非原位软性输尿管镜钬激光碎石术治疗上尿路结石的疗效分析

Analysis of the therapeutic effect non in situ flrxible ureteroscopy holmium laser lithotripsy for the treatment of upper urinary tract stones

摘要

目的 探讨非原位软性输尿管镜钬激光碎石术治疗上尿路结石的疗效。 方法 回顾性选取我院2021年3月至2023年2月收治的上尿路结石患者180例，按手术方式分为非原位组（非原位软性输尿管镜钬激光碎石术）90例和原位组（原位软性输尿管镜钬激光碎石术）90例。比较2组手术时间、术后第1 d血红蛋白下降值、术后即刻清石率、术后疼痛视觉模拟评分（Visual analog scale，VAS）、术后住院时间、术后发热例数、术后血尿例数、术后3个月随访例数、随访患者复查B超例数及复查B超患者原患侧输尿管扩张及肾积水例数等。 结果 2组手术时间、术后第1 d血红蛋白下降值、术后即刻清石率、术后疼痛VAS、术后住院时间、术后发热例数、术后血尿例数、术后3个月随访例数、随访患者复查B超例数、复查B超患者原患侧输尿管扩张及肾积水例数差异均无统计学意义（P＞0.05）。 结论 非原位软性输尿管镜钬激光碎石术疗效与原位软性输尿管镜钬激光碎石术疗效无显著区别，技术成熟的医师可自行选择手术方式。

Abstract

Objective To investigate the efficacy of non in situ flrxible ureteroscopy holmium laser lithotripsy in the treatment of upper urinary tract stones. Method s : A total of 180 patients with upper urinary tract stones admitted to our hospital from March 2021 to February 2023 were retrospectively selected and divided into a non in situ group （non in situ ureteroscopy holmium laser lithotripsy， 90 cases） and an in-situ group （in situ ureteroscopy holmium laser lithotripsy， 90 cases） according to surgical methods. It was compared between the two groups in the surgical time， the decrease in hemoglobin on the first day after surgery，the immediate stone clearance rate after surgery， the visual analog scale （VAS） of postoperative pain， the length of hospital stay after surgery， the number of postoperative fever cases， the number of postoperative hematuria cases， the number of patients followed up at three months after surgery， the number of patients who received follow-up ultrasound， and the proportion of patients who were found to have ureteral dilation and hydronephrosis on the original side during the follow-up ultrasound. Result s : There was no significant difference between the two groups in terms of surgical time， first day postoperative hemoglobin decrease， immediate stone clearance rate， postoperative pain VAS， postoperative hospital stay， postoperative fever cases， postoperative hematuria cases， number of patients followed up at three months， number of patients who underwent follow-up ultrasound， and the proportion of patients who found ureteral dilation and hydronephrosis on the original side during follow-up ultrasound（P＞0.05）. Conclusion The efficacy of non in situ flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy is not significantly different from that of in situ ureteroscopic holmium laser lithotripsy， and mature physicians can choose their own surgical methods.

关键词

软性输尿管镜 / 钬激光碎石术 / 上尿路结石 / 输尿管狭窄

Key words

Ureteroscope / Holmium laser lithotripsy / Upper urinary tract stones / Ureteral stricture

上尿路结石包括肾结石和输尿管结石^［1］。传统治疗方法包括体外冲击波碎石术（Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、腔镜碎石术、经皮肾镜碎石术等，但这些方法有一定的并发症风险，不适用于所有患者^［2］。由于软性输尿管镜具有低损伤以及迅速康复效果，在临床应用越来越普遍，正在逐步取代一些常规的开放式结石切除术以及经皮肾镜取石术（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）技术^［3］。目前软性输尿管镜钬激光碎石术主要分为原位软性输尿管镜钬激光碎石术及非原位软性输尿管镜钬激光碎石术。相对于原位手术，非原位手术因将结石推入肾内，具有操作空间大，容错率低等优点适用于所有软性输尿管镜取石的上尿路结石，但对于刚刚开展软性输尿管镜手术的泌尿外科，技术上仍不成熟，会因肾内空间大或结石所处位置难操作等因素增加手术难度。本院以往上尿路结石均采用原位软性输尿管镜钬激光碎石术，2022年3月开始采用非原位软性输尿管镜钬激光碎石术。通过出院后3个月随访并行B超检查发现部分行原位软性输尿管镜钬激光碎石术患者出现原患侧输尿管上段扩张并肾积水，再次住院行输尿管镜检排除结石复发，与未取石前CT对比考虑为原结石处输尿管狭窄。而接受非原位软性输尿管镜钬激光碎石术患者在随访患者中B超检查未见输尿管扩展或肾积水。本文通过回顾性分析2021年3月—2023年2月我院行非原位软性输尿管镜钬激光碎石术与原位软性输尿管镜钬激光碎石术的临床资料，探讨非原位软性输尿管镜钬激光碎石术的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1　一般资料

选取我院2021年3月—2023年2月收治的上尿路结石患者180例，按照手术方式分为非原位组（非原位软性输尿管镜钬激光碎石术）90例和原位组（原位软性输尿管镜钬激光碎石术）90例。2组手术均未使用输尿管扩张鞘扩张，所有手术术中均未使用套石网篮且使用的软镜鞘均为头端可弯曲负压吸引鞘。

纳入标准：结石均为单侧单发上段结石或上段结石合并肾结石且已引起梗阻。其中最大直径＜10 mm结石患者均疼痛剧烈，常规镇痛治疗效果不满意，或明显肉眼血尿。

排除标准：⑴术前存在尿源性脓毒血症或脓肾等严重感染，或术前伴有发热；⑵存在患侧马蹄肾、重复肾、孤立肾、肾盂输尿管连接部梗阻等先天畸形；⑶患有严重心、脑、肺疾病，或肝肾功能不全，或凝血功能异常。

本研究为回顾性分析，知情同意被豁免且已通过本院伦理委员会批准（批准编号：GJ-LL-008）。2组手术均为同一术者操作，术中灌注泵压力、流量相同，术中钬激光功率、器械材料相同。

1.2　材料

一次性使用输尿管引导鞘斑马（型号规格UNS-1250、UNS-1055，皖械注准202422007，安徽省幸福工场医疗设备有限公司）；医用内窥镜摄像系统（粤械注准20172220196，深圳市神州医疗设备有限公司）；输尿管成像主机系统（皖械注准20192060153，安徽省幸福工场医疗设备有限公司）；一次性使用输尿管内窥镜导管斑马（皖械注准20222060030，安徽省幸福工场医疗设备有限公司）；硬性输尿管镜（狼牌12ºFr8.0/9.8）；Ho：YAG激光治疗机（国械注准20173240598，上海瑞柯恩激光技术有限公司）；腔内气压弹道碎石机（国食药监械准字2007第3211266号，杭州好克光电仪器有限公司）等。

1.3　方法

原位组：全身麻醉，取截石位。术者站患者外阴部手术区域，助手站术者右侧。显示器及灌注泵置于患者患侧并保证显示器方向对向术者。术前未留置双J管者，在4F输尿管导管引导下使用8.0/9.8F硬性输尿管镜探查患侧输尿管（灌注泵灌注压力100 mmHg，流量200 mL·min^-1），术前留置双J管者则在拔出双J管后，在4F输尿管导管引导下使用8.0/9.8F硬性输尿管镜探查患侧输尿管。探查发现上段结石后，置入斑马导丝，通过导丝引导置入头端可弯曲负压吸引鞘。软性输尿管镜通过软镜鞘到达结石处，使用钬激光碎石，钬激光功率30 W（频率30 Hz，能量1 J），钬激光将结石粉末化并通过负压吸引将碎块及粉末吸出。继续进镜探查肾内，若合并肾结石则寻找到结石后钬激光碎石并吸出，再次镜检确保可视范围内无残石后置入斑马导丝，退出软镜及软镜鞘。导丝引导下留置双J管（视输尿管条件选择5F或6F双J管），留置导尿管，手术结束。术后第1 d复查血常规及腹部平片。

非原位组：前期处理同原位组操作。探查患侧输尿管发现上段结石后，以输尿管导管或硬性输尿管镜镜体将结石推入肾内。若结石嵌顿较严重，无法推动结石，则通过气压弹道碎石机将结石边缘击碎，待松动后将结石及碎石推入肾内。推结石前可配合调整手术床使患者健侧斜卧位，头低脚高，再行将结石推入肾内，使结石落入肾上盏，方便手术操作。置入斑马导丝，记录硬性输尿管镜外露长度后退出硬性输尿管镜。根据硬性输尿管镜探查输尿管情况选择10F或12F头端可弯曲负压吸引鞘。软镜鞘比对硬性输尿管镜外露长度确定软镜鞘置入深度。导丝引导下置入软性输尿管镜鞘，到达测量长度后退出软镜鞘内芯及导丝。

1.4　观察指标

手术时间（手术器械经尿道口进入尿道开始至手术结束，成功留置导尿管后）、术后第1 d血红蛋白下降值、术后第1 d复查腹部平片了解即刻清石率（显示无结石残留或残石最大直径≤4 mm，临床无症状认为结石清除）、术后疼痛视觉模拟评分（Visual analog scale，VAS）评估患者疼痛程度、术后住院时间（出院标准：拔除导尿管后观察1 d，无发热即可出院）、术后发热例数、术后血尿例数、术后3个月随访例数、随访患者复查B超例数及复查B超患者原患侧输尿管扩张及肾积水例数等。

1.5　统计学处理

采用SPSS 27.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用\overline{x}±s表示，采用独立样本t检验；计数资料用n（%）表示，采用χ²检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1　2组患者一般资料比较

2组患者年龄、性别、结石部位、结石最大直径、术前留置双J管3周等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2　2组患者围手术期情况比较

所有患者均成功完成手术，2组手术时间、术后第1 d血红蛋白下降值、术后即刻清石率、术后疼痛VAS、术后住院时间、术后发热例数、术后血尿例数等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3　2组患者术后3个月随访及复查情况比较

2组患者术后3个月随访例数、随访患者复查B超例数及复查B超患者原患侧输尿管扩张及肾积水例数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。2组术后3个月复查B超患者结石均已清除。术后随访复查B超检查发现原患侧输尿管扩张及肾积水的患者，均再次住院行输尿管镜检排除结石复发，与未取石前CT对比考虑为原结石处输尿管狭窄。

3 讨论

随着腔内泌尿外科学技术及设备的不断发展，目前上尿路结石的治疗方法主要包括ESWL、PCNL及软性输尿管镜碎石术（Retrograde intrarenal surgery，RIRS）^［4］。目前软性输尿管镜技术已在处理尿路结石中占主导地位^［5］。在使用软镜处理尿路结石的手术中，多数医师习惯原位碎石，但因部分上段结石处输尿管管径相对较小或扭曲，造成钬激光难于垂直接触结石，且容易在碎石过程中因呼吸摆动致使误伤输尿管管壁。由于逆行碎石，部分上段结石在碎石过程中会有一些碎块因水流或激光冲击进入难于观察或操作的肾盏，特别是肾下盏，由此造成清石率降低。虽然头端可弯曲负压吸引鞘的出现可很好解决这一问题，但仍有一部分下盏碎石无法吸出。而非原位手术通过调整手术床改变患者体位后将结石顶入肾内，大概率落入上盏，使碎石过程更容易操作且不必担心钬激光误伤输尿管管壁。一般原位手术时间应比非原位时间短，在本研究中非原位组手术时间与原位组比较差异无统计学意义，说明非原位手术并不会因结石进入肾内而增加手术时间。当然，这与术者的熟练程度以及结石落入肾内的位置密切相关，因此手术时间的比较仅作为参考。2组术后第1 d血红蛋白下降值、术后疼痛VAS、术后住院天数、术后发热例数、术后血尿例数比较差异无统计学意义，说明2种方式均对输尿管及肾脏损伤较小，具有同等的安全性。

钬激光具有良好的方向性，95%的能量被周围5 mm的水递质所吸收，组织穿透深度不足0.5 mm，使用起来非常安全，是一种理想的碎石工具^［6］。但在输尿管镜下钬激光碎石过程中，钬激光对输尿管黏膜的损伤是引起输尿管狭窄的高危因素^［7］。且输尿管狭窄不单因为钬激光的直接损伤，通常认为局部温度超过43 ℃时，细胞将发生热损伤^［8］。因钬激光工作原理，常用功率会产生明显热效应，介质温度增高，手术室内，钬激光功率40 W（频率20 Hz，能量2 J），激发15 s，间歇5 s，不到1 min，水温将超过50 ℃，可能对人体组织产生损伤作用，115 s后，水温会超过70 ℃，产生的热效应会导致包括血管收缩在内的明显组织损伤^［9］。从本研究结果来看原位手术引起输尿管狭窄的可能性应比非原位组高，但本次研究中非原位组复查B超患者原患侧输尿管扩张及肾积水例数与原位组比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明原位组虽然存在钬激光误伤及局部水温增高，但安全性与非原位组差异无统计学意义。

非原位组术后即刻清石率与原位组比较差异无统计学意义，说明2组的即刻清石效果相近。正常情况下非原位因结石顶入肾内，肾内空间较大且部分结石落入肾下盏均增加手术难度，原位组碎石清石效果应强于非原位组，但2组清石率比较差异无统计学意义，由此可见非原位软性输尿管镜钬激光碎石术的疗效不弱于原位软性输尿管镜钬激光碎石术。当然，因样本较少并不能完全排除2种术式疗效是否存在差异。

综上所述，非原位软性输尿管镜钬激光碎石术疗效与原位软性输尿管镜钬激光碎石术疗效无显著区别，技术成熟的医师可自行选择手术方式。

参考文献

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