特发性髁突吸收的病因及临床诊治研究进展

Progress in etiology， clinical diagnosis and treatment of idiopathic condylar resorption

摘要

特发性髁突吸收是一种不明原因的、渐进式的骨吸收类疾病。该病对下颌骨运动功能及颜面部美观可构成严重影响，易降低患者生活质量并造成患者负性心理，所以发病后积极诊治极为必要。然受限于特发性髁突吸收、发病机制不明确及患病人数较少、临床数据获取难度大这些因素，特发性髁突吸收治疗方法的选择现存在较大争议。本文整理了近年来关于特发性髁突吸收诊治的文献，从特发性髁突吸收发病原因及发病机制、临床诊治方法展开综述，旨在为特发性髁突的预防和诊治提供借鉴。

Abstract

Idiopathic condylar resorption is an unexplained and progressive bone resorption disease. This disease can have a serious impact on the movement function of the mandible and the appearance of the face， which is easy to reduce the quality of life and cause the negative psychology of patients.It is very necessary to make active diagnosis and treatment after the onset of disease. However， due to the unclear etiology and pathogenesis of idiopathic condylar resorption， as well as the limited number of patients and the difficulty in obtaining clinical data， there is still significant controversy over the selection of treatment methods for idiopathic condylar resorption. This article summarizes the new literature on the diagnosis and treatment of idiopathic condylar resorption in recent years， and provides a review of the causes， mechanisms， and clinical diagnosis and treatment methods of idiopathic condylar resorption. The aim is to provide reference for the prevention and treatment of idiopathic condylar resorption.

关键词

颞下颌关节 / 特发性髁突吸收 / 骨吸收 / 病因 / 治疗学

Key words

Temporomandibular joint / Idiopathic condylar resorption / Bone resorption / Etiology / Iatreusiology

颞下颌关节特发性髁突吸收（Idiopathic condylar resorption，ICR）也称特发性髁突吸收，髁突自溶性吸收，是一种不明原因的渐进性髁突骨吸收性疾病^［1］。ICR临床表现为下颌升支高度降低、前牙进行性开 、后牙早接触、下颌骨顺时针旋转等^［2］。ICR好发于青春期女性，且进展较快，常累及双侧，因其干扰下颌骨发育，影响患者面容及咀嚼、语言和吞咽功能，严重降低患者生活质量^［3］。ICR作为临床特发于髁突的疾病，研究其发病机制对恢复患者颌面部正常形态及口腔功能具有重要意义。本文对ICR发病机制和治疗进展进行综述，为临床综合诊治方案提供参考。

1 特发性髁突吸收病因及发病机制

ICR病因目前在国内外尚未明确，研究发现，其主要与宿主适应力降低、颞下颌关节区受力改变等因素相关^［1］。宿主适应力降低和颞下颌关节区受力改变会破坏关节的正常形态功能，造成髁突吸收，并引起相关临床症状。特发性髁突吸收的发病机制尚不完全清楚，但有研究^［4-5］表明，其可能与遗传、职业、生活习惯等多种因素有关。在特发性髁突吸收治疗中，通常采用非手术治疗，如物理疗法、药物治疗和支具固定等。然而，对于严重髁突吸收患者，手术治疗则不可避免。

1.1　宿主因素

宿主因素是影响ICR发病的重要原因，影响其易感性和适应能力相关因素包括：年龄、性别、激素水平、基因突变、生理解剖结构等。宿主的适应能力下降，容易导致颞下颌关节发生非功能性改变，其形态和结构发生改变，从而诱发特发性髁突吸收。研究发现，ICR发病率在女性人群中比较常见（男女比例1∶9），且在10~40岁（主要是青少年至20岁）及合并有Ⅱ类骨性错 关系的人群中更常见。激素在骨与软骨组织中的代谢调节及炎症反应中起到重要作用。青春期的女性卵巢分泌17β-雌二醇（17β-estradiol，E2）及雌酮（Estrone，E1）激素，外周血E2表达水平降低可能与ICR发生有关^［6］。

YUAN M等^［7］共纳入94例ICR患者和324例椎间盘移位（Disc displacement，DD）患者，分析月经周期和血清促卵泡激素、促黄体生成素、催乳素、E2、睾酮和孕酮水平。女性ICR患者和当地健康女性初潮年龄差异无统计学意义。且女性ICR和DD患者的血清E2和其他性激素水平差异无统计学意义。然而，与DD患者相比，男性ICR患者的血清睾酮水平显著升高（P=0.002），E2水平相对较高（P=0.095）。该研究表明，血清E2水平降低不利于ICR发生；相反，全身睾酮紊乱与ICR相关。IWASA A等^［8］研究发现，性激素失衡和存在正畸治疗的患者可能导致ICR发生。建议对疑似ICR的患者进行CT评估，因为CT表现可能先于临床症状和体征。GUNSON M J等^［9］对27例髁突吸收女性患者进行回顾性分析发现，髁突患者中均存在先天性雌激素水平障碍，且口服避孕药物可导致E2水平降低，这可能与ICR只发生在月经初潮后的女性具有一定相关性。

宿主易感性的决定性因素与基因水平表达相关，雌激素受体（Estrogen receptor，ER）目前已知有ERα和ERβ 2个亚型。E2可以通过配体依赖转录激活机制上调ERα表达，同时通过启动子甲基化表现遗传调控方式下调ERβ表达。且E2经过基因组和非基因组途径双向调控髁突软骨代谢相关基因表达，如Ⅱ型胶原蛋白表达、人胚髁突软骨细胞增殖和分化等。任昊喆等^［10］研究发现，细胞外信号调节蛋白激酶（Extracellular signal-regulated protein kinase，ERK）与颞下颌关节骨关节炎髁突软骨退变相关，ERK信号通过抑制Aggrecan基因表达、降低PCNA转录水平、显著上调基质金属蛋白酶13（Matrix metalloproteinase-13，MMP-13）表达加速软骨基质降解，进而阻断ERK相关通路可明显逆转髁突软骨退行性病变进程。ZAROUR C C等^［11］研究表明，无论骨丢失是由激素水平变化、炎症反应还是异常机械负荷所致，其病理机制有共同的分子通路。该通路的核心调控环节涉及肿瘤坏死因子α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素6（Interleukin-6，IL-6）等促炎因子及核因子κB受体活化因子配体（Receptor activator of nuclear factor-κB ligand，RANKL）的协同作用。其中，成骨细胞通过表达RANKL与破骨细胞前体细胞膜表面的RANK受体结合，激活NF-κB信号通路，诱导破骨细胞分化成熟并启动骨吸收过程。生理状态下，E2通过维持髁突软骨中基质金属蛋白酶组织抑制剂-1（Tissue inhibitor of metalloproteinases-1，TIMP-1）与MMP-13的动态平衡，有效抑制MMP-13的蛋白水解活性。当E2浓度失衡时，TIMP-1/MMP-13调控轴发生紊乱，表现为MMP-13表达显著上调并伴随酶原异常激活。此过程通过降解Ⅱ型胶原蛋白等核心成分，引发软骨细胞外基质进行性破坏，最终导致髁突病理性骨吸收。

正畸手术或髁突颈后倾、关节盘移位等解剖学因素，也是造成ICR的重要因素。MEHRA P等^［12］研究表明，在21例ICR患者中，71%患者存在正畸治疗干预史。值得注意的是，影像学检查显示，此类患者在出现关节弹响、咬合紊乱等临床症状前，其颞下颌关节区已存在髁突进行性骨吸收的病理改变，提示骨代谢失衡可能早于功能异常的表现。HWANG S J等^［13］认为后倾斜髁突颈后倾是发生ICR的危险因素。不可复性关节盘前移位（Anterior disc displacement without reduction，ADDWoR）作为颞下颌关节紊乱综合征（Temporomandibular disorders，TMD）的重要病理特征，与进行性骨结构改建存在显著相关性。由关节盘移位导致ICR发生，也在临床上有报道^［14］。

1.2　颞下颌关节区受力因素

颞下颌关节区遭受外力作用（夜磨牙、颌间牵引、正颌治疗、第三磨牙拔除等）均会导致髁突移位，当髁突移位导致关节区压力过大时，则容易出现髁突吸收症状。不正常的咬合关系可能导致颞下颌关节受力增加^［15］。例如，牙齿排列不整齐、牙齿缺失或牙齿过度磨损等。长期的精神压力可能导致颞下颌关节区的肌肉紧张，从而增加关节区的受力；长期咀嚼硬物可能导致颞下颌关节受到过度压力，从而增加关节区受力^［16］；颞下颌关节结构异常可能导致关节区受力不均，亦可影响关节区受力。KURODA S等^［17］研究发现，下颌髁突软骨破坏与关节过度负重相关，应用LeFort Ⅰ型截骨术压低上颌，同时双侧矢状劈开截骨术前移下颌，导致颞下颌关节应力增加，最终导致ICR发生。进一步研究表明，髁突软骨细胞中CX43表达水平提高，促进前列腺素合成和分泌，从而导致软骨进行性变化。WANG Q Y等^［18］研究显示，关节负荷改变可阻碍髁突血管再生，并出现循环障碍，致使髁突发生无菌性坏死，发生ICR。

2 特发性髁突吸收临床治疗进展

2.1　一般治疗

对于ICR症状比较轻的患者，一般无须治疗，需加强护理，给予定期检查，避免剧烈运动。轻度的ICR经过日常护理能取得很好的临床效果。6岁以下的儿童髁突由于自我改建能力较强，多采用非手术治疗。12岁以上青少年的髁突吸收患者，可以应用手术治疗^［19］。

2.2　药物治疗

药物治疗ICR可有效阻断骨破坏路径，预防髁突骨质吸收。临床上常用药物有抗氧化剂、四环素类药物、非甾体抗炎药、炎性细胞因子抑制剂等。激素是治疗特发性髁突吸收常用药物之一。激素治疗可以通过抑制炎症反应和免疫反应，减轻髁突破坏过程，从而缓解疼痛和改善关节功能。常用激素包括地塞米松、氢化可的松等，这些药物可以通过口服或局部应用的方式给予患者^［20］。非甾体类抗炎药可以通过抑制前列腺素合成酶活性，减轻关节炎性反应和疼痛，从而改善关节功能。常用非甾体类抗炎药包括布洛芬、吲哚美辛等。另外，软骨保护剂也可以用于ICR治疗^［21］。软骨保护剂可以促进软骨基质合成和抑制分解酶活性，从而保护髁突软骨组织，延缓病情进展。常用软骨保护剂包括硫酸软骨素、双醋瑞因等^［22］。四环素类药物是一种广谱抗生素，常用于治疗各种细菌感染。在ICR治疗中，四环素类药物可以通过抑制炎症反应和纤维化过程减轻髁突症状。同时，四环素类药物还可以促进骨折愈合和减轻疼痛。在使用药物治疗时，患者应遵循医师建议，按时服药并在治疗过程中注意观察病情变化，以便达到最佳治疗效果。

2.3　咬合板治疗

咬合板，又称为 板或颌垫，是一种口腔矫治器，用于调整口腔上下颌骨的咬合关系。在特发性髁突吸收治疗中，咬合板主要作用是通过对上下颌骨的调整，改善髁突的生长环境，使其恢复正常形态。对于ICR治疗，咬合板治疗是一种有效且非侵袭性操作，但需要患者积极配合和长期坚持。然而，咬合板治疗并不适用于所有ICR患者。在一些严重情况下，可能需要考虑其他治疗方法，如颌面部手术或矫形治疗。因此，对于ICR治疗，正确诊断和选择合适的治疗方法至关重要。

2.4　正畸正颌联合治疗

正畸正颌手术是一种联合治疗方式，包括正畸治疗和正颌手术。正畸治疗主要是通过矫治器对患者牙齿进行矫正，以改善咀嚼功能和咬合关系。而正颌手术则是通过调整下颌骨位置，以改善患者面部轮廓和咬合关系。在治疗特发性髁突吸收时，正畸正颌手术可以有效地改善患者症状。首先，通过正畸治疗，患者牙齿通过矫正改善咀嚼功能和咬合关系，减轻了髁突压力。其次，再通过正颌手术，下颌骨位置可以得到调整，从而改善面部轮廓和咬合关系，进一步减小髁突压力。对于ICR治疗，正畸正颌联合治疗可以有效地改善患者症状和生活质量，是一种有效的治疗方法。在选择治疗方法和医院时，患者需要谨慎考虑，选择适合自己的治疗方案。罗恩等^［5］应用正畸-正颌联合方法治疗髁突吸收继发牙颌面畸形患者。沈璐等^［23］对青少年髁突吸收患者应用下颌安装直丝弓矫治器，并在正畸治疗期间佩戴上颌平面导板。结果显示，吸收的髁突能重新生长，且患者颞下颌关节紊乱症状缓解，改善面型并恢复其原有功能。LEE G H等^［24］对于Ⅱ类开 和进行性髁突吸收患者进行了稳定 垫和正畸治疗，2年后，咬合关系和面型得到明显改善，关节症状亦无复发。TROULIS M J等^［25］对15例ICR患者正畸治疗后分别行髁突切除和重建术，也取得稳定和令人满意的效果。

2.5　关节手术治疗

ICR常因下颌骨升支高度变短引起下颌后缩、高角等颌骨障碍、咬合关系改变等症状。正颌手术优势是可快速改变髁突吸收面型，不足之处是容易复发，甚至可能造成髁突负荷加大，进一步加速髁突吸收。关节手术治疗主要包括：关节盘复位锚固定术、髁突切除后肋骨-软骨转移或人工关节置换术。ICR出现前会发生关节盘不可复性前移位，关节盘移位很可能是ICR重要致病因素之一。髁突吸收更容易发生在关节盘前移位患者中。李昊翰等^［26］应用双侧人工颞下颌关节置换治疗特发性髁突吸收伴前牙开 患者，与应用双颌手术治疗相比，下颌骨升支垂直高度重建达标率明显增加。

3 小结

ICR目前在临床上的研究大多是小样本，并且这些研究存在一定异质性。为了更好地理解这种特发性疾病，临床研究需要更多数据。加上ICR发病原因及发病机制仍不明朗，故治疗方式上仍未达成共识。随着对ICR不断研究，一种损伤小、效果好且可长期保持病情稳定的治疗手段必然能够很快实现。

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基金资助

安徽省高校自然科学研究重点项目(2022AH052317)

安徽医学高等专科学校横向科研项目(2022HXYF010)