“医患沟通学”课程叙事转向的意义与路径

The significance and path of narrative turn in the course of “doctor-patient communication”

摘要

通过在“医患沟通学”课程中融入中国叙事医学理念和有关模型及工具，阐述“新医科”与“大健康”语境下中国叙事医学教育与实践的价值，阐明“医患沟通学”课程叙事化转向在学术前沿、社会需求和实践需要三个方面所蕴含的现实意义，分析叙事医学作为学科前沿、历史积淀、教育哲学、职业本领为“医患沟通学”课程提供的前、后、上、下四个维度的创新，探索该课程叙事转向可实现的有效路径。以期达到通过教学创新提升学生人文医学技能与素养，实现医教协同、胜任力导向，适应心理、社会之增量，人民、健康之转变，推进医学人才供给侧结构性改革的目的实现。

Abstract

By integrating the concept of narrative medicine and relevant models and tools into the Doctor-patient Communication course， this paper expounds the connotation of narrative medicine under the context of “new medicine” and “big health” and the practical significance of the shift to narrative in Doctor-patient Communication course in three aspects： academic frontier， social needs and practical needs. This paper analyzes the four dimensions of innovation that narrative medicine， as the frontier of the discipline， historical accumulation， educational philosophy and professional skills， provides for the Doctor-patient Communication course， and explores the effective path to realize the narrative transformation of the course. It is expected to achieve the purpose of forging students’ humanistic medical skills and literacy through teaching innovation， realizing the coordination of medical education and competency orientation， adapting to the psychological and social increase， the change of people and health， and promoting the reform of the supply side of medical talents.

Graphical abstract

关键词

叙事医学 / 医患沟通学 / 叙事转向 / 叙事能力 / 课程改革

Key words

narrative medicine / doctor-patient communication / narrative turn / narrative competence / curriculum reform

“医患沟通学”是研究医患双方如何围绕患者健康进行全方位多途径的信息交流，使医患达成共识并建立信任合作关系的课程。目标是培养顺应社会需求的具有医学人文素养和医患沟通技能的医学人才。其作为临床医学专业基础课程、医学人文核心课程和应现代医学模式要求产生的新兴课程，具有医文交叉、应用性强的特点，对临床医学专业人才培养目标的形成给予了有力支撑。近年来国家战略、医学教育领域和医学模式的转变，无一不反映行业和社会关于加强医学人文素质教育的深刻要求。“医患沟通学”作为医学人文核心课程，如何通过教学创新锻造学生人文医学技能与素养，实现医教协同、胜任力导向，适应心理、社会之增量，人民、健康之转变，成为推进医学人才供给侧结构性改革亟待解决的问题。

本文通过在“医患沟通学”课程中融入中国叙事医学理念和有关模型及工具，阐述“新医科”与“大健康”语境下中国叙事医学教育与实践的价值，阐明“医患沟通学”课程叙事化转向在学术前沿、社会需求和实践需要三个方面所蕴含的现实意义，分析叙事医学作为学科前沿、历史积淀、教育哲学、职业本领为“医患沟通学”课程实现叙事转向提供的创新思维和有效路径。

1　叙事医学与医患沟通密切相关

沟通是指两个或两个以上个体通过共建语言、行为、文字、形象而交换讯息的过程^［1］。管理学意义上是指信息的传递和理解^［2］。叙事由故事和讲述组成，是对故事的讲述^［3］，通常指包含人物、事件、观点和关系的四个因素组成具有一定结构特征的故事，经由人类组织和讲述的过程。二者在组成上都存在信息的发送者和接收者以及多种传递手段；在本质上都是一种通过信息交流以求形成共识并发展关系的方式，是通过一定的手段进行一定程度上信息的交流和交换的过程；但在结构上，叙事对所交换的信息以及交换信息的过程要求其具有更高的关联性以及条理性。

医患沟通是医疗机构的人员在诊疗过程中，与患者、家属以及医疗团队内部在提供医疗服务时有关伤病、诊疗、健康及其相关因素进行的合作与交流沟通^［4］。其特点在于它不仅是人与人之间信息的交流，而且还有思想、观点、感情、态度等方面的交流，因此医患之间容易产生交流障碍^［5］。叙事医学是从叙事角度讲述疾病治疗的故事，鼓励医务工作者基于尊重的态度之上，积极主动地倾听患者的故事，并且能够解释、回应他们的讲述，允许自己被他们的苦痛所感动，并为减缓他们的痛苦而采取相对应的行动^［6］。因此，叙事医学是一种医学实践模式，也是一种促进医患沟通的理念和工具。

随着医学模式逐渐由传统生物医学模式转变为生物-心理-社会现代医学模式，医学科学技术的快速发展与疾病谱的不断更新使得医务工作者与患者建立长期关系的可能性增加，并且新形势下沟通主体已不再仅限于医患之间，医学回归“人性”的目标对提升医患沟通水平、改善医患关系提出了新的要求，因此原有的医患沟通方式应作出适应时代需求的调整。可以认为，新时代医患沟通提倡将患者作为完整的“人”看待，接纳其社会、文化、心理等方面需求。为实现这一目标，医患沟通需要叙事转向。叙事医学也正是在此背景下产生，主张将人而非疾病作为主要的研究对象，将患者作为兼具生理和心理的完整的“社会人”来看待，从而完成对患者疾病上的治疗和心理上的治愈。

2　“医患沟通学”叙事转向是时代要求

2.1　叙事医学作为医学人文研究的前沿领域，指出了课程新的发展方向

在人类漫长的发展历程中，科学技术的进步带来生存环境和饮食结构的变化间接促成了人类疾病谱的更新，慢性病由于其潜伏期长、无法根治等特点已经逐步取代突发性疾病，成为现代社会的主要流行疾病^［7］。患者“与病共存”将变成常态，如何安抚患者、转变患者对疾病的恐惧态度将变成现代医学发展面临的主要问题。叙事医学作为医学人文落地和实践的工具，坚持从患者视角出发，合理考虑社会因素、文化因素、心理因素对疾病产生的作用，采用“科学证据”与“人文证据”相结合的方式建立长期稳定的新型医患沟通模式^［8］，而“人文证据”正是通过叙事来进行捕捉，这为“最佳科学证据”与“最贴切个体证据”的联结提供了契机，为实现技术与人文的交融和人性化医疗提供更多可能性与可行性^［9］。“医患沟通学”课程中运用叙事医学模型可为临床医学、生命哲学、伦理学、社会学、心理学、文学批评等跨学科理念的整合提供切实可行的新出口，有利于将人文素养具化为临床疗愈过程中医务工作者符合国情的、可实践的人文关怀，为医学科学技术与文学人文精神二者提供平衡点。叙事医学在医学科学技术快速发展的新时期为该课程指出了更符合时代要求的新的学科发展方向。

2.2　叙事医学精准反映社会需求新趋势，明晰了课程具体培养目标

随着精准医学、智慧医疗的快速发展，人们生活质量与健康质量提高，对现代医学人才培养提出了新的要求^［10］。在“大健康、大卫生”语境下，现代医学应该关注患者的心理健康状况，帮助患者正确认识健康、疾病与死亡之间的关系^［11］。“医患沟通学”课程融入叙事医学“全人”教育理念，“全”不仅包括在医学教育与医疗过程越来越精细微观的局面中培养医学生全局性、系统性的思维方法；更包括在疾病的不确定性和患者的整体性要求下培养医学生的全面性、辩证性的哲学思维。前者帮助医学生在面临医学知识的复杂性和疾病信息的不完整性时合理运用医学技术治疗疾病，后者引导医学生在沟通时除了生理病理因素，还要考虑社会和心理因素对疾病的影响，聆听当代中国民众的生命健康故事与患者的病痛经历故事，关注疾病的同时更关注患者本身，疗愈患者的同时体现出对生命和社会的反思。有利于该课程充分结合自然科学和人文科学的学科交叉优势，致力于培养既有“科学脑”又有“人文心”的技术能力强、人文素养高的复合型人才。

2.3　叙事医学提倡在临床语境中聆听人文声音，提供了课程临床实践新工具

叙事医学作为一门走进患者世界的学科^［12］，提倡医务工作者通过对患者的全身心倾听、与患者共情的沟通，对患者叙述中疾病信息进行收集和捕捉进而协助医疗决策的形成和实施。叙事医学在国外医学教育中引发了“医学叙事革命”，已形成了系统科学的实践方式^［13］。丽塔·卡伦以及对其观点的支持者认为，医生对患者叙事的关注和解读所需要的能力与读者对文本的细读和解说相似^［14］，因此叙事医学强调医务工作者对叙事作品的研读。有研究^［15］表明通过对故事的阅读和感受，提升自身病史采集能力和患者叙述疾病的感知力，认识、了解和解释各种围绕疾病发生及治疗过程中的叙事作品，能够培养和增强医学生的核心叙事能力——共情能力与反思能力。“医患沟通学”课程通过细读不同视角的叙事性作品来重新构建故事和意义，通过反思性写作深度挖掘医者的职业成长故事中的情感和思想，以此培养医学生正确的职业态度与良好的职业道德。叙事医学在临床语境中聆听人文声音的理念为课程提供了多种锻炼医学生人文胜任力的方法。

3　叙事医学为“医患沟通学”教学创新提供路径

叙事医学作为学科前沿、历史积淀、教育哲学、职业本领，为“医患沟通学”课程教学创新提供了前、后、上、下四个维度的创新。详见图1。

3.1　叙事医学模型紧跟学术前沿，课程内容重塑切合时代发展

目前，我国叙事医学研究仍处于初级发展阶段，医患沟通也缺乏本土化研究。“医患沟通学”课程可通过理论教学介绍叙事医学模型，以叙事医学模型中医生与患者、医生与职业、医生与社会、医生与同事^［16］的四个复合信任关系为抓手进行课程价值塑造，协助医学生认识医疗过程中的复杂关系，培养医学生与他人和谐共处、以人民健康为中心、服务社会的真理观；以叙事医学中的关注、再现、归属三个要素为基点对医学生叙事能力进行锻造，培养“患者为先，救死扶伤”的实践观；以叙事医学中的细读和反思性写作两大工具进行知识再创造，鼓励医学生形成“认真倾听，内观自我”的认识观；促进医学生沟通能力由传统型单向输出向倾听型的双向交流转变，构建多维度的和谐人际叙事关系，让叙事在医院管理与文化传承、医者职业认同与职业成长、疾病诊断与全人疗愈、人际沟通与危机化解、健康传播与疾病科普、安宁疗护和哀伤辅导等方面发挥积极作用^［17］，充分展现叙事医学的科学性和先进性，以期最终实现我国医患沟通的叙事化转向。

3.2　叙事医学资源库助力可持续发展，叙事作品贯穿课程前后

优秀叙事作品能超越时空的限制成为永恒流传的人类情感载体。医生倾听患者叙事并从中找到诊断线索的过程与阅读故事的过程异曲同工，而文本细读的训练能帮助医生敏锐地觉察患者故事里与诊断相关的重要信息^［18］。“医患沟通学”课程可借用叙事医学“细读—反思—回应”三步模式^［19］的教学策略：第一步，课程前推送与课程内容相关的叙事医学作品进行细读；第二步，课程教学结束后书写由此引发的个人反思；第三步，在第二课堂中举办叙事分享活动，结合社会实践、见习经历，小组分享和讨论这些反思^［20］。通过课前、课后细读、反思、回应叙事医学作品，鼓励医学生对优秀叙事医学作品进行学习研究，在历史积淀上结合时代性和本土化进行二次创造，通过实践将其赋予新的生命力，在传承和发扬医学人文精神的同时对人文情怀不断地进行创新发展；课程结束后收集学生优秀平行病历或叙事分享作品，根据作品所体现的叙事能力层次的不同进行归纳整理，搭建和完善具有课程特色的叙事医学资源库。把人文素养的塑造从课内延伸到课外，将成为帮助医学生将人文知识内化为人文素质，再由人文素质外展为人文关怀的重要工具。

3.3　“全人”理念引领课程发展方向，奠定教学哲学基础

我国医学人文分为四个层次^［21］，最基础的表现为在医学临床实践中良好的医患沟通所体现出的医学人文关怀；而叙事医学提供的以“人”为中心的全人理念，使人们关注疾病背后的心理、社会因素。在生物-心理-社会医学模式不断发展及更加强调全人医疗、全人照顾的时代背景下，在《“健康中国2030”规划纲要》中八条细则与生命健康、人文关怀相关的现实背景下，“医患沟通学”课程需要秉持“全人”的教育哲学理念，将服务对象由疾病转向患者，将建立和谐医患关系作为重要使命。通过“叙事的循证化”与“循证的叙事化”两种实践，既给予患者医学科学证据，同时也为患者提供医学人文关切。从治愈有形的疾病伤痛到抚慰无形的心理创伤两个层面进行双轨制的临床诊疗，促进医患间的有效沟通，从而实现人才培养目标以职业需求为导向的创新^［22］。

3.4　叙事医学工具助力课程实践，提升医学生岗位胜任力

叙事医学与传统医学形式的不同之处在于，叙事医学以患者的生活经历或者疾病的产生发展过程作为一个故事为前提，因此医务工作者不能仅仅依靠科学数据对患者进行分析，而需要通过对故事的描述去倾听参与者的声音。医者职业叙事能力是衡量医者暖实力的重要指标^［3］。此前已有研究表明叙事医学可培养医学生关照、倾听、诉说疾病的能力^［23］。“医患沟通学”课程通过细读、写作这两大工具锻造医学生叙事能力，拓宽以往“听—说”的医患沟通实践形态，变为“听—说—读—写”的实践链条；通过讲述具有中国特色的医学故事，在故事中传递人文素质、叙事能力、医学知识，在小组间的交流和自我反思中提升共情能力；通过案例讨论和角色扮演模拟医疗过程，帮助医学生回归诊治情境，从而提高医学生与患者、与同事的沟通水平；通过理论加实践的“双轨”培养路径，从思想与技术两个方面塑造医学生人文素养。书写平行叙事病历、情景模拟、叙事作品赏析等方式有效锻炼医学生倾听、共情与叙事的能力，完成了医学生临床能力由生物科学技术的单一型向专业技术与人文关怀的复合型拓展。

4　小结

叙事医学与医患沟通有着密切的关系，是旧“医患沟通”向新“医患沟通”转变的重要抓手，而叙事医学也为“医患沟通学”课程叙事转向提供创新思维与路径：课程贯穿“全人”理念，理论教学介绍叙事医学模型，运用叙事医学“阅读—反思—反应”教学策略，讲述具有中国特色的医学故事，在故事中传递素质、能力、知识；实践教学通过细读、写作、讨论、扮演等方式锻造叙事能力，提升沟通技能；课前、课后推送医学叙事作品，为医学生沟通能力和临床叙事思维的提升以及伦理素养与职业精神的养成打下坚实的基础。通过课程改革与创新，我们期待更多的医学人文课程能够融入叙事元素，从培养未来卓越医生的维度讲好中国健康故事，也从大健康的角度为健康中国目标的实现培养更多叙事能力强的临床高素质人才，营造和谐健康的中国医疗叙事生态^［21］。

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基金资助

广西高等教育本科教学改革工程项目“基于OBE理念医学生临床人文胜任力培养模式研究与探索”(2023JGA159)

广西哲学社会科学研究课题“叙事医学视域下民族地区患者健康素养提升路径研究”(23BMZ009)