赣州市某高校一起结核病聚集性疫情调查分析

Investigation and analysis of a tuberculosis cluster epidemic in a university in Ganzhou City

摘要

目的 对2023年4—5月发生在赣州市某高校一起结核病聚集性疫情调查处置情况进行分析，为今后处置类似疫情提供依据。 方法 对疫情发生发展经过和处置措施、病例流行病学调查情况、密切接触者和一般接触者的筛查结果等进行描述和统计分析。 结果 共发现3例学校肺结核病例，分布在同一班级同一宿舍；密切接触者中，病例所在班重组结核杆菌融合蛋白皮肤试验阳性/强阳性率22.86%（8/35），其他班1.79%（1/56），两者比较差异有统计学意义（χ²=8.497，P=0.004）；密切接触者中重组结核杆菌融合蛋白皮肤试验阳性/强阳性率9.78%（9/92），一般接触者中重组结核杆菌融合蛋白皮肤试验阳性/强阳性率1.72%（1/58），密切接触者是一般接触者的5.69倍，但差异无统计学意义（χ²=2.530，P=0.112）。 结论 指示病例长时间带病在学校学习和生活，是聚集性疫情发生的主要原因。要加强对师生的健康教育，提高师生对结核病的认知水平和防控意识；学校要落实因病缺勤病因追查工作，及早发现肺结核可疑病例。

Abstract

Objective : To analyze the investigation and handling of a tuberculosis cluster outbreak in a university in Ganzhou from April to May 2023， so as to provide a basis for dealing with similar epidemics in the future. Methods We described and statistically analyzed the occurrence and development of the epidemic and the measures to deal with it， the epidemiological investigation of the case， the screening results of close contacts and general contacts. Results : A total of 3 cases of tuberculosis were detected. They were distributed in the same class and dormitory. In the screening of close contacts， the EC positive/strong positive rate of the case in the class was 22.86% （8/35） and that of other classes was 1.79% （1/56）， and the difference between the two was statistically significant （χ²=8.497，P=0.004）. The EC positive/strong positive rate among close contacts was 9.78% （9/92）， and the EC positive/strong positive rate among general contacts was 1.72% （1/58）， which was 5.69 times that of general contacts， but the difference was not statistically significant （χ²=2.530，P=0.112）. Conclusion The first case was studying and living in school for a long time， which was the main reason for the occurrence of cluster outbreaks. It is necessary to strengthen the health education of teachers and students， and improve the awareness of tuberculosis prevention and control among teachers and students； the university should implement the investigation of the causes of absence due to illness and detect suspected cases of tuberculosis as early as possible.

关键词

结核病 / 学校 / 聚集性疫情 / 重组结核杆菌融合蛋白

Key words

Tuberculosis / School / Cluster outbreaks / Recombinant mycobacterium tuberculosis fusion protein

2023年4月10日，赣州市某结核病定点医疗机构报告1例病原学阳性学生肺结核患者，为赣州市某高校A学院1班学生，当地疾控机构随即对该病例进行流行病学调查和密切接触者筛查等处置工作，发现2例与指示病例有流行病学关联的学生肺结核患者，整个处置过程严格按照《中国学校结核病防控指南（2020年版）》^［1］要求进行，在疾病预防控制中心、学校等多方共同努力下，该起疫情得到有效控制。本文对该起疫情调查处置情况进行分析，为今后处置类似疫情提供依据。现报告如下。

1 对象和方法

1.1　研究对象

赣州市某高校2023年4—5月报告的一起聚集性疫情学生病例以及与其密切接触者、一般接触者。

1.2　方法

按照《中国学校结核病防控指南（2020年版）》^［1］要求，采用统一的学校肺结核患者个案调查表，由疾控机构工作人员对病例进行流行病学调查。对病例密切接触者和一般接触者进行症状筛查、重组结核杆菌融合蛋白（以下简称EC）皮肤试验和胸部X射线检查。EC皮肤试验判定标准^［2-4］：红晕或硬结反应平均直径＜5 mm或无反应者为阴性，红晕或硬结反应平均直径≥5 mm为阳性，凡有双圈、水泡、坏死、淋巴管炎者为强阳性。对于疑似肺结核病例，转诊至结核病定点医疗机构进行肺结核病例的诊断。

1.3　相关定义

学校结核病聚集性疫情：同一学校同一学期内连续发现3～9例有流行病学关联的活动性肺结核病例。指示病例：学校内最初报告的活动性肺结核患者，包括确诊病例和临床诊断病例；密切接触者：主要指与患者在同一个教室学习的师生、在同一个宿舍居住的同学；一般接触者：与指示病例在同一教学楼层或宿舍楼层共同学习和生活者^［1］。

1.4　统计学处理

采用Excel汇总数据，并使用SPSS 27.0软件进行分析。计数资料以例数和率表示，采用校正χ²检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1　学校基本情况

该高校为公办本科全日制寄宿制学校。该校现有学生5 594人（寄宿生5 282人），教职工662人。教室、宿舍通风情况尚可，教室及宿舍人均使用面积4 m²。设有校医院，配备9名校医，9名护士，以上人员均有执业证书，有专人负责疫情报告，学校食堂工作人员均已取得了健康证明。该学校近3年均开展了新生入学体检结核病筛查项目，近3年未发生过3例及以上的学校结核病聚集性疫情。本次疫情涉及的班级为A学院1班（共有学生35名，其中4名女生，31名男生），与A学院2班（共有学生37名，其中5名女生，32名男生）一起上基础、专业课，另与A学院3班（共有学生19名，其中1名女生，18名男生）一起上基础课，上课教室和座位不固定，教室主要在主教楼和二教楼。

2.2　疫情发生发展经过和处置过程

2.2.1　指示病例（病例1）

张某，男，19岁，A学院1班学生（住宿：甲栋408室）。2022年11月7日，新生入学体检时胸片结果未见异常，自述2022年12月感染新型冠状病毒（抗原试剂检测阳性，居寝室自服药）后有咳嗽，12月底至2023年2月上旬寒假期间在户籍地家中，自述主要活动在家，期间无咳嗽、咳痰等肺结核可疑症状。2月11日返校后出现咳嗽症状，当时未在意，未就医，3月中旬出现胸闷、胸痛，自感症状逐渐加重，于4月3日就诊于一家三甲综合医院，怀疑肺结核转至赣州市某结核病定点医疗机构进一步诊断，4月10日诊断为肺结核，病原学阳性（利福平敏感）。4月24日回户籍地治疗。患者及家属否认家庭成员患结核病史、否认家庭成员有肺结核可疑症状。

2.2.2　首轮密切接触者筛查情况

4月10日当地疾控机构前往学校进行现场处置。共判定密切接触者95人，其中同班同学35人（含同宿舍5人）、同教室同时间段上课其他班同学56人，授课教师4人。4月11日开展密切接触者筛查，应筛95人。其中症状筛查95人，未发现肺结核疑似症状者。EC筛查92人（授课教师3人未筛，错过集体筛查时间），其中EC阴性83人、EC阳性/强阳性9人，阳性/强阳性率9.78%（9/92）；EC阳性/强阳性者均为男生，其中A学院1班8人，A学院2班1人，分布在4个宿舍，其中甲栋401室1人，甲栋408室5人，甲栋409室2人，甲栋410室1人。胸片检查95人，发现胸片异常3人，其中1人为肺炎，2人疑似肺结核（赵某、李某），转至赣州市某结核病定点医疗机构进一步诊治。

2.2.3　疫情相关病例

2.2.3.1　病例2

赵某，男，20岁，A学院1班学生（住宿：甲栋408室），与指示病例同寝室。自述无肺结核可疑症状，4月10日判定为指示病例陈某的密切接触者，4月11日开展EC筛查，结果为硬结反应平均直径25 mm，判定为EC阳性，4月13日赣州市某结核病定点医疗机构CT结果显示：考虑继发性肺结核，病灶分布于左肺上叶及下叶。学生要求回户籍地进一步检查，于4月28日在户籍地某结核病定点医疗机构诊断为肺结核（病原学阴性）。2022年11月7日，新生入学体检时胸片结果未见异常。否认家人患肺结核史。

2.2.3.2　病例3

李某，男，19岁，A学院1班学生（住宿：甲栋408室），与指示病例同寝室。自述无肺结核可疑症状，4月11日开展EC筛查，结果为双圈硬结，判定为EC强阳性，4月13日赣州市某结核病定点医疗机构CT示：左肺上下叶病灶，考虑感染性病变，继发性结核可能。学生要求回户籍地进一步检查治疗，于5月8日在户籍地某县疾控中心诊断为肺结核（涂片阴性，分子生物学阳性，利福平敏感）。2022年11月7日，新生入学体检时胸片结果未见异常。否认家人患肺结核史。

以上3例病例均自述在校期间社交活动较简单，未参加社团、老乡会等活动，在学校除了共同学习的同学和老师外，无其他密切接触人员。

2.2.4　次轮一般接触者筛查

5月10日当地疾控机构再次前往学校开展疫情处置工作，将病例所在宿舍楼同楼层的9个宿舍（416室、417室、418室、419室、420室、421室、422室、423室、425室）学生判断为一般接触者，并纳入扩大筛查范围，次轮筛查共判定58名一般接触者。应筛58人，症状筛查58人，未发现肺结核可疑症状者。EC筛查58人，EC阴性57人，EC阳性1人（甲栋421室，A学院4班），阳性率1.72%（1/58）。胸片筛查58人，均未见异常。因次轮筛查未发现病例，不再继续扩大筛查。

2.2.5　流行病学特征分析

2.2.5.1　临床表现

3例病例中，指示病例有咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛等呼吸系统疾病临床症状，其余2例病例均否认有呼吸系统疾病症状。

2.2.5.2　病原学结果

2例病原学阳性（确诊病例，利福平敏感），1例病原学阴性（临床诊断病例）。

2.2.5.3　三间分布

时间分布：指示病例于2023年2月中旬发病，病例2（4月28日诊断）、病例3（5月8日诊断）为密切接触者筛查发现。人群分布：3例病例均为A学院1班男性学生，年龄19～20岁。空间分布：3例病例均住甲栋408室，平时上课教室及座位不固定。

2.2.6　筛查后管理

指示病例和后续筛查发现的2例疫情相关病例进行休学管理，居家规范抗结核治疗，由当地基层卫生机构开展督导服药管理。对两轮筛查单纯EC阳性/强阳性8名学生，动员其接受预防性治疗，有5名签署知情同意书，自愿接受预防性治疗，接受预防性治疗的学生由校医院按照要求做好服药治疗管理工作；3名拒绝预防性治疗，在首次筛查后3月末、6月末、12月末各进行1次胸部X射线检查。

2.2.7　3个月后再次筛查

为进一步发现结核分枝杆菌早期感染者，9月5日当地疾控机构对该起疫情首轮和次轮筛查中EC阴性者行3月后筛查。应筛查143人，其中症状筛查143人，未发现肺结核疑似症状者；EC筛查139人（教师4人未筛查），筛查结果：EC阴性134人，EC阳性5人，阳性率3.60%（5/139），EC阳性5人行胸片检查均未见异常，对单纯EC阳性5人动员预防性治疗，均拒绝预防性治疗，在本次筛查后3月末、6月末、12月末各进行1次胸部X线检查。

2.2.8　EC筛查阳性学生分布

感染者（EC筛查阳性/强阳性者）大部分分布在病例所在宿舍（甲栋408室）及周边，在空间上呈现一定聚集性。见图1。

首轮密切接触者中，病例所在班级（A学院1班）EC筛查阳性/强阳性率为22.86%（8/35），其他班级（A学院2班和A学院3班）EC筛查阳性/强阳性率为1.79%（1/56），病例所在班EC筛查阳性/强阳性率是其他班级的12.77倍，差异有统计学意义（χ²=8.497，P=0.004），见表1。

密切接触者EC筛查阳性/强阳性率为9.78%（9/92），一般接触者EC筛查阳性/强阳性率为1.72%（1/58），密切接触者EC阳性/强阳性率是一般接触者的5.69倍，但差异无统计学意义（χ²=2.530，P=0.112），见表2。

2.2.9　结案

截至2024年8月1日该起疫情未发现续发病例，接受预防性治疗的5名单纯EC筛查阳性/强阳性学生均已完成疗程，拒绝预防性治疗的8名单纯EC筛查阳性/强阳性学生行3月末、6月末、12月末3次胸部X射线检查均未见异常，经评估给予结案。

3 讨论

根据流行病学调查情况，指示病例发病时间在2月中旬，后续病例与指示病例均为同一班级同一宿舍，共同学习生活，接触时间长，存在流行病学关联，可以判定为一起学校结核病聚集性疫情。有研究^［5-7］表明，指示病例未及时发现和报告，会造成结核病传播，是结核病聚集性疫情发生的主要原因。本起疫情指示病例从出现咳嗽到第一次就诊再到确诊为活动性肺结核时间长达2个月，发病期间一直带病在学校与其他师生一起学习和生活，未采取有效的防控措施，是造成这起疫情传播的主要原因。宿舍6人1间，居住条件拥挤、卫生环境一般，春季寒冷多雨，学生在宿舍使用空调取暖，很少打开窗户通风；学生对结核病防治意识不足；学校因病缺勤病因追查工作流于形式等也是造成传播的重要原因。

当地卫生健康和教育行政部门非常重视学校结核病防控工作，出台了多项政策加强学校结核病防控工作，明确学校承担校园内结核病防控主体责任，要求严格落实定期开展宣传教育、加强师生健康体检、保持校园环境卫生、强化监测预警等各项防控措施。因此，疾控机构和学校要按照有关通知的要求，加强对师生的健康教育，提高师生对结核病的认知水平和防控意识，有可疑症状及时就医，早诊早治；学校要落实因病缺勤病因追查等传染病防控工作，一旦发现有人出现肺结核可疑症状，要第一时间督促其到指定医疗机构进行检查并收集其诊断结果；学校要改善学生居住条件，加强卫生保洁工作，督促学生加强教室、宿舍通风。

EC皮肤试验作为一种新型结核病免疫学诊断试剂，其结果不受卡介苗接种的影响，适用于结核感染和辅助结核病的临床诊断^［2］。杨震等^［4］、张婷等^［3］研究显示，EC具有较强的特异性，可用于结核病筛查。本起疫情的接触者使用EC进行筛查，基本能够反映本起疫情接触者的感染情况。在密切接触者中，病例所在班级的EC阳性/强阳性率明显高于其他班级，可能是指示病例在学习生活过程中与同班级的学生接触更多，导致感染同班级的学生，与其他班级相对接触更少，感染其他班级的学生更少。密切接触者EC阳性/强阳性率是一般接触者的5.69倍，但差异无统计学意义，原因可能是一般接触者的样本量不够，也有可能是判定的密切接触者不严谨，判定的密接接触者中其他班级的学生可能与指示病例接触不多，掩盖了密切接触者与一般接触者的差异。同时本起疫情所有筛查的接触者均未出现严重不良反应，提示EC具有良好的安全性。

指示病例4月10日诊断，当日当地疾控中心下发学校疫情告知书，并前往学校开展现场流行病学调查，对病例进行个案调查，4月11日启动接触者筛查，4月14日完成密切接触者筛查，现场调查处置较及时。3例病例均进行休学管理，由当地疾控机构和基层医疗卫生机构进行督导服药管理，目前均已治愈。接触者筛查遵循密切接触、一般接触的顺序开展，按照15岁及以上人群的要求同时进行问诊筛查、EC皮肤试验和胸部X射线检查。筛查后13名单纯EC阳性学生中5名接受预防性服药治疗，预防性治疗接受率为38.46%，拒绝预防性治疗的8名学生在3月末、6月末、12月末进行3次胸部X射线检查，均未见异常。从现场处置结束至今1年多时间内，未再发现续发病例，说明处置措施合理有效。

本研究中不足之处：⑴指示病例感染来源未明确；⑵3例病例的菌株未进行基因测序，导致3例病例的流行病学关联缺乏实验室确诊证据；⑶潜伏感染者（单纯EC阳性学生）预防性治疗接受率较低，未接受预防性治疗的潜伏感染者不排除今后发病可能。

参考文献

[1] 国家卫生健康委办公厅 教育部办公厅关于印发中国学校结核病防控指南的通知［EB/OL］.（2020-12-04）［2024-09-12］.

[2] 卢水华，陆伟.重组结核杆菌融合蛋白（EC）临床应用专家共识［J］.中国防痨杂志，2020，42（8）：761-768.

[3] 张婷，杨眉，吴成果，重组结核分枝杆菌融合蛋白在学校结核病筛查中的应用［J］.预防医学情报杂志，2021，37（11）：1609-1613.

[4] 杨震，孙倩，韩露，重组结核杆菌融合蛋白在大学生结核潜伏感染筛查中的应用分析［J］.中国医学前沿杂志（电子版），2022，14（7）：51-54.

[5] 王林锋，车洋.慈溪市某中学一起结核病聚集性疫情调查分析［J］.中国卫生检验杂志，2022，32（21）：2674-2677.

[6] 唐恒发，苏虹，孙巧东.一起学校结核病聚集性疫情的发现与处置效果分析［J］.安徽预防医学杂志，2022，28（1）：73-76.

[7] 李琳琳，张峰，高风华.一起高中结核病聚集性疫情的流行病学调查［J］.中国校医，2022，36（4）：236.