等^［17］研究显示，与暴露导管侧孔口组比较，隐藏导管侧孔口组缩短了插管时间，降低了POST的发生率。导管的旋转角度也会影响POST的发生，研究发现，在左侧DLT插管时与传统的通过声门前逆时针旋转90°来引导导管推进的方法相比，进入声门前逆时针旋转180°引导推进，进入声门后将导管顺时针旋转90°再推进可有效减少POST的发生率（20% vs 40%）^［18］。虽然与传统的旋转90°方法相比，180°旋转需要对DLT进行额外的操作，但这种方法能减小推进的阻力，有利于DLT通过声门从而减轻气道损伤。ZHANG X等^［19］研究表明，与仰卧位的常规DLT插管相比，侧卧位的DLT插管在降低POST的发生率（32% vs 53%）和DLT错位发生率的同时也避免了体位的变动。TAO D等^［20］也报道了在视频喉镜辅助下，VDLT侧卧位插管的综合成功率并不逊色于仰卧位，且POST和术中导管位错位的风险较小。侧卧位DLT插管虽然具有避免体位变动、导管位错位率小和POST发生率小等优势，但并不适合已知或预计有插管困难的患者。总的来说，DLT插管时的导管塑形方式、导管旋转角度以及患者的体位都和POST的发生密切相关，在临床实践中具有一定应用价值。

2 DLT插管POST的防治

除了积极控制高危因素之外，还可采取额外的干预措施对DLT插管POST进行防治，防治措施主要分为非药物防治和药物防治。

2.1　非药物防治

2.1.1　超声引导下喉上神经内支阻滞

喉上神经是迷走神经的分支，分为内支和外支，内支支配着舌、会厌、喉黏膜直至声带的感觉。WANG J等^［21］报道了术后超声引导下喉上神经内支阻滞可以安全有效地用于接受DLT插管的患者，可显著降低术后24 h内POST的发生率和严重程度。CHEN Z等^［22］则发现术前超声引导下喉上神经内支阻滞可显著改善DLT插管术后2 h和6 h的POST的发生率和严重程度，但对术后24 h的POST改善不明显。

2.1.2　导管热软化

导管热软化是一种简单有效减轻POST的方法，热软化预处理使聚氯乙烯DLT更加柔软，降低了插入和推进过程中的阻力，减轻插管期间的气道创伤，可有效缓解POST。SEO J H等^［23］在插管前将DLT置于40 ℃温盐水中热软化10 min，结果发现DLT热软化降低了POST和声带损伤的发生率。BI X等^［24］于插管前10 min用40 ℃生理盐水热软化处理DLT，显著降低了吸烟患者拔管后72 h内DLT插管POST的发生率和严重程度。

2.1.3　双手提下颌辅助插管

插管过程中辅助双手提下颌的手法可使会厌和舌根远离咽后壁，扩大喉入口，缩短导管进入的时间，提高插管的成功率，减轻导管对呼吸道黏膜的物理损伤。PARK J J等^［25］研究表明，在使用DLT插管和推进期间进行双手提下颌操作可降低POST、声音嘶哑和声带损伤的发生率，这可能与插管时DLT以较低阻力通过咽喉从而减少喉部创伤有关。

2.1.4　纤维支气管镜引导DLT插管

用纤维支气管镜引导已通过声门的DLT推进并确定DLT前进的方向直到进入目标支气管，纤维支气管镜引导下的DLT推进可能会减少对周围气道组织的刺激，从而最大限度降低相关并发症发生风险。PARK J W等^［26］研究发现，纤维支气管镜引导DLT插管减少了气道损伤和POST的发生率。

2.1.5　经皮穴位电刺激

经皮穴位电刺激是一种中医辅助治疗方法，通过贴置于经穴部位的电极片向机体传输特定脉冲电流发挥作用，除镇痛效果确切外还具有防治术后恶心、呕吐、尿潴留等功效。刘欢等^［27］报道了经皮穴位电刺激天突穴和双侧合谷穴可明显降低DLT插管患者POST的发生率、严重程度和咽喉VAS疼痛评分。

2.1.6　更改肺隔离方式

若在能满足手术要求的情况下，单腔管联合封堵器相比DLT更能缓解POST。PALACZYNSKI P等^［7］研究显示，封堵器组的POST发生率（23.3%）低于DLT组（40.3%）。

2.2　药物防治

2.2.1　局部麻醉药

局部麻醉药能阻断神经冲动产生与传导，临床上最常用于防治POST的局部麻醉药是利多卡因，主要通过雾化吸入、导管表面涂抹、喷喉等方式局部给药。徐海丽等^［28］研究表明，2%利多卡因10 mL超声雾化吸入联合复方利多卡因乳膏2 g涂抹DLT能有效抑制DLT插管和拔管过程中的血流动力学波动，减轻拔管过程中的呛咳反应及POST。局部麻醉药与糖皮质激素类药物联合应用可增强临床效果，提高麻醉的舒适性。如王丹等^［29］研究显示，将2%利多卡因3 mL联合地塞米松5 mg咽喉部喷洒应用于DLT插管可以降低患者POST的发生率和严重程度。

2.2.2　糖皮质激素

糖皮质激素可缓解组织损伤引起的炎症反应，具有减轻组织水肿和疼痛的作用，临床上常用于缓解POST的有地塞米松和布地奈德，可通过术前静脉给药，也可术后雾化吸入。PARK S H等^［30］将接受DLT插管的胸外科手术患者随机分为3组，于麻醉诱导前分别静脉注射生理盐水、0.1 mg·kg^-1地塞米松和0.2 mg·kg^-1地塞米松，结果表明，预防性使用0.2 mg·kg^-1地塞米松可显著降低DLT拔管后1 h、24 h的POST、声音嘶哑的发生率和严重程度，使用0.1 mg·kg^-1地塞米松只能缓解术后1 h的POST，而对术后24 h的POST无明显改善，提示0.2 mg·kg^-1地塞米松可能是改善DLT插管POST的合适剂量。陈琪等^［31］研究表明，DLT拔管即刻布地奈德1 mg低温雾化吸入可有效缓解POST。

2.2.3　非甾体抗炎药

非甾体抗炎药通过抑制中枢和外周环氧化酶，阻断花生四烯酸合成前列腺素，减轻创伤部位的炎症反应和组织水肿，达到消炎镇痛的效果，这类药物既能全身给药，又能通过外用起效。盐酸苄达明是一种外用非甾体抗炎药，局部用药时吸收速度较慢，可在局部维持较高浓度。CHANG J E等^［32］研究表明，预防性将盐酸苄达明0.9 mg喷洒到DLT套囊和口咽腔，可降低与DLT插管相关的POST发生率和严重程度以及声音嘶哑发生率。刘晓荣等^［33］发现，静脉给予帕瑞昔布钠40 mg联合氢化泼尼松20 mg能有效降低DLT插管POST发生率及严重程度，效果优于单一用药。

2.2.4　N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate， NMDA）受体拮抗剂

NMDA受体拮抗剂如氯胺酮、艾司氯胺酮、镁和锌等可通过阻断痛觉传入信号或与阿片受体结合，从而产生镇痛效应，通常通过漱口局部用药。沈社良等^［34］研究表明，术前氯胺酮0.5 mg·kg^-1和硫酸镁20 mg·kg^-1漱口均可通过其抗炎作用有效预防DLT插管POST的发生，相比较而言，硫酸镁漱口效果更好，其原因可能是硫酸镁对伤害性刺激引起的炎症反应抑制效应高于氯胺酮。LIANG J等^［35］报道了术前艾司氯胺酮50 mg漱口可抑制DLT插管后POST，无不良反应，并能有效抑制插管过程中血流动力学的波动，其机制可能与艾司氯胺酮具有镇痛、抗炎和局部麻醉的作用有关。

2.2.5　其他

甘草中含有多种成分，具有抗炎、抗氧化、镇咳等作用。RUETZLER K等^［36］对236例行DLT插管的患者于麻醉诱导前分别用甘草0.5 g和糖水漱口，结果表明用甘草漱口的患者POST的发生率显著降低。

3 小结

POST作为DLT插管术后常见的并发症，受到导管种类、喉镜类型及插管操作等因素的影响，其可通过超声引导下喉上神经内支阻滞、导管热软化、局部麻醉药、糖皮质激素等干预措施来加以改善。在临床工作中，麻醉医师应根据患者的个体化差异合理制定麻醉方案，对相关危险因素进行积极防范，同时也可联合多种措施进行防治。目前，对于DLT插管POST的许多干预措施仍是以术前预防为主，具有一定的缓解作用，但患者DLT插管POST发生率仍较高，因此，寻找效果更理想且不良反应小的干预方法具有一定的临床意义。

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