奥斯勒患者观与叙事医学中的医患叙事共同体理念

Concept of Osler’s patient view and doctor-patient narrative community in narrative medicine

摘要

在现代医学语境中，缺乏叙事思维的医者难以走进患者内心，为患者提供高品质医疗服务。精确的分类术语和去语境化的抽象语言成为医患之间的沟通障碍，在医疗过程中制造出异常冷漠和恐惧的氛围。现代医学之父奥斯勒强调医者尊重患者的个体性，倡导医者采用生活化语言向患者提供人性化照护，当代中国叙事医学体系构建中的“医患叙事共同体”观念与此遥相呼应。作为一种全新的临床人文实践路径，叙事医学聚焦于“叙事”这一关键词，围绕医疗语境下的“主体间关系”这一主题词，倡导医者在科学和生活两个参照系中灵活切换，与患者及其家属实现视域融合，关注患者的生活经验，与其建立叙事连接，在此基础上实现双向叙事互动，构建和谐的医患叙事共同体，提升患者就医体验。

Abstract

In the context of modern medicine， it’s difficult for doctors lacking narrative thinking to get into the hearts of patients and offer high-quality medical service. Precise classification terms and decontextualized abstract language have become communication barriers between doctors and patients， creating an atmosphere of unusual indifference and fear during the medical process. William Osler， the father of modern medicine， emphasized that doctors should respect the individuality of patients， and advocated that doctors should use life-oriented language to provide humanistic care to patients. This echoes the concept of the “doctor-patient narrative community” in the construction of the Chinese narrative medicine system. As a brand new clinical humanistic practice path， narrative medicine focuses on the keyword “narrative” and revolves around the theme of “inter-subjective relationship” in the medical context， advocates that doctors switch flexibly in the two references of science and life， achieve visual fusion with patients and their families， pay attention to patients’ life experiences， and establish narrative connections with them. On this basis， it can achieve two-way narrative interaction， build a harmonious doctor-patient narrative community， and thus enhance the patient’s medical experience.

关键词

奥斯勒 / 患者观 / 叙事医学 / 医患叙事共同体

Key words

Osler / patient view / narrative medicine / doctor-patient narrative community

在循证医学模式下，患者被视为抽象的“具有普遍意义的他者”（generalized other），医护人员将医疗仪器测量与实验室检查数据获得的客观资料（objective data）作为医疗诊断和治疗决策的重要依据，而患者及其家属的主观个体（subjective person）则被严重忽视。生活在实验医学时代末期的奥斯勒，见证了实验医学转向全面科学化的循证医学时代的早期端倪。尽管奥斯勒在20世纪初期竭尽全力地为人文医学辩护，但在医学科学走向快车道的20世纪中末期，人文与医学还是渐行渐远^［1］。

21世纪初，随着精准医学理念的提出，以及民众对医疗健康服务品质追求的提高，作为一种新兴人文理念，叙事医学受到了中西方健康医疗与医学教育领域专家的重视。2023年5月，国家卫健委出台《改善就医感受提升患者体验主题活动方案（2023-2025年）》，其中人文与技术并列成为就医体验改善的重要维度，“更有温度的医疗服务”成为重要目标。在运用叙事医学理念提升满意度的过程中，我们发现，中西方在叙事医学发展过程中，都发扬了奥斯勒超前的医学人文主义观点，可以说，奥斯勒患者观是“中国叙事医学”倡导的“医患叙事共同体”观念形成的重要价值源泉之一。

1　奥斯勒的患者观与作为诊断证据的患者故事

奥斯勒的医学人文贡献之一是他对患者“个体性”的哲学思考。奥斯勒是对于“患者为个性化主体”学说的坚定支持者，这是19世纪对患者态度极为重要的一种范式转变^［2］。奥斯勒不仅对任何患者均视如同一^［3］，还认为每一位患者都是独一无二的，并断言所有的医学都是以患者为起点和终点的，强调“生命具有特异性，没有两张一样的脸，也没有两个一样的身体，在疾病这一非正常状态下，也没有两个个体给予一样的反应和行动。”^［4］

奥斯勒推崇柏拉图关于“医学是一种全面考虑患者体质的艺术，对每一个不同的病例，都应采用相应的诊治原则和相应的理性判断”^［5］的观点。奥斯勒认为，没有两例完全相同的疾病；患者的体质和个体性使每一个病例都具有各自的特性^［6］。因此，奥斯勒在临床中提得最多的两句话就是：“多听你的患者讲，他正在告诉你诊断结果”^［7］，“多去关注照顾患者个体，而不是去照顾疾病的某些特点”^［8］。这要求医者对个体患者的特性、偏好、观点及缺陷有一定了解。因此，奥斯勒提醒学生“随身携带一个能放在白大褂口袋里的笔记本，在问任何一个新接触的患者问题时，一定要掏出本子做记录”^［9］。

奥斯勒强调患者主体和患者故事在医疗实践和临床教学中的重要作用，医学生/医者从患者的自述开始、以患者的体验和主诉深入到病情，并以患者诊治之后的各种表述评判治疗效果，以此结束关于某个疾病诊治的学习和研究。从某种意义上而言，患者是医学生和医生最好的教授^［10］。只阅读检验和影像报告，不聆听和分析患者故事，容易造成误诊和漏诊。叙事医学语境下，患者的个人故事也是证据，必须参与到共同诊断和共同决策中来，医患之间采用生活化世界语言展开互动，是医生根据患者的特异性采取相应的推理诊断和治疗行动的基石。

希波克拉底医学时代以来，医学教育家和实践家都意识到患者的讲述对正确诊断的重要作用。因而，一代一代医学教育家循循善诱，积极引导他们的学生要善于聆听和回应患者的故事。然而，到了20世纪后半期的循证医学时代，患者的故事完全被忽视，临床实践转而绝对依赖和注重作为科学与技术的生物医学知识。原本只是用于辅助补充的身体检查和实验室检测替代患者讲述的故事成为临床诊断的全部。医生反复察看心电图描记、X光片等，却不去正眼瞧一下面前的患者，更不用说去聆听他们的故事，与其展开日常互动。

循证医学将医学视为专业化、标准化、技术化的学科，将患者从有感情、有个性、有故事的主体降级为客体的疾病。在循证医学与共情医学之间横亘着一条不可逾越的鸿沟^［11］。客观性必定是“不依赖于语境的”（context-independent），而去语境化则是将患者变成客体的疾病的过程。也就是说，循证医学更注重疾病的普遍性和规律性，而无视作为整体和全人的患者。叙事医学倡议医者转向对具有个性化特征和丰富细节的患者故事的研究。显然，叙事医学理念是对“一刀切”的循证医学理念的有益补充^［12］。

奥斯勒倡导医患在医疗环境中是平等的伙伴关系。医学实践是一门艺术，在客观的医学科学应用中应为个体患者的主体性和价值观提供展示的空间。在奥斯勒的个体患者照护观念引导下，许多医学家都意识到患者故事里包含有诸多与诊断相关的信息。与奥斯勒患者故事诊断价值一脉相承的还有拉尔夫·梅杰和鲁道夫·坎普迈耶的理念。梅杰医生在《梅杰的身体诊断》（Major’s Physical Diagnosis，1937）和坎普迈耶医生的《健康和疾病中的身体检查》（Physical Examination in Health and Disease，1950）都论述了患者所述之情形对诊断的重要作用^［13］。

正如奥斯勒所言“多听你的患者讲，他正在告诉你诊断结果”，叙事医学将患者的声音引入医疗诊治过程中，患者叙述的故事中隐含着75%的诊断信息，并强调了解患者病史的重要意义。然而，随着医疗技术的飞速发展，“辅助诊断检查，特别是影像技术的普及导致人们越来越忽视语言交流，更具体地说，忽视了临床实践中应有的叙事元素。由于口头证据的价值被贬低，医生在问诊过程中越来越少倾听患者的意见，而患者在这一过程中处于弱势地位，空间越来越狭小。”但叙事医学与传统医学范式的区别在于其对医患关系的叙事化方面^［14］。在建立深层叙事共同体纽带的过程中，叙事医学恢复了奥斯勒的患者主诉病史的卓越地位。

叙事思维与循证思维结合才能实现精准诊断。正如哈佛医学院赛博医疗首创者华纳·V.斯赖克所指出，“医疗保健资源中最重要却被忽视、利用得最少的资源是患者自身”（the largest and least utilized healthcare resource is the patient him/herself）^［15］。患者故事资源的忽视在循证医学时代尤为突出。虽然患者是独特的个体，但科学证据是一致的，单纯依赖循证医学很可能导致误诊和漏诊。要提高诊断技能，就需要关注患者的故事，也就是说，故事就是证据。为了提升医生的诊治疗效，构建和谐的医患关系，必须加强对医者的叙事训练。

2　奥斯勒的患者观与叙事医学的叙事共同体观之间的关联

国内叙事医学学者提出，“中国叙事医学”是以改善民众的生命质量，提升医疗机构医疗质量为目的，通过提升大健康语境下的医者职业叙事能力和患者及民众的生命健康叙事素养，构建多维度的叙事共同体关系，让叙事在医院管理和文化传承、医院服务品牌塑造与社会声誉构建、医者职业发展和职业生涯规划、疾病诊断和全人治疗、人际沟通与危机化解、身心调节与健康管理、生老病死认知教育、健康传播与疾病科普、安宁疗护和哀伤辅导等方面发挥积极动态作用的人文实践落地模式^［16］。

这个框架定义中提到“叙事共同体”是中国叙事医学体系中的核心理论关键词之一。医者必须在医学世界和生活世界这两个参照系中灵活切换。当医生只是站在医学立场上与患者交往，那么，医生与患者之间存在一个无法深入沟通的灰色地带；当医生成为患者疾病旅程的旅伴，陪伴他们一起进行探索，与他们同向而行，医患之间的交流就变得顺畅。这种状态就是医患叙事共同体状态。采用生活化的叙事语言是叙事共同体形成的基础，而换视角思维和视域融合是叙事共同体关系建立的关键，共同体的最高境界是让具有人性的个体彼此接纳与相互支持。

叙事医学与奥斯勒人文精神都强调对“人”的共情性关爱。奥斯勒说：“对人文的热爱要与对技术的热爱结合起来——先爱人（philanthropia），再重技（philotechnia）才是认识论上的医学之道^［17］。”据说奥斯勒曾“试图给自己插胃管”^［10］，当被询问为何要如此时，奥斯勒回答说：“我们经常让患者插胃管，因此我认为我们自身也应去体验被插胃管的感受。”^［10］当作为医生的奥斯勒成为患者，他才真正理解人类的脆弱性和患者的心理状态，共情式关系才能促进医患视域的融合。

这与叙事医学倡导的“受伤的治愈者”观点相契合，医患双重身份是一种特殊的医患叙事共同体身份。柏拉图在《理想国》里也断言：“最能治病的是那些年轻时就开始学习医学知识，而且经历过重大疾病，自身对各种疾病深有体会的医生。”当医生成为患者，医生对疾病的生物医学观点必须与对痛苦的个人观点相融合，学会做一个更好的患者，不仅让医生更深刻地理解生病的意义和患者的感受，而且促使医生思考如何成为一名更好的医生。“受伤的治愈者”比没有疾痛经历的医者更容易与患者达到共情状态，更能将自己的患病经历化为协助患者战胜疾病的精神力量。

奥斯勒认为，医学教育从很大程度上而言，是不确定性的教育（medical education is， to a large extent， education for uncertainty）^［18］。1894年，奥斯勒发表《教学与思考》的演讲，解释什么是医学的“不确定性”。不确定性存在的原因之一是“每种疾病都表现出不断增强的可变性”，另一个原因是每个患者都是独一无二的。奥斯勒认为，医学教育的最大困难是让医学生认识到医学中固有的“不确定性”^［18］。他希望通过在教育环境中引入患者故事来培养未来医生的叙述能力。

作为奥斯勒医学人文思想的延续，叙事医学也承认医学的不确定性，认为失误是不可避免的，但是当两个相互关联的主体能够构建叙事共同体关系，医患之间从叙事断裂的状态走向叙事连接，运用生活世界语言畅通交流，那么，医者在诊治过程中为患者赋予的叙事权将有利于准确诊断与共同决策。因此，叙事应被投注更多的关注，以更明确的形式获得认可，作为循证医学的必要补充参与到临床培训和患者照护实践中来。

叙事共同体关系是一种横向的平等人际关系。叙事医学表明“在特定的情境中随着时间的推移，我们自然而然能通过叙事或者故事的讲述”了解和描述个人的独特性^［14］。将故事作为参与诊断、决策和治疗的客观科学证据以及主观证据，它们可以帮助患者从“分散的事件中构建出有意义的整体”。在医学科学新进程语境下，患者的独特性（或特异性）被重新定义为保罗·利科所称的“活生生的”“动态的”“叙事性的”主体。只有当我们将患者视作人，从而能去认同并理解他们的故事时，我们才是在真正地践行叙事医学。

奥斯勒关于倾听患者话语对于诊断和治疗重要性的论述，引导后世的叙事医学学者重视患者叙事权和医患叙事性互动对于和谐关系和医疗质量的重要价值。奥斯勒不仅强调患者叙事权的价值，还强调在医患交流中患者叙事的主导地位。奥斯勒说：“在采集病史时要遵循一条思路：不问诱导性的问题，不给建议。让患者用自己的话语来表述他们的疾病。” ^［19］除此之外，奥斯勒还认为，“在医治一个独一无二的人，一个活生生、有感情、正为疾病所苦的人时”^［20］，医生不应只是简单地、被动地关注患者的故事，他必须关爱和同情每一位个体患者^［21］。

也就是说，面对患者，移情推理（empathetic reasoning）或叙事性推理（narrative reasoning）与符合逻辑的科学推理（scientific reasoning）同等重要。听取患者的疾痛故事可以在治疗身体疾病的同时，帮助患者治愈其心理创伤，因而，在某种意义上故事的交流就是治疗的一部分，只有故事才能真正重构身份和人生意义，才能成为承受和表达痛苦与希望的最好媒介。因此，叙事医学弥合的是“医生与患者之间的认知鸿沟”^［22］，并在临床实践中实现患者授权、患者参与和患者自治。

疾病乃至疾病的威胁使患者具有一种脆弱性，这种脆弱性会削弱患者的自我意识。医生如何看待患者，更确切地说，患者对他人眼中的自我的感知会影响患者的尊严感^［23］。医生应该把自己视作一面反光镜，患者能从其中寻找到积极的反馈和肯定。奥斯勒认为医生对患者的这一服务必须保持谦卑的态度。如果所有的医生看到的都是疾病，患者就会感到自己作为人的本质被忽视；如果医生不够专注，患者会感知自己不被关注；如果诊疗太过匆忙，患者会认为自己不值得被投入精力；如果医生将自己看得太过重要，患者会觉得不被重视^［24］。

奥斯勒强调同情和同理心的重要性，这也是对叙事医学语境下主体间性的一种强调。同情，是拉丁语“compati”的一个派生词，字面意思是“承受苦难”，在医学语境下是指医生亲身参与患者的疾苦。事实上，英语单词“patient”也由拉丁词根“pati”（痛苦）和“ient”（承受者）构成，充分表明患者是正在承受疾痛的人。因此，作为一名医生，需要看到患者所承受的痛苦^［25］。

奥斯勒说，他的“准则就是去喜爱和同情每一个人”^［21］。他说，任何事情都不能比在医生单调枯燥的平日工作中发现“生活的诗意——我们身边的普通事物和身上的诗意，朴素的饱经风霜的妇女身上的诗意，他们的爱意与欢喜，他们的痛苦与悲伤”更能支撑医生的了^［26］。叙事医学继承了奥斯勒的医学人文思想，认为医学产生于想要帮助悲伤和患病之人的移情愿望^［18］，认为医学是一种介于客观中立的科学主义和体现主体间关怀的人文主义之间的平衡措施。前者严肃代表知识的严谨，后者热情象征着社会参与^［27］。

3　结语

叙事医学强调的是在医患叙事共同体中实现价值共生的人文医学落地模式。按照奥斯勒的个体患者照护观念，以及聆听患者话语的重要性，而且奥斯勒从未否认自己是一名科学家，并非常强调证据在医学发展过程中的重要作用一样，叙事医学也从未淡化证据和科学对医学的贡献。

叙事医学与循证医学的高度融合是未来医院高质量发展和民众大健康实现的基石。循证医学为收集和鉴定支持或反对医疗干预的证据提供了明确和客观的程序；而叙事医学则为患者和患者家属提供了表达机会和主观的照护，其技能来源于哲学分支现象学。总体来说，两者相辅相成，而非互相替代的关系。因此，在医学实践中，循证医学和叙事医学需要维持一种平衡的状态，以利于实现医学最初的愿景。

参考文献

[1] ENGELHARDT D. The birth of the medical humanities and the rebirth of the philosophy of medicine： the vision of Edmund D. Pellegrino［J］. The Journal of Medicine and Philosophy， 1990， 15（3）： 237-241.

[2] WATT I. The public， the physician and the patient［J］. The Journal of the Royal College of Physicians of Edinburgh， 2001， 31 （9）： 28-30.

[3] PENFIELD W. Osler’s voice. humanism in medicine［C］//MCGOVERN J P， BURNS C R （eds）.Springfield， IL： CP Thomas， 1973：36-40.

[4] OSLER W. On the educational value of the medical society. In aequanimitas， with other addresses to medical students， nurses and practitioners of medicine［C］. Philadelphia： P. Blakiston’s Son and Company， 1904： 343-362.

[5] OSLER W. The principles and practice of medicine［M］.New York： Appleton and Company， 1892.

[6] OSLER W. An address to medical students at the University of Pennsylvania， 1885［M］. Montreal： McGill University， 2005.

[7] PITKIN R M. A lasting influence： listen to the patient［J］. British Medical Journal， 1998， 316（7139）： 1252.

[8] OSLER W. Address to the students of the Albany Medical College［J］. Albany Medical Annual， 1899， 20： 307-309.

[9] OSLER W. Aequanimitas： with other addresses to medical students， nurses， and practitioners of medicine［M］. Philadelphia： Blakiston’s Son and Company，1904.

[10] BLISS M. William Osler： a life in medicine［M］. Toronto： University of Toronto Press， 1999.

[11] HOWICK J， BIZZARI V， DAMBHA-MILLER H. Therapeutic empathy： what it is and what it isn’t［J］. Journal of the Royal Society of Medicine， 2018， 111（7）： 233-236.

[12] SOLOMON M. On ways of knowing in medicine［J］. Canadian Medical Association， 2016， 188（4）： 289-290.

[13] HOLMES F. If you listen， the patient will tell you the diagnosis［J］. International Journal of Listening， 2007， 21： 156-161.

[14] CHARON R. Narrative medicine： honoring the stories of illness［M］. Oxford： Oxford University Press， 2006.

[15] SLACK W V. Patient counseling by computer［J］. Proceedings of the Annual Symposium on Computer Applications in Medical Care， 1978， 9（11）： 222-226.

[16] 杨晓霖.叙事医学赋能医院管理与高质量发展［J］.医学与哲学， 2022， 43（21）：45-49.

[17] YANG X L. The empowerment of narrative medicine on hospital management and high-quality development［J］. Medicine and Philosophy， 2022， 43（21）： 45-49.

[18] OSLER W. The old humanities and the new science［M］. Boston： The Riverside Press Cambridge， 1920：63.

[19] OSLER W. Aequanimitas： with other addresses to medical students， nurses and practitioners of medicine［M］. 3rd ed. Philadelphia： Blakiston’s Son and Company， 1932：395-423.

[20] BEAN R B. Sir william osler aphorisms from his bedside teachings and writings［M］. Springfield： Charles C. Thomas， 1961.

[21] 张雁灵.威廉·奥斯勒对医学事业的三大贡献：纪念威廉·奥斯勒诞辰170周年［J］.中国医学人文，2019（1）：5-7.

[22] ZHANG Y L. The three contributions William Osler made to medicine： in memorial of 170 anniversary of William Osler［J］. Chinese Medical Humanities， 2019（1）： 5-7.

[23] PENFIELD W. Sir William Osler［J］. University of Western Ontario Medical Journal， 1941， 2（11）： 79-88.

[24] CHARON R. Narrative medicine： a model for empathy， reflection， profession and trust［J］. Journal of the American Medical Association， 2001， 286：1897-1902.

[25] CHOCHINOV H M. Dignity conserving care： a new model for palliative care［J］. Journal of American Medical Association， 2002， 287： 2253-2260.

[26] HARVEY M C. Humility and the practice of medicine： tasting humble pie［J］. Canadian Medical Association Journal， 2010， 182（11）： 1217-1218.

[27] 杨晓霖，佟矿.痛苦哲学中的隐喻智慧与叙事赋能［J］.医学与哲学，2021， 42（18）：15-20.

[28] YANG X L， TONG K. Metaphoric wisdom and narrative empowerment in philosophy of pain and suffering［J］. Medicine and Philosophy， 2021， 42（18）： 15-20.

[29] OSLER W. Aequanimitas： with other addresses to medical students， nurses， and practitioners of medicine［C］. Philadelphia： Blakiston’s， 1905.

[30] BOUDREAU J D， FUKS A. The humanities in medical education： ways of knowing， doing and being［J］. Journal of Medical Humanities， 2015， 36（4）： 321–336.

基金资助

2021年南方医科大学顺德医院科研启动项目“叙事医学与临床学科综合实力提升”(SPSP2021024)