小说《赤脚医生》中的医学人文关怀和叙事医学

Medical humanities and narrative medicine in novel Barefoot Doctor

摘要

残雪的小说《赤脚医生》中构建了一个不同于历史现实中的赤脚医生群体和他们的行医环境，是新东方主义下对这一职业的浪漫投射，更是对理想医疗实践的想象和刻画。在这个世界中，赤脚医生是一个令人向往的职业，与患者和环境和谐共生，共同创造了美好、有意义的生活。小说体现了残雪的自然观，利用北京大学叙事医学团队的叙事医学基本概念模型对小说进行解读，揭示书中赤脚医生们的医疗哲学和医疗行为体现出的自然的医学观，与医学人文精神和医学人文关怀一脉相承。

Abstract

In Can Xue’s novel Barefoot Doctor，a group of barefoot doctors and their medical environment are constructed，which is different from the historical reality.It is a romantic projection of this profession under new orientalism and the imagination and depiction of ideal medical practices.In this world，barefoot doctor is an attractive profession that coexists harmoniously with patients and the environment，co-creating a beautiful and meaningful life. The novel mirrors Can Xue’s view of nature. Analyzing the novel by the narrative medicine framework proposed by the Peking University narrative medicine team， it is found that the philosophy and the ways of doctoring of the barefoot doctors in the novel reveal a naturalist view of medicine， which is also the embodiment of the ideals of the medical humanities.

Graphical abstract

关键词

赤脚医生 / 医学人文 / 叙事医学

Key words

barefoot doctor / medical humanities / narrative medicine

残雪本名邓小华，1953年生于长沙。她是先锋派作家的代表，被认为是20世纪中叶以来中国最具创造力的作家之一，她被称为“东方的卡夫卡”^［1］，代表作有《山上的小屋》《黄泥街》《苍老的浮云》《五香街》等。《赤脚医生》曾以《一种快要消失的职业》为题在《花城》杂志上连载，是残雪历经三年打磨的长篇小说，2019年由湖南文艺出版社出版，英文版由美国南俄勒冈大学退休教授葛凯伦（Karen Gernant）和福建师范大学教授陈泽平合作翻译，2022年由耶鲁大学出版社出版。目前国内外对这篇小说的研究非常少，截至2023年10月中旬，检索Proquest、 Jstor、 Springer等英文数据库，没有发现研究该小说的英文文献；检索中国知网（CNKI）、万方、维普等中文数据库，共得到3篇文献，分别是简单的介绍^［2］，从女性主义视角进行的解读^［3］，以及对其叙事艺术的研究^［4］，本文则尝试从医学人文和叙事医学的角度对其进行解读。

1　历史中的赤脚医生与残雪小说中赤脚医生的对比

1.1　历史中的赤脚医生

在我国，“赤脚医生”这一名称开始于1968年，是指有一定文化、经过了一定的医学培训，但未接受过正规医学教育，仍持农村户口，半农半医的农村医疗人员，主要负责诊治农村常见病、多发病，开展计划免疫、卫生防疫，推行新法接生。在当时医疗资源匮乏的情况下，赤脚医生制度为广大农村人口提供了急需的医疗服务，作出了历史性的贡献^［5-6］。改革开放后，随着国力的强盛、人民生活水平的提高、医学教育的发展，赤脚医生已经不能满足广大农村人口日益增长的医疗卫生服务需求，1985年原卫生部取消了赤脚医生的称号，一些赤脚医生变成了乡村医生，另一些人则转了行^［7］。

一般认为赤脚医生的典型治疗方法是“一根银针、一把草药”，是中国传统医学的践行者，但新加坡南洋理工大学方小平的《赤脚医生与西医入华》一书却给出了不同的看法。方小平利用档案等材料，结合他本人用方言对曾经的赤脚医生、村民进行的访谈，对浙江省杭州市余杭县江村的赤脚医生进行了研究，得出了令人意想不到的结论：赤脚医生治病的主要手段并非草药和针灸，而更多是西药，特别是抗生素，甚至还进行一些简单的外科手术，原因之一是赤脚医生在中医针灸及中草药学方面缺乏训练；另一种可能更具决定性的原因在于，以西医为指导的疾病诊断和治疗都更为简单，更为有效，且较短的疗程很受村民的欢迎。因此，“赤脚医生制度是中国医学现代化的催化剂，通过科学化、制度化和职业化，实际上导致了中医在中国农村的边缘化”^［8］。

1.2　残雪小说中的赤脚医生

在这部小说中，赤脚医生这一“消失的职业”仍然具有极大的吸引力，成为赤脚医生是年轻人的理想以及实现自我价值的途径。小说中赤脚医生的职责与历史现实中的也不一样，他们虽然也为村民接生，但并不从事预防接种、卫生防疫等现实赤脚医生的工作，他们更多地忙于种植和采集草药，用草药和针灸治疗患有癌症、心理疾患、慢性疾病的村民，这些疾病是当代的多发疾病，而非赤脚医生时代盛行的疾病。在患病村民（主要是癌症患者）生命即将结束、没有治疗方法的时候，小说中的赤脚医生作为熟人社会中患者信赖的“权威”，与他们讨论生死的意义，协助他们做到生死两相安。与现实历史中赤脚医生主要通过阅读专门的赤脚医生培训教材学习医学知识^［8］不同，小说中的赤脚医生通过阅读医学期刊精进医学知识，而这是当代医生的知识更新方法。所以，小说中的世界更像是新东方主义下对过去那个时代的浪漫想象，是存在于慷慨的牛栏山脚下的世外桃源，是作者对人与自然的关系、理想的医疗观和医患关系想象的投射，这个世界终究是残雪构建起来的超现实世界，小说中的“赤脚医生”可以用来指代所有医生，是作者对理想医生形象的刻画。

2　小说《赤脚医生》简介

不同于残雪以往小说的阴郁黑暗、晦涩难懂，《赤脚医生》呈现的是一个积极向上、美丽和谐的图景。在这里，疾病和药草就像恋人，患者与医者相互依赖，生者与死者的轨迹时常相交，梦境和现实交缠，难以区分。这篇小说有一个比较清晰的情节：亿嫂是云村令人尊敬、 受人爱戴的赤脚医生，被村民当作云村的守护者，她一直在等待和寻找一个继承人，却幸运地得到了两个：一个是云村会计的儿子，18岁的灰句，另一个是荒村28岁的妇女米益。灰句是一个“觉得活着没意思”的年轻人，他“只喜欢药草，却不喜欢病人”；米益是个有才干的女子，家务事不足以填满她的时间，又不喜欢和村里的媳妇们闲聊，因此“思想里头患了病”，总怕丈夫变心。两人首先都是被亿嫂的药草园吸引，进而被亿嫂对医学的钻研和对患者的奉献所激励，把亿嫂当作他们的榜样。在成为赤脚医生的过程中，他们逐渐战胜了自己各样的弱点，理解了真正的为医之道。另外两名女性赤脚医生葵和白芷也加入了进来，赤脚医生的事业在不断扩大。但残雪的小说当然不会是这样情节简单的小说。这也是一部关于成长、关于梦想、关于医学目的、关于女性力量、关于人与人的关系、关于人与自然的和谐、关于接受死亡的小说。所有这一切，都以一种诗性的语言表达出来。残雪自认为是为数不多的可以把小说写成诗歌的作家：“我用奇诡的叙事将诗情浓缩，拨动心灵里面最隐秘的那些弦，将读者带进那种最新奇的、冒险的体验”^［9］。

读者很难不被残雪带进这个新奇的、诗性的世界与她一起冒险。在这里，植物、动物和人彼此理解，亿嫂“把药草当作她的兄弟姐妹，她将它们培育出来，送进人体，祝福它们成为人最好的朋友”。灰句在药草园里劳动时，“熟练的动作里面有一股激情，仿佛那些药草是他的爱人一般”，他劳动时也曾暗想，“这园子里的药草和山上的那些药草，它们都是因为爱病人而生长的吗？”有时，当他一个人在沉思时，他会产生这样的念头：“山里这些药草的作用不仅仅是给人治病，它们还在暗中塑造人的性格”。种植药草、到山里采摘药草是这些赤脚医生理解自己与大自然、与祖先、与自己职业联结的一种方式。在这个世界里，人理解并尊重芦花鸡和黄鼠狼之间的爱情，懂得小乌龟和狼都是大山的信使；住在圆有西大妈家的蛇在小宝宝出生后，挪到了摇篮下守护婴儿；“万物都在恋爱，都在相互诉说着什么”……在这个诗意的世界里，人与自然以及“不属于这个世界的人”可以直接沟通。当他们成为更好的人之后（书里的每个人最终都是好人），不论是赤脚医生还是村民，都能听到山里的声音，并能跟那些“看不见的人”交流。读者很难分辨前赤脚医生培训站的老站长是活着还是已经死去，但他一直都是这些赤脚医生的导师；蓝山是医学圣地，很可能是那本神秘的医学杂志的发行机构，但蓝山也许没有一个确定的存在之所；蓝山那些黑衣人很可能是山神，也是医学精神的守护者，他们以严肃的姿态出现，审视每一个赤脚医生和他/她的药草是否合格；在成为真正的赤脚医生后，他们就会偶遇到传说中蓝山的林宝光医生，但他也许只是个精神性的存在……

这样一个绮丽奇诡的世界几乎是自然而然地出现在残雪笔下，有研究^［10］将其归结于她的“地方性遗传”，因为在湘楚之地，人们自古就喜欢用一种“非现实”的东西表达自由的想法，《离骚》和《楚辞》就是极度浪漫主义的代表之作。残雪及其他湘楚作家如沈从文、丁玲等，其作品都是湘湖文化与巫楚魔幻主义的结合。对此，残雪并没有否认，她承认：“读者感觉我的作品就像巫术一样，极其古怪，却有难以言传的吸引力”^［9］，这是因为她认为“自己是大自然的女儿，甚至在不到3岁时就听到了母亲的呼唤……还有一些人在他们年轻的时候也听到过大自然的召唤，但他们没有聚精会神地去聆听这种声音，所以他们错过了它，再也听不到了。”^［9］

3　《赤脚医生》中的医学人文关怀

在《赤脚医生》的世界里，人们不但能听到大自然的召唤，他们还是自然哲学家。这部小说以极其优美的方式展示了残雪的自然观，也完美地展示了自然的医学观，这是一种理想的医学观，体现的就是医学人文精神，即“人类的终极关怀与人性的提升……承认医学的限度，强调尊重人、敬畏生命”^［11］。自然的医学观之精髓就是医学人文精神，在小说中首先表现为接受疾病，保守人的尊严，不过度治疗，学习带病生存。灰句的爹爹投入地跟他的疾病“做游戏”，后来他就能站起来了；患者小汪给他脑袋里的肿瘤讲故事，带着它周游世界20年，区叔把癌当作藏在身体里的老朋友，与之和平共处。小说中的赤脚医生从这些患者那里学会尊重疾病规律，治疗适可而止。其次，自然的医学观还表现在对死亡的接纳，在这个世界里，医生和患者都以优雅的方式平静地接受死亡的来临。在城市里打拼的陶伯被确诊为癌症，自感治疗无望，回到云村度过余下的日子。跟其他罹患绝症的村民一样，陶伯知道死亡何时来临。他们会从容地完成自己想要做的事情，有时也会请赤脚医生帮助完成一些遗愿，在家人和医生的爱中离去；他们接受死亡，因为知道死后的归宿——他们会住在牛栏山肚子里面，在那里守护家人。最后，自然的医学观还表现在医患双方不强求对方，却能互相信赖、互相依靠，这是因为双方都愿意理解对方，患者尊重医生和医学的局限性，医生愿意为患者付出，这是理想的医患关系。那些有心理问题的患者得到医生的关心和理解，他们思考问题的方式得到医生的尊重；医生为了采集到适合患者的药草不辞辛苦，灰句和米益这样年轻的医生都愿意了解患者的需求，学习如何面对患者的需求，并为满足这些需求而日益精进自己的医术和心智，这也体现了医学人文关怀。

4　《赤脚医生》的叙事医学解读

叙事医学被认为是“医学人文的落地工具”^［12］，揭示的是通过医学人文关怀体现和升华医学人文精神，用叙事医学的理论框架分析这部非常适合医学生和医生阅读的小说，能够更清晰地展示其中的医学人文主题。本文使用北京大学叙事医学团队提出的叙事医学基本概念“22334小红花模型”（见图1）来进行分析和解读。“22334”分别指培养叙事能力的两个工具：细读与写作；实践叙事医学的两个工具：医者的自我与在场；叙事医学的三个焦点：关联性、共情与情感（特别是负性情感）；叙事医学的三个要素：关注、再现、归属，以及叙事医学的四关系：医生与患者、医生与自己、医生与同事、医生与社会^［13］。

培养叙事能力的“两工具”：细读培养的是关注细节的能力、看到多重视角和作出多重解释的能力，这也是临床工作需要的能力。如前文的分析所展示的那样，《赤脚医生》优美的语言中充满了模糊性，特别适合细读。有研究^［14］表明，细读文学作品会提高读者的心智理论（theory of mind）水平，即提高对他人意图的理解和再现的能力，这是临床医患互动中特别需要的理解患者意愿的能力。此外，本书含混的语言也充满了不确定性，例如，书里多次提到的长途汽车确实存在吗？抑或只是一种隐喻？灰句在山上偶遇葱爷爷是真实发生的还是梦境？利用阅读—写作—回应叙事医学三部曲^［15］来阅读这部小说，将非常有利于培养认识、吸收、解释疾病故事的叙事能力。

实践叙事医学的“两工具”“三焦点”“三要素”：医者的自我和在场是实践叙事医学的两个工具，集中体现了医学人文关怀。叙事医学的三个焦点和三个要素表现为医疗实践中对待患者的态度和行为。以亿嫂为代表的赤脚医生把自己作为治疗工具，为每一个患者在场，倾听他们的诉说、理解再现他们的关切，关心他们的内心世界。亿嫂经常跟麻二叔讨论他的病，听他讲述生活中的事情，在牛栏山石岗的泥土缝里找到了能缓解他腹水的药草，虽然她没有治好麻二叔的病，但她仍是“麻二最敬佩的人”。这些赤脚医生主动跟患者建立关联，与他们共情，理解他们负性情感的来源。在米益认为自己“思想里头有病”的时候，亿嫂敏锐地发现她的问题是没有一个配得上她能力的事业，她能跟米益建立关联，共情她的理想，鼓励她学习医学，并承诺在她遇到困难时会随时帮助她。赤脚医生们能够倾听患者、理解再现他们的故事，正如叙事医学理论所说，做到了这两步，他们就能跟患者建立归属关系，即伙伴关系。

叙事医学的四关系：这部小说特别适合探讨叙事医学提出的医疗实践中应关注的四对关系。这部小说中赤脚医生与患者的关系令人羡慕，这是他们主动接近患者、倾听他们的故事、为患者福祉不辞辛苦带来的美好结果。不但亿嫂“让病人心里踏实”，就连灰句这样开始“只喜欢药草不喜欢病人”“尤其不喜欢老年病人”，觉得他们“臭烘烘”的医生，经过一连串的考验，也成了真正的医生，学会了倾听老年患者的诉说，尊重他们对自己疾病的解释，也学会了由衷地欣赏患者的勇气和智慧，与他们建立了归属关系。

除了上面展现的令人羡慕的医患关系，小说中灰句、米益、葵、白芷等赤脚医生的成长也是他们对自己医生职业的认同过程。灰句在做生意还是从医之间摇摆的时候，虽然赚了钱，但是不快乐；在对职业产生怀疑的时候，他在夜里破坏了亿嫂的药草园。葵出走后，目睹了海啸对渔村的毁灭，发誓要救治唯一的幸存者，与他结婚，带着他回到了云村，甚至当他在创伤后应激综合征影响下殴打自己的时候也能理解他、包容他。他们都经历了对医学这一职业的质疑，但最后坚定了自己的信念，勇敢地面对自己不完美，甚至是黑暗的一面，克服它，成长为患者可以依靠的医者，这是医生与自己的关系。

这部小说也体现了赤脚医生之间、赤脚医生与老站长和蓝山的医学权威之间的关系。赤脚医生们之间展现的不是竞争关系，而是理解、合作、帮助的关系，亿嫂毫不保留地帮助年轻医生，也没有因为葵回到云村感到职业地位受到威胁，反而为她重拾医生职业感到由衷的高兴，葵也专攻了亿嫂不擅长的足病治疗，补充了云村的医疗服务；米益、灰句和白芷三个年轻医生相互激励，互为榜样；得到老站长和蓝山的医学权威这些同行的认可是医生们的荣耀来源，体现了医学事业内部的团结协作、传承发扬，这是医生之间的关系。

赤脚医生居住在他们各自的社会里，时刻与周围的人互动，谦和地服务于村民的医疗需求，得到了村民的认可：“我们荒村也有了自己的医生”“灰句成为医生后变漂亮了”；他们的善行为云村和荒村带来了旺盛的“人脉”——也许英文版里的翻译“vitality”能更好地表达了这个词的意思：活力。米益和丈夫罗汉承包了荒山，把它变成了药草山，积极地为村民治病，让年轻人看到这是一个有价值的事业，吸引了青年志愿者加入药草山的工作，他们通过自己的努力赢得了社会的尊敬，这是医生与社会的关系。

小说《赤脚医生》创造了一个美好、充满正能量的世界，擘画了医疗实践的理想图景。不要试图去证实这个世界存在与否，跟着残雪的想象仔细去感受，你就会发现，你也可以居住在这个美好的世界里。

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