医疗决策中患者自主决定权的困境、冲突与破解

The dilemma，conflict，and solution of patients’ right of self-determination in medical decision-making

摘要

在当前的医疗决策中，患者自主决定权行使依旧存在障碍，梳理其历史源流，造成这一现状的原因主要包括来自家庭主义文化、医事父权主义的影响，行为能力制度和监护制度对其的束缚。在此背景下，对“能够享有决定权的关键是具有理性”的观点予以批判，并呼吁患者自治理念的回归，达成与他人代理决策权、医生特殊干预权的协调，建议通过以医疗决定能力来代替行为能力、要求根据实际评估医疗决定能力、建立预先医疗指示体系、明确医疗特殊干预权边界等措施来建构化解冲突的法律体系。

Abstract

Currently，there are still obstacles for patients’ right of self-determination in medical decision-making. By sorting out its historical origins，this paper found that the reasons for the current situation mainly include the influence of familial culture and medical paternalism，as well as the constraints of the behavioral capacity system and the guardianship systems. In this context，this paper criticized the view that “the key to enjoying decision-making power is rationality”，and called for a return to the concept of patient autonomy，so as to achieve a balance between agency decision-making power of others and the special intervention rights of doctors. The legal system for resolving conflicts can be constructed by replacing behavioral capacity with medical decision-making ability，requiring the evaluation of medical decision-making ability based on actual conditions，establishing a pre-medical instruction system，and clarifying the boundaries of medical special intervention rights.

关键词

患者自主决定权 / 医疗决策 / 权利冲突

Key words

patients’right of self-determination / medical decision-making / conflict of rights

患者由被动接受治疗的客体转而成为在医疗活动中得以自主决策的主体，无疑是现代医学模式转型的重要标志。基本权利的重要性虽然得到肯定，在具体实践中其实行却频频遭遇障碍，行使空间受到挤压。一项医疗决策的形成，受到文化背景、制度背景的影响，也涉及多方权利的协调。因此，如何厘清概念、明确权利边界，为化解冲突提供法律保障便显得尤为重要。

1　患者自主决定权的法律困境

在医疗领域，患者的自主决定权是一项极为重要的抽象人格权。自我决定的权利涉及生命健康、身体自由等各个方面，其内容呈现不断拓展的趋势，它的实现不仅需要本人达到意志自由，还需要被他人识别并予以尊重。推及医疗卫生领域，就是指患者在充分了解掌握医疗信息的前提下，根据自己的意愿和价值取向选择医疗方案，作出医疗决策，接受或拒绝医疗措施的权利。一直以来广受讨论的知情同意权是自主决定权得以实现的表现形式之一，而自主决定权是知情同意权的法理基础。通过梳理我国相关法律法规的发展历程，如《中华人民共和国医师法》第二十五条、《医疗事故处理条例》第十一条、《医疗机构管理条例》第三十二条、《中华人民共和国民法典》侵权责任编第一千二百一十九条等，不难看出使用的表述多为“告知”“说明”“同意”，知情同意在不断被强调细化的同时，作为其渊源的自主决定权却一直“隐形”在幕后，在法律中没有明确的表述，更没有被认可作为一项基本权利存在。学者的讨论也多聚焦在知情同意权，而对自主决定权一笔带过，关注知情后的被动同意，而忽略权利冲突背后难以作出的自主决定。关于自主决定权的法律体系尚未建构起来。

在患者自主决定权的行使过程中，通常容易与两项权利发生冲突。一是医生在特定情形下的特殊干预权，即出现特殊情形时，可以无须征求患者本人及其近亲属的同意实施医疗行为。由于法律规定得不明确，特殊干预权并未取得和患者本人权利、患者近亲属权利同等的地位，医生为了避免后续纠纷多倾向于消极不行使。二是患者近亲属或监护人的替代决定权，在实践中经常“挤压”患者的自主决定权，在患者有能力独立决策的情况下仍由近亲属代劳，患者本人意愿易被忽略。为了缓解医患矛盾，协调医方、患方、患方亲属三方的权利，化多方博弈为达成共识，保障患者自主决定权的顺利行使，需要从法律层面对目前存在的问题进行分析。

2　造成困境的原因探析

2.1　家庭主义文化的影响及医事父权主义的建立

患者自主权利的演变是社会结构、制度环境、医疗组织形式、传统文化综合作用下的结果，先后受到家族权威及医师权威的影响，且目前仍未完全走向独立^［1］。

在20世纪之前的中国，可以经常看见这样一幅画面：家中有人生病，便会派专人去请医生上门问诊，整个医治流程都发生在家里，有权威的家族成员对于医疗事务的话语权甚至大过医生，他们对选择何种方案和药物有着最终决定权。医生更像是需要满足客户需求、提供服务的一方。之所以产生这种现象，与古代中国浓厚的文化传统不无关系。家族本位的伦理精神孕育出了家国一体的社会结构，人们以血缘关系为纽带形成了家庭，即社会生活的最小单位。单一的个人必须处于集体之中参与实践，由家长统一对各项事务进行决策。家庭权力凌驾于个人意志之上，这一时期的患者权利几乎是隐形的。

后来随着现代医学技术的推广，以及关于医患关系的新思想和新概念的引入，这一传统结构遭受了一定冲击。此时医疗环境从患者家里更迭为公共场所，即医疗机构，看病也从私人事务转化为公共事务。20世纪70年代之后，世界范围内的病人权利运动不断发展，人们自主意识逐渐走向觉醒。可供选择的医疗方案范围拓宽，患者获取信息的渠道也随之增多，可通过综合多个信息来源、接受多方辅助支持，来斟酌评估医生所提供的医疗方案的可行性。因此，再由医方掌握绝对控制权已不具备合理性。患者的自主权保障也在各国的立法中得到重视和体现：欧共体医院委员会于1979年通过《患者宪章》，法国于1974年通过《病人宪章》，美国1990年通过《病人自主决定法》等。但区别于同时期西方的是，由于以遭受外来冲击为主，缺乏变革的内生性动力，“知情同意”“自主决定”这些看似新鲜的舶来概念在我国显得水土不服。囿于知识水平受限，患者即使被赋予相应的权利，也缺乏独立作出医疗决定的能力，向医生求医问诊的这一行为往往被视为同时将医疗决定权全部让渡给了医生。这种认知背后暗含一个预设：患者与医者之间存在信息壁垒，患者处于弱势地位，在医疗服务决策中是无理性的，由具备专业知识的医生代为选择医疗方案能够最大限度地保护患者的生命健康利益。而患者也对医者有着天然和合理的信赖。传统家长制的强势地位有所松动，医事父权主义逐渐建构起来。自此，医疗决策成为需要三方对话的过程，只是在权益位阶顺序并不明确的情况下时而发生矛盾和冲突。

2.2　行为能力制度的僵化与监护制度的异化

将一个抽象的理性人作为法律制度得以构建的起点和调整的对象，在各国都有着悠久的历史渊源，大陆法系和英美法系中都可见一斑，我国的法律条文中虽然没有明确的表达，但私法同样以此作为基础理论得以延伸发展^［2］。康德在其哲学理论中提出自由是实践的道德性源头，而理性是区分人与物的标志，是确认实践主体的标准。人因为理性的本质属性而具有主体资格，每个个体都有按照自由意志行动的权利，但这并非毫无边界，而是包含自律的自由。只有理性存在者能按照所设定的理性法则行动，对自己的行为加以限制，让自我决定既符合主体利益又符合社会整体利益。康德理论固然具有一定的思辨性和合理性，但落实在医疗实践中却容易陷入寸步难行的真空，过于追求纯粹理性而忽略经验事实，无法为现实世界提供有效参考^［3］。受康德摒弃“天赋人权”论证思路，而将生物人抽象为理性人的影响，《德国民法典》构建出了权利能力的概念。把哲学理论投射进现实，便容易发现无法用它一劳永逸地指导现实中的各种复杂情况：比如刚出生的婴儿、精神障碍患者，如果因其没有理性就认为他们不享有主体资格，明显是不合理的。与法人团体和具有生理机能的人完全不同，生物人没有和人一样的意思表示，如何让他们在现实生活中具有和人相同的法律地位，只能通过法律拟制来达到这一目的。为了弥补部分生物人的能力缺陷以及名正言顺地赋予团体理性，行为能力制度和监护制度应运而生^［4］。

目前还存在一个认知上的误区：没有完全行为能力的人等同于不具备作出医疗决定所需要的理性。只有完全理性的患者才能参与决策，而这种理性人实际上并不存在。在日常生活中具有完全行为能力的成人，亦不能保证每个决定都是理性的。即使是作为掌握专业知识的医生，也绝无可能做到职业生涯中的每一项医疗决策都不发生错误。自我决定权的行使不应当以主体具有完全民事行为能力为前提，只要具有部分理解与判断能力，就可以在其能力范围内作出医疗决策，比如未成年人也可以在接收相关医疗信息之后自主选择拔除龋齿的方案。法律的功能绝非只是在“父爱主义”式的视角下彻底规避犯错的可能，而是提供给人们自由选择的空间并从旁予以协助。一个人的决定能力在不同时间阶段、面对不同医疗行为时也会发生相应波动，如果因为他一时不具有完备能力便褫夺其处分自己人身权益的权利，无异于人格的完善与发展。并且，在医疗卫生领域，除去少数特殊情况，决策所带来的结果在多数情况下只影响患者本人的生命健康权益，和第三人无关，无需考虑存在损害他人权益的可能，这也是与财产交易领域相比较存在的不同之处。因此，以行为能力制度来对患者设定过高的限制是不合理的。

《民法典》第三十三条规定，“具有完全民事行为能力的成年人，可以与其近亲属、其他愿意担任监护人的个人或者组织事先协商，以书面形式确定自己的监护人，在自己丧失或者部分丧失民事行为能力时，由该监护人履行监护职责。”这虽然体现出了尊重个人意愿的倾向，让被监护人有了自行选择监护人的空间，但仍存在诸多问题，主要还是难逃为行为能力所束缚的窠臼。意思能力的判断需要结合实际情境，具体到当事人的个体情况来进行判断，用行为能力这一法律概念来划分其实是不准确的。监护的启动仍以丧失行为能力为条件，这两者相结合，演变成对被监护人的简单认定——能力不健全，需要被监护，应由他人代替作出民事法律行为。一旦启动监护之后，被监护人就完全丧失了对个人事务的话语权，由监护人对所有事项进行全权代理。从这一点来看，该制度偏离了保护意思能力缺损者的初心，反而成为限制他们的枷锁。在替代决定模式下，从监护人角度而言，“最有利于被监护人”往往比“最大程度尊重被监护人真实意愿”更重要^［5］。

3　不同权利的法理根基

3.1　患者自治理念的回归

在通常情况下，“唯有理性人方能独立作出决策”似乎是一贯的共识，在我国则体现为认定只有具有完全行为能力的人才能有作出医疗决策的能力，因为这时候本人最清楚如何最大程度实现最佳利益，而老年人、孕妇、儿童等弱势群体则被排除在外。这种“全有或全无”的模式显然是对自主决定权的误读，尊重患者不是因为他能作出符合最佳利益原则的正确判断，而是每个人都有根据自我意识处置身体和生命、塑造和完善人格的权利。

以上文提到的弱势群体为例，不难看出，医疗实践中剥夺决策机会和忽略现存的不完整的决定能力的情况并未引起重视：很多老年人并没有从一开始就陷入无行为能力和不能作出决定的状态，其能力由于疾病和自然衰老等因素渐进式缓慢下降。在他们真正陷入不能理解判断医疗信息的状态之前，本应该拥有被协助进行决策或者提前安排失能后使自己决策得以贯彻落实（如预先作出决定、预先指定代理人）的机会。同理，进入产房的孕妇也是如此，作为孕育生命的主体，生死攸关的权利却掌握在他人手上，本人无法决定如何生产、是否终止妊娠、优先保障自身的生命权。至于未成年人，所能从事的与其年龄、智力相符的活动一般限于财产获益方面，在医疗决策领域则由其监护人完全代劳。法律所拟制的以年龄为刻度的行为能力制度变相剥夺了他们在18岁之前的自主权，呈现出从0直接飞跃到100的状态——17岁的最后一夜尚且被认定为不具备相应的能力，跨过零点以后却有了自由作出任何决定的权利。原本民法中将行为能力类型化是便于财产交易的缔结法律关系的便捷，不至于事事都进行个案审查，但将其照搬进关系人格权益的医疗领域中，却暴露出了弊端：忽略个体心智水平差异，对患者残存或现存的决定能力不进行动态考察，一概而论，而导致对患者自主权的不断倾轧。以年龄和精神状况作为统一划分标准，达到相应的条件才能作出决策，满足了效率要求，却牺牲了能力缺损者本该拥有的权利。

德沃金^［6］提出，个人自决权中的“关键权益”是人能否实现个人尊严的关键，如果剥夺个人实现关键权益的机会就等于在抹杀人之所以为人的主体性。他认为人的生命历程应当是一个完整连续的整体，在面临抉择时，需根据一贯的价值偏向和人生观念作出决定。即使从眼前的片面来看不是有益的，从生命的全局来看却有利于本人最大化实现人生价值，那么也需要对其选择给予尊重。况且，从他人角度来看的短期之“有利”，却未必是长期之“有益”；动机“有利”，也未必结果“有益”。对失去治愈希望的终末期患者采取令其痛苦的维生治疗，看似利于维护家属的情感寄托，损害的却是患者本人的生命质量，这促使医学界对传统的有利原则和不伤害原则进行检视和反思。过去学者们及立法者都从不同的角度进行探讨，例如从现实操作层面而言在一些特定情形下由家属替代决定的做法更有助于规避风险、提升效率，防止患者作出不理性和不利于本人的决策，或是家属的经济负担与情感负担、整个家庭的利益也应纳入考虑范畴，法律条文阐述不清致使医方顾虑重重、为免责而作出保守选择，停留在外部影响因素上的讨论较多，形成三方权利进行博弈的态势。但目的并非为了对抗，而是走向统一，现实中出现的种种难题和困境都最终导向同一个争论焦点：如何将自主决定权真正交还到患者本人手中。

3.2　他人代为医疗决策的定位重构

在代理制度中，以代理财产事务和其他日常事务为主流，有关人身利益的事务以不许代理为原则，我国《民法典》中已有相关规定：“应当由本人亲自实施的民事法律行为，不得代理。”医疗行为涉及可能需要对患者本人实施具有侵袭性的医疗措施和手段，比其他具有人身性质的身份行为更贴近人格利益，只能由本人作出决定，而不允许他人代理。当然这属于理想状态下之规定，即患者具有清晰的理解判断能力，能够独立作出医疗决定而无需他人进行干涉之情形。那么当患者能力存在缺损，或是处于客观的意识不清昏迷状态无法作出医疗决策时，由他人代为决定是无可避免的，此则属于例外情形。因而，明确其正当性来源显得尤为重要，从而可以列举出满足哪些条件时近亲属才能介入代为决策，有益于减少在患者自身有能力作出抉择时，亲属同样挤占患者本人话语权的情形发生。

过去存在为人们所普遍认同的说法，之所以令他人代为决策，是为了弥补意思能力缺损的患者之理性不足，以求实现利益最大化，而生命权永远处于最高位阶。只要监护人或者代理人站在保护延长生命的角度，尽到了注意义务，就可以视为是符合标准的理性意志在作出决定，自然取得了正当性基础。与这种理性相对的往往就是患者被忽视的个人意愿会被认定为是“非理性”的、不予考虑的，例如患者不堪病痛折磨想要放弃治疗的愿望。在这一观点长期占据主导地位的背景下，替代决定的模式长期盛行，尊严死的发展进程较为缓慢，对于能否根据个人意愿主动放弃生命，以及他人协助放弃生命是否违反法律和伦理原则，也涌现出各种不同的观点。后来随着人权观念的进步，国际上相关条约与公约的出台，替代决定范式的根基有所动摇。《联合国残疾人权利公约》规定，应将客观上的心智能力与法律上的行为能力区分看待，不能因为前者的削弱而彻底否认后者的存在，无论何时，每个人都有同等的法律地位，享有同样的决定自己事务的能力，本人是最终决定者，任何人不得代替，只能进行协助^［7］。代理人既不能将自己的主观价值判断凌驾于患者意愿之上，也不宜一味以“理性患者”标准来作出决定，更多的要站在患者的角度来思考问题。这要求代理人对患者的感受和心理有着深刻准确的理解，并根据患者曾经或者现在的表达来推知他的真实意思表示，作出对个体充分体现人文关怀的医疗决定^［8］。

为了保护患者的“关键权益”，尊重他的人格尊严与自我价值追求，他人代为决策须尽最大可能探求本人真实意愿与价值观偏好，唯有如此才能取得相应的正当性依据^［9］。即将代为决定者定位为协助者而非决策者，将患者本人作为医疗关系中的关键主体而非参与程度较低的客体，正如康德所说“人是目的不是手段”，人的尊严至高无上。

3.3　医生特殊干预权的探讨

正如前文所述，医生代替患者作决定这一传统有着深厚的历史传统。新时代背景下，医师虽然不再掌握百分百话语权，但干预权亦当发挥兜底作用，对他人的代理与患者的决定起到约束制衡作用，避免这两者的过度膨胀。医生的特殊干涉权根源于医生救死扶伤的职业精神，是医疗决定权不断在医患双方重新调整分配比例后的产物，是基于不对等关系赋予医生的特殊权利^［10］。

在我国现行立法中，没有对“特殊干预权”这一概念的直接规定，医生行使这一权利的情形散见于不同法律法规中。特殊干预权，即医生面临特殊情况时，根据权利位阶原则、出于保护更为重要的其他权利的目的，在遵循当代医疗领域基本伦理原则的前提下，对患者自主决定权暂时予以干预或限制的一项权利。在医疗实践中，特殊干预权启动的情形可归纳为以下几类：一是实施保护性医疗行为时，来源于《医师法》第二十五条。即医生综合多方面因素判断认为不宜将病情部分或全部告知患者，以免增加其心理压力，对治疗效果产生不利影响，此时保障患者的自主决定权并非首要目标。二是面对医疗过程中的紧急情况时，医生需要实行紧急救治。即当患者生命垂危，若不实行抢救措施将对患者生命健康造成重大影响，已经无法取得患者本人意见的情况。法律来源为《民法典》第一千二百二十条及《医疗机构管理条例》第三十二条。根据是否有他人在场可再细分为三种情况：无相关近亲属或关系人在场；有近亲属或关系人在场，但不明确表态，不代替作出医疗决策；有近亲属或者代理人在场，所作出的医疗决策明显不利于患者。三是不具有匹配的决定能力的患者作出不理智的医疗决策的情形，例如并未经过审慎思考便拒绝救治，或是在情绪波动较大的非理性状态拒绝救治。四是除了涉及患者本人，还关乎第三人合法权益^［11］及社会公共利益，医生需要对患者进行强制治疗的情形。根据《中华人民共和国传染病防治法》第三十九条，《中华人民共和国精神卫生法》第三十条、第四十条，可能对社会造成危害的精神障碍患者或传染病患者，他们的人身自由及对医疗措施的自我决定权都将受到限制。

有一种情形则更为复杂，需要单独讨论，也就是患者本人具备决定能力时，在不影响第三方利益的前提下，行使自主决定权放弃自己生命健康权益的情形。医生是否有本着救死扶伤原则违背患者意愿进行治疗的权限，目前仍众说纷纭。笔者则认为应当进一步对该项权利的边界予以明晰，并设定自主决定权、他人代理权及医生干预权的权力协调机制。

4　化解冲突矛盾的体系建构

4.1　以医疗决定能力取代行为能力

医疗决定能力的概念来源于欧美国家，具体是指对于医疗行为的性质、所带来的后果（包括潜在的各项利弊与风险）有着清晰认知，能够理解不同的诊断治疗方案的基本信息，按照自己的真实意愿最终作出决定的能力。中西方对此呈现出两种不同的立法模式，我国在医疗领域目前仍然和民法其他领域保持一致，采取完全行为能力标准，而英美单独设置医疗决定能力标准。法律行为分为多种不同类型，除去最为常见的财产管理、商事交易领域，一个自然人的生活还包括政治参与、诉讼程序参与、婚姻缔结等各个方面，每个类型行为要求具备的能力水平不同。医疗决定所需要的能力显然低于市场交易所需要的能力，不需要进行复杂精密的计算和具有相关知识经验储备，更多地关乎对自己身体健康状况的了解，以及个人价值偏好的表达。以完全行为能力标准一概而论，忽视了患者自我决定权的保障，立法体现出重财产权益而轻人格权益的倾向。从客观实际而言，我国虽然目前难以参照英美国家的做法，对不同场景下所需的能力都分别作出规定，但是可考虑单独对医疗决策这类较为重要的法律行为进行特殊类型化，作为对一般行为能力制度的补充与完善，以期为未成年人、老年人等弱势群体留出独立行使医疗自主权的法律空间。纵观世界上多个国家的立法趋势，根据未成年人的心智能力水平划分其医疗决定能力是大势所趋，例如英国的“成熟未成年人”规则认定年满十六岁的未成年人可自行作出医疗决定，无须经过父母同意；以及美国部分州推行“七岁规则”，七岁至十四岁范围区间内的未成年人推定不具备决定能力但可被推翻，十四周岁以上的未成年人可自行选择和决定医疗方案。引入医疗决定能力概念，既符合法治文明的发展进程，也更有利于实现实质公平，扩大预先医疗指示制度和意定监护制度的适用范围^［12］。

4.2　根据实际情况评估医疗决定能力

行为能力的宣告需要法院介入，整个程序需要花费漫长的时间，效率较低，而医疗决定能力的个案考察则有所不同，相较来说需要更为灵活。医师即为进行个案评估的不二人选。主治医生作为对患者病情最为了解的人，且在整个诊治过程中有充分的时间探察到患者的真实想法，观察到患者决定能力动态变化的过程。医疗决定能力并非全有或者全无的精确刻度，也不是一个固定不变的数值，而是不同时间阶段、不同医疗环境、不同医疗行为类别下反映出来的综合素质，成年人不一定有事事都能作出决断的能力，而有一定理解能力的未成年人未必不能独自作出医疗决定^［13］。以即将分娩的产妇为例，此刻她处于极度疼痛与精神紧张的状态之中，这时候被认为判断理解能力有所下降，不具备独立作出医疗决策的能力，可归类为医疗决定能力暂时性下降的特殊情形。而另一方面，随着社会经济水平的迅速发展，目前未成年人所赖以成长的家校环境和社会环境已经有所不同，提前接触互联网让他们拥有了更为丰富的了解信息的渠道，以及整合判断信息的能力，心智成熟程度已经不可与过去同日而语。医师应当秉承个体化分析的基本原则，通过问卷、访谈等多种调研方式和评估工具评判患者的能力。患者在被认定具备为相应决定能力，且已经充分享有知情同意权，对于是否接受治疗、选择不同医疗方案可能带来的后果都有了清晰明了的认知以后，所表达出来的意愿应当得到尊重。为了规避医生评估带有过度主观倾向的风险，建议出台配套条款规定由2名医师对患者进行长期跟进评估，如出现相反意见或者遇到医师不能决断的特殊医疗情况，可上报至医学伦理委员会作出决定。动态评估的优势在于，不会剥夺实际并不需要他人代理决策的患者的自主权，也不会忽略那些看似具备行为能力却没有决定能力的患者。通过个性化的动态考察，使得由于种种原因暂时不具备决定能力的患者，在协助下仍然有锻炼能力或者恢复能力之后重新独立决策的机会，而不是自此被“一票否决”。

要从医疗角度设立双重保障有利于减少误差，那么从法律角度而言，仍然需要法院发挥最终的确认与兜底作用，一些复杂问题需要回归到司法中予以单独裁断。有学者^［14］建议可在民事诉讼法中增设确认医疗决定能力的相关特别程序，未来在“人格权纠纷”一级案由下、“生命权、身体权、健康权”二级案由下增设“医疗自主决定权”的三级案由，便于更高效地处理此类诉讼纠纷，尽早完成对医疗自主决定权的法律保障体系构建。

4.3　设立预先医疗指示体系

为了避免他人对患者自主决定权的过度干预，还需要尽快建立起预先医疗决定体系，一是本人直接签订预先医疗指示文件，即生前预嘱；二是患者自行选任信赖之人作为代理人，签订医疗代理授权委托书。通过赋予预先医疗指示以法律效力，患者能够对一些可以预料到的情形下的医疗决策进行安排，提前表达自己将来的意愿。当明确以医疗决定能力代替行为能力以后，便可将设立和撤销预先医疗指示的主体资格设定为“具有相应的医疗决定能力”。我国台湾地区在“病人自主权利”相关规定中对订立、登记、实行、撤销等程序作出了详细规定，可以参考借鉴。其中，设立医疗咨商程序不仅能够让患者在全面了解信息并听取多方建议后审慎地作出医疗决定，还可同时加强与患者亲属的沟通，免除医方的顾虑，减少最终落实预先医疗决定的阻碍。在签订预先医疗指示文件时，为了保证内容的真实有效性，需要选出合适的见证人在一旁见证。根据我国的实际国情与社会文化，建议数量以2名为宜，并保证其中一位是与患者毫无任何利害关系的人员，比如可能因为患者死亡而收获财产利益的受遗赠人应排除在外；另一位可由患者或患者亲属选择决定，也可以是其他近亲属^［15］。因为排除近亲属对患者自主决定的过度干预并非彻底否认亲属在决策中的影响和作用，完全被隔绝在真空中而不受任何其他观点作出医疗决策的场景是不存在的，患者固然享有自主性，但也具有脆弱性，需要医方和家属适当的协助。人是处在家庭和社会中的一员，没有可以完全脱离这些集体概念而独自生存的人，当决策过程中患者、家属、医生三方主体发生价值冲突时，需要进行充分而彻底的商谈与对话，了解各自的真实想法和诉求，在不违背捍卫自主决定权的底线之上尽力从中找到平衡点，形成对医疗措施、生命质量、人格尊严等各方面的共识^［16］。在患者不再具备医疗决定能力时，委派的医疗代理人的意愿可看作患者意愿的延伸。但需注意的是，生前预嘱具有优先效力，当发生矛盾的时候，应优先于医疗代理人的决定，代理人只能解释而不能撤销患者的生前预嘱，而代理人的决定又优先于法定监护人的决定。

4.4　明确医生特殊干预权的行使边界

尽管特殊干预权在部分法律法规中有零散体现，但在现实医疗实践中缺乏可行性。目前学界对紧急救治权和特殊干预权的定义不清，时常将两者混同。笔者认为特殊干预权的内涵比紧急救治权更为广泛，实行紧急救治仅仅属于启动特殊干预的情形的一种。要明确医生特殊干预权的边界，确定特殊干预权在何时有高于自主决定权和替代决定权的地位，就必须对紧急救治的情形进行深入讨论。当前法律条文中存在的主要问题，首先是对需要实施紧急救治的情况没有进行更为详尽的列举，导致医生在实践中面临更复杂的情况时缺乏参考。以《民法典》第一千二百二十条为例，对“紧急情况”的阐释只列举了“抢救生命垂危的患者”这一种情况，是否意味着只有当不立即执行抢救措施会危及生命利益时，医生才能拥有大于患者近亲属的替代决定权的权限，直接采取医疗措施。那么如果不采取措施，虽然不至于产生生命危险，却会对患者身体健康利益造成重大损害的情况，或是身体器官受损，不及时治疗、延误病情将出现永久性伤残的情况，又是否包含在“紧急情况”中？若医生采取消极等待同意的态度，病情很有可能发展导致患者利益受损，若基于对医疗伦理准则的遵循，在没有取得同意的情况下率先实施干预，又由于法律规定得不明晰容易引发医患纠纷。此处的“紧急情况”，从字面含义来看，应包括患者病情极度凶险的所有情形，进行解释时不应只局限于生命遭受威胁这一种情形。并且，进行的医疗救治具有紧迫性、及时性，无需走完整个常规诊疗流程，一有延迟便将产生危险，患者因为客观原因无力也无暇作出医疗决策。如果患者面临的风险较大，但治疗措施无需马上开始，需要对长期治疗方案进行选择，且病情在短时间内不会迅速进展的情况，则不在这个讨论范畴之内。尽管法律难以对所有情形作出穷尽式列举，但也可以出台相关司法解释对“紧急情况”的情形进行概括说明，增强实践中的可操作性。

还需单独讨论的，是患者经过研判具有决定能力但“知情不同意”的特殊情况。患者具有相应的医疗决定能力，并且医方充分如实地告知了可能存在的风险和隐患之后，患者仍然按照自己的意愿选择拒绝治疗，比如认为实现个人的生育权比保障自己的生命健康权更为重要。这项决定仅关乎对于个人利益的处分而不影响他人，那么其他任何一方都没有代替其决策让他接受治疗的权利。笔者认为，此时医生的特殊干预权无法超越患者的自主决定权。尽管生命权毫无疑问地位于各项权利之首，但对有着清晰意识和个人价值选择的患者来说却未必如此，这一位阶排序又有所不同。有学者^［17］提出，面对这种情况，可引入医学伦理审查委员会或者其他部门、机构作为公允的第三方来进行判断，参考借鉴以色列的相关法律作出规定。以以色列为例，在《病人权利法》中明确表示，患者面临“严重危险”，即已经危及生命，不采取医疗措施就会带来严重残疾的情况下仍然拒绝接受救治，医生经过伦理委员会的批准，并且满足以下三个条件时，可以违背患者意愿进行治疗：①患者已经完整充分地获取并理解了所有医疗信息；②实施治疗能够显著改善患者现况（不包含晚期患者）；③有理由认为患者有追认同意治疗的可能^［18］。对于这一点，我国亟须尽快在立法上作出回应，避免让医生陷入“关注治疗结果而非患者权利”的困境。

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