Y型扩张引流鞘联合无管化经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石

Y-shaped dilated drainage sheath combined with non tubular percutaneous nephrolithotripsy for the treatment of upper urinary tract stones

摘要

目的 探讨Y型扩张引流鞘联合无管化经皮肾镜碎石取石术（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）在上尿路结石中的应用价值。 方法 选取河源市源城区人民医院2023年4月至2023年12月收治的74例上尿路结石患者为研究对象，随机分为对照组与研究组，各37例。对照组采用标准PCNL，研究组采用Y型扩张引流鞘联合无管化PCNL，比较2组患者治疗效果。 结果 与对照组相比，研究组手术时间更短、住院时间更短、无结石率更高、住院费用更少、术中出血量更少、术后4 d内感染并发症发生率较低、术后因疼痛使用阿片类镇痛药比例更少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。 结论 Y型扩张引流鞘联合无管化PCNL治疗上尿路结石可以缩短手术时间、住院周期，提高无结石率，减少住院费用、术中出血量、术后感染并发症及疼痛，建议在没有禁忌证的特定患者中更广泛地采用Y型扩张引流鞘联合无管化PCNL治疗上尿路结石。

Abstract

Objective : To explore the application value of Y-shaped dilated drainage sheath combined with non tubular percutaneous nephrolithotripsy （PCNL） in the treatment of upper urinary tract stones. Methods A total of 74 cases with upper urinary tract stones admitted to Yuancheng District People's Hospital from April 2023 to December 2023 were selected as the study subjects. They were randomly divided into a control group and a study group， with 37 cases in each group. The control group received standard PCNL， while the study group received Y-shaped dilated drainage sheath combined with non tubular PCNL. The treatment effects of the two groups of patients were compared. Results Compared with the control group， the study group had shorter surgical time， shorter hospital stay， higher stone free rate， lower hospitalization costs， lower intraoperative bleeding， lower incidence of infection complications within 4 days after surgery， and lower postoperative pain. The proportion of using opioid analgesics was lower， and lower postoperative pain， and lower proportion of using opioid analgesics， all with statistical significance （P＜0.05）. Conclusion The combination of Y-shaped dilated drainage sheath with non tubular PCNL for the treatment of upper urinary tract stones can shorten surgical time， hospitalization cycle， improve stone free rate； reduce hospitalization costs， intraoperative bleeding， postoperative infection complications and pain. It is recommended to use Y-shaped dilated drainage sheath combined with non tubular PCNL more widely in specific patients without contraindications for the treatment of upper urinary tract stones.

关键词

Y型扩张引流鞘 / 上尿路结石 / 经皮肾镜碎石取石术

Key words

Y-shaped dilated drainage sheath / Upper urinary tract stones / Percutaneous nephrolithotomy

尿路结石是最常见的良性泌尿系统疾病之一，普通人群患病率约为12%，复发率达50%，在南方地区尿路结石较为常见^［1］。经皮肾镜碎石取石术（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是去除大肾结石（2 cm）的标准治疗，但PCNL术后的肾瘘和输尿管支架管留置给患者带来诸多不适，1997年BELLMAN G C等引入了无管化PCNL，实现了更短的住院时间、更低的术后疼痛发生率和更少的镇痛需求，但存在术中肾盂压力过高和术后感染等风险^［2］，常规负压通路鞘PCNL可以降低术中肾盂压力，但由于流入和流出都在同一通道进行，抵消了负压效应，削弱了低肾盂压力的优势，相比之下，Y型扩张引流鞘流入和流出通道独立，提供了单向流动和半封闭回路，可以进一步弥补常规负压通路鞘的不足，更具临床价值。本研究旨在比较Y型扩张引流鞘联合无管化PCNL与标准PCNL治疗上尿路结石的围手术期结果及结石清除率，评估Y型扩张引流鞘联合无管化PCNL在上尿路结石中的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1　研究对象

选取河源市源城区人民医院2023年4月至2023年12月收治的74例上尿路结石患者为研究对象，随机分为对照组与研究组，各37例。对照组采用标准PCNL，研究组采用Y型扩张引流鞘联合无管化PCNL。纳入标准：⑴患者均经泌尿系彩超、KUB、CT检查确诊为肾结石、L₃水平以上输尿管结石，2.0 cm＜结石长径＜4.0 cm，能够行PCNL；⑵均签署手术知情同意书，自愿选择相应的手术进行治疗；⑶患者术前常规检查项目（如心肺功能、肝肾功能、凝血功能等）均无明显异常。排除标准：⑴需要输血；⑵明显残留的结石需要进行2期碎石术；⑶严重的肾积水；⑷肾实质厚度＜5 mm；⑸术前合并感染；⑹输尿管狭窄或输尿管肾盂连接处狭窄患者；⑺集合系统严重穿孔。

1.2　方法

1.2.1　测量方法与指标定义

体重指数测量要求受试者空腹情况下脱去鞋帽，仅穿轻薄衣物测量，其中身高和体重经过校准分别精确到0.1 cm和0.1 kg；结石大小定位为CT测量的最大直径，对于多颗结石，尺寸为所有结石最大直径之和，精确到0.1 mm，所有测量由1名经培训的研究人员独立完成。

1.2.2　手术方法

2组患者均在全身麻醉下Galadakao改良的仰卧位Valdivia体位进行，全程心电监测，术者均来自同一手术熟练团队。

研究组：取截石位，内镜可视下于患侧留置F5输尿管导管；退镜并留置尿管及外接引流袋，同时保护好输尿管导管，后改俯卧位，术区消毒铺巾，在超声引导下用18 G穿刺针穿刺目标肾盏，必要时可经输尿管导管注入生理盐水制造人工肾盂积水，穿刺成功后退出针芯置入扩张引导导丝，切开穿刺处约1 cm皮肤，沿扩张导丝用筋膜扩张器由Fr8逐渐扩张，留置F16或F18 Y型扩张引流鞘（结石最大径＜3 cm选用F16，＞3 cm选用F18），建立经皮肾通道，Y型扩张引流鞘经连接管和收集瓶与负压吸引器连接；在Y型扩张鞘内置入经皮肾镜，行钬激光碎石，术中可见大部分结石碎片被直接吸至收集瓶，可寻及的结石全部粉碎取净后，再进行超声检查，以发现残留的结石，然后从肾造瘘口置入斑马导丝，同时助手拔除输尿管导管，斑马导丝引导放置F5或F6双“J”管，上段悬挂于肾盂内，检查肾内无明显出血，再次经肾造瘘管口置入安全导丝至肾盂内，内窥镜监视下缓慢退鞘，调小灌注流量，观察通道有无活动性出血，如通道无明显活动性出血，停止冲洗5 min后观察尿管及通道口情况，如未见明显活动性出血情况，拔除导丝不放置造瘘管，术毕皮肤切口缝合及适当包扎。使用550 μm钬-YAG激光通过输尿管镜的操作通道进行碎石术，参数设置如下：能级1.2～2.0 J，频率30～40 Hz，灌注流速50～80 mL·min^-1，真空吸压150～250 mmHg。

对照组：采用普通的经皮肾镜扩张引流鞘F16或F18建立经皮肾通道，使用550 μm钬-YAG激光进行结石碎裂，设置为1.0～2.5 J，频率20～35 Hz，灌注流入速率设定为90～120 mL·min^-1，激光碎石后产生的碎石块通过灌注液水流冲出或用取石篮、异物钳取出，其他步骤同研究组。

1.3　观察指标

比较2组手术时间、住院天数、结石清除率、住院费用、术后感染、术中出血量、术后疼痛情况；术后第1 d进行KUB以确定结石残留，在无残留结石或小于4 mm残留结石的情况下，结石清除率=无结石残留例数/总例数×100%；术后4 d内发热（体温＞38 °C）考虑存在感染；通过使用或不使用阿片类镇痛药来评估术后疼痛。

1.4　统计学处理

数据采用SPSS20.0软件分析，计数资料用n（%）表示，组间比较采用Fisher精确检验或χ²检验；计量资料符合正态分布用\overline{x}±s表示，组间比较采用t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1　2组患者基线资料比较

2组患者在年龄、性别、体质量指数、结石侧向性、结石大小比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2　2组患者术后观察指标比较

与对照组相比，研究组手术时间更少、住院天数更短、结石清除率更高、住院费用更少（P＜0.05）；研究组在术中出血量、术后感染、术后疼痛方面也表现出色，其中研究组仅有1例出现术后发热，对照组有5例。研究组仅有2例术后因疼痛明显而需要使用阿片类镇痛药，对照组有11例。2组患者术后各项观察指标比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

泌尿系结石是泌尿外科的常见病、多发病，其中上尿路结石占泌尿系结石比例远高于下尿路结石。1976年，自FERNSTROM I等^［3］首次引入PCNL作为大而复杂肾结石患者的手术治疗以来，PCNL一直被认为是治疗肾结石＞2 cm的标准手术。术后存在不同的退出策略，包括放置外肾造瘘管、放置输尿管内支架或不放置外管或内管，即标准的PCNL及无管PCNL^［4］。越来越多研究表明无管PCNL是标准PCNL的安全有效替代品，具有手术时间更短、住院时间更少和术后尿瘘发生率更低等优势^［5］。

感染是PCNL最常见的并发症，其发生与术中肾内压（Intrarenal pressure，IRP）关系密切，而IRP主要与灌注液的引流、工作通道的大小、通道与镜体大小比例、通道与水平面的角度、通道内碎石的堵塞和通道是否带负压有关^［6］。虽然已有越来越多具有抽吸能力的碎石器械被用于上尿路结石，有助于提高结石清除率和降低IRP，但它们在碎石术过程需要频繁中断，不能提供持续的真空抽吸，且安全性不明确，使用受到限制^［7-8］。负压通路鞘PCNL以低IRP治疗肾结石是一种安全可靠的技术^［9］，但在这个系统中，流入和流出都通过同一通道发生，当肾镜进行较大的碎片提取时，冲洗抵消了负压效应，降低了结石去除效率，为了弥补这一缺陷，已有学者进行了有效尝试^［10-11］。

本研究采用Y型扩张引流鞘联合无管化经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石，确保在整个手术过程能提供持续的真空抽吸，促使灌注液和石块通过流出通道被主动吸出。结果显示，与对照组相比，研究组手术时间更短、住院时间更短、结石清除率更高、住院费用更少、术中出血量更少、术后4 d内感染并发症发生率较低、术后因疼痛使用阿片类镇痛药比例更少。研究组的这些改善应归因于Y型扩张引流鞘与无管化PCNL技术的巧妙结合，Y型扩张引流鞘可以允许独立的流入和流出通道，形成单向冲洗液，使IRP保持在较低水平，降低了感染风险，同时连续负压抽吸提供了更清晰的手术视野，即使在高流量冲洗下，轻微的出血和结石粉尘也不再干扰视野，不会增加IRP，从而提高了结石去除的效率，而无管化PCNL可以缩短手术时间、减少术中出血、减轻术后疼痛不适等优势，两者联合，可以做到取长补短。但本研究并没有进一步评估穿刺肾盏和鞘管放置深度的影响，因此目前结论仍需更全面、细致的研究来探索这些因素的作用。此外，本研究仅为小样本、单中心研究，结果仅显示相对少数患者的短期结果，为了弥补这些不足，仍需要进行更大规模的、多中心的研究，并基于更长时间的随访来观察患者的长期结果，进而得出更有说服力的结论。

参考文献

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基金资助

河源市社会发展科技计划（指导性）项目(230516151604378)