常青女士所著《协和医事》一书引起了笔者对于如何从教育角度出发提高医生素质，进而为改善医患关系提供全新可能性的思考。北京协和医学院（以下称“协和医学院”）建校初期复刻的约翰·霍普金斯模式在世界范围内长期受到广泛认可，其医学教育观点虽不完全适用于当今时代，对当前医患关系的改善而言却可能富含转化和借鉴价值，笔者将在文中进行详细讨论。
1 约翰·霍普金斯模式医学教育观点回顾
1.1 Flexner报告：约翰·霍普金斯模式缘何被医学教育机构争相复刻
1910年，剖析了医学教育的问题、改变了美国乃至世界医学教育面貌的Flexner报告高度肯定了约翰·霍普金斯大学医学院的培养模式，该模式规划特点为在大学中设立一所医学院及与之平行的一所公共卫生学院
［1］97。其主要教育观点包括：临床、教学、科研三位一体，融入医学人文元素，进行小班制教学、长学制、高淘汰率的精英教育。该报告对教学成果的评估使得医学办学者认识到，约翰·霍普金斯模式培养出的医学人才不仅具有扎实可靠的临床技能、知识储备和更新能力，还具备相对良好的沟通技能与构建良性医患关系的能力。因此，同时期东西方数所教学机构为复刻该模式作了积极尝试，虽饱受争议，但取得了较为可观的效果。
1.2 “老协和”：约翰·霍普金斯模式引入医学教育领域之典型代表
对筹建协和医学院的捐款是洛克菲勒基金会着力提升医学教育水平的行动中浓墨重彩的一笔，其原因主要在于关注到Flexner报告中“在美国和加拿大155所医学院校中仅有6所好学校”的言论
［1］7。早期协和医学院在教育观点方面高度复刻约翰·霍普金斯模式，聘请众多外籍教师或留洋归国教师进行英文原版教材的教学，沿袭约翰·霍普金斯大学医学院创立的住院医师制度和住院总医师制度，严格规范入学条件，坚持三年医预科加五年医学院学习、以75分作为考试及格线、根据身体素质及学习成绩淘汰一定比例学生的教学风格。如此重压下，早期协和医学院与学生之间持续进行着艰难的“双向选择”过程，在培养与求学的过程中，“最适合学医”的一批学生逐渐脱颖而出。“协和人”也因为其精湛的医术、优雅的风度、良好的医患沟通能力、共同的理念和价值追求而成为备受患者赞誉的医学师生群体和医务工作者群体。
协和医学院及北京协和医院（以下称“协和医院”）为中国医学进步所作出的巨大贡献，亦使得众多对西医发展前景认识清晰的社会名流坚定维护其声誉。例如梁启超先生在协和医院切除右肾之后症状仍未消失，面对外界言论，他在公开信《我的病与协和医院》中为医院诊治的合理性作辩护，并强调：“我盼望社会上，别要借我这回病为口实，生出一种反动的怪论，为中国医学前途进步之障碍——这是我发表这篇文章的微意。”
［1］248另有心胸外科名医吴英恺描述一个外省青年眼中的协和医院“绿瓦顶白栏杆，找人打灯号，见面说英语，行路带小跑，办事死规矩”
［1］99，虽有诙谐的意味，却概括了“老协和”住院医师制度的严格管理与高要求。早期协和培养模式造就崇尚科学的态度、严谨缜密的行医风格，将“协和”逐渐树立为中国医学的先进旗帜，无形之中能够说服具有新思想的社会上流人士信任并维护其地位和价值，亦能够使大众更多地因协和的声誉或亲身就诊经历而减少偏见。
1.3 约翰·霍普金斯模式医学教育观点对医患关系的早期积极作用
1.3.1 临床、教学、科研三位一体：让“临床医师-研究者模式”脱离空谈
Flexner关于“临床医师－研究者模式”的设想曾被认为是空中楼阁，约翰·霍普金斯模式在国内的成功实践使得它朝现实更进一步。Flexner相信医生的社会契约和预防疾病的义务，并建议把医学生带到床边：“学生的任务就是收集和评估事实，而事实被锁在患者身上，因此他必须走向患者”
［2-3］。与患者接触使得医学生终于获得真正意义上的实践机会，在紧张的临床工作中磨炼意志品质、充分巩固知识、练就沟通技巧，掌握真诚、共情、积极关注、合理应对移情与反移情等构建和谐医患关系的方法。教学方面，关键在于创造大师云集的教育环境，使大学成为有温度的学术殿堂。以吴阶平在协和医学院一年级就读时被林可胜教授亲自监考生理学口试的经历为例，“教授的问题接二连三，问得很活，都是生活中的常见现象，越问教授兴致越高。”
［1］114众多能够将课程内容“活化”之后再进行教学和考察的大师，能够为学生营造一个较良好的主动学习和自由思考的氛围，使学生能够从实际角度出发对患者进行原理解说，消除部分不必要的误解。科研方面，例如约翰霍普金斯大学医学院自创立起长期和约翰霍普金斯医院密切协作，医院的临床科系均在医学院设有研究所、实验室等。约80%的本科生在校四年期间从事过至少一项独立研究，并且很多时候是与该领域的顶尖研究者合作
［4］。较早地涉足科研领域则使年轻医学生们从“被动观察者”变为“主动参与者”
［1］110，将通过临床与教学获取的资料及时与实验性的内容进行联系，并通过实验研究及查找资料撰写综述等方式积极解决问题，成为能够从本质层面力求剖析疾病、寻找治疗方案的具有科学家性质的临床医生。因为医患关系属相对短时程、单向信任与双向合作的社会关系，患者需要有力的依据支持医生的可信程度，而治疗结果尚未发生时，医生的科学家性质可作为依据之一，使得临床医生有更大概率获得患者的信任与合作，并有利于良性医患关系的建立。
1.3.2 医学人文元素的融入：对医学教育局限性的弥补
医学教育的突出局限性在于为达到较高的效率、实现身份认同，可能无法使医学生对患者的态度十分符合教育者最初的期待。具体而言，在某些日常的、不经意的情况下，医学生作为个体或者内群体可能出现轻微地、温和地贬损或忽视他人或外群体的倾向
［5］。例如解剖学授课过程中，使用灌注、塑化模型和大体标本进行教学是让学生直观了解解剖结构的最佳方法，但不能避免学生所见的“患者形象”无生命、无须考量人性因素带来的隐患，尤其以医学院一至二年级学生接触临床患者极少时更甚。而本科阶段初级见习过程中，示教方式常以医生带领大批学生进入病房，简要地介绍初次见面的陌生患者的情况，让学生轮流观察体征、听心音等为主，这可能导致学生“虽在患者面前，却不懂得与患者相处”的问题产生。
为弥补上述局限性，在医学教育中融入人文元素是方案之一。约翰·霍普金斯大学医学院创始人之一威廉·奥斯勒格外重视医学人文教育，其著作《生活之道》赢得无数医学生的一致赞誉。20世纪早期，按照约翰·霍普金斯模式办学的众多医学院十分重视语言学习和文化交流，临床上教师们也经常言传身教，令学生掌握书本上没有的临床技巧和沟通技能，强化医德，实现“古董式的严谨”和“精神劳作的气息”二者兼备
［1］364。如此，使得临床诊疗中患者的人性特征被放大，医患之间的关系更为平等，对于及时诊断治疗、安抚患者情绪起到了至关重要的作用。
1.3.3 精英教育：培养对患者而言最优的“大医”
小班制授课、长学制、高淘汰率是约翰·霍普金斯模式医学教育的重要元素，其共同目的是集中利用有限的教育资源，以与教学进度平行的一种长时程、严格的筛选规则逐渐确定出那些真正适合行医的人，并让这些人能够继续影响后辈学生。对于医患关系而言，由于患者的普遍特点在同一年代往往较为固定，而患者个体化态度基本无法控制，且医生在关系中占据主导地位，故医生一方的素质发挥决定性作用。医学精英教育虽然培养人数极少，但却能基本保证医生的资质合格，并意图在Flexner设想的“临床医师－研究者模式”之上继续发掘学生的潜能，使能力突出的学生接近“临床医师-领导者-研究者-教育者模式”。
医学精英教育将“领导力”和“教育力”加入的方式主要包括帮助学生形成良好的职业自我并将其融入多重身份中去
［6］。一个较好的范例是早期住院医师与住院总医师制度。住院医师除“学”之外也要负担“教”的任务，须修改实习医生写的病历，床边带教如何采集病史、体格检查和如何进行各种技术操作
［1］138。住院总医师则是住院医师“宝塔尖”制度的最尖端，可能涉及帮助安排全科教学、全科大巡诊，陪同主任去各病房会诊，负责指导全科的助理住院医生和实习医生。此类培养方法塑造的“大医”群体不仅具有过硬的临床知识技能，而且具有相对良好的统筹规划能力、社交能力、抗压能力和代际传承的特征，能够为患者持续提供最优的帮助，从而提高诊治水平，赢得患者的信任与尊重，从改善健康状况和树立形象两方面形成对改善医患关系有所帮助的局面。
2 当前医患关系的消极表现
2.1 医患双方信息不对称引起的患者信任度降低
经济学中信息不对称被定义为交易或通信中的一个群体比另一个群体拥有更多信息（通常更好）的情况。引申到医患关系中，信息不对称一般指医疗机构和医护人员拥有比患者更多的有价值信息（如关于疾病的详细数据、对预后单纯的经验性判断、各项诊疗手段的利润等），从而占据优势地位。处于相对劣势的患方因信息差而承担的风险主要取决于两方面因素：医方的职业道德水平以及客观医疗过程可能的损害性后果。“道德评估”和“医疗风险意识”双重中介途径一旦形成，易导致就医行为中的安全感丧失以至信任崩塌。2019年的一项研究
［8］将参与者分为两组，在相同的“就医体验”中，为实验组播放的幻灯片隐去了敏感信息并用“相关信息仅对医师显示”字样代替，而对照组的幻灯片中所有信息均呈现。就医结束后，研究参与者被要求用辣酱为“偏好清淡口味”的虚拟医师制作三明治，较对照组而言，实验组普遍倾向于放入更多的辣酱。该研究结果提示，信息不对称水平升高可能使患者对医师产生怀疑、批判的意向。另有2023年一项研究
［9］运用自主开发的信息对称性场景工具，将信任游戏范式引入医患关系研究领域，并运用问卷工具辅助，验证了信息不对称是患方信任度的预测变量，并证实了上述双重中介途径的存在。实际医疗活动中，一部分有价值的信息未被传达给患者，往往是为了避免医患双方时间、精力的过度消耗。然而这也是一把双刃剑，其带给患者的不确定性引发了潜意识中认为医疗机构可以凭借这种不对称来牟取更多利益的想法及健康状况进一步受到威胁的感受，并通过双重中介途径进而导向信任度的大幅降低。
2.2 医患沟通不畅导致医患共同决策困难
医患共同决策可定义为：医患双方共同参与、共享医疗信息，医患双方表达出对治疗方案选择的倾向，最终对治疗方案达成一致的临床决策模式
［10］。由于患者对医学信息的了解程度提高和对于诊治过程的参与期望增强，医患共同决策已被摆在改善医患关系道路上必经的位置。然而，面对当前庞大而多样的患者群体（包括人格特征明显的患者甚至具有特定人格障碍的患者、与专业人员保持过度依赖关系的个人、患有多种疾病的患者、慢性病患者、精神障碍患者、误诊患者、要求严格的患者、卫生服务的“消费者”等），缺乏严格教育和实践磨炼的医生对于诊疗过程而言的综合素质往往不足，只能将精力集中于专业领域，确保高效的诊治流程，如此一来沟通环节则易出现疏忽，通向共同决策的桥梁也就断裂了。此外，在大型医院某些科室医疗资源紧张的情况下，主治医师工作繁忙，与患者沟通的任务往往被分配给年轻住培医师完成，工作量过大加之共情力、知识储备和临床经验匮乏，使得医患有效沟通有意或无意地被削减。此时，旧式的、对于诊疗计划进行单方考量的“家长式”决策模式将进一步固化，令医患双方陷入同一个恶性循环，即沟通的不畅导致医患共同决策难以实现，进而阻碍制定双方均充分认可的诊疗计划，而这一结果又重新加剧了医患沟通的不畅，如此往复。
3 约翰·霍普金斯模式医学教育观点对于当代医患关系改善的启示
3.1 找出当前临床、教学、科研的最佳结合方式：赋予医生更多“话语权”
临床观察及实操学习是学生与患者充分接触、熟悉合理的诊治过程及练习医患沟通技巧的必由之路；富有“大师风范”的教学是潜移默化使学生立德树人、踏实求索的根基；资源丰富、学术氛围浓厚的科研环境是引导学生形成科研思维，灵活运用知识和实验技能寻找问题本源、探求解决方案的催化剂。如何将三者根据当下医学院校的实际情况进行最佳的结合，显然是目前任务的重中之重，是赋予医生在患者面前更多的“话语权”，是医生赢得最高信任度和依从性的途径之一。
当代医学院校在“三位一体”规划上作出的努力已卓有成效，有待进一步完善之处主要包括：临床见习阶段的割裂感、教学过程重讲授而不重熏陶、科研思维培养稍显欠缺。上述问题极大程度上来源于三者之间未能消减的冲突。实际上可考虑更换思路，借鉴约翰·霍普金斯模式的早期实践经验，提取有益而适用的观点，积极寻找减少三者冲突甚至使其互相补充的方法。
对于临床见习阶段的割裂感即本科阶段见习时间短、见习内容与课堂讲授内容无法衔接这一问题，可从教学入手，参考约翰·霍普金斯模式，尽量合理明确规定见习中教学范围和进度，并通过令学生学会独立走向图书馆和利用文献库查资料撰写综述等方式，锻炼学生将临床实际问题与理论知识、前沿进展相联系的能力；也可通过增加学生聆听医院学术报告、观看尸检的机会等方式促进理论与实际的衔接。采取有效手段使学生真正有效地走向临床，切实地以患者为出发点考虑问题，才是医学教育的长远目标，亦能在医患关系中摆正医患二者的主体地位，使医生的话更加入耳。
对于教学过程重讲授而不重熏陶的问题，关键解决方案在于构建“大师云集”的环境并形成良性循环。当今学校仍需要“聘请最好的人，并让他们开心”
［1］56。这些“最好的人”除学校中的教授、副教授及讲师之外，在当今时代也包括合作医院临床上负责参与授课及带教的医师。既有诸多大师的言传身教，学生就得以从课本之外感悟学医应具备的素养，自发寻求知识、增长技能、提高修养，因为“无论走到哪里，医疗所遵循的规矩相同，所怀抱的志向相同，所追求的目标也相同。这种普世一致的同构性，正是医疗最大的特色”
［1］58。此外，当代课程改革也必须考虑灌输反映流行病学和生物医学科学不断发展的专业价值观和技能，强调社会背景对个人和社区健康的影响
［11］，塑造“不仅完成个体诊疗而且尽力促进个体及其社区健康状况”的职业品格。如此，医学生才得以成长为真正富有同理心且时时处处严于律己、对患者负责的合格医师，能够更为轻松地主导一段良性医患关系。
对于科研思维培养的欠缺，从临床方面来考量弥补措施，“头脑的争论和交锋”十分重要。以早期协和医院践行约翰·霍普金斯模式而发展出的“大查房”为例，它涉及了各专科医生的“大视野”和“大思维”，让实习生及住院医师能够有整合临床视听、发现研究思路的平台。从教学角度而言，若要弥补，“启发式教学”至关重要。医学教学体现出开放性、灵活性以及自我能动性
［1］120，能够促进创造性人格的形成，使学生在科研之路上更注重思维过程的乐趣，不再死板地苦学操作及撰文而不求甚解。当医生具有了“科学家”性质，其沟通和解释将会更加具有说服力，患者的信任度和依从性也会随之提高。
3.2 医学人文元素的融入：重拾“自省、专注和慈悲”
合格的医生需要具有内倾的“自省”，中间性的“专注”及外倾的“慈悲”特质，以保证其精神境界、行事风格和职业信念维持在较高层次
［1］365。对于当今医学教育，“微妙去人性化”的弊端仍广泛存在，而约翰·霍普金斯模式对医学人文教育的重视可为我们提供适时的启发。更加适用于当下社会背景的医学人文元素亟待发掘和引入，以帮助我们将科学性的实证与人文性的叙述置于同一场景之下。
当代医学人文教育领域极具发展空间的叙事医学不失为优良的选择。例如，一位医生创作的诗词叙事病历《画堂春》描述了一位患者罹患妊娠糖尿病，用胰岛素发现过敏后停用，结果血糖高导致了酮症酸中毒，发生昏迷并进入ICU抢救的危急情况：“妊娠消渴似寻常，争知九死徜徉。仙方岛素痒弥彰，骤病膏肓。”所幸的是，经剖宫产救下了孩子，产妇也最终渡过难关。于是医生又写道：“劫后余生母子，床前属意酮糖。晏然脱敏险中藏，惴惴思量……”
［12］短小的词句，却足见医生的自省、专注与慈悲，无疑是对古老纯粹医德的重拾和发扬。医学人文元素在叙事时表达含义的方式多较为直接，但情感的流露相对较为含蓄，能够在医生和患者之间构筑缓冲地带，促进二者的相互理解。通过类似“委婉地传递更多信息”的方式缓解医患双方信息的不对称，可能削减治疗过程不顺利时患者对医生产生的攻击倾向。
3.3 软化的“精英教育”：在合乎当代教育需求的范围内尽力而为
约翰·霍普金斯模式早期实践中“小班制授课”“长学制”“高淘汰率”三个特征目前几乎仅在较优质的医学院校保留“长学制”，不仅是因为当代医务工作者短缺、亟须培养大量人才，也是出于对教育公平性等因素的考量。失去两个特征之后，医学教育仍要力图在合理的范围内达到集中资源、严格筛选，以培养“大医”为目的。只不过对“大医”群体平均水准的要求稍微降低，而“大医”的人数增多了，姑且称为软化的“精英教育”。
为了尽可能集中有限的资源，在大班制教学中亦能通过更加完善的教学安排创造相对的、暂时的“小班制”，如医院带教时基于教学秘书预先拟定的分组，继续分割为数人一组，将几十人分配到不同科室，之后依次轮换而避免大批学生同时涌入某一科室降低学习效率的情况；另外可以利用网络资源，在学生人数过多的情况下适当由医院录制教学视频，将临床教学内容传送给学生观看，确保直观所见。“标准化病人”教学活动的开展则使学生本身成为教学资源的一部分，不仅利于小范围、详细地诊疗过程模拟，而且能够提升自我更新和朋辈教育的能力。
在“严格筛选”范畴内，“高淘汰率”在当今几乎无应用价值，但“筛选”可体现为合理的奖惩和榜样的树立。学院可通过学生理论知识、临床技能和医德养成等所有与“医生”角色相关方面的表现，综合评定类似早期协和“学生司仪”的独立于普通奖学金及奖项之外的殊荣，以发挥激励和模范作用。同时对于学习及身体素质较差者应严格监督帮助，对于医德方面有明显欠缺者严肃处理。
通过软化的“精英教育”，能够在合乎当代教育需求的范围内尽量做到使医学生德才兼备，在保障相对充足的学习资源的同时为学生增加动力和“风险意识”。如此可提高学生对于诊疗过程而言的综合素质，使其具有充分的知识储备和临床经验，以走出狭隘的“家长式”决策模式，具备与庞大患者群体沟通的能力，为实现当代备受关注的医患共同决策提供新的可能性，进一步淡化医患关系的消极面。
4 结语
约翰·霍普金斯模式的医学教育观点为改善医患关系提供了诸多有益启示。找出当前临床、教学、科研的最佳结合方式以弥补医学教育中“三位一体”模式尚存的不足，可以通过赋予医生更多“话语权”提高患者对其的信任度和依从性；通过向教育体系中融入医学人文元素帮助医学生重拾“自省、专注和慈悲”，可能削减治疗效果差强人意时患者对医生的攻击倾向；力图在合理的范围内达到集中医学教学资源、严格筛选的目的，实现软化的“精英教育”，能够提高学生对于诊疗过程而言的综合素质，为医患共同决策的制定提供崭新的可能性。
当今医学界普遍认为，对于医患矛盾解决问题忌渲染空谈而重实践总结。笔者希望通过本文提出关于从医学教育这一“本源”出发指导医患关系改善的寥寥认知，为医学教育者及医学生的笃行提供一点新思路。
京公网安备11010202008535号
PDF
(549KB)
