叙事医学训练与医学人文教育深度融合的内涵、逻辑与路径

The deep integration of narrative medicine training and medical humanistic education-the connotation， logic and path

摘要

叙事医学与医学人文教育交融，借助叙事医学训练方式可使两者更加深入糅合为一个整体，达到叙事医学应用与医学人文教育共同发展目的。基于叙事医学训练与医学人文教育融合内在逻辑及动力因素探讨，从强化价值塑造、能力培养与知识运用为一体的融合、深入推动叙事与医学融合教育教学以及推进医学与叙事的实践融合等方面提出切实可行的建议，为推进医学人文落到实处进行理论探求。

关键词

叙事医学 / 医学人文教育 / 融合

Key words

Narrative medicine / Medical humanities education / Integration

医学是医学技术与医学人文的统一体，但现实中却时常出现两者分裂，尤其19～20世纪医学技术似乎无所不能，导致技术就是好医师的代名词。如此一来，直接影响着医学教育，正如美国人文学家卡森曾说“太注重自然科学和科学技术，结果培养的医师在医学理论和诊疗技术上出类拔萃，而其社会价值和人文意义却捉襟见肘” ^［1］。可见，医学人文教育是医学教育教学中不可或缺的重要组成部分。早在20世纪90年代，美国医学院校已充分意识到人文对医学教育的重要性，后随着叙事医学概念提出并得以长足发展，其逐渐成为“弥补生物医学实践不足的一种新的人文医学实践模式” ^［2］。国内2020年国务院办公厅《关于加快医学教育创新发展的指导意见》提出“促进医文学科交叉融合” ^［3］，尽管如此仍需清醒地认识到，我国医学人文教育与发达国家相比仍存在很大差距，诸如医学理念认识不足、实践教学“尚不能将医学人文教育贯穿于临床实践的全过程” ^［4］。而医学人文教育并非简单讲授人文课程而已，核心应是培养医学生的生命化思维方式^［5］。本文对叙事医学特有的叙事训练应用于医学人文教育进行探讨，揭示医学人文教育应当如何借助训练方式以达到内在行为塑造的问题把握，以期为医学人文教育实践提供切实可行的应用方向。

1 叙事医学训练与医学人文教育深度融合内涵及范畴

叙事医学创始人丽塔·卡伦积极探索交叉跨界的人文教育，最早将文学叙事纳入医学教育，引导医学生“技术与人文”双轨认知，开启了技术与人文对话与交融的崭新局面^［6］。叙事医学看似医学与文学的交叉融合，实为人文社会科学思维与临床思维相融互补。也即将文学中的叙事知识应用于临床实践，增进临床从业人员对患者的关注并促进其同理心与反思，并能从中感悟到生命的价值和意义。而面对医学教育，我们需要审视如何培养医学生，使其具备“临床技术生活、文学情怀、人类学路径、哲学/伦理透视杂糅的多维精神发育与交叉跨界的人文领悟^［6］。丽塔·卡伦认为现今叙事医学已从医学实践工具转变成为医学人文教育的努力方向^［7］。叙事医学作为医学领域中融合科学与人文的路径是可循的^［8］。

综上所述，叙事医学已被视为推动医学人文精神实践的有效工具。叙事医学通过将人文社会科学思维方式融入医学实践，为医学人文教育提供了一个切实可行的实践性教学范式，从而确保了医学人文关怀的有效实施。叙事医学与医学人文教育的深度融合，正如丽塔·卡伦曾强调“医学所缺乏的独特性、谦卑性、责任心和同理心至少部分可由密集的叙事训练提供”^［9］。借助这一训练方式使之更加深入地糅合为一个整体，以便达到叙事医学应用与医学人文教育共同发展的目的。正因如此，叙事医学训练其实需要将叙事技巧、叙事能力等要求有机地交融于医学人文教育，确保叙事医学理念与医学人文教育最终组成为一个衔接紧密、相互配合的整体，从而促使医学与人文真正融合。就丽塔·卡伦所推广的叙事训练而言，其核心在于通过阅读与写作活动，构建一套以关注、再现和归属为精髓的训练体系，该体系拥有明确的训练内容和特定的要求。具体来说，叙事医学训练是基于临床医学情境中信息传递的多元性，将叙事、感知和互动相结合，对个体进行人文技能训练，通过新的人文规则和规范要求进而激发强化个体的叙事性反应，提高个体整体感知临床实践的叙事能力，增强临床关注力、再现能力、共情能力、换位思考能力和临床实践能力。

叙事医学的教育应用从最初国际权威医学期刊关注到诸多国家的广泛推进，如美国125所医学院校中，84.8%的院校开设以叙事医学类课程，其中47.2%的院校将叙事医学列为必修课^［10］。这一广泛推广过程的本身也与其可“通过训练敏感性和必要的叙事技巧，在临床科学知识中结合人际洞察力理解医疗实践中许多各不相同的状况”^［11］分不开。而国内2011年以来就叙事医学理念与医学人文相融的探索也日益加强，对叙事医学在中国的本土化实践及其构建中国本土叙事医学进行了诸多探索性研究，尤其新医科建设则全面推进叙事医学在国内落地。但对于如何借助训练实践来促使叙事医学与医学人文教育达到深度融合方面，目前国内学术界并未给予太多关注。从叙事理论所赋予的认知范畴的不同理解来看，可将两者深度融合理解为以下方面：一是将叙事医学训练融入医学人文课程教学中，叙事医学训练既可成为课程教学内容，又可作为一种媒介或方法将叙事理念、叙事技巧以及叙事要求等与课程教学相融合，使课程理论与实践训练结合更为合理明确，进而更加优化医学人文课程教学结构，有力纠正医学人文课程教学重理论轻实训现状。二是将叙事医学直接作为一门医学人文课程，选取疾病经验的文学作品作为训练文本，引入叙事医学训练体系，旨在系统性地提升倾听、阅读、反思性写作以及共情等方面的能力，对传统医学教育中单一知识型训练作一有益补充^［12］。三是将叙事能力培养作为叙事医学训练与医学人文教育深度融合的归结点，唯有重视在医学实践中培养叙事能力——即能够认知、理解、诠释并深受人类病痛故事所感动的能力——方能增强临床实践的人文层次^［13-14］。

上述分析表明，医学人文教育中无论将叙事医学归为一门课程或为教学内容，甚至于作为由叙事能力所实践的医学临床框架，都可以在主体自身对生命健康的深刻体验与能力提升过程中，找到两者深度整合的必然联系。由于在不同层面上理解叙事医学训练范畴，因此，叙事医学训练与医学人文教育深度融合实则为了更好地发挥医学人文教育的人文性，在确保学生医学知识与临床实践需要的前提下，依据学生个性的认知特点、文本阅读和写作叙事的要求，将叙事医学训练有效地融合于医学人文课程教学中，通过引荐医学叙事文本课程资源、提供叙事行为的训练实践、进行深度生命文化体验和自我认知的反思等全面促进学生感性思维与语言理性的有效发展。

2 融合当中的内在逻辑及动力因素

从概念理论探讨到临床实践应用，叙事医学正随着其研究热度逐步转向为实践应用，而任何一门学科的应用必将会涉及其工具性作用的充分发挥与否，以及想要达到熟练掌握的必备训练范畴。目前为促使医学人文能够在医学实践中真正落地，借助叙事医学的理论方法在医学教育中的实践应用是一大实践之举，也就是具体细化为将叙事医学训练融入于医学人文教育。叙事医学训练与医学人文教育融合，一方面是医学人文教育发展至今，为了确保能够适时规避其“实践路径”与“教育目的”之间实践偏离所需；另一方面应是两者本身在知识、实践和教育等方面存在着一定的内在逻辑和动力因素。

知识是人类社会实践活动的产物，是思想理论、思维工具、逻辑、经验的符号系统的总和 ^［14］。不管是医学知识还是叙事理论，从知识生产发展逻辑来看，两者均强调知识在生产实践中的应用，正如德鲁克所言“知识只有在应用中才能生存”^［15］。在医学领域，它不仅致力于追求知识的严谨性，而且随着人类对健康与疾病认知需求的日益增长而不断演进。这一过程促使医学学科体系在经历分化与融合之后，最终呈现出理论与实践紧密结合的整合化发展趋势。对于医师如需将其自身知识得以在实践中再现的话，则必将对患者所表现的症状进行直接观察、描述后方能做出适当医学诊断。或说医师在关注知识与实践的统一时，往往会借助于一定的中介对其内在经验而加以呈现。相比之下，叙事理论是关注叙事文本的特殊组织形式，也即“探讨叙事文本内在的构成机制，以及各部分之间的相互关系与内在的关联”^［16］。这也意味着，将叙事理论融入医学当中，则能发挥出叙事其本身对事件本质、内在关联乃至意义所在等方面探究特质，某种程度上起到了“联系具体经验及抽象原则的中介桥梁，可以成为一种非常有力的修正方式” ^［17］。

叙事虽是一种经验叙述，但也关注个体和群体内在世界和经验意义。无论医学经验或医学现场，都反映出医学的实践性质。医学的叙事探究不仅为经验的呈现方法，且已成为人的价值承载和意义诠释方式，正如法国社会学家皮埃尔·布迪厄所述，语言只有放到实践中才能理解到它的丰富含义。医学实践与叙事实践表面上看似是两个截然不同的领域，但实际上，通过实践主体——医师，这两个领域被紧密地联系在一起。在医院这一特殊环境中，医师的行为实践逐渐形成了特定的习惯与模式，使得医学与叙事在实践中相互交织、相互影响。进而言之，一方面医师在临床实践中的自我建构过程，必然需要以话语表达的方式下意识地将包含于科学与人文之间医学特质呈现出来；另一方面这本身将临床实践现实转化为语言的过程可谓是蕴藏在实践主体身上的个体经验再现，从一定层面可促使医师与患者间的视差转换，不断增进医患主体间的知识与体验互补，从而在医学与叙事互动中形成身份认同。因此，医师的行为能够通过经验积累而发生改变，这种持久的行为变化往往是伴随着叙述行为训练而产生的，它使医师对医学实践变得更加敏锐和深刻。

医学的研究对象终究是人本身。而人文教育内容落脚点本应重点运用人文学的视角将相关知识应用在医学实践当中，教会学生于实践中能够真实感受到人身体的人性化而不应是外在躯体化。可见，一切价值指向在于人。对人而言，有价值的教育是在现实生活中以主体间直面相对的交流、言说和行动来唤醒和引发蕴藏在人的身上、属于生命本有力量的活动^［18］。所以仅从人的行为教育来说，一旦通过采用持续辨别性刺激来强化叙述行为时，则必然会对叙述行为有着强有力的控制。也即是强化叙述行为训练可以促使医患主体间双向识别，并由此引发医师与患者、医学知识与患者体验之间的相互交流，继而形成在历经医师认知、情感深化、意志培养之后的一以贯之行为方式。从某种层面来说，在医学实践情景下，将叙事与医学的知识转化为具体的身体叙事行为是可行的，是医患主体间对于自身将要达成何种关系，建设何种叙述意向存在的期望，而这种所生发出来的身体叙事必须依托于叙述行为训练才可更好地实现。

医学人文教育近20年来的发展历程，尤其在现代医学模式的转变、医学人文发展的内在需求以及健康人文理念的深入推进等方面，国内医学人文教育已出现诸多实践偏离，也即完全呈现出“不仅难以将医学教育标准所涉及的人文要求落实至实践当中，而且更难以促进医学与人文的有效融合”状况^［19］。正因如此，医学人文教育自身的实践偏离与当今医学人文日益增长的发展需求之间矛盾则已成为推进叙事医学训练与医学人文教育融合的根本动力；叙事融入医学教育改革的趋势也必将成为两者融合的原动力。因而，叙事与人文理性终究会成为今后医学教育改革的核心竞争力，其间来自各方的因素为促进叙事医学训练与医学人文教育融合提供充足的动力。

3 推进叙事医学训练与医学人文教育融合路径

医学与人文的融合是现代医学教育的应然要求^［20］。叙事医学训练终究要将叙事基本理论与医学相融，切实引导医学生在医学实践过程中提高自身叙事能力。正因如此，叙事医学训练与医学人文教育融合则在强调推进路径明确性和可操作性的同时，关键在于利用叙事医学训练来解决医学人文课程教学中存在的医学人文性不足问题，以便能更好地促进两者融合，落到实处。

其一，强化医学人文内在统一性，以解决教育目的与教学实践脱节问题。现代人文教育在教育层面的目标是使受教育者了解掌握人文知识，内化为人文精神、人文素养，并最终外化为人文形态^［21］。也意味着，医学人文教育始终要强调知识、能力和素养等方面一体化，突出其之间的融合与一贯，即在教学实践中可借鉴西方医学教育理念，采取叙事训练方式介入，最终达到个体知识自我探索、内在人文精神以及临床实践行为的整体展现。这必然要求叙事医学训练应是一个系统化的渐进过程，需随着个体在叙事文本、叙事实践来提升叙事素养及身份认同，使之成为其生命价值养成的外在驱动，以便能够在人的具体实践中形成自我价值回归与价值互动的转化发展。而叙事素养的提升则同样可借助于不同阶段不同叙事文本的阅读行为训练，着手强化个体在不同角色、不同情境之下的内心体验，如丽塔·卡伦所言“通过细读文本、认识、吸收、理解和受感动的疾病故事，以培养文本性、创造性和情感技能”^［22］。

其二，整合医学人文与叙事医学训练教学资料，以解决医学人文教育实质性效果不佳问题。从当前医学人文教育来看，更多局限于课程教育或人文讲座为主的方式来开展。现阶段高校开设医学人文课程存在数目和科目并不统一，课程设置缺乏学科之间的交流和融合，难以形成统一的医学人文课程体系等^［23］，另外也与医学本科教育标准中所强调“人文社会科学与行为科学置于生物医学、公共卫生、临床医学并列的地位”不相符。鉴于此，如果一味地增加人文课程门类、扩大人文课程课时，对于现有国内医学人文教育并非良策，可将叙事医学理论与训练方法应用于医学人文课程，如北京大学医学部则开展先以医学与文学课程为基础、后开设叙事医学课程的教育范例^［24］。文学作品中有着丰富的医学素材，而临床实践中又蕴含着大量的叙事元素。整合医学人文与叙事医学的教学资源，可为从根本上解决医学人文教育与医学教育标准偏离、实质性效果不佳提供一种新思路。以医学人文教育强调关注“人”为例来说，除了对受教育者自身的人文关注，还能让其在医学实践中将患者作为一个完整的人来看待。这必然需要将涉及如何学会关注，学会接收他人方面的内容列入原有的教学资料当中。一方面，需补充共情类人文教学资料，即将文学作品中涉及疾病叙事、患者叙事的文本纳入教学内容，从中学会体察和理解患者进而帮助受教育者同理心生成；另一方面就关注细节、语言表述以及叙事整合为训练项目并列为教学实践资料，强化对整体关注要领和在场环境感知的掌握。

其三，把握叙事医学训练中的医学人文思维多向延展，以解决医学人文教育人文属性不足问题。对于医学人文教育，目前更多停留于在课堂教学中将人文教育简单地归为传授人文知识而已，似乎只是传授哲学、伦理学、文学、心理学等学科知识，殊不知人文学科其特有的人文思维本应蕴含于其中，也即感知理解、借助语言表述的思维方式并未在教学实践中加以强化，而针对“健康、疾病、生命、死亡、疼痛、快乐之于人类社会的意义，医学和卫生保健之于人类社会的价值”^［25］探索则更为缺乏。正因如此，不妨借助叙事医学训练来促使个体自身人文思维与人文价值优化融合。以人文教学资料为训练文本，着手进行单项式训练和系统化训练，诸如感知理解力方面的单项式训练，可以不同叙事主体在不同情境文本的内涵理解把握为训练内容，逐一分层次对个体内心感受体验、间断性叙述信息捕捉等方面加以训练，进而确保全面感知和整体理解叙事文本。而对于系统化持续训练，需关注个体所说的以及如何表述，也即是其语言表述中所呈现的观点、论证思维表现等。如患者只言片语或表述不能言说之意时，则需要基于对患者叙事中所隐藏着的疼痛感知、心理认同、伦理关系等进行重新组合思考，采用持续性思维训练以逐步达到外在环境与患者角色内在呈现、整体诠释，进而对医患双向主体的全面关注以及健康、疾病与医疗进行更为丰富的思考。

其四，注重叙事医学训练中知识与能力的双向互动，以解决医学人文教育受教育个体知行不一问题。叙事医学训练的根本目的在于实际应用，而实际应用则注重个体对叙述故事等方面叙事知识的理解掌握，且随着循环交叉式训练频次的不断增加，又反过来促进个体在信息获取、书写反思等叙事能力提升。所以说，无论从知识点的接受或是叙事能力的提升，受教育个体其实自始至终需要立足于人的全面发展来加以自我证实。因此，要想解决当前医学人文教育中过于强调知识传授而忽略能力提升的现状，可在双向互动的叙事实践完成“从一元到多元、从生理主义到全人（身心社灵）的转变”^［26］。一要凭借叙事医学的理论基础知识入手，从现象学中体验关注、故事解释进而深入到文本细读、人际互动等方面进行层次训练，不仅需要掌握文本叙事结构、语言行为乃至身体具象的关注，更应有意识地引导受教育个体能够从中关注到“文本细节、文本中的关联性、叙事者及其与人物的关系、不同叙事视角可能会产生的不同意义”^［24］。二要将非言语思维过程中的叙事再现与体验认知融为一体，把“被看作是患者的再现表征、医学专业的再人性化”的叙事训练整合到医学中，通过叙事行为把叙事素养关注力、再现力、互纳力和反思力等方面^［27］融入医疗实践，进而能够准确把握患者行为、语言和情感的意义，促使树立起尊重生命存在、重塑生命价值至上理念。

尽管“言说本身就是一种诠释”^［28］，但叙事医学训练对于临床事件“因果关联”及具体变化的重新强调，的确为医学教育提供了新的工具，也展开了一个新的视野^［29］。通过叙事医学训练与医学人文教育融合，可有效纠正医学人文教育的实践偏差，促进医学人文教育改革适应现今人才培养发展要求，并为医学人文教育提供新的实践范式，更好地推进医学人文在医学实践中实现真正落地。

参考文献

[1] 卡森，杨智敏.美国人文医学研究及教学［J］.医学与哲学，1997，18（11）：575-577.

[2] 李飞.中国叙事医学实践的反思［J］.医学与哲学，2023，44（8）：8-13.

[3] 国务院办公厅.国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见［EB/OL］.（2020-09-23）［2024-06-20］.

[4] 金伟琼，吕一军.大健康背景下医学人文学学科建设的路径研究［J］.大学与学科，2023，4（1）：58-68.

[5] 操奇.论医学人文教育的核心：科学的生命思维方式［J］.医学与哲学（A），2015，36（4）：4-7.

[6] 王一方.步入深水区的叙事医学［J］.医学与哲学，2021，42（23）：8-11.

[7] DASGUPTA S， MEYER D， CALERO-BRECKHEIMER A， et al. Teaching cultural competency through narrative medicine： intersections of classroom and community［J］. Teach Learn Med， 2006，18（1）：14-17.

[8] 邱龙虎，辜美惜，黄世瑞.叙事医学中科学与人文的融合路径［J］.自然辩证法通讯，2022，44（12）：107-113.

[9] 丽塔·卡伦 著.叙事医学：尊重疾病的故事［M］.郭莉萍，译.北京：北京医科大学出版社，2015.

[10] 杨晓霖.美国叙事医学课程对我国医学人文精神回归的启示［J］.西北医学教育，2011，19（2）：219-221.

[11] HURTWITZ B.Narrative（in）Medicine［M］//Spinozzi P，Hurtwitz B.Discourses and Narrations in the Biosciences.Gottingen：Vandenhoeck&amp；Ruprecht Unipress，2011：73-87.

[12] 刘联，蓝云.叙事医学训练在医学人文课程教学中的应用实践［J］.赣南医学院学报，2020，40（6）： 634-637.

[13] CHARON R. Narrative medicine： a model for empathy， reflection， profession， and trust［J］. JAMA， 2001，286：1897-1902.

[14] 张润彤，朱晓敏.知识管理学［M］.北京：中国铁道出版社，2002.

[15] 亨利·埃兹科维茨，劳埃特·雷德斯多夫.大学与全球知识经济［M］.夏道源，译.南昌：江西教育出版社，1999：6.

[16] 张寅德.叙述学研究［M］.北京：中国社会科学出版社，1989：1-2.

[17] WILKS T. Social work and narrative ethics［J］. Br J Soc Work， 2005，35（8）：1249-1264.

[18] 王稳东.探究：教育实践变革的内在逻辑［J］.教育学报，2018，14（6）：34-42.

[19] 刘联，蓝云.医学人文教育的实践偏离与人文回归［J］.现代职业教育，2020（32）：80-82.

[20] 刘胜良.医学与人文融合的发展历程及实现路径［J］.医学与社会，2015，28（2）：21-24.

[21] 石亚军.人文素质论［M］.北京：中国人民大学出版社，2008.

[22] CHARON R. Narrative and medicine［J］. N Engl J Med， 2004，350（9）：862-864.

[23] 王晨，龙艺，胡安霞，全国高等院校医学人文教育现状与对策研究［J］.医学与哲学，2022，43（5）：61-66.

[24] 郭莉萍.叙事医学在中国：现状与未来［J］.医学与哲学，2020，41（10）：4-8.

[25] 张大庆.中国医学人文评论-第二卷［M］.北京：北京大学医学出版社，2008：1-6.

[26] 王一方.叙事医学：从工具到价值［J］.医学与哲学（A），2018，39（5）：1-6.

[27] 董强，罗小兰，杨晓霖.叙事医学在医学教育与临床实践中的五个关键词［J］.医学与哲学，2020，41（2）： 1-6.

[28] PALMER， RICHARD E，潘德荣.诠释学［M］.北京：商务印书馆，2012.

[29] AHMED MB， PETER A K.The storied case reportt［J］.CMAJ，2004，171：569-70.

基金资助

江西省社会科学基金项目2020年度立项课题(20SH10)