从伦理视角看医患共同决策的多种模式

Multiple modes of doctors⁃patients shared decision⁃marking from the ethical perspective

摘要

医患共同决策是一种道德要求，源于医务人员接受患者或患者家属的基本权利，如自主权、知情同意权和选择权。为实现医患共同决策，医务人员和患者担任了不同的角色，医务人员的任务是引入专业知识和具体经验，为患者提供诊断和治疗选择的多项建议，而患者的任务是根据其对治疗效果目标、健康价值、基本权利等医学和伦理知识的理解程度，选择其在共同决策中认可的治疗方案。从伦理视角出发，立足于医患共同决策，深入分析其伦理意义，围绕伦理基本要求，从医生－患者共同参与模式、医生－患者－家属共同参与模式、医生－护士－患者共同参与模式、医务部介入的高风险病例谈话模式、多学科团队共同协作模式等多种实践模式，展开多角度、深层次的探讨，为进一步促进医患共同决策的实现，提供一些参考依据。

Abstract

The shared decision marking between doctors and patients is a moral requirement，which stems from the basic rights of medical staff to accept patients or their families，such as autonomy，informed consent and choice.In order to achieve the shared decision marking between doctors and patients，medical staff and patients play different roles.The task of medical staff is to introduce professional knowledge and specific experience，provide patients with multiple recommendations for diagnosis and treatment choices，and the task of patients is to choose treatment plans recognized in the shared decision marking based on their understanding of medical and ethical knowledge such as treatment goals，health values，and basic rights.From the ethical perspective，based on the shared decision marking between doctors and patients，this study deeply analyzes its ethical significance.Centering on the basic requirements of ethics，this study explores various practical models such as the doctor-patient joint participation model，the doctor-patient-family joint participation model，the doctor-nurse-patient joint participation model，the high-risk case conversation model of medical intervention，and the multidisciplinary team collaboration model from multiple perspectives and depths，to further promote the implementation of the shared decision marking between doctors and patients and to provide some reference basis.

关键词

医患共同决策 / 医学伦理 / 自主权 / 知情同意 / 选择权

Key words

doctor-patient shared decision-marking / medical ethics / autonomy / informed consent / choice

“共同决策”（shared decision marking，SDM）是一种科学合理的决策模式。在该模型中，医生和患者共同决定临床诊断和治疗计划，在SDM中，医生告知患者治疗计划的功效、益处和风险；患者告知医生其对疾病和相关风险的看法和担忧；最后，医患双方就医疗过程中的诊疗问题共同作出正确合理的选择^［1-3］。SDM概念一直被提倡作为一种伦理框架，特别是在对患者最佳医学治疗不确定的情况下可供选择的作出决定的决策模式。医患共同决策（shared decision marking between doctors and patients），描述了医务人员与患者或患者家属之间的讨论、商定过程，旨在就诊断和治疗方案达成双方共同认可、理解和支持的决策方案。本文从伦理视角出发，立足于医患共同决策，深入分析其伦理意义和伦理要求，从多种实践模式展开多角度、深层次、广视角的探讨，为进一步促进医患共同决策的实现，提供一些参考。

1　医患关系

医患关系是一种基本的社会关系，融洽互信的医患关系能有效地推进医疗服务良性发展，而医患冲突却常常导致医患关系恶化，当矛盾升级为医疗纠纷时，事态往往进一步发展至复杂紧张而更难以处理。有研究^［4］报道，医生和患者对医疗纠纷的促成程度各不相同：86.1%与医生有关，13.9%与患者有关。对于医生来说，其中沟通不充分（28.80%）是医方因素中最突出的因素；对患者而言，其中对治疗方法的错误理解（43.48%）是患方因素中最突出的因素。

从伦理视角来看，医生和患者都应该更多地加强同理心建设，增进相互信任，进而共同战胜疾病。2020年3月，有研究者招募了509名医生参与在线调查^［5］，基于不确定性减少理论，该研究从医生的角度考察了以患者为中心的沟通（patient-centered communication，PCC）与医疗冲突之间的关系，以及感知患者信任、医生同理心和专业知识的作用，该研究表明，PCC与医患冲突呈负相关，患者信任在医患关系中起到积极作用，同时医生的同理心更能进一步取得患者信任。

近几十年来，医患关系模式发生了重大变化，从以医生为主导进行指导治疗决策的家长式模式转变为基于尊重患者自主权的医患共同决策模式。医患共同决策被描述为患者和医生之间的积极对话，目的是就治疗计划达成相互理解和一致意见。医患共同决策是一种道德要求，源于医务人员接受患者或患者家属的基本权利，如自主权、知情同意权和选择权。医务人员根据他们的医学专业知识和实践经验，向患者全面阐述、综合评估现有的多种医学选择方案。因此为实现医患共同决策，医务人员和患者担任了不同的角色，医务人员的任务是引入专业知识和具体经验，为患者提供诊断和治疗选择的多项建议，而患者的任务是根据其对治疗效果目标、健康价值、基本权利等医学和伦理知识的理解程度，选择其在共同决策中认可的治疗方案。

2　伦理要求

医学伦理学对医生提出了更高层次的要求，医生不仅要履行一些职责，更要注重医患关系中的患者个性化需求，结合具体患者的各种不同情况进行精细化应对。首先，医务人员应尊重患者及其家属，以此保证患者自主作出合理的治疗决策。研究^［3］表明，在当前医患关系紧张的情况下，医生对SDM的强烈倾向反映了他们高度的医德意识、强烈的责任感和积极的主观意愿，由此强调医生和患者在交流中应彼此真诚，相互尊重。其次，医务人员应向患者提供最大利益的诊疗方案，这要求医生在SDM中，为患者提供正确、善于理解、可选的最优方案。例如，研究^［6］显示，人乳头状瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗可预防90%的由HPV感染引发的相关癌症，基于HPV疫苗的接种而言，显然对个人有益，HPV暴露发生之前接种更有效。因此，医生有责任对患者进行HPV疫苗和有效策略的宣教和沟通，以传达建议背后的科学和基本原理，推荐符合条件者接种HPV疫苗显然符合患者的最大利益。最后，在医患共同决策中考量患者知情、选择时，也应关注到患者对待风险的态度。在掌握临床医学知识的背景下，医生必须经常为患者提供不同方案，但不同方案会有各自相应的风险，不同的患者所承受风险的能力有所差别。研究^［7］提出，患者面临医学治疗的风险态度在医疗决策中很重要。因此医生的评估不仅包括对患者健康状况的评估，还包括患者对风险态度的评估。

3　实施模式

3.1　医生－患者共同参与模式

临床医生和患者之间常存在沟通不够的现象，包括双方沟通过程不顺畅、沟通信息不充分、医生未解释清楚治疗方案，以及患者未向医生表达治疗期望值等^［8］，通过医生－患者共同参与模式，改善临床医患的有效沟通，以此提高患者对临床治疗的依从性，更有利于形成共同决策。

研究^［9］发现，SDM已成为促进以患者为中心的沟通的有用工具，并且高度适用于避孕决策，在避孕咨询过程中，在很大程度上是通过患者和医生之间反复来回的信息共享和审议，包括优先考虑患者自主权和患者先前存在的偏好等，从而达到共同决策的目的。研究^［10］报道，对22名65岁及以上的患有早期乳腺癌的老年女性探讨部分乳房照射和全乳照射的决策过程，通过使用医生－患者叙述访谈方式，收集定性数据展开主题内容分析，发现在提供有关早期乳腺癌治疗方案的信息时，应考虑患者对副作用的感受，同时激发老年患者对乳腺癌治疗的重视程度以及她们的治疗目标，从而推动她们参与到治疗决策过程中。国外有学者对耳鸣患者治疗的决策过程进行了深入研究^［11］，发现不同临床医生对于处理耳鸣患者的治疗效果存在差异，通过加深临床医生和患者之间的接触、沟通和理解，能够有效地促进真正的共同决策，以此作出确定耳鸣诊断和治疗的最佳方案。有研究^［12］显示，通过线上或线下调查共招募了中国902名医生和1 432名患者（总体回复率为69.8%），使用中文版医患沟通技能评价量表（SEGUE）测量医生和患者对医生沟通技巧的看法，研究发现医生和患者都认为医生的同理心技能对医患关系的影响大于沟通技巧，并且医生的共情比他们的沟通具有更大的积极作用。因此，在医生－患者共同参与模式中，医生的共情有助于帮助患者共同实现最适合的决策方案。

3.2　医生－患者－家属共同参与模式

目前，大部分民众的医学知识还相当匮乏，当遇到部分老年或者儿童患者对于医学知识极其不熟悉的情况下，往往需要患者家属参与一起决策，特别是接受过高等教育和沟通能力较强的家属，能够更有利于达成共同决策意见。例如，儿科中的医患共同决策较为复杂，因为决策涉及三方：儿童、父母和临床医生。此时患者家属的参与就显得尤为重要，儿科中的大多数医疗决策都涉及代理决策者。许多研究建议在医生和儿童及其父母之间建立良好的沟通。研究^［13］显示，在管理小儿重症哮喘时，聚集了儿科哮喘医学专家、叙事医学专家和患儿家属，参与者一致认为，良好的医患关系会转化为积极的结果，并就需要实施的治疗策略达成共识。在针对患有慢性病的老年患者更愿意以何种形式接收有关其治疗选择和疾病进展预后信息的横断面调查^［14］中，研究发现76%的老年患者选择了医生传统的口头交流预后，并附上书面总结作为参考，并与家属分享，发现大多数患有慢性病的老年住院患者想知道关于他们病情的一切信息，愿意讨论临终问题，了解他们的预后，并参与共同决策。

3.3　医生－护士－患者共同参与模式

由于患有癌症的老年患者身体虚弱、认知能力下降、合并基础疾病等原因，使得医患在达成决策的过程中充满了复杂性和不确定性，而护士在支持患者作出合适决策方面的作用越来越重要^［15］，护士的作用主要是激发患者更具体的健康和社会护理需求，尊重患者的喜好和价值观，以促进以患者为中心的医生－护士－患者共同决策。在疾病治疗中，医生会提供比较多的治疗选择方案。例如，乳腺癌有多种治疗方式，选择根治术还是改良根治术；选择术后放疗、术后化疗还是不放疗不化疗？医生负责乳腺癌患者从诊治到康复的全过程。护士为患者提供健康教育等重要信息，了解患者的偏好，并有效促进患者和医生之间进行沟通。研究^［16］显示，在探讨研究中国早期乳腺癌患者对初次手术决策的参与度时，护士向患者提供医疗信息、疾病科普和心理支持等，强调护士为面临初次手术的早期乳腺癌患者在作出治疗决策过程中起着非常重要作用。研究^［17］提出，风湿免疫病中药物治疗选择方案时，需要兼顾治疗效果和副作用发生率，提倡在医师、护士及患者的合作下共同制定方案，最终真正践行“以患者为中心”的医疗服务理念。

3.4　医务部介入的高风险病例谈话模式

患者是一个复杂的个体，尤其当医生面对一位基础疾病较多、病情较复杂、治疗措施风险较高、心理较脆弱的患者时，更需要不同专业学科的医生们共同集体商议。因此，在面临病情特殊、复杂、疑难的患者时，医院常由医务部作为主导，召集各个专业的医生、患者、家属、律师等组成谈话主体，以患者为中心，开展高风险病例谈话，共同抉择治疗方案。高风险病例谈话的内容包括：疾病诊断、存在风险、可能预后、可供选择的诊疗措施、可替代医疗方案、需患者及家属配合的事项等。启动流程为医生确定谈话病例，填写《高风险谈话申请表》并上报医务部，医务部审核通过后，确定谈话时间和参加人员，由医务部工作人员主持，在医患沟通办公室进行高风险谈话，全程录音录像，不仅充分告知患者及其家属相关病情、风险等，更体现了医院管理部门、医生对患者的高度重视，真诚帮助患者及其家属共同作出决策。研究^［18］显示，医院对老龄人、高危产妇、重症儿童等开展手术治疗时，组织高风险谈话，能有效地减少医患纠纷的发生，促进医患双方都能较好地相互理解，更有利于实现医患共同决策，提升患者满意度。

3.5　多学科团队协作模式

在危重疾病面前，生命往往是脆弱的，尤其是在难以抉择的情况下，仅凭单个科室的力量较难达到预期治疗目标，因此，每一步治疗决策常常需要多个学科一起讨论适合患者的最佳治疗方案。医院会组建各种专业的多学科团队，共同协作、齐心协力地挽救各个濒危的生命。

卒中救治都有“黄金时间窗”，中风急救就好比一场接力赛，第一棒是患者及其家属，家人和亲友便成了挽救患者生命的第一决策人。因此，医患作好共同决策尤为重要。医院设立专门的卒中急诊，推行神经医学中心（包括神内、神外、介入、重症监护）、放射影像及急诊医学等多学科协作，通过建立快速高效的急性期脑血管病多学科联合救治模式，与患者及家属充分沟通，为脑血管病急救提供“精准诊疗”，为拯救生命、降低病残争取黄金时间。

时间就是生命，以急性胸痛为主要表现（包括急性心肌梗死等疾病）的急危重症患者更是如此，医院胸痛中心由急诊科、心血管内科、心胸外科、放射科等多学科组成，整合资源、通力协作，采用快速、标准化的诊断方案，提供诊疗绿色通道，积极与患者家属共同决策，为患者搭建起了一条“心”的快速通道，为胸痛患者救治提供全面保障，从而提高胸痛患者救治效果。

HIV感染者因自身常有自卑心理和低落情绪，更需要得到社会理解和医生关爱，研究^［19］显示，心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是HIV感染者发病率和死亡率的主要原因，基于多学科团队协作的模式，传染科医生、心血管内科医生、护士、药剂师和营养师等加入共同决策，关注患者社会心理和身体健康素养等综合因素，一起参与启动CVD风险评估并提供可具操作性、考虑周全的建议。

面对错综复杂、困难重重的疑难病情，医务人员常常需要运用集体的智慧来共同呵护生命健康，围绕伦理基本要求，在敬佑生命、救死扶伤的崇高职业精神引导下，以医生－患者共同参与模式、医生－患者－家属共同参与模式、医生－护士－患者共同参与模式、医务部介入的高风险病例谈话模式、多学科团队共同协作模式等多种实践模式，充分考虑患者所需与意愿，医患共同决策，真正做到以患者为中心，以健康为目的，使患者的治疗获益最大化，进一步促进医患关系和谐发展。

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基金资助

长沙市社科规划一般项目“关于加快长沙市三级公立医院高质量发展的研究”(2021csskkt01)