常用临床指标联合分析对胃癌分期和分类的术前预测价值

Preoperative predictive value of routine clinical indicators in combination for gastric cancer staging and classification

摘要

目的 探讨常用临床指标联合分析对胃癌分期和分类的术前预测价值。 方法 收集2015年1月至2020年12月在赣州市立医院住院治疗并经病理确诊的胃癌患者术前临床资料，包括普通胃镜检查、活检病理检查、CT检查、常规血液检验及术后病理检查等。采用多因素多分类Logistic回归分析评价临床指标联合对胃癌病理TNM（Pathological TNM，pTNM）分期、浸润深度及适宜疗法亚类的术前预测价值。 结果 共440例胃癌患者纳入分析，男292例，女148例，平均年龄（60.9±10.7）岁，其中Ⅰ期95例，Ⅱ期54例，Ⅲ期263例，Ⅳ期28例。共28项胃镜、活检病理、CT和常规血液检验指标在胃癌不同pTNM期别之间差异有统计学意义（P＜0.05），其中6项指标（胃镜下肿瘤大小、胃镜下胃癌分期、CT下淋巴结肿大、CT下远处转移、血清CA125和总胆汁酸）对胃癌pTNM分期具有独立预测价值，联合建模预测pTNM分期的总准确率为75.0%（330/440），预测肿瘤浸润深度的总准确率为88.9%（391/440），预测适合内镜治疗、根治手术或综合治疗3类胃癌的总准确率为91.6%（403/440）。 结论 常用临床指标联合对胃癌pTNM分期、浸润深度和适宜疗法有良好的术前预测价值。

Abstract

Objective : To analyze the preoperative predictive value of conventional clinical indicators for the staging and classification of gastric cancer. Methods The preoperative clinical data of gastric cancer patients who were hospitalized and pathologically diagnosed in Ganzhou Municipal Hospital from January 2015 to December 2020 was collected， including gastroscopy， biopsy pathology， CT examination， routine blood tests， and postoperative pathology. Multivariate and multicategorical logistic regression analysis was performed to evaluate the preoperative predictive value of the combination of clinical and pathological indicators for pathological TNM （pTNM） stage， depth of invasion， and subgroup based on treatment method. Results A total of 440 gastric cancer patients were included in the analysis， 292 males and 148 females， with an average age of （60.9±10.7） years， of whom 95 were in stage Ⅰ， 54 in stage Ⅱ， 263 in stage Ⅲ， and 28 in stage Ⅳ. A total of 28 indicators from gastroscopy， biopsy pathology， CT and routine blood laboratory tests were statistically significant among different pTNM stages of gastric cancer （P＜0.05）， of which 6 indicators （tumor size on gastroscopy， gastric cancer stage on gastroscopy， lymph node enlargement on CT， distant metastasis on CT， serum total bile acids and CA125） had independent predictive value for preoperative pTNM stage， and the model developed using them had the overall accuracy of 75.0%（330/440） in predicting pTNM stage， 88.9%（391/440） in predicting tumor invasion of mucosa， muscle or serous layer， and 91.6%（403/440） in predicting three types of gastric cancer suitable for endoscopic treatment， radical surgical resection or comprehensive treatment. Conclusion The combination of conventional clinical indicators has a good preoperative predictive value for pTNM stage， depth of invasion and appropriate therapy modality of gastric cancer.

关键词

胃肿瘤 / 临床分期 / 浸润深度 / 临床分类 / 临床指标 / 术前预测

Key words

Gastric tumor / Pathological TNM staging / Invasion depth / Clinical classification / Clinical indicators / Preoperative prediction

我国是胃癌高发国家，根据GLOBOCAN 2022的数据，2022年我国胃癌新发病例35.9万例，占全球的37.0%，胃癌相关死亡病例26.0万例，占全球的39.4%^［1］。目前我国胃癌患者的5年生存率只有30%左右^［2］，其中早期胃癌患者术后5年生存率已超过90%^［3］，但进展期胃癌5年生存率仍低于30%^［4］。在我国的胃癌患者中早期胃癌只占20%左右，大多数患者诊断时已是进展期^［2］。胃癌分期目前主要采用TNM分期系统，根据肿瘤的原发灶、淋巴结转移和远处转移情况进行分期^［5］。术前根据临床资料进行的TNM分期为临床TNM（Clinical TNM，cTNM）分期，术后根据病理结果进行的TNM分期为病理TNM（Pathological TNM，pTNM）分期。pTNM分期比cTNM更为准确可靠，但必须在手术后结合病理检查结果才能获得。目前胃癌的治疗采取多学科综合治疗模式^［2］，根据病情严重程度，选择内镜下微创治疗（早期胃癌无淋巴结转移）、根治手术切除（早期胃癌伴淋巴结转移、局部进展期）或综合治疗（转移性胃癌），治疗前必须进行充分的病情评估，以选择合理的治疗方案。在胃癌的临床诊断过程中，普通胃镜检查及活组织检查、常规血液检验、CT检查是常用的诊断手段。本研究分析常用临床指标在pTNM各期间的差异，并以独立的相关指标联合建模对胃癌分期和分类进行术前预测，为术前评估胃癌患者病情提供依据。

1 资料与方法

1.1　一般资料

通过病历系统收集2015年1月至2020年12月在赣州市立医院住院治疗并经病理确诊的胃癌患者。初次诊断并接受手术治疗的胃癌患者均纳入研究，年龄、性别不限。有下列情况的胃癌患者予以排除：①无胃镜下病理检查或非手术治疗患者；②非初次手术治疗的患者；③残胃癌、复发性胃癌患者；④伴有其他恶性肿瘤或恶性肿瘤病史的患者；⑤无完整资料完成pTNM分期的患者；⑥入院前经过正规抗肿瘤治疗的患者；⑦合并有影响实验室检查结果的其他系统疾病患者。

1.2　方法

收集入院后治疗前的临床资料，包括一般资料、胃镜检查、活检病理检查、CT检查、入院后首次血液检验（肿瘤标志物、血细胞分析和血生化）等，共计95项。同时收集术后胃癌病理诊断结果及pTNM分期相关资料。

对研究对象的临床病理特征进行统计分析。按第八版胃癌TNM分期标准确定胃癌的pTNM分期^［2］。比较临床和病理指标在不同pTNM分期胃癌患者间的差异。采用多因素多分类Logistic逐步回归分析筛选对胃癌术前pTNM分期具有独立预测价值的临床和病理指标，并评价其联合建模对pTNM分期和胃癌浸润深度的术前预测价值。根据胃癌治疗原则，将胃癌对象分为3个亚类：①适合内镜治疗的胃癌（早期胃癌无淋巴结转移）；②适合根治手术治疗的胃癌（早期胃癌伴淋巴结转移、局部进展期）；③适合综合治疗的胃癌（转移性胃癌），并采用多因素多分类Logistic逐步回归分析评价临床指标联合建模对3个亚类胃癌的术前预测价值。

1.3　统计学处理

使用SPSS 20.0软件对数据进行分析。正态分布的计量资料以\overline{x}±s表示，组间比较采用单因素方差分析（方差齐时）或非参数检验（方差不齐时）；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用卡方检验。以单因素分析差异有统计学意义的术前指标为变量，向前进入法进行多因素多分类Logistic逐步回归分析建模；计量资料直接使用原值，计数资料按类别赋值；模型的预测价值以准确率进行评价，准确率=预测正确的例数/预测的总例数100%。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1　患者基线资料

本研究共收集885例胃恶性肿瘤患者病历资料，根据纳入标准和排除标准，排除445例（其中无胃镜下病理或非手术治疗患者274例；非初次手术治疗患者35例；残胃癌、复发性胃癌患者29例；伴有其他恶性肿瘤或恶性肿瘤病史患者65例；无完整资料完成pTNM分期患者20例；入院前经过正规抗肿瘤治疗患者18例；合并有影响实验室检查结果的其他系统疾病患者4例），最终纳入研究440例，年龄（60.9±10.7）岁，肿瘤最大径（3.8±2.3） cm，患者其他基线资料见表1。

2.2　胃癌不同pTNM期别间差异有统计学意义的临床和病理特征

在胃癌pTNM各期别间差异有统计学意义的临床和病理特征见表2。结果显示，胃镜下的内镜表现、腹部CT表现、血生化、血细胞分析、凝血功能和血清肿瘤标志物中的一些指标在不同pTNM期别胃癌间差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3　临床指标联合对胃癌患者pTNM分期的术前预测价值

以在胃癌pTNM期别间差异有统计学意义的临床指标为自变量进行多因素多分类Logistic逐步回归分析，结果显示，有6项指标进入回归方程：胃镜下肿瘤大小、胃镜下胃癌分期、CT下淋巴结肿大、CT下远处转移、血清CA125和血清总胆汁酸，见表3，表明此6项指标对胃癌TNM分期具有独立的术前预测价值。该6项指标联合对胃癌pTNM分期术前预测的总准确率为75.0%（330/440），其中对Ⅰ、Ⅲ期预测准确率明显高于Ⅱ、Ⅳ期，见表4。

2.4　临床指标联合对胃癌浸润深度的术前预测价值

根据胃癌术后病理，将本研究患者的浸润深度分为黏膜层（黏膜及黏膜下）、固有肌层和浆膜层（浆膜下、浆膜和浆膜外）。以上述6项对胃癌pTNM期别具有独立预测价值的指标为自变量进行了多因素多分类Logistic回归分析，见表5。结果显示，6项指标联合对胃癌浸润深度的术前预测总准确率为88.9%（391/440），其中对黏膜层浸润和浆膜层浸润的预测准确度均高达90%以上，但对固有肌层浸润的预测准确度较差，见表6。

2.5　临床指标联合对适合不同治疗方法的胃癌亚类术前预测价值

根据治疗原则将胃癌分为3个亚类，即适合内镜治疗的胃癌（早期胃癌无淋巴结转移）、适合根治手术治疗的胃癌（早期胃癌伴淋巴结转移，或局部进展期胃癌）和适合综合治疗的胃癌（转移性胃癌）。以上述6项对胃癌pTNM期别具有独立预测价值的指标为自变量进行了多因素多分类Logistic回归分析，见表7。结果显示，6项指标联合对3个胃癌亚类的术前预测总准确率为91.6%（403/440），其中对适合内镜治疗的胃癌和适合根治手术治疗的胃癌预测准确率高达96%以上，但对适合综合治疗的胃癌预测准确度较差，见表8。

3 讨论

本研究收集了胃癌患者的术前胃镜、活检病理、CT检查、血液检验等方面的临床指标，系统分析了术前临床和病理指标联合对胃癌的pTNM临床分期、浸润深度、适宜疗法的预测价值。结果显示共有28项术前胃镜、活检病理、CT检查、血液检验方面的指标在胃癌pTNM期间差异有统计学意义，其中胃镜下肿瘤大小、胃镜下胃癌分期、CT下淋巴结肿大、CT下远处转移、血清CA125和血清总胆汁酸等6项指标对胃癌pTNM分期有独立的术前预测价值，此6项指标联合建模对胃癌pTNM分期、浸润深度和适宜疗法有良好的预测价值。

本研究结果显示，对胃癌pTNM分期有独立术前预测价值的6项指标均与pTNM分期呈正相关，即胃镜下肿瘤越大、胃镜下胃癌分期越晚、CT下淋巴结肿大越多、CT下有远处转移、血清CA125和总胆汁酸水平越高，胃癌的pTNM分期越晚。胃镜下或CT检查胃癌原发灶和转移越明显，胃癌pTNM分期越高，经典血清肿瘤标志物CA125水平与胃癌pTNM分期相关。有文献^［6］报道，血总胆汁酸水平与胃癌pTNM也有密切关系。临床上，血清总胆汁酸升高主要见于肝胆疾病，一般是由于肝功能损害影响胆汁酸代谢或胆道梗阻影响胆汁酸排泄而升高，但一项大样本回顾性分析显示，血清总胆汁酸在消化道肿瘤（食管癌、胃癌和肠癌等）中高于正常对照，且高于10 μmol·L^-1时肿瘤风险开始增加^［7］。还有研究^［8］发现血清总胆汁酸与胃癌预后相关。高水平胆酸长期作用于胃肠黏膜可诱发其癌变^［9］。

以上述6项术前指标联合预测胃癌的pTNM分期，对Ⅰ、Ⅲ期的预测准确率高，分别达到82.1%和94.3%，但对Ⅱ、Ⅳ期预测准确率低。与预测pTNM分期相比，上述6项术前指标联合建模对胃癌浸润深度有更好的预测价值，对浅层胃癌（黏膜层）和深层胃癌（浆膜层）的术前预测准确率分别达到98.7%和94.3%，总准确率为88.9%，高于超声胃镜术前诊断胃癌浸润深度的准确率^［10-11］。超声胃镜检查被认为是目前术前诊断胃癌浸润深度的有效手段，但荟萃分析显示并不理想，且不同的报道存在明显的异质性^［12］。研究显示，超声胃镜、薄层CT扫描等并不能比常规胃镜检查提供更多胃癌浸润深度的信息^［13］。

我国最新的胃癌诊疗指南指出，早期胃癌无淋巴结转移可选用内镜下治疗，早期胃癌有淋巴结转移或局部进展期胃癌宜行手术为主的综合治疗，而有远处转移的晚期胃癌只能是以药物治疗为主的综合治疗，包括姑息手术^［3］。根据指南治疗原则，本研究将患者分为3个亚类，以上述有独立预测价值的6项指标进行术前分类，发现有良好预测效果，总准确率为91.6%，其中对适合内镜治疗和适合根治手术治疗胃癌的预测准确率分别为100%和96.2%。这一预测方法可能在选择适宜的胃癌临床治疗方案中有重要价值，值得进一步研究证实。

本研究利用术前常用临床指标预测胃癌患者的术前分期和分类总体上效果良好，且所用指标为胃癌患者诊断过程中“必查”的胃镜、影像和检验学相关指标，易于获取，具有简便易行、经济实用等优势，因而值得重视和深入研究。但作为回顾性分析和单中心研究，本研究有的亚组例数较少，组间病例数也存在不均衡现象，需要在今后工作中采用多中心、前瞻性研究进一步验证研究结论。

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