“医院—社区”联动下安宁疗护的利益相关者研究

Stakeholder research on hospice care under the “hospital-community” coordination

摘要

“医院—社区”安宁疗护模式涉及医疗卫生服务的需求方、执行方、主导方和筹资方等利益相关方，分析各利益主体的利益相关程度、政策影响力和政策执行意愿，为晚期癌症患者获得连续、便捷、优质的安宁疗护提供参考。卫健部门和医保部门是跨机构安宁疗护的主要推动力量，但二者的推动路径存在差异；财政部门是政策推行的重要保障者，需要保证其核心利益不受损失；社区医疗机构是政策推行的重要推动因素，但需要政策支持和医院带动；医院和社区医务人员的执行意愿不强，在缺乏激励补偿机制的情况下，容易成为政策推行的阻碍因素；患者和家属是重要受益者，但若缺少宣传教育和互动交流，也会产生排斥和抵触情绪。因此需要发挥政策执行部门之间的协作性和联动性；创新医院发展模式，引领社区医疗机构；促进“医—医”“医—患”的互动交流和决策共享。

Abstract

The “hospital-community” hospice care model involves multiple stakeholders，including demander，executor，leader，and fundraiser of medical and health services.The degree of benefit correlation，policy influence，and implementation willingness of various stakeholders were analyzed to provide reference for terminal cancer patients to obtain continuous，convenient，and high-quality hospice care.Health department and medical insurance department are the main driving forces for cross-institutional hospice care，but there are differences in their driving paths.The financial department is an important guarantor of policy implementation，and needs to ensure that its core interests are not lost.Community medical institutions are an important driving factor for policy implementation，but they require policy support and hospital drive. Medical staff in hospitals and communities，have weak willingness to implement policies，which can easily become obstacles to policy implementation in the absence of incentive and compensation mechanisms.Patients and their caregivers are important beneficiaries，but lack of publicity，education，and interactive communication can also lead to rejection and contradiction.Therefore，it is necessary to leverage the collaboration and coordination between policy enforcement departments，innovate the development model of hospitals，lead community medical institutions，and promote interactive communication and decision-making sharing of “doctor-doctor” and “doctor-patient”.

Graphical abstract

关键词

“医院—社区”联动 / 利益相关者 / 安宁疗护 / 晚期癌症

Key words

“hospital-community” coordination / stakeholder / hospice care / terminal cancer

0　背景介绍

安宁疗护为患有威胁生命健康的疾病的患者提供积极、整体、多学科的支持性照护，通过有效控制患者疼痛及其躯体症状，处理心理—社会—精神等一系列问题，最大限度地改善患者及家属的生活质量和疾病负担^［1］。《“十四五”健康老龄化规划》（以下称“《规划》”）中强调发展安宁疗护是我国“十四五”时期主要任务之一：完善安宁疗护多学科服务模式，提高临终患者生命质量，为疾病终末期患者提供疼痛及其他症状控制、舒适照护等服务，为患者及家属提供心理支持和人文关怀。基于老龄化程度加深和癌症患者人数持续增长，为晚期癌症患者提供连续、全面、优质的安宁疗护不仅能缓解患者身心症状、提高生存质量和生存期，还能降低医疗卫生费用^［2-3］。因此，在健康老龄化和供给侧结构性改革的背景下，为晚期癌症患者建立科学有效的安宁疗护服务模式具有重要的医疗、社会和经济意义，是我国医疗卫生服务面临的重要任务和挑战之一。

由于晚期癌症患者病情进展和疾病负担，他们需要往返于不同场所（医院、社区、家庭）接受延续性安宁疗护服务。国家卫健委在《规划》中提出要建立医院、基层和家庭相衔接的安宁疗护工作机制和转诊流程。实际上，跨机构安宁疗护本质上是医疗系统内部临床路径和医疗资源的合理优化配置，但在具体实施过程中涉及多个组织机构及个人，各相关主体的角色定位、行为动机、参与程度、利益相关度及政策影响力各不相同，甚至在不同层面上还可能存在冲突。因此，只有通过适宜的利益平衡机制，才能兼顾相关主体的利益诉求和行动顾虑，有效协调各方的主观动机和实际行为，才有可能满足晚期癌症患者安宁疗护延续性的需求。本研究以沈阳市为案例地区，基于利益相关者理论，分析健康老龄化背景下跨机构安宁疗护涉及的不同利益相关者的态度与行为，旨在为晚期癌症患者获得连续、协同、优质的安宁疗护服务提供参考。

1　我国跨机构安宁疗护服务现状及其利益相关者研究

国内现阶段提供安宁疗护的运营机构主要包括三类：①公立医院内安宁疗护病房；②独立的安宁疗护机构（护理院/宁养院）；③社区医疗机构（住院或居家）。由于晚期癌症患者情况严重、家庭结构空巢化、安宁疗护机构不足等原因，以公立医院和社区卫生服务中心为依托，为患者提供住院医疗服务是我国目前主要的安宁疗护模式。然而，受文化观念、医疗资源、和医保制度等因素的影响，我国安宁疗护开展和研究尚处于起步阶段，缺乏跨机构安宁疗护路径，各类机构的照护服务处于独立状态，导致了“医院—社区”联动不足以及安宁疗护服务碎片化的状态。

目前，我国关于跨机构医疗服务的利益相关者研究主要聚焦于政策和人群视域。宏观层面，大部分研究基于分级诊疗制度探讨医疗机构分工协作各主体的利益相关度、政策影响力以及行动意愿等^［4-6］；微观层面，研究者主要以慢性病患者为中心，揭示不同诊治阶段利益相关者的角色、立场、决策及分工特征等^［7-9］。但是与其他慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病）相比，晚期癌症在病情进展、治疗形式、生存预后和疾病负担等方面有其特殊性，跨机构安宁疗护实施过程中也缺乏内在激励机制和外在政策支持。由于跨机构服务路径和利益方协调机制的缺失，“医院—社区”联动下各方的利益差别可能成为实施延续性安宁疗护的障碍，无法形成集体理性的客观决策，进而加重晚期癌症患者的身心和经济负担。

2　资料与方法

本研究通过头脑风暴法、文献研究法、半结构访谈法以及结合研究者参与项目调研的实践经验，在识别和分析跨机构安宁疗护利益上有密切联系的相关主体及其态度与行为。

2.1　资料来源

2.1.1　文献和政策资料

在中国知网、万方、维普等中文数据库检索关于跨机构医疗服务和延续性照护的相关文献，了解我国相关领域涉及的利益相关者的类别与分析维度；从各级政府及其相关部门官方网站收集关于新医改、分级诊疗、安宁疗护、姑息医学、健康老龄化等相关的政策文件、统计年鉴、工作报告和年终总结等，了解政策与制度安排。

2.1.2　定性访谈

根据研究目的，项目组与专家讨论后制定访谈提纲，于2022年3—4月，对“医院—社区”联动下安宁疗护涉及的利益相关主体进行半结构式访谈，如跨机构安宁疗护的制定者、 机构的管理者、医务人员及患者与其家属等。

2.2　研究方法

利益相关者定义为：任何能够影响组织目标实现或受到这种实现影响的团体或个人^［10］。目前利益相关者理论被广泛应用于分析卫生组织机构或个人在政策制定和实施中的行为、作用和影响，识别相关主体希望拥有和已经拥有的资源，并已成为医疗卫生机构管理与卫生政策分析等领域重要的研究工具和方法^{［4-9，11］}。

本研究的利益相关者是指对跨机构安宁疗护有某种利益诉求，能在不同程度上影响政策制定或目标实现，或在一定程度上受到直接影响的组织或者个人。项目组根据文献分析和政策研究，确定“医院—社区”安宁疗护涉及的关键部门及人员，对相关主体的职责分工、利益诉求、拥有资源、利益相关度、政策影响力和政策执行意愿进行分析，结合访谈和观察资料，探索利益相关者的态度、行为以及实施延续性安宁疗护所面临的问题。

3　利益相关者分析

3.1　利益相关者的界定和分类

“医院—社区”联动下安宁疗护模式的构建和运行涉及医疗卫生服务的主导方、筹资方、执行方和需求方。具体利益相关者包括：卫生行政部门、财政部门、医疗保障部门、医院管理者、社区卫生服务中心管理者、医院医务人员、社区医务人员以及癌症患者和家属。相关方界定和分类如下：

①主导方：国家及地方的卫生行政部门是延续性安宁疗护及其相关政策的制定者、推行者和监督者。通过制定政策、方针和法规等对“医院—社区”安宁疗护模式的发展进行统筹布局，并给予政策倾斜和财政支持。

②筹资方：财政部门和医疗保障部门是安宁疗护相关医疗资源的筹集者和分配者。财政部门是医疗机构经费的补偿者与患者医保报销的支付者，医保部门则是医保政策的制定者以及医保基金的分配者和管理者。财政部门和医保部门在相互协调和博弈的过程中维持和促进医疗资源的合理配置。

③执行方：医院和社区医疗机构不仅是晚期癌症患者安宁疗护的实际提供者，也是“医院—社区”分工协作政策的具体执行者。本研究中执行方进一步细分为管理者和医务人员，管理者即医疗机构的法人代表（院长或医院理事会），医务人员主要是提供安宁疗护的一线临床工作者。

④需求方：晚期癌症患者及其家属是延续性安宁疗护的目标人群和受益者，患者在医疗服务的流程、空间和内容等方面享受更为便捷和优质的安宁疗护，也会减轻家属的身心和经济负担。

3.2　各利益相关者的具体分析

基于文献研究、关键信息检索，掌握有关跨机构医疗服务、延续性安宁疗护等方面的研究脉络以及不同主体的角色定位，结合深入访谈资料，对各利益相关者的职责、利益、资源以及利益相关程度、政策影响力和执行意愿进行评价，结果见表1。

表1中的利益相关者分析需要注意以下四个方面：

一是财政部门和卫生行政部门、医保部门同属于政策执行的宏观推动力量，政策影响力强。然而，财政部门在跨机构安宁疗护过程中的作用与以上部门区别明显，主要体现为：依据相关政策要求加大对社区医疗卫生机构的投入，与卫生行政部门联合出台相关绩效措施，通过相关激励约束措施提高医务人员实施跨机构安宁疗护的积极性^［4］。例如在调研中提到：“现在的医疗服务价格逐渐跟不上技术进步和成本增长，尤其是安宁疗护的盈利空间较小，实现收支平衡难度较大”，导致财政部门现阶段的主要工作是配合其他部门提供财政支持，难以作为独立的政策执行方推动跨机构安宁疗护的积极开展。因此，本研究认为财政部门的利益相关程度不大，政策执行意愿不强。

二是由于目前我国缺少跨机构安宁疗护的补贴政策和激励制度，社区收入来源于完成基本公共卫生服务的财政拨款，服务量和个人绩效并不完全挂钩，医务人员并无太多时间和积极性承接下转患者以及相关的进修培训。此外，医院和社区之间并未形成及时、有效的信息反馈渠道，被访谈的医生提到：“和那边（社区）医生联系并没有特别多，我们与他们联系更多一些，他们回复我们很少，联系很少有后续的”。因此，本研究经综合考虑，认为社区医务人员总体上政策执行意愿较弱。

三是医院管理者是分级诊疗过程中的关键利益相关者^［4，12］，但他们在延续性安宁疗护中的作用可能相对有限。一方面，由于政策和资金因素，医院对姑息医学的支持和投入相对较低，延续性安宁疗护服务主要由科室主任建立和牵头。访谈中提出：“医院前几年投入比较多，但近几年有所缩减；主要是病房主任帮着建立和协助社区日常诊疗”。另一方面，医院的主要收入来源于医疗和医保，下转患者会失去部分医疗收入和医保资源，科室的收入缺失也并未得到有效补偿。尽管作为延续性安宁疗护的牵头者和带动者，医院管理者与跨机构安宁疗护的利益相关程度较大，但执行延续性照护的意愿可能不强。

四是家属对于患者就医选择权的影响。我国部分患者并不知道癌症诊断和病情的严重性，研究者前期调查发现结直肠癌患者中，有60.1%的人不知情^［13］，揭彬等^［14］发现有47.4%的早中期肝癌患者在住院期间被隐瞒诊断。家属通常根据自己的认知评价、就医经验、经济条件和文化水平等因素选择患者的首诊以及转诊机构。随着我国经济发展和居民收入提升，居民对医保报销比例的差距以及医疗价格的敏感度也可能逐渐降低。综上所述，虽然延续性安宁疗护可以为患者提供优质、高效、适宜的医疗卫生服务，但是患者家属政策执行意愿并不强。

4　“医院—社区”安宁疗护服务实施中存在的问题

通过对影响利益相关者态度和行为的核心变量进行矩阵分析，评价“医院－社区”安宁疗护服务面临的动力和阻力，明晰实施过程中存在的问题（见表2）。

通过利益关联程度和政策影响力的矩阵分析，评价各利益方对跨机构安宁疗护的态度和行为。卫生行政部门和医保部门的利益相关程度大且政策影响力也大，具备与其利益诉求相匹配的政策权力与执行力，是政策的积极推动者；财政部门的利益相关程度小但政策影响力大，是政策的重要保障者，需要争取其支持和协助，否则会对“医院—社区”安宁疗护服务的良性运作和长远发展产生负性影响；医院及社区医疗机构管理者的利益相关程度大，但对政策影响力有限。管理者一般依据政策导向调整机构的医疗服务行为，对医务人员的工作积极性产生一定影响，使机构自身利益尽可能实现最大化。例如家庭医生签约制度不仅可以提升医务人员工作积极性，也可促成患者下沉和分级诊疗格局的形成^［15］；医务人员、患者及家属的利益相关程度大、利益诉求强烈，但对政策影响力小。相对的弱势地位使利益方无法积极参与决策和实施过程，因此医务人员会基于自身利益和发展，有选择性地参与和完成机构或领导要求开展的临床工作，忽视了安宁疗护“以患者为中心”的基本理念和人文关怀。患者及家属则只能根据自身经济现状、认知水平、教育程度、交通便利度以及医疗服务价格等因素，而非基于患者的医疗需求、价值偏好和医生的专业建议选择最优的医疗机构以及合适的医疗卫生服务^［16-17］。

采用利益关联程度和政策执行意愿的矩阵分析，分析各利益相关方对跨机构安宁疗护的推动和阻碍作用。卫生行政部门、医保部门、社区医疗机构管理者的利益关联程度大，执行意愿也强，说明政策总体目标符合各利益相关方的利益诉求，进而有动力推动和促成跨机构安宁疗护目标的实现；晚期癌症患者、医院管理者及其医务人员的利益关联程度虽然也大，但是执行意愿并不强烈，表明即使作为直接执行者和最终受益者，相关利益方也并非能宏观地、切身地认识或体会到这些政策的重要性和惠民性，尤其在缺乏政策支持和临床路径的情况下还有可能产生排斥和抵触；社区医务人员和患者家属的利益相关程度大，但是执行政策意愿较弱，说明目前延续性安宁疗护的推行并不完全符合他们的利益诉求和医疗预期。在缺乏激励约束机制和姑息医学认知欠缺的情况下^［18］，他们容易成为“医院—社区”联动下安宁疗护的阻碍因素。

5　对策建议

如图1所示，“医院—社区”安宁疗护模式既有推动因素，也有阻碍因素，涉及主导方、筹资方、执行方和需求方，图中虚线表明相关利益方缺失或者联结有待加强。因此，基于宏观－中观－微观层面，相关建议和措施在尽量避免阻碍者利益受损的同时，也符合推动者的核心利益诉求，保持推动和阻碍因素之间的动态平衡，保障延续性安宁疗护的顺利实施和推广，达到政府的政策预期和患者的服务预期。

5.1　加强政府各部门之间的协作和联动

跨机构安宁疗护不仅需要卫生行政部门的主导和推动，还需要医保、财政等部门的分工协作和共同参与。卫生行政部门通过行政化手段对医疗体系和资源进行整体统筹、规划和分配，基于“医院—社区”两级差异化功能定位与服务优势，为癌症患者提供连续、协同的安宁疗护服务。本研究相关的纲领性文件是《健康中国行动－癌症防治实施方案（2019—2022年）》（以下简称《实施方案》）和《全国护理事业发展规划（2021—2025年）》（以下简称《发展规划》）。《实施方案》强调推进安宁疗护试点工作；《发展规划》指明加快发展安宁疗护，增加安宁疗护中心和床位数量，健全完善不同医疗机构之间定位明确、分工协作的护理服务体系。

医保部门作为筹资支付方，应综合考虑区域内医疗服务需求、居民经济水平以及医保基金的安全性等因素，依据以强基层为重点的医保发展战略，凸显不同层级医疗机构的医保报销比例差距，改革医保支付方式和支付政策，吸引符合下转标准的晚期癌症患者在社区获得适宜的安宁疗护服务。通过发挥更加积极的促进作用，医保部门可以进一步协同卫生行政部门规划和推动“医院—社区”安宁疗护服务，使患者和家属更加主动和自发地适应和接受这种制度安排与服务路径。

跨机构安宁疗护的运作和发展也需要财政部门的密切配合和协调支持。显性方面，财政部门通过稳定投入和专项经费拨款，提升社区安宁疗护服务能力，如机构扩增建设、信息共享平台构建以及全科医师进修培训等；隐性方面，财政部门可以与卫生行政部门共同建立安宁疗护分工协作的激励补偿机制，例如因为下转患者失去部分医疗收入和医保资源的补偿机制，以及由于承接下转患者增加工作量的绩效激励机制，提高医院和社区医务人员实施延续性安宁疗护的积极性。

5.2　创新医院的发展模式、强化医院的引领作用

“医院—社区”联动下的安宁疗护可能意味着医院门诊量和医保资源的流失，在激励补偿和利益分配机制缺失的情况下，导致经济收入下降、医生工作积极性降低。研究者认为需要重新定位医院的发展模式，放弃旧有的以扩大规模、提高盈利、追求诊疗数为核心利益的逐利机制。首先，医院牵头跨机构安宁疗护不仅能逐步回归医院应有的公益属性和社会责任，还可以借机创新医院发展理念，摒弃以经济效益为导向的粗放发展模式，转变以优化分级诊疗效率为出发点的协同发展模式。其次，医院运营安宁疗护压力较大^［19］，导致科室盈利空间较小，收支平衡难度较大。通过将下转患者量/率、服务质量及患者满意度等指标纳入考评体系，实现医生职业价值与绩效薪酬的匹配。最后，三甲医院作为优质医疗服务提供方和优质医疗资源管理方，医院推动优质医疗资源下沉的同时，也可以扩大医院的辐射范围、提升人文关怀的品牌形象以及提高患者认可度和满意度。

由于社区医疗机构管理者的利益关联程度大、执行意愿强，“医院—社区”联动对社区安宁疗护的积极影响体现在以下三个方面：①充分发挥医院的医疗资源、管理经验、品牌效应等优势，激活和带动社区医疗机构，提高社区安宁疗护能力。例如，通过高水平临床实践和科研教学平台，医院可以为社区医务人员提供进修和培训机会，充实社区医疗队伍力量。②医院通过合理下沉晚期癌症患者，实现与社区共享医疗资源和照护经验。既增加社区医务人员的业务收入和工作积极性，又提高基层医疗资源的可及性和利用率，避免床位闲置和科室萎缩。③医院通过在区域内的品牌效应、竞争力和影响力，提升基层安宁疗护能力（业务培训、进修平台、人才引进），使晚期癌症患者享受价廉、就近的安宁疗护服务，提高患者和家属的信任度和满意度，提升社区医务人员的社会地位。

5.3　促进“医—医”“医—患”的互动交流和共同决策

访谈中发现社区承接患者后，医院和社区的医务人员之间联系较少，社区也较少提供反馈信息。医生在访谈中提出：“希望有一个更大的交流的平台；我们跟社区之间联系紧密一点，患者有什么问题，可以随时咨询我们，可以互相联系一下”。还有医生提到“照护小团体”：“如果有网络连起来就好了，我们能随时随地查看患者情况。这边医生和那边医生，加上患者和家属，可作为一个小团体”。另一方面，项目组在实地调查中发现，与其他慢性病患者的分级诊疗不同^{［4，9，12］}，家属在晚期癌症患者转诊过程中拥有部分甚至全部的就医选择权。考虑心理压力以及极端想法或行为，家属可能对患者隐瞒病情，独自作出治疗决策和就医选择。然而，晚期癌症患者的极端想法或行为（放弃治疗、活着没意思、自杀行为）跟病情知晓情况并无相关^［20］。在缺乏患者和医生共同参与的临床决策下，家属根据自己的固有认知和情感需求作出的就医选择可能会阻碍患者享受连续、优质、便利的安宁疗护服务。

促进“医—医”“医—患”的互动交流和共同决策需要四个逐次递进的关键环节。一是建立医疗信息服务平台。利用现代网络和通信技术建立“医—医”“医—患”信息沟通平台，采用远程医疗、线上咨询、检查结果互认等方式增进互联互通。二是强化医务人员之间的分工协作。围绕“医—医”互动交流和共享决策，医院提供出院后医疗计划，社区承接后续安宁疗护服务。三是重视对患者家属的宣传教育。医务人员以改善就医感受和服务质量为抓手，采用多种渠道提高家属对延续性安宁疗护的理解和认知，引导家属理性就医。四是促进患者及家属参与临床决策。由于我国普遍对癌症患者实行“保护性医疗”，家属往往主导患者的就医决策，医生较难积极、公开地谈论病情和诊疗方案。缺乏共同临床决策会产生两个不利影响：一是患者丧失决策自主权会影响参与治疗的积极性和依从性，造成医患关系紧张或家庭矛盾升级；二是家属回避交流和讨论病情会弱化癌症患者家庭功能的积极作用，降低家属对于患者的情感支持，破坏彼此间的真诚度和信任度。因此，医务人员可以通过医学教育、人文关怀、积极沟通等方式建立医患信任，建立由患者、家属和医务人员组成的决策共享模式，促进患者及家属积极参与安宁疗护决策过程。

参考文献

[1] KELLEY A S， MORRISON R S.Palliative care for the seriously ill［J］.New England Journal of Medicine，2015，373（8）：747-755.

[2] HOERGER M， WAYSER G R， SCHWING G，et al.Impact of interdisciplinary outpatient specialty palliative care on survival and quality of life in adults with advanced cancer：a meta-analysis of randomized controlled trials［J］.Annals of Behavioral Medicine，2019，53（7）：674-685.

[3] MAY P， NORMAND C， MORRISON R S.Economics of palliative care for cancer：interpreting current evidence，mapping future priorities for research［J］.Journal of Clinical Oncology，2020，38（9）：980-986.

[4] 徐芳，王伟，严非.分级诊疗背景下医疗卫生机构分工协作的利益相关者分析：基于苏州市两区的实证研究［J］.中国卫生资源，2020，23（6）：608-613.

[5] 何光秀，汤少梁.分级诊疗背景下县域医疗共同体建设中的利益相关者博弈研究［J］.中国全科医学，2020，23（13）：1611-1614.

[6] HE G X， TANG S L.Game theory on stakeholders in the construction of county-level medical alliance under the background of hierarchical diagnosis and treatment system［J］.Chinese General Practice，2020，23（13）：1611-1614.

[7] 李相荣，汤榕.基于利益相关者视角下的医联体模式动力和阻力影响因素分析［J］.现代医院管理，2018，16（5）：33-35.

[8] LI X R， TANG R.Analysis on factors influencing the dynamics and resistance of the medical group model from the perspective of stakeholders［J］.Modern Hospital Management，2018，16（5）：33-35.

[9] 黄靖，陈宪泽，林嘉玲.“互联网+”社区慢性病管理体系的利益相关者分析［J］.福建医科大学学报（社会科学版），2021，22（3）：18-23.

[10] HUANG J， CHEN X Z， LIN J L. Analysis on the interested parties of “Internet +” community chronic disease management system［J］.Journal of Fujian Medical University （Social Science Edition），2021，22（3）：18-23.

[11] 何敏，江智霞，何兴松，等.基于利益相关者理论的ICU后综合征全程管理模式探讨［J］.护理研究，2021，35（9）：1532-1538.

[12] HE M， JIANG Z X， HE X S，et al.Research on the whole⁃course management model of post⁃intensive care syndrome based on stakeholder theory［J］.Chinese Nursing Research，2021，35（9）：1532-1538.

[13] 晋聪聪，商临萍.利益相关者理论在慢性病护理中的应用研究进展［J］.护理学杂志，2020，35（23）：102-105.

[14] JIN C C， SHANG L P.Application of stakeholder theory in chronic disease nursing：a review［J］.Journal of Nursing Science，2020，35（23）：102-105.

[15] FREEMAN R E.Strategic management：a stakeholder approach［M］.Cambridge：Cambridge University Press，1984.

[16] 王莹，倪紫菱，周利华，等.基于利益相关者分析的现代医院管理制度实施策略［J］.中国医院管理，2018，38（7）：5-7.

[17] WANG Y， NI Z L， ZHOU L H，et al.Implementation strategy of modern hospital management system based on stakeholder analysis［J］.Chinese Hospital Management，2018，38（7）：5-7.

[18] 王清波，胡佳，代涛.建立分级诊疗制度的动力与阻力分析：基于利益相关者理论［J］.中国卫生政策研究，2016，9（4）：9-15.

[19] WANG Q B， HU J， DAI T.Analysis on the impetus and resistance to tiered health care system：based on the stakeholders theory［J］.Chinese Journal of Health Policy，2016，9（4）：9-15.

[20] YANG Y， SUN G， DONG X，et al.Preoperative anxiety in Chinese colorectal cancer patients：the role of social support，self-esteem and coping styles［J］.Journal of Psychosomatic Research，2019，121：81-87.

[21] 揭彬，马宽生，邱琰.对肝癌患者隐瞒诊断的可行性调查［J］.医学与哲学，2019，40（4）：36-38.

[22] JIE B， MA K S， QIU D.Investigation on the feasibility of concealment of diagnosis for patients with hepatocellular carcinoma［J］.Medicine and Philosophy，2019，40（4）：36-38.

[23] 景日泽，来晓真，冯黄于飞，等.基于两水平方差成分模型的家庭医生签约服务费对家庭医生诊疗行为和患者医疗费用的影响研究［J］.中国全科医学，2021，24（4）：392-399.

[24] JING R Z， LAI X Z， FENG H Y F，et al.Impact of contracted service fee on family physicians’ practice behaviors and patients’ healthcare cost：a study based on a two-level variance component model［J］.Chinese General Practice，2021，24（4）：392-399.

[25] 杜涛，刘珍珍，杨嘉领.医联体内患者就医机构选择行为研究［J］.卫生经济研究，2022，39（2）：40-44.

[26] DU T， LIU Z Z， YANG J L.Research on the patients’ choice behavior of preferred medical institutions in the regional medical association［J］.Health Economics Research，2022，39（2）：40-44.

[27] 赵璐，王晓雯，孔祥金，等.行为经济学视角下三甲医院患者首诊医疗机构选择行为的影响因素调查［J］.中国卫生经济，2021，40（5）：52-55.

[28] ZHAO L， WANG X W， KONG X J，et al.Survey on the influencing factors of choice behavior of first-visit medical institutions of patients in grade： a tertiary hospitals from the perspective of behavioral economics［J］.Chinese Health Economics，2021，40（5）：52-55.

[29] 吴满满，师子秋，白珊珊，等.老年慢性病患者家属对缓和医疗的态度及影响因素分析［J］.中华现代护理杂志，2019，25（3）：346-350.

[30] WU M M， SHI Z Q， BAI S S，et al.Attitude towards palliative care of family members among elderly chronic diseases patients and its influencing factors［J］.Chinese Journal of Modern Nursing，2019，25（3）：346-350.

[31] 黄子芯，张崇楷，原彰.我国安宁疗护试点发展研究［J］.卫生软科学，2022，36（6）：22-27.

[32] HUANG Z X， ZHANG C K， YUAN Z.Research on the development of the pilot of hospice care in China［J］.Soft Science of Health，2022，36（6）：22-27.

[33] 彭望连，肖棋予.晚期癌症患者家属病情告知态度调查［J］.中国卫生标准管理，2019，10（19）：64-66.

[34] PENG W L， XIAO Q Y.Attitude of family members on truth telling for advanced cancer patients［J］.China Health Standard Management，2019，10（19）：64-66.

基金资助

国家自然科学家基金青年项目“医养结合视域下老年晚期癌症患者‘医院—社区’联动下的延续性姑息照护模式构建及评价：基于系统、机构、个体层面的实证研究”(72004232)

浙江省医药卫生科技计划项目“慢性应激和家庭功能不良对失能失智老人照顾者抑郁焦虑症状的影响：基于非稳态负荷作用机制研究”(2024KY243)

杭州师范大学科研启动经费项目(KYQD-2023-154)