健康教育视域下医患沟通问题解释学分析

Hermeneutic analysis on the problem of doctor-patient communication from the perspective of health education： taking the prognosis of hepatitis B patients as an example

摘要

慢性病预后转归不确定性是医学界的一种顽症。质疑病（顽固性）、器（医护水平）、人（低依从性）等机械归因，认为此类疾病治疗水平突破性进展后，预后低依从性深层原因剖析存在偏颇。在解释学视域下，以乙肝患者为例，厘清健康教育中医患沟通问题的医患认知非同一性等原因。同时，发现医患之理解本体上存在异质性经验的前结构，在其对话逻辑历史中呈现内在的有限性、开放性、生成性和外在微观权力的渗透性。最后，从认识论上明晰医患由异质“意义理想”重构指向同一性效果历史，由视界融合下意义理想导向理解确定性、消除主观性，由具身实践养成引向良好个性化预后行为素养等要义。

Abstract

The uncertainty of prognosis for chronic diseases is a persistent problem in the medical community.Mechanical attribution such as questioning disease （stubbornness）， equipment （medical and nursing level）， and patients （low compliance）， it is believed that there is a bias in analyzing the deep causes of low compliance on prognosis after breakthrough progress in the treatment of this type of diseases.Taking hepatitis B patients from the perspective of hermeneutics as an example， this paper clarified the reasons for the non-identity of doctor-patient cognition on the problem of doctor-patient communication in health education.Meanwhile， it was found that there is a pre-structure of heterogeneous experience in the ontology of understanding between doctors and patients， which presents inherent limitations， openness， generativity， and external micro power penetration in their history of dialogue logic.Finally， epistemologically， this paper clarified the essence such as the history of identity effect was pointed by the reconstruction of heterogeneous “meaning ideals” of doctors and patients， the understanding of certainty and elimination of subjectivity was guided by meaning ideals under the fusion of horizons， as well as good personalized prognostic behavioral literacy was led by cultivations of embodied practice.

关键词

哲学解释学 / 健康教育 / 视界融合 / 理解前结构 / 具身性实践

Key words

philosophical hermeneutics / health education / fusion of horizons / pre-structure of understanding / embodied practice

乙肝病毒感染是一个全球性健康问题。2017年，全球约2.57亿人患有此病，其中20%以上死于乙型肝炎所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌^［1］。据《2020中国卫生健康统计年鉴》，我国约有1亿名乙肝病毒感染者，每年约30万人死于乙肝相关疾病，占传染病死亡第一位。尽管乙肝转归过程具有不确定性，但患者依从性水平是影响病毒完全应答的独立危险因素^［2］，加上不健康生活方式会加速引起肝脏严重并发症，可见肝病治疗、预后及相关护理知识的重要性。护理中的健康教育是慢性病护理措施，也是提高患者认识和依从性，改善不良健康生活方式的重要手段^［3］，但传统单向被动的医患互动模式并不能有效促成慢性病的康复。事实是医患之间的表达、理解和行动需要“解释学”^［4］，因为所有文本、对话都涉及“如何理解”技艺，关乎解释学。针对当前乙肝患者健康教育问题，尝试从哲学解释学角度分析医护和乙肝患者之间的沟通难题，探究解释学方法在健康教育中的作用。

1　医患的疾病认知局限性及其认识论原因

1.1　医护的疾病认知绝对化倾向

医疗实践中，医护对乙肝患者的认知和指导更依赖于肝功能项目数值和影像学检测等指标，这些指标将原本不可理解的个体和组织变成可视化的数据^［5］。不可否认，这些可视化的数值客观地反映了患者的健康状况，医护也依此来界定患病与否及其所处病程阶段。如今，量化的数值和成像图片仍是医学诊断中最主要的参考依据，而患者主观感受则被视为参考因素而非诊断的决定性因素。再加上医疗管理日益固化，医护也愈发依赖仪器输出性指标和图像，并依此作出绝对化判断。由此易导致以下两个问题：一是患者个体体质差异性可能形成不同数值的主体差异性；二是因取样误差或机器误差等造成的技术差异性。譬如，医疗仪器的“算法触发其系统计算存在于数字图像中但实际不存在的某些事物（如病状细胞）时，假阳性结果出现；相反，若无法识别图像结构但实际存在的某种事物，则是假阴性结果。”^［6］实际上，由于主客观现实条件的局限性，要想完全消除这些风险几乎不可能。这些问题的存在势必引发对医护依照这些生化指标和图像而作出的绝对化诊断的反思。

1.2　乙肝患者的疾病认知偏差

就目前我国乙肝患者健康教育现状而言，一方面，尽管随着乙肝知识的普及，民众有一定了解，但当前健康教育的针对性不明显，与个体患者的实际个性化需求关涉较少，加之部分患者文化水平有限，对疾病认知不够；另一方面，部分患者因家庭关爱缺乏和社会歧视等原因而加重心理负担，也影响了患者向医护描述疾病状况的主动性。有研究^［7］表明，34%~58%的乙肝患者认为会给家人带来麻烦，20%的患者认为可能会被拒绝医疗保健。正是这种认知造成了治疗和预后康复的低依从性，甚至有盲目从医现象。实际上，这一过程并非囿于患者的有限认知（或偏见）和治疗、预后康复简单结合，而是其康复结果依赖于科学健康教育背景下医患良性互动而形成的正确认知，并付诸行动。所以医患双方正确的认知是促使患者形成科学康养生活的必要前提。

1.3　医患的疾病认知异质性

患者通常以主观感受及相应需求为基点来寻求帮助，但在医患互动中大多处于被动地位。医护则处于主导位置，以专业医护知识和临床实践为基础形成较强个体习惯的诊治和问询方式。问题是在认识论层面，医护按行业内医疗诊治和护理规范知识操作，具有较高可通约性，可归为编码知识。但在患者和医护互动中，一方面，普通患者对此类编码知识并无深入了解，在理解上存在较高专业性壁垒，面临日益分化或多重交叉的现代医学知识体系更甚；另一方面，由于临床医护具有较强实践性，造成医护层面不可避免地存在难以编码的个体知识，可归为相对于患者而言通约性较低的默会知识。

概言之，对于乙肝患者，医护以自我为主体的思维定式、将客观指标绝对化、患者认知偏差与不足，以及医患认知异质性等都与医患对病情（解释学上，即A、B对文本C的理解问题）的沟通是否有效、预后干预是否恰当等相关。问题是，既然A（医护）和B（患者）对文本C（病情）的理解不可避免存在解释学所称的异质性问题，那么，针对乙肝患者健康教育这一“共在”体系中的“异质性理解”作如何哲学辩护？

2　健康教育下医患异质性理解的解释学特征

2.1　考察异质性问题的本体论品质

此异质性主要是指，在海德格尔（其主张的“此在”和他者共在观点是以移情法从“我的存在”推出“我的共在”）、萨特（将海氏“自我与他者”的“共在”修正为自我与他者“冲突”的一种特殊“共在”）和梅洛-庞蒂（从自我的“身体主体”不可分推出他者的“身体主体”不可分，仍是移情说）等皆未在本体上解决自我与他者之间的同一性认识情况下，莱维纳斯所主张的异质性他者理论，反对西方传统哲学的“自我同一论”（否定他者的独立性，视他人从属于自我的“自我中心主义”），主张“非自我的同一性”，即上述解释学视域中的异质性。莱维纳斯的“他者”狭义上是为异质于我的“他者”：一方面，不同于海德格尔等的自我扩展的他者，而是异质于自我的他者，是具有神秘性和难以把握性的他者；另一方面，自我与他者又密切相关，虽为外在的、异质的关系，但又是互相开放的。这就表明自我和他者（如医患）对文本（如病情）的理解和沟通在本体上（此在与他者共同在世）存在异质性，但其开放性为两者认识论上某种程度同一性提供可能。

2.2　分析“理解的前结构”特征

从内在视角看，理解是主体前结构在场的理解：本体论上，医患之间的“共在”存在异质性问题；认识论上，两者前结构的开放性使理解的同一性问题（或有效沟通）在经验世界能够得到某种程度解决，“一切理解都有经验结构”^［8］。这种基于主体前结构的理解，就是此在存在的基本模式的理解，也是人之世界经验的一个基本模式。

从外在视角看，现代科学和社会、政治等诸多因素支撑的现代医学建立后，由于知识和权力交织而成的“微观权力”^［9］渗透至医患关系各方，从而加剧医护权威和患者自主性之间的不平衡性。实际的应对是通过“标准化规范”来协调。然而微观权力控制下规范化标准的推广结果，便是医护权威和患者自主性受到削弱。依照伽达默尔观点来看，现代科技对人类生活的全面统治，技术理性日益扩张，理解的实践理性特征正在丧失。就健康教育而言，由于人们难以回避现代医学运行中的微观权力和技术逻辑，就可能导致医护和乙肝患者很难自己运用实践理性来作出个人决定。而解释学的理解就是探究诸如医患这类理解者在对疾病理解过程中如何实践并总结实践理性的意义，强调对话和对话逻辑的重要性。

推而言之，医患对疾病的理解，必须在两者的历史视界内不断提出对对象理解的问题，亦即在医患的视界内重新构造“理解对象”提出的问题。换言之，这个重新构造问题的答案不可能停留在医患既有历史视界内，医患对病情的问答过程就是视界融合过程。这种重新构造问题的过程不断突破两者的视界，产生一个个新的和无尽的，也无法达到完满的理解的视界融合过程。可见，解释学这种问答逻辑使理解就像开放式对话的一种相互关系，它的实现就是视界融合，并有新结构不断生成。视界融合是医患对疾病理解的中介，不断的视界融合生成不断的经验和理解。

3　解释学路径下医患有效康复行动可行性分析

3.1　如何实现医患理解的同一性诉求：异质“意义理想”的共同重构

解释学中理解的经验性逻辑因其前结构开放性而表现为一种对话模式的问答逻辑。亦即一切经验都有问题的结构，我们不可能不关乎问题就有经验。所以有了问题的提出，便有了回答。在乙肝预后健康教育中，医患对病情的理解应为问题所引导，每一个问题提出之前必有其相应前结构视界。在新的视界内重新提出新的问题时，就是一个重新的理解视界构造过程。

同时，理解的历史性使医患对同一对象的理解呈现出过程性，且在视界融合中追求各自基于理解“异质性前结构”之“意义理想”的同一性。理解中意义的发现是一个无限过程，其内在的异质性因素必然在视界融合中不断消融。具体地，在视界融合过程中，医患之间对话进一步具体化，不仅时时修正和限定医患的问题域，而且还不断聚焦并导向医患对病情理解的“意义理想”诉求，伴随着执行相关预后方案的行动而逐渐出现患者的好转、恶化或死亡等结果。

须强调的是，医患共识的理解，亦即双方的“意义理想”并非先验的和既定的，而是在经验性主导的视界融合中生成。因为这一对话并不仅仅表现为医患之间简单肯否来对病情进行理解，而是在多数情况下远远超出医患双方能够意识到的视界，许多尚未限定的“文本”理解在基于异质性的对话逻辑中，通过问题的提出相互调整和渗透，并在视界不断融合下而趋于实现医患认知重构的同一性：亦即双方理解的“意义理想”趋于一致。

3.2　如何寻求医患理解的确定性目标：视界融合下的“意义理想”

如前所述，理解过程中必然发生视界融合，且新视界不断形成。人类生活的历史运动“决不会完全束缚于任何一种观点，故绝不可能有真正封闭的视界。倒不如说，视界是我们悠游于其中，随我们而移动的东西。”^［10］应该说，生成性视界的不固定性不仅仅表现为对话过程中所涉问题范围尚可确定的变动，还表现为这一过程中由于异质性因素在场而难以对共识的精准确定。这是因为一切理解都在原有内容基础上强加一种“意义理想”，以期获得认知的确定性目标（即共识）。但这一主张并未得到辩护，故须论证医患等理解者在视界融合中寻求各自“意义理想”的确定性，以及如何生成共识。

首先，考察医患各自前结构的确定性目标。医患理解的前结构不但包括被“抛入”的传统、功利性看法等，还包括由主体经验而生的对理解对象的针对性“预设”。正是这些预设构成了理解的确定性目标。

其次，审视医患共同体中如何生成共识。在异质性因素在场的视界融合中，医患双方都超越自己的视界进入一种未知探询过程，亦即在融入他人意向世界后发生认知碰撞，迫使理解者意识到自身前结构尚未关涉的设定与知识构架。当他们试图对各自的理解达成一致时，主体深层的共识意向开始起作用，进而通过与心理共鸣能力相联系的可控制方法生成共识。共识不是彼此超越隐藏在个人意识和局限性意识之后的差异，并且克服存在于这些意识中的差异点，将一切可能潜在的不同因素排除掉，而是对话双方的部分融合、重叠，形成新视界下结构性共识。此时的共识从相互碰撞中显现，并通过融合达到一种互为一体状态。虽然它只是一种全貌式的片面描述，但它把理解者（医患）异质因素融合在一起。

“真正的历史对象根本不是客体，而是自身和他者的统一，是一种关系，在这种关系中同时存在着历史的真实和历史理解的真实。”^［11］总之，恰当的理解本质上是一种“效果历史的关系”，亦即在理解本身中显示历史的有效性。可见，嵌入异质性前结构的理解正是在视界融合中寻求“效果历史”来克服医患对病情认知的主观倾向。

视界融合并非局限于最终结果的外在性，也非仅关注过程中所获理解的内在性历史，而是能够彰显以一种超越自我认知局限的开放性，来消除主观性。视界融合下理解者不断向不同的、新的、真实的东西开放。当理解者追求的是其理解意义的全部，包括自身经验，这样才将共识性引入自己生活中。解释学下健康教育主旨表明，其认识论是基于“理解意义”之上的，理解者只有在互相学习、探讨过程中，才能获得理解。它把包含在知识生成中未被察觉的无意识因素带入意识，不断超越既有框架（前结构）的限定，合理自我行为规划，践行理想的个性化预后行为方案，最终实现良好行为素养的养成。

3.3　如何形成医患良好康复行为素养：实践具身性的养成

伽达默尔宣称“解释学是哲学，而且是实践哲学”^［12］。现代科学知识既是世界的表征，更是行为的基础和导向。知识和行动蕴含于实践哲学之中，实践哲学是关于人的存在本质和行为意义的整体性思考^［13］，行动的目的和意义与人之实践理性相互蕴含。鉴于乙肝历时较长和病情复杂性，医患须在对此病理解的共识达成基础上，患者预后行动方可呈现为具身实践状态。

作为现实存在的行动者之理解既有理性，也有情意、想象和情绪等因子。具体行动总是涉及不断变化的具体情境，“理性的计划在变化的处境中可能会面临各种新的问题”^［14］。唯有真正切入并融于生命的行动，才能体现行动的生命，才有可能成为有意义的理解并付诸有效行动。健康教育中预后行动也不例外，实践理性和非理性并存。这就需要通过医患理解中有意识的理性和无意识的非理性之经验相互融合而成的具身实践来实现。与表征主义不同，具身实践中医患各自理解的概念内容对非概念内容更基本的依赖源于理解过程中由时序化特征呈现的各要素形成的场。在此场中，“身体的特定结构限制着身体的应付技能，但又使身体的应付技能得以可能”^［15］。

具体地，针对乙肝患者预后行动的具身性考察，首先，明晰这一疾病预后干涉的情境性之作用。汉斯·利普斯^［15］指出，“词的选择是由它的‘意义’决定的——但这种意义是通过由词而在对方身上引起的东西才得到实现的。”这说明当词（即文本）所触及的一切被说出来后，在对话情境中才得以展现理解的意义。每个患者都是独立个体，有着自己的病程和特征，这就要求医患共同建构一个相似情境，使患者能产生直接认知。情境反映了存在的事物及其联系，有助于激发患者自我意识，在行动中唤醒并认识情境中的自我。

其次，讨论预后干预行动的具身性如何养成。具身性理论认为，整体上，不同于仅诉求表征的身体意象，恰当的行动中身体图式是“先于或外在于意向性意识的身体运作，且难以表征；是以潜个体、下意识方式整体地发挥作用”^［14］。

就患者具身性如何养成而言，自身层面上，患者在某种行动体验中，没有超越于他者之上或处于他者之前，自身处于体验中心。具身体验是实践的基础，“在做中学”是教育基本路径^［16］；关系层面上，患者在行动体验中所感受到的并非只是对自身的“反映”，还须体验到周遭的一切联系。如医患可进行不同病程阶段的角色扮演来摆脱身体意象表征主义的认知局限，使行动中患者感受更加真实而深刻。

就医护具身性如何养成而言，在预后干预行动中，医护的具身参与是其理解的“意义理想”获取、调动、重构过程。医护需充分获取患者具身体验，同时调动自身的具身感知而形成与患者感受相似的连接，从而在自身内心深处设身处地去重构和感受患者的生命体验。

就医患具身交互如何影响行动而言，内嵌理性和非理性因子共在的双方行动的具身交互，奠基于医患有共识的“意义理想”连接的交互。具身交互场域中，患者的具身意识（或认知）和具身情绪向周围环境传递着不同强度、嵌入情感特质、预设行为方向等信号，连接着双方的情绪、认知、思维、态度和行为^［17］，医护亦然。换言之，医患双方的具身意识和情绪相互迁移和作用。在这种交互作用中，双方逐步获得认知同化、感知沉浸，此时新的环境、生成的认知、情感的重叠进而融合和扩展一并发生，由此而使患者完成一系列行为改变。可见，具身交互有利于推动患者行动适当转向。

简言之，解释学注重秉承实践的具身性，即在流动的、自然主义的理解“历史”和对其个性化应用之间存在着生成性的重叠和融合。理解的“历史”是解释学所寻求的“效果历史”（如良好的乙肝预后行为素养养成），为医患装备一种工具方便进入有意义的行动领域。患者在医患交互具身情境中，意识持续作用，生成现象学意义上的“身体反应图式”，暗示着自我的理解，促成患者有效行动。

综上所述，从哲学解释学视角解读医患健康教育如何有效投射，需明确医患理解的成见存在异质性，且以前结构为基础进行共识性“意义理想”的重构，进而努力实现医患“意义理想”的视界融合，形成“我们”交互迁移和作用的“身体反应图式”的共在，促使患者良好个性化预后行为素养养成。重要的是，结合医患双方的具身环境和情绪，后继的视界融合不断被重新筹划，将这种置于情境中生成的共识性新视界内化为医患理想的行动。

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