遗传性疾病患者生育权与子代权益的伦理冲突

Ethical conflict between reproductive rights and offspring rights of patients with genetic disease： an ethical analysis of an ectodermal dysplasia case asking for assisted reproductive technology to assist in pregnancy

摘要

随着人类辅助生殖技术的进步，更多的遗传性疾病被发现并通过创新技术的使用拟降低遗传风险，不孕症夫妇的生育权得到更大程度的保护和满足。但对一些特殊遗传病例，子代权益需要被充分考虑。以1例“外胚层发育不良”申请实施人类辅助生殖技术进行助孕的个案为基础进行伦理剖析，揭示在对遗传性疾病患者实施辅助生殖技术治疗中，由于患者生育权与子代权益保护存在矛盾、人类辅助生殖技术实施与阻断遗传风险之间存在矛盾，处理该类病例会面临伦理困境。通过文献回顾提出：在遗传性病例的诊疗及伦理判断过程中，应充分履行知情同意，基于关怀伦理基础，采用叙事医学方法形成医患共同决策，避免家长主义；同时提供充分的信息支持及完善伦理监督机制，以有效应对伦理困境。

Abstract

With the continuous progress of human assisted reproductive technology （ART）， more genetic diseases have been discovered and the use of innovative technologies is intended to reduce genetic risks， and the reproductive rights of infertile couples have been protected and satisfied to a greater extent. However， in some special genetic cases， offspring rights need to be fully considered. This paper conducted an ethical analysis of an “ectodermal dysplasia” case asking for the implementation of human ART to assist in pregnancy， revealing the ethical dilemmas in the implementation of ART for patients with genetic diseases， which were caused by the contradiction between the protection of the patient’s reproductive rights and the offspring rights， as well as the contradiction between the implementation of ART and the blocking of genetic risk. According to the literature review， it is proposed that in the diagnosis， treatment， and ethical judgment process of genetic cases， informed consent should be fully fulfilled. Based on the ethical foundation of care， narrative medicine methods should be used to form doctor-patient joint decision-making， avoiding paternalism. Meanwhile， sufficient information support should be provided and the ethical supervision mechanism should be improved to effectively solve the ethical dilemmas.

关键词

生育权 / 子代权益 / 医学伦理 / 人类辅助生殖技术

Key words

reproductive rights / offspring rights / medical ethics / human assisted reproductive technology

人类辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）在我国开展已有30余年历史，该项技术的开展，既为不孕不育夫妇带来生命希望，也伴随着诸多伦理问题。2001年原卫生部颁布了《人类辅助生殖技术与人类精子库技术规范、技术标准和伦理原则》，并于2003年修订且明确规定了开展ART的七项伦理原则，即有利于患者原则、知情同意原则、保护后代原则、社会公益原则、保密原则、严防商业化原则、伦理监督原则等。随着生物医学技术的发展，越来越多的遗传性疾病被发现和揭露，并努力去避免严重缺陷病残儿的出生。对部分避免的子代来说，子代权益问题被提出。广义上，辅助生殖技术子代权益包括安全性、权利及利益，具体涉及生命选择权、安全性、成长环境、心理健康、血亲关系等诸多方面。ART的进步，使得患者生育权利、子代权益和生殖伦理可能形成相冲突的情况^［1］。本文从1例外胚层发育不良（ectodermal dysplasia，ED）伦理讨论入手，剖析伦理冲突的本质，并提出适宜的解决策略。

1　案例介绍

不孕症夫妇男方为X连锁牙齿发育不全、少汗、性外胚层发育不良患者，女方正常。夫妻结婚5年，曾于2018年自然受孕，自述8周+无胎心，后在医院施行清宫术，未做组织基因检测。体格检查可见：男方少毛发，自述因汗腺少体温易升高；少牙且呈乳牙尖样，缺失恒牙胚；女方无异常。男方曾于2018年4月进行临床全外显子基因检测，提示EDA基因，NM_001399.4，c.1001G>A，p.Arg334His，hemi，P，mat；c.1079T>C，p.Ile360Thr，hemi，VUS，de novo，疑似致病变异并为新发变异。同时，在男方家系中，缺乏女性携带者临床表现的参考，因此女性后代的临床表现无法完全预估。

患者夫妇出于为避免后代出现相关临床表现的考虑，要求行PGT-M助孕，同时提交书面申请书。申请书中表述了男性患者从小因少齿导致的面部畸形、口吃等问题饱受歧视，导致心理创伤。因少齿不是大家认可的“残疾”，亦得不到别人的关怀。在成年后，通过医学技术进行种植牙治疗后，得以改善其外表后重拾信心。所以，夫妇期望通过辅助生殖技术，避免子代出现同样临床表现。

2　案例中伦理问题剖析

ED是一种罕见的先天性遗传疾病，主要累及来自外胚层的器官，会造成少齿、无汗腺等问题。临床根据有无出汗将ED分为有汗型外胚层发育不良和少汗/无汗型外胚层发育不良（HED/EDA），其中EDA基因突变所致X连锁少汗型外胚层发育不良（XLHED）最为常见。X连锁隐性遗传方式下，男性XLHFD患者表现为全部或大部分临床症状，女性携带者由于X染色体失活而一般无明显表型或表型较轻，故男性发病率大于女性^［2］。目前对于该类患者已有研究证实造血干细胞移植和造血细胞移植在临床上有一定的使用价值，其他则是对症治疗，但对大多数XLHED患者，暂无特异性治疗方法^［3］。

采用辅助生殖技术出生的孩子是非自然选择，尤其是使用胚胎植入前遗传学诊断（PGD）技术筛选无病胚胎。本案例中，通过使用PGD技术对性别的选择，将可以减少子代外胚层发育不良的发病概率。但是，由于此遗传疾病的特征，其女性子代成为致病基因的携带者，不出现或出现较轻的临床表现。虽然暂时摆脱了疾病的表现，但当其进入生育期，又将面临与父母同样的生育困扰，即在自然生育过程中将致病基因遗传给男性子代而导致其发病^［4］。对尚未孕育出生的第三代子代来说，将面临其婚育中的选择或风险。

在辅助生殖中，既要遵从辅助生殖技术伦理原则，又要考虑如何保护子代权益。不孕症患者的生育权与其子代权益易产生冲突，形成伦理“两难问题”。

3　携带先天遗传性疾病不孕症患者生育权与子代权益的分析与对策

3.1　携带先天遗传性疾病不孕症患者生育权与子代权益矛盾的形成

3.1.1　在实施ART过程中，患者的生育权不是一项绝对权利

生育权是近年来ART伦理研究热点^［5］。生育权的基本价值包含了公民生育的自由和平等^［6］。生育权的诠释引导生育政策应尊重、鼓励和保障公民的生育权。然而，在实施ART中，生育权的保护还涉及一些特殊病例的权益保护，例如对高龄妇女、HIV感染者是否通过ART实现生育权。故也有学者^［7］提出，生育权不是一项绝对的权利，它的行使会受到各种主客观因素的影响，权利人只能在一定的限度内行使。

3.1.2　ART实施与阻断遗传风险之间的矛盾关系

本案例中，病情分析提示：实施ART的目的是拟阻断遗传性疾病，在遗传咨询时针对有严重和（或）致命遗传缺陷的高风险夫妇，医生会给出合理的生育建议^［8］。ED为伴性遗传性疾病，通过基因选择，可以避免发病风险高的男性子代出生，而其女性自带则必将成为ED基因的携带者。已有研究^［9］显示ED基因女性携带者自身亦会有“少齿”的临床表现，而其娩出男性子代则因严重并发症在出生后即夭折。故在保障特殊病例生育权时，将会给其子代带来一定风险。可见，当ED夫妇获取生育权时，通过基因选择，并不一定直接威胁子代健康，但亦不能完全不出现临床表现，对子代的间接影响是必然的。

3.1.3　在不能完全阻断遗传风险的病例中，子代权益与生育权之间的矛盾

从子代权益角度看，子代的生命选择权和安全性是ART中保护子代权益的一大伦理问题。伴性遗传疾病即使采用了ART进行胚胎选择，但仍会将致病基因遗传给子代，并为其带来父辈遗传性疾病延续的潜在风险。生命健康权是一种延伸权利，在这则案例中，其对子代的损害可能从胚胎到出生且一直延伸至其婚育时。对这样的损害风险，目前医学尚不能做出科学准确的评估为其在法律判定上建立一定的理论基础。故在这种情况下，子代的权益极易受损。ART使得不孕症父母在行使生育权时，子代是其父母行使权利“被选择”的结果，这种携带遗传风险的“选择”使得子代的生命健康选择权受到挑战。

3.2　携带先天遗传性疾病不孕症患者生育权与子代权益保护的对策

3.2.1　避免“医疗家长主义”，应用关怀伦理，充分履行知情同意

Deworkin^［10］对家长主义的经典定义是：为了他者的福祉、善、快乐、需求、利益或价值，而干预他者的自由行动。陈化等^［11］认为家长主义包含以下要素：对个体自主或自由的某些限制，为了某种特殊的理由，没有获得该个体的同意。Childress将医疗家长主义定义为医生为了患者的健康利益而拒绝接受或拒绝默认患者自己的愿望、选择与行动。其应具备四个条件： ①医生的动机是为了患者的健康利益；②干预甚至否定患者的自主或自由选择；③患者的自主判断损害了自身的健康利益；④患者需要被迫接受医生的诊疗行为^［12-13］。医疗家长主义会驱使医务人员从保护患者或子代的权益出发，给出他们认为更加“有利于”患者或子代的决策建议，然而可能违背不孕症患者的意愿。尤其在携带先天遗传性疾病的不孕症患者，患者生育权利和子代权益需同时、全面被考量，ART临床应用需依据具体病情与患者夫妇充分沟通和分析，形成医患共同决策。

医疗家长主义的改善方法之一是充分的知情同意，而知情并不等于患者的同意。无论是医务人员还是患者对医疗“自主性”的片面理解都会导致知情同意的偏倚。关怀伦理则更好地解决了这一矛盾。关怀伦理学以“情感”“情境”“关系”特征为其逻辑点与理论。梁晓萍等^［14］指出，在面对道德判断与抉择时，男女双方具有差异性。男性倾向于道德原则，而女性则更倾向于道德原则和情景化因素、道德情感相结合。故在辅助生殖的关怀伦理中，应区别夫妻各自关怀切入视角。关怀的本质是关系，关系的伦理表达表现为“同情”和“关注”。关怀关系具有具体的情感特征，与不孕症夫妇建立关怀关系，可以更加自由地沟通和交流，并在此过程中充分共情和关注患者的心理、情感及道德原则变化。在医疗决策中引入关怀伦理可以解决医疗决策中的复杂问题，从关系的角度影响到个人决定、带来积极力量，并共同努力维护好这样的关系^［15］。

3.2.2　以叙事医学推进关怀伦理，促使矛盾“软着陆”

关怀伦理的三个原则是接纳、关系和回应，而叙事医学的三个要素是关注、再现和接纳。关怀伦理在临床诊疗过程的应用，期望将医患关系由主动－被动型（家长主义）、指导合作型、消费型（患方自主决策），更多地向共同参与型（共同决策）转变，继而在面临ART临床应用中复杂伦理问题时找到更好的解决方案。关怀伦理形成关怀者到被关怀者的关系，最终通过互动、回应和接受等形成两者之间的双向关系^［16］。这种关系形成的基础是作为关怀者的医务人员能感知并同情患者的情况。叙事医学，是帮助医务人员“共情”的具体方法。杨晓霖等^［17］阐述叙事是“人与人之间的本质关系；作为临床医学服务的执业者，医务人员与患者、医务人员与自我、医务人员间、医务人员与社会之间的本质关系更是叙事关系”。叙事医学帮助医患双方形成平等主体关系，更有利于医患共同决策。

3.2.3　有效信息支持，帮助医患共同决策亦是改善医疗家长主义的方法

人工智能辅助临床诊疗决策支持系统依托知识库及人工智能技术，提供高效诊断决策服务，给予医务乃至患者充分的决策信息^［18］参考，由此缩小了医患之间因为信息不对称导致的决策差异。但在临床决策支持系统（clinical decision support system，CDSS）的应用中应注重与患者共享决策的落实，以及面对复杂病例的临床质量把控。

3.2.4　遵循及完善实施伦理监督原则

生殖医学伦理委员会（reproductive medicine ethics，committee，RMEC）的伦理督查作用是通过ART相应项目临床应用或研究活动的事前审查指导、项目实施过程中及相应疑难事件审议、监督指导、自评和他评等活动实现，包括对ART相应项目临床应用或研究进行伦理审查、对批准项目全程监督和指导。ART临床应用及相应研究过程中伦理审查论证、咨询及开展ART伦理相应知识宣传和教育培训^［19］、评估是十分必要的。

4　小结

本案例中，伦理委员会应充分遵循伦理监督原则，对医务人员的行为、患者的行为决策进行伦理评论、论证，对患者夫妇、研究参与者和相应医务人员提供伦理咨询服务，以帮助医务人员及患者作出更为适宜的选择。实施伦理监督原则可有效保护患者合法权益，规范医疗行为、保证医疗质量，为ART的后续发展提供伦理专业知识及最新研究成果的支持等^［20］。但也有学者指出RMEC的工作面临一定困境，例如针对ART开展中的伦理问题的法律法规尚不完善，RMEC伦理监督不能完全覆盖ART实施的全过程，RMEC委员是否接受持续培训教育等^［21］。但日趋完善的伦理监督制度，将提升ART实施的规范性，更有效地保障患者及子代权益。

随着ART的发展，在给予家庭生命新希望的同时，也带来了诸多伦理困境问题。伦理难题的产生暴露了技术应用过程中法律对更广泛人群权益保护的盲点，故需不断探索并寻求对策，才能使ART开展更加科学与规范，全面保护各方利益，真正促进生殖健康。

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