按摩疗法对血液透析患者不宁腿综合征干预效果的Meta分析

Effect of massage therapy on the intervention of restless legs syndrome in hemodialysis patients：a Meta-analysis

摘要

目的 系统评价按摩疗法对血液透析（Hemodialysis，HD）患者不宁腿综合征（Restless legs syndrome，RLS）的干预效果，为HD患者RLS的非药物干预提供依据。 方法 制定中文和英文检索策略，在中国知网（China national knowledge infrastructure，CNKI）、万方数据库、PubMed、Embase、The Cochrane Library数据库中检索已发表文献，检索年限为建库至2024年4月。由2名研究者按照文献纳入与排除标准、文献筛选与资料提取后进行文献的质量评价，采用RevMan 5.4软件进行统计学分析。 结果 纳入的8篇文献发表在2015—2022年，分布于伊朗、土耳其和中国，8篇文献均为RCT研究，共有样本量435例，其中7篇以RLS评分（Restless legs syndrome scores，RLSS）为结局指标，1篇以国际RLS严重程度量表（International restless legs syndrome severity rating scale，IRLS）为结局指标；3篇以匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）为结局指标；2篇以生活质量健康调查简表（Short form of 36 health survey questionnair，SF-36）为结局指标，其中1篇SF-36无法提取效应值。纳入的8篇文献报告了按摩疗法对HD患者RLS干预效果，采用随机效应模型，结果提示按摩疗法可以改善HD患者的RLS严重程度［MD=-7.97， 95%CI（-12.92，-3.02）， Z=3.16， P＜0.01］。纳入的3篇文献报告了按摩疗法对HD患者PSQI干预效果，采用随机效应模型，结果提示按摩疗法对HD患者PSQI评分差异无统计学意义［MD=-2.12， 95%CI（-4.82，0.59）， Z=1.53， P=0.12］。 结论 按摩疗法可有效减轻HD患者RLS症状，减轻RLS的严重程度，对睡眠质量的改善效果尚需要进一步探讨。建议临床医务人员采用非药物措施管理HD患者RLS相关的心理和生理状况，可早期为其实施按摩疗法，改善患者症状结局。

Abstract

Objective : To systematically evaluate the intervention effect of massage therapy on restless legs syndrome （RLS） in hemodialysis （HD） patients， and to provide evidence for non-pharmacological interventions for RLS in HD patients. Methods A Chinese and English search strategy was developed to search published literature in the China national knowledge infrastructure （CNKI）， Wanfang database， PubMed， Embase， and The Cochrane Library databases from the year of construction to April 2024. Quality assessment of the literature was performed by 2 researchers according to the inclusion and exclusion criteria， literature screening and data extraction， and statistically analyzed using RevMan 5.4 software. Results The eight included literature were published in the years 2015—2022 in Iran， Turkey， and China， and all eight studies were RCTs with a total sample size of 435 cases， of which seven were based on the restless legs syndrome scores （RLSS） as an outcome indicator， and one was based on the international restless legs syndrome severity rating scale （IRLS）， 3 articles used the pittsburgh sleep quality index （PSQI） as the outcome indicator， and 2 articles used the short form of 36 health survey questionnaires on quality of life （SF-36） as the outcome indicator，1 SF-36 was unable to extract an effect value. Eight of the included papers reported the effect of massage therapy on RLS intervention in HD patients using a random-effects model， and the results suggested that massage therapy could improve the severity of RLS in HD patients ［MD=-7.97， 95%CI （-12.92 to -3.02）， Z=3.16， P＜0.01］. The effect of massage therapy on PSQI intervention in HD patients was reported in three included studies using a random effects model， which suggested that there was no statistically significant difference in PSQI scores in HD patients with massage therapy ［MD=-2.12， 95%CI（-4.82 to 0.59）， Z=1.53， P=0.12］. Conclusion The available evidence suggests that massage therapy is effective in reducing RLS symptoms and lessening the severity of RLS in HD patients， and the effect on improving sleep quality needs to be further explored. It is recommended that clinical staff use non-pharmacological measures to manage RLS-related psychological and physiological conditions in HD patients， and massage therapy can be implemented early for them to improve their symptomatic outcomes.

Graphical abstract

关键词

血液透析 / 不宁腿综合征 / 按摩疗法 / Meta分析

Key words

Hemodialysis / Restless legs syndrome / Massage therapy / Meta-analysis

血液透析（Hemodialysis，HD）是终末期肾脏病患者最常见的肾脏替代治疗形式，尽管HD延长了患者的预期寿命，但一系列并发症常伴随HD患者，如慢性疼痛、便秘、肌肉痉挛和不宁腿综合征（Restless legs syndrome，RLS）等^［1］。RLS又称Willis-Ekbom病，是一种常见的神经系统感觉运动障碍性疾病，表现为夜间睡眠时或处于安静状态下，双下肢反复出现极度不适感，迫使个体反复不停地活动下肢或下地行走。这种感觉运动障碍可损害患者的心理、生理健康状况和日常生活活动能力，且对HD患者睡眠的损害最严重，导致其心血管疾病风险增加，从而显著影响患者的生活质量，成为困扰HD患者的重要问题^［2］。研究显示，中国HD患者RLS总患病率为22%^［3］。

目前HD患者RLS常用的药物治疗主要包括普拉克索、多巴丝肼等多巴胺激动剂，由于药物存在的不良反应和不安全因素使其在临床使用中受到限制^［4］。运动疗法、气压治疗、物理红外光等可以用来缓解RLS症状和睡眠质量的非药物治疗方案得到普遍应用，其中按摩疗法是近年来缓解HD患者RLS常见的非药物治疗选择^［5-6］。按摩疗法可以刺激大脑皮层，增加多巴胺的生成，此外，按摩疗法可以改善肌腱和肌肉的弹性，从而缓解RLS症状^［7］。为明确按摩疗法对HD患者RLS的干预效果，国内外许多研究在不同时间内进行了多项随机对照试验（Randomized controlled trial，RCT），但由于研究人群来源和样本量各异，研究结果也不尽相同，缺乏对其综合和系统性的评价数据。因此，本文对国内外研究按摩疗法干预HD患者RLS的RCT进行Meta分析，以评价按摩疗法的临床应用效果，以期为HD患者RLS的临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1　检索策略

制定中文和英文检索策略，在中国知网（China national knowledge infrastructure，CNKI）、万方数据库、PubMed、Embase、The Cochrane Library数据库中检索已发表文献，检索年限为建库至2024年4月。采用主题词和自由词结合的方式进行文献检索。中文检索策略为：（血液透析OR尿毒症OR维持性血液透析OR血液净化）AND（不宁腿综合征OR不安腿综合征OR下肢不宁综合征）AND（按摩OR按摩疗法）；英文检索策略为：（“end-stage kidney disease” OR “chronic kidney failure” OR “renal dialysis” OR “hemodialysis” OR “uremia”）AND（“restless legs syndrome” OR “Willis-Ekbom disease” OR “RLS” OR “WED”）AND（“massage”OR “massage therapy”）。

1.2　文献纳入与排除标准

文献纳入标准：⑴研究对象：临床诊断为终末期肾脏病并接受HD治疗者；年龄≥18岁；符合国际不宁腿综合征研究组（International restless legs syndrome study group，IRLSSG）RLS的诊断标准；⑵研究设计类型：RCT；⑶干预措施：对照组实施HD患者RLS的常规护理方法，包括健康指导、药物服用、睡眠指导等；干预组在常规护理的基础上实施按摩疗法；⑷结局指标：①RLS评估^［8］：使用RLS评分（Restless legs syndrome scores， RLSS）、国际RLS严重程度量表（International restless legs syndrome severity rating scale， IRLS）评估HD患者RLS严重程度。RLSS问卷第一部分与RLS的诊断有关，其中包括4个问题来确认是否患有RLS。在问卷的第二部分，测量RLS强度，与IRLS内容一致，包括10个问题，每个问题0～4分，总分为0～40分，得分越高表明HD患者RLS症状越严重；②睡眠质量：使用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）^［9］评估HD患者睡眠情况，得分越高表明患者睡眠质量越差。文献排除标准：⑴研究对象为原发性RLS；⑵文献中存在数据缺失或通过算法转化仍无法获得效应量者。

1.3　文献筛选与资料提取

由2名研究者基于文献纳入及排除标准通过查阅文献后进行筛选，主要通过阅读标题、摘要及全文，各自完成对文献的初步筛选，出现意见分歧后双方讨论或邀请第3名研究人员进行仲裁。按照事先设定的Excel表格进行数据提取，包括作者、年份、样本量、干预措施、干预时间、干预频率、观察时间及结局指标。

1.4　研究质量评价

采用Cochrane手册5.1.0版质量评价手册，基于RCT的偏倚分析工具对文献的质量进行评价，包括6个方面涵盖序列产生、分配隐藏、盲法、结局指标完整性、选择性报告和其他偏倚。2名研究者针对每个条目回答“是”和“否”，“是”表明低风险偏倚评为A级，“否”表明高风险偏倚评为C级、中度风险偏倚评为B级，若研究不相关或细节不清楚则定为“不清楚”，表示风险偏倚不可知。在评价之前将文献的发表期刊、年限、作者信息隐去，出现意见分歧后双方讨论或邀请第3名研究人员进行仲裁。

1.5　统计学处理

采用RevMan 5.4软件进行分析。本研究结果指标有2个：RLS评分、睡眠质量均为连续型变量，以均数±标准差及95%可信区间表示。异质性检验采用I²检验，如果P≥0.1，I²≤50%时表明异质性较小或不存在，采用固定效应模型；如果P＜0.1，I²＞50%时表明存在异质性或异质性显著，分析存在异质性的原因，必要时进行亚组分析和敏感性分析，如果异质性无法消除则采用随机效应模型^［10］。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1　文献检索结果

共检索出总文献数54篇，去除重复文献后43篇，通过阅读文章标题和摘要部分排除不符合要求文献14篇，排除综述、系统评价文献14篇，无法获取全文文献2篇，阅读全文后剩余文献13篇，排除无法进行数据转化者5篇，最终符合要求文献8篇，其中中文文献2篇，英文文献6篇。文献检索过程和结果见图1。

2.2　纳入文献基本特征

纳入的8篇文献发表在2015—2022年，分布于伊朗、土耳其和中国，8篇文献均为RCT研究，共有样本量435例，其中7篇以RLSS为结局指标，1篇以IRLS为结局指标；3篇以PSQI为结局指标；2篇以生活质量健康调查简表（Short form of 36 health survey questionnair， SF-36）为结局指标，其中1篇SF-36无法提取效应值。8篇文献中有2篇是3组随机对照，本研究只选取按摩疗法组和对照组，按摩疗法均由康复师或受过培训的医师、护士执行完成，干预频率分别为每日、隔日、每周2～3次，每次持续时间为5～30 min，干预总时间为10天～3个月。见表1。

2.3　纳入文献方法学质量评价

采用Cochrane手册5.1.0版进行文献质量评价，评估8项文献的偏倚风险，最终偏倚风险见图2。

2.4　Meta分析结果

2.4.1　按摩疗法对HD患者RLSS评分有效性

纳入的8篇文献中报告了按摩疗法对HD患者RLS干预效果，各研究间存在异质性（P＜0.01，I²=98%），采用随机效应模型，结果提示按摩疗法可以改善HD患者的RLS严重程度［MD=-7.97， 95%CI（-12.92，-3.02）， Z=3.16， P＜0.01）］。见图3。

2.4.2　按摩疗法对HD患者PSQI评分有效性

纳入的3篇文献中报告了按摩疗法对HD患者PSQI的干预效果，各研究间存在明显异质性（P＜0.01，I²=89%），采用随机效应模型，结果提示，按摩疗法对PSQI评分差异无统计学意义［MD=-2.12，95%CI（-4.82，0.59）， Z=1.53， P=0.12）］。见图4。

2.5　敏感性分析及发表偏倚评价

采用单项逐一剔除文献法，分别对RLSS评分有效性、PSQI评分有效性行敏感性分析。剔除任一研究前后的结果无明显变化，按摩疗法对HD患者RLSS评分有效性、PSQI评分有效性的结果均较稳定。将按摩疗法对HD合并RLS患者RLSS评分绘制漏斗图进行发表偏倚检验，发现漏斗图左右基本对称（图5），提示纳入的文献存在发表偏倚的可能性较小。

3 讨论

3.1　本研究纳入文献质量中等

本研究共纳入8篇文献，质量等级为B级或A级，其中有6篇文献均提出了随机的具体方法，7篇文献对研究者和研究对象盲法均未提及，存在一定的实施偏倚。本研究纳入文献质量中等，其Meta分析结果具有一定参考价值，可以用来指导临床实践工作的开展。

3.2　按摩疗法可以有效缓解HD患者RLS症状

本研究发现，使用或不使用辅助植物或中草药产品的按摩疗法都可以缓解HD患者RLS症状，减轻RLS的严重程度。虽然RLS的病理生理学机制尚不清楚，但中枢神经系统中的多巴胺功能障碍可能是RLS病理生理的最常见机制，按摩穴位的反射疗法是一种对特定反射点施加压力的按摩方式，这些反射点刺激神经和内分泌系统，能促进血清素、内啡肽和皮质醇的分泌，对神经系统起到良好的调节作用^{［15，19］}。在按摩疗法实施过程中，对反射区刺激增加了大脑血氧，也可刺激血流动力学反应，同时按摩后肌肉得到放松，这些均利于RLS症状减轻^［20］。本研究8篇文献中有7篇均表明RLS的症状和严重程度都有所下降，按摩疗法有效降低了HD患者的RLS评分。按摩疗法主要在下肢和足部进行，采用的方法包括借助芳香疗法（橄榄油、薰衣草油等）或穴位按摩等，实施时间为每日、隔日、每周2～3次的不同频次，持续总时间为10天～3个月时间，每次干预总时间为5～30 min，可以显著减轻HD患者RLS的严重程度。本研究的异质性可能与干预时间、干预频次以及按摩疗法的具体实施手段有关。

虽然RLS的机制尚不完全清楚，但按摩疗法结合芳香疗法的镇静作用仍可以有效减轻HD患者的RLS症状，在8篇文献中有5篇在实施按摩疗法的过程中借助了芳香疗法，可增强干预效果。每周2次按摩比处方药物更有效地减轻RLS的症状（即刺痛感、移动腿的紧迫感），但干预2周后症状复发^［14］，表明按摩疗法应作为一种持续干预手段。目前长期实施的主要障碍因素在于专业人员不足，按摩疗法主要由康复师、接受过培训的护士和医师执行，患者在透析间期居家按摩期间受到较大限制。因此专业人员应将按摩手法通过有效的、多途径教育方式教会患者或家属，让患者在不同时间、地点，尤其是居家时能自行掌握按摩手法，达到持续控制RLS症状的目的。在以上研究中均未报道实施按摩疗法带来的不良反应，说明临床安全有效，且操作简单，此方式患者依从性较高，与药物相比价格低廉，效果确切，可推广使用。

3.3　按摩疗法对HD合并RLS患者睡眠质量的干预效果尚不明确

HD患者RLS多在夜间睡眠时发作，因此患者多合并睡眠功能障碍，出现因腿部不适的入睡困难、因腿部症状被迫睡眠中断等，在此类人群中睡眠障碍发生率为73.5%～88.5%^［21］。3篇文献纳入用于评价按摩疗法对血液透析RLS患者睡眠质量的评价，结果发现，按摩疗法对患者睡眠质量并无明显改善效果。通过敏感性分析可知，剔除GHANBARI A等^［11］的研究对结果有一定影响，该研究显示在按摩疗法结束4周后再次收集患者PSQI数据，效应值显示随着按摩疗法的结束效果逐渐减弱，表明较长的干预期有助于确定研究结果的可持续性。研究表明，对HD合并睡眠障碍患者要审症求因，针对RLS患者不能固定按摩模式，要灵活选穴，在网状Meta分析结果中，采用耳穴与按摩疗法联合应用效果更好^［22］。HD合并RLS患者常合并多种慢性疾病，患者睡眠质量的受损除受到RLS疾病本身影响外，由肌肉痉挛引起的疲劳、瘙痒和疼痛等症状也会影响患者的睡眠质量。在HD合并RLS患者睡眠质量改善方面纳入研究数量较少，仅3篇，样本量有限，尚需要更多研究证实其效果。建议未来的研究继续探讨按摩疗法对RLS严重程度及其相关症状如睡眠质量、疲乏、生活质量的长期影响，为按摩疗法在改善HD合并RLS患者睡眠质量的安全性和有效性方面提供更可靠的数据。

4 小结

在对8项RCT的Meta分析中，现有证据表明按摩疗法可有效缓解RLS症状，减轻RLS的严重程度，对睡眠质量的改善效果尚需要进一步探讨。本研究存在一定的局限性：⑴纳入的研究都是小样本量RCT，研究结果并不能构成足够的证据，因此，建议通过未来进行更大样本量的研究来进一步验证本研究的发现，增加更多的结果指标如生活质量、睡眠质量、焦虑抑郁等结果评价；⑵纳入研究的具体干预方法、频率、持续时间有所不同，由于符合条件的研究数量有限，仅8篇，相对较少，未进行亚组分析来调查不同疗程对临床结果的影响，仍需要继续开展高质量多中心的RCT研究。建议临床医务人员采用非药物措施管理HD患者RLS相关的心理和生理状况，可早期为其实施按摩疗法，改善患者症状结局。

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基金资助

皖南医学院高等教育教学改革研究项目(2022jyxm114)