高血压与糖尿病共病的影响因素研究

Factors affecting the comorbidity between hypertension and diabetes mellitus

摘要

高血压与糖尿病作为全球范围内最常见的慢性病之一，高血压与糖尿病共病（Hypertension-diabetes mellitus， HTN-DM）的发生提高了患者发生心血管疾病和其他并发症如视网膜病变和肾脏病变的风险。随着HTN-DM患病率日渐上升，造成的公共医疗危害随之增加，对其影响因素的研究也变得愈发重要。本文结合近年来国内外研究文献，从HTN-DM的病理生理机制、流行病学特点以及相关影响因素等方面进行综述。文献复习结果表明，胰岛素抵抗、慢性炎症、内皮功能异常及自主神经功能失调等可以通过代谢紊乱、血管损伤及交感神经激活等途径促进HTN-DM发展，而人口学特征（年龄、性别）、经济环境（社会经济水平、环境因素）、生活习惯（吸烟、饮酒、运动、饮食习惯、睡眠习惯）、家族史、心理因素、肥胖这些因素也被证实与HTN-DM患病风险相关。研究这些影响因素及其相关联系可以有效识别HTN-DM高危人群，并制定个性化预防策略。

Abstract

Hypertension and diabetes， being among the most common chronic diseases worldwide， the coexistence of hypertension and diabetes （Hypertension-diabetes mellitus， HTN-DM） increases the risk of patients developing cardiovascular diseases and other complications such as retinopathy and nephropathy. As the prevalence of HTN-DM continues to rise， the public health hazards it causes are also increasing， making research into its influencing factors increasingly important. This article reviews the literature in recent years both domestically and internationally， summarizing aspects of the pathophysiological mechanisms， epidemiological characteristics， and related influencing factors of HTN-DM. The results of the literature review indicate that， in terms of pathophysiological mechanisms， insulin resistance， chronic inflammation， endothelial dysfunction， and autonomic nervous system dysfunction can promote the development of HTN-DM through pathways such as metabolic disorders， vascular damage， and sympathetic nervous system activation； demographic characteristics（age， gender）， economic environment （socioeconomic status， environmental factors）， lifestyle habits （smoking， alcohol consumption， exercise， dietary habits， sleep habits）， family history， psychological factors， and obesity have also been confirmed to be associated with the risk of HTN-DM. Analyzing these influencing factors and their interrelationships can effectively identify high-risk populations for HTN-DM and develop personalized prevention strategies.

关键词

高血压与糖尿病共病 / 影响因素 / 慢性病

Key words

Hypertension-diabetes mellitus / Influencing factors / Chronic diseases

高血压与糖尿病共病（Hypertension-Diabetes mellitus， HTN-DM）作为慢性病共病中占比较大的一种共病模式，在流行病学研究中受到了广泛关注。我国居民2004—2008年HTN-DM患病率为7%，到2014年增长至7.1%^［1］；黄毓等^［2］研究显示2018年中国高龄人群HTN-DM患病率为7.49%。有研究^［3-4］对全国性的横断面3B研究进行亚组分析发现2型糖尿病患者中高血压的总体患病率高达59.9%，高血压门诊患者中2型糖尿病的患病率为24.3%。美国居民中糖尿病患者与健康的人相比，高血压患病率高达3倍^［5］；日本人群中高血压患者中糖尿病患病率约为20%^［6］。

高血压和糖尿病都是心血管疾病的危险因素，而HTN-DM患心血管疾病的风险显著高于单一疾病，使得心肌梗死、心力衰竭或中风导致的死亡率增加^［7-8］。也有研究发现，HTN-DM组脑梗死患病情况及预后较单一疾病组有明显差异^［9］。除此之外，这种共病状态还可能导致微血管并发症如肾病和视网膜病变发生的风险增加^［10］。

了解HTN-DM的影响因素对于预防和治疗HTN-DM至关重要。本文通过阐述不同因素如病理生理机制、人口学特征、经济环境、生活习惯、家族史、心理因素等对HTN-DM的影响以及他们之间的相互作用，有助于后续研究分析并制定有效的预防策略。

1 HTN-DM病理生理机制

1.1　胰岛素抵抗

作为代谢失调的关键因素，胰岛素抵抗是HTN-DM发生的重要机制。研究表明，胰岛素抵抗代谢评分水平升高与高血压、糖尿病风险增加相关^［11］。胰岛素抵抗会激活交感神经系统，增强外周血管阻力^［12］，还会加大肾脏对钠的重吸收，进而引发水钠潴留^［13］，也会引发脂质代谢紊乱，增加动脉粥样硬化的风险^［14］，这些因素都会造成血压升高。胰岛素抵抗会导致机体不能有效促进葡萄糖转化为ATP，迫使胰腺释放更多胰岛素，长期的胰岛素抵抗会使得胰腺β细胞负担过重，进而功能衰竭，最终导致糖尿病发生^［15］。同时胰岛素抵抗也会触发慢性低度炎症及氧化应激^［14］而增加HTN-DM患病风险。因此早期识别和干预胰岛素抵抗对于HTN-DM的预防和治疗有重要意义。

1.2　慢性炎症反应

慢性低度炎症是代谢综合征的一个关键特征，这种状态通常会影响HTN-DM的发生。慢性炎症通过释放炎症介质如肿瘤坏死因子α、白细胞介素6等激活内皮细胞促炎信号通路，促进血管收缩，导致血管壁损伤和动脉粥样硬化^［1，15］。这些炎症因子还会干扰胰岛素信号传导，进而加剧胰岛素抵抗。上述情况最终会增加HTN-DM患病风险。还有研究表明，白细胞、C-反应蛋白以及中性粒细胞与淋巴细胞比率等指标被广泛用于评估炎症状态，他们的水平与HTN-DM的发生风险显著相关^［16］。此外，慢性炎症还与氧化应激相互作用，形成恶性循环，加速血管损伤和疾病进展。因此，炎症标志物不仅可以帮助医生评估患者的炎症状态，还可以用于预测HTN-DM的进展，控制炎症活性因子是预防和治疗HTN-DM的重要措施。

1.3　内皮功能异常

内皮细胞作为血管内壁的主要组成部分，负责调节血管张力、维持血液流动和防止血栓形成，其功能异常是高血压和糖尿病患者常见的病理改变。研究表明，HTN-DM患者的内皮细胞存在明显的功能障碍，表现为一氧化氮的合成减少和内皮依赖性舒张反应降低^［17］。内皮细胞可以通过分泌前列腺素和一氧化氮等物质来控制血管的舒张和收缩。当内皮功能受损时，前列腺素和一氧化氮释放异常会使血管平滑肌强烈收缩，同时引发炎症反应释放炎症因子，刺激平滑肌细胞的增生和迁移^［18］。内皮功能受损也会影响胰岛素信号传导，降低胰岛素敏感性，以及血流阻力的增加会加重胰岛素抵抗^［19］，从而增加糖尿病发病风险。此外，高血压和高血糖会使内皮细胞的炎症反应及氧化应激水平进一步升高，加重内皮细胞的凋亡，进一步加剧内皮功能异常^［20］，形成恶性循环。因此，针对内皮功能异常的干预措施，改善内皮功能，保护内皮细胞免受损伤，可能有助于打破这一恶性循环，为HTN-DM的治疗提供新的策略。未来的研究应进一步探讨内皮功能异常在HTN-DM中的具体机制，以及针对内皮保护的潜在治疗方法。

1.4　自主神经功能失调

自主神经系统（Autonomic nervous system，ANS）在维持血压的稳态中起着关键作用。ANS主要分为交感神经和副交感神经，交感神经的激活通常导致心率加快和血管收缩，而副交感神经的激活则有助于降低心率和促进血管扩张。研究表明，长期的高血糖状态会使神经损伤，影响ANS的正常功能，表现为交感神经过度活跃和副交感神经功能减退，这种失调增加了高血压的风险^［13］。同时ANS失调也会导致胰岛素抵抗，改变胰岛素敏感性，增加糖尿病发生风险，糖尿病患者常表现为交感神经活性增强和副交感神经活性降低^［13］。而ANS功能失调的HTN-DM患者发生心血管疾病、肾脏疾病、肠胃疾病等并发症的风险也大大增加^［16］。因此，改善自主神经功能，尤其是增强副交感神经的活性，可能有助于改善糖尿病患者的整体健康状况和生活质量。

2 人口学特征对HTN-DM的影响

2.1　性别

目前关于性别对HTN-DM影响的研究报道结论各异。ZEIDAN R S等^［21］研究发现65岁以上的男性相比女性HTN-DM患病率更高。WANG R等^［22］通过对中国人群调查发现，女性HTN-DM患病率明显高于男性。也有研究表明男性是T2DM患者患高血压的危险因素之一^［23-24］。然而，有研究也显示性别与T2DM患者高血压发生风险无关^［25］。这些研究结论的不同可能与研究者研究的主题、样本数量不同，以及不同的地域男女分工、行为方式以及社会心理压力等差异有关，因此在制定相关预防策略时应因地制宜，做好当地的各项调研后再决定是否将性别因素纳入疾病监测的考虑范畴。

2.2　年龄

随着年龄的增加，HTN-DM患病率在增加。研究显示18岁及以上人群中患有任意2种慢性病的最常见模式为高血压和糖尿病^［26］，HTN-DM的主要危险因素中有年龄^{［24，27］}，随着患者年龄增大，其发生小动脉痉挛、大动脉硬化的风险越高，进而增加血压控制难度，易诱发高血压^［28］。同时胰岛β细胞功能会随着年龄增加逐渐衰退，糖代谢异常风险也越高^［29］。长期的生活习惯和环境因素随着年龄的增加，其累积的不良生活方式逐渐显现出影响，最终导致“疾病堆积”的现象。所以，应重点关注老年人群的健康管理和疾病预防，通过加强基层医疗系统对其疾病监测和治疗方案的管理，增加患者医从性，控制年龄对疾病发生的影响，以进行控制血压、血糖水平。

3 经济环境对HTN-DM的影响

3.1　社会经济因素

社会经济因素（如家庭收入、财富、教育、社会地位等）可以通过不同途径影响慢性病的发生，较低的社会经济地位（Socioeconomic status，SES）与较高的HTN-DM患病率之间存在显著的相关性^［30］。研究表明，低收入、低文化群体中HTN-DM患病率明显高于高收入、高文化群体^［31］。这可能是因为高SES有更高的健康素养水平，且低SES人群面临的压力更多元化，健康资源获取能力更弱以及更容易选择不良生活方式，导致更难采取有效的疾病预防和管理措施。因此，在预防HTN-DM患病管理时更需对低SES人群进行关注并宣教，提高其健康素养水平，增加“早预防早发现早治疗”的自我认知；通过改进并完善现有的医疗体系和提升基层医疗工作者的专业技能，增加每个社区点对点宣教，尽量避免就医难的困境，从而降低HTN-DM患病率。

3.2　环境因素

环境污染问题中，空气污染对HTN-DM的影响较为突出，其中细颗粒物（PM_2.5）与一氧化碳等有害成分，已被证实与心血管疾病和糖尿病的产生有关。China-PAR研究数据线分析显示，大气PM_2.5长期暴露浓度每增加10 μg·m^-1，糖尿病发病风险增加15.7%^［32］，高血压发病风险增加11%^［33］。长期暴露于这些污染物中，人体的免疫系统可能会持续处于激活状态，从而发生慢性炎症和氧化应激，这会损害人体的血管和胰岛细胞，进而增加高血压和糖尿病的发病风险。因此，减少环境污染，特别是空气污染的暴露，对于预防和控制HTN-DM具有重要意义。

4 生活习惯对HTN-DM的影响

4.1　吸烟与饮酒

吸烟和饮酒是高血压和糖尿病的影响因素。急性吸烟可通过刺激交感神经产生高血压的效果^［34］，长期吸烟可以引起血管内皮功能障碍和心脏重构^［35］，影响胰岛素分泌及介导胰岛素抵抗^［36］，导致高血压和糖尿病的发生发展；而大量饮酒可以通过提升血管平滑肌细胞内的钙流量，进而增强血管的反应性^［37］导致机体血压升高，也会诱发更高的血糖水平和高胰岛素血症而增加糖尿病发病风险^［38］。但同时有报道^［39］显示，适量饮酒有助于提升胰岛素敏感度，减少糖尿病的风险，且饮酒量对于高血压的发生也存在剂量反应关系^［40］，当乙醇量超过12 g·d^-1时，饮酒量与高血压风险呈线性相关^［41］。因此，戒烟限酒对于预防或控制高血压及糖尿病具有积极意义。

4.2　运动

规律运动对于减少高血压及糖尿病患病率是有帮助的。张皓月等^［42］认为，HTN-DM的治疗方式之一是运动，规律运动如每周进行至少75～150 min的中等强度有氧运动可以减少毛细血管的压力，提高身体的神经系统调节能力，调节血液循环，实现血压降低的效果，也可以改善胰岛素敏感性而降低血糖水平，减少共病的发生。同时运动也可以降低体重，体重也是HTN-DM的重要影响因素^［43］。但有研究^［44］显示，对于高血压患者而言，每周75～150 min或以上的高强度体力活动几乎没有其他益处，甚至削弱了心血管收益。所以，在建议患者进行运动时，应针对个人去制定个性化的运动计划以及饮食调整，避免患者盲目过度运动，同时结合行为疗法以及健康监测，确保患者能够持续性地执行，以此达到有效预防高血压与糖尿病共病的发生。

4.3　饮食习惯

饮食习惯对慢性疾病的管理至关重要。研究表明，合理的饮食可以有效降低高血压和糖尿病的发病风险，并改善患者的健康状况^［45］。例如，目前已经证实了富含膳食纤维、低盐、低糖的饮食模式能够有效控制血压和血糖水平。相反，不健康的饮食习惯，如高盐、高糖和高脂肪的饮食，通常会加重病情，最终导致并发症的发生^［46］。糖尿病患者的长期高糖饮食习惯可能导致血管硬化和阻塞，增加血液压力，从而使得血压增高；高血压人群常有高盐饮食习惯，这会抑制胰岛素的分泌，提高其糖尿病患病风险；同时高盐高糖饮食也会使食欲增加进而导致体重增加，最终增加共病风险。所以，通过制定健康饮食食谱，帮助高危人群及患者改变饮食习惯及优化饮食结构，如减少摄入钠盐、避免过度摄入糖分和饱和脂肪，以及规律进食，可以有效减少高血压与糖尿病共病的风险以及预防疾病的发生。

4.4　睡眠

睡眠质量与个体的整体健康状态密切相关，睡眠不足或睡眠障碍可能导致多种健康问题的发生，包括心血管疾病、肥胖、抑郁症等^［47］。缺乏睡眠或睡眠障碍可能对高血压和糖尿病的发病机制产生影响。例如，睡眠不足会使交感神经活动增强。交感神经系统的过度激活会使得心率加快和血管收缩，从而增加外周血管阻力，最终引发高血压的发生^［48］。缺乏睡眠同样会引起内分泌紊乱，干扰胰岛素的分泌与代谢，进而增加患糖尿病的风险^［49］。高血压和糖尿病又会进一步影响睡眠质量，形成恶性循环。睡眠影响高血压与糖尿病的机制还未研究透彻，需继续研究探索睡眠质量影响疾病发生的机制以及干预手段和效果，以期能为患者提供完善的治疗策略和健康指导。

5 家族史对HTN-DM的影响

高血压和糖尿病都是由多个基因遗传因素以及多种环境因素共同作用导致的代谢紊乱综合征。具有疾病家族史背景的个体患有HTN-DM的风险比无疾病家族史背景的个体患病率要明显增高。这可能与遗传易感性有关，即某些基因变异可能同时增加个体对这2种疾病易感性，例如IGF-1R^［50］具有短期胰岛素样效应和长期的促细胞分化和增值效应影响血糖和血压；Calpain10基因可以在胰岛β细胞内控制钙蛋白酶以及引起肥胖导致的脂质代谢紊乱及胰岛素抵抗进而影响血糖和血压^［51］；Klotho基因能够干扰细胞中胰岛素/胰岛素样生长因子1受体的自动磷酸化来影响血糖及通过内皮细胞调节一氧化氮来降低血压^［52］。同时，家族史还可影响生活方式，如饮食习惯和运动频率等，这也能间接增加共病风险。所以，在评估不同个体的共病风险时，应当将家族史作为重要的影响因素，通过考察家族史背景进行个性化的、更有效的预防和管理措施。

6 心理因素对HTN-DM的影响

心理因素与慢性疾病的发生和发展紧密相关，包括焦虑、抑郁、社会压力等方面。有研究^［53-54］证明长期的心理压力是高血压和糖尿病风险增加的重要影响因素。持续的压力状态会导致体内皮质醇和肾上腺素水平升高，从而引起心率加快和血管收缩，进而诱发血压上升和血糖代谢紊乱^［53］。心理压力也会增强体内炎症反应，从而影响胰岛素的功能和血糖控制^［54］。而焦虑和抑郁也能够通过影响患者的生活方式和治疗依从性，间接导致共病的加重^［55］。而不论是高血压还是糖尿病患者，患病后都会不可避免地影响心理情绪，这也增加了共病的风险，进而形成恶性循环。因此，心理因素不仅可以直接影响高血压与糖尿病的共病机制，也可以间接影响。所以，为了达到高血压和糖尿病共病时的最佳管理效果，关注患者的心理健康十分重要，我们未来可以增加有关整合心理干预与生理治疗这方面的研究。

7 肥胖对HTN-DM的影响

肥胖对高血压和糖尿病的影响是复杂且多维的，其关联了数个生理机制和影响因素。肥胖可导致脂肪组织扩张和功能改变，进而引发慢性炎症，这种炎症状态被认为是代谢疾病的重要病理基础^［56］，而慢性炎症同时也会刺激脂肪细胞分泌更多的促炎因子加剧胰岛素抵抗的发展^［57］，两者互相影响下，造成血压升高和血糖调节失常，加剧高血压和糖尿病的发病风险。研究表明，对于糖尿病患者而言，BMI异常者发生高血压的风险是BMI正常者的30倍^［58］。肥胖与高血压、糖尿病之间的共病关系不仅构成了一大医疗难题，更是对社会公共健康发起的挑战。宣传提倡健康体重，鼓励居民定期体检，通过多学科的合作，及时发现HTN-DM高风险人群，并针对性干预，提升临床治疗的效果，减少并预防肥胖对疾病的影响，增加患者的健康及生活质量，降低公共卫生体系的负担。

8 总结与展望

高血压与糖尿病的共病现象是一个复杂的公共健康问题，两者的病理生理机制复杂多样，涵盖了胰岛素抵抗、炎症反应、内皮细胞功能障碍及自主神经功能失调等多个方面。其影响因素多样且相互关联，包括生物学因素、环境因素、饮食习惯、生活方式、心理因素以及社会经济状态等。第一，生物学因素，例如影响疾病易感性的基因和代谢异常，可以通过相关的研究来开发个性化的风险评估工具，进而预测并预防疾病发生。第二，环境因素和生活方式因素，常常是可调节的风险因素，可以通过公共健康干预措施以纠正不良的生活习惯，改善运动水平，调整心理状态，从而有效降低高血压、糖尿病共病的发生率。第三，社会经济因素，如收入水平和教育程度，也在很大程度上影响个体的健康选择和获取医疗服务的能力，从而影响疾病的诊断和治疗，因此在制定预防和管理策略时必须加以考虑。最后，对患者宣教及跨学科团队合作模式的建立，有利于改善患者的生活质量，减轻医疗系统的管理压力。

尽管目前高血压与糖尿病共病的研究已取得一定进展，但仍需要持续关注和探讨。未来高血压与糖尿病共病的研究需要跨学科合作，需要整合流行病学、遗传学、环境科学和临床医学等领域的知识，去进行更全面的理解并制定更完善、更有效的预防和管理策略，最终实现改善患者健康结局的目标。另外，未来的研究应更加注重预防策略的开发，以期在源头上减少高血压合并糖尿病的发生。

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基金资助

心脑血管疾病防治教育部重点实验室开放项目(XN201907)