出生缺陷新生儿救治相关伦理困境的质性研究

A qualitative study of ethical dilemmas related to the treatment of newborns with birth defects

摘要

目的 了解出生缺陷新生儿救治相关伦理困境现状，为摆脱伦理困境提供依据。 方法 采用质性访谈法对新生儿科13名医护人员进行半结构式深入访谈，采用Nvivo 12.0软件对访谈资料进行编码、分析，提炼相关主题。 结果 共提炼出3个主题：出生缺陷新生儿救治相关伦理困境主要包括积极救治与放弃治疗的伦理困境、监护人决策与医护决策的伦理困境；出生缺陷新生儿救治相关伦理困境产生原因与患儿临床病情，主要监护人文化程度、经济水平、价值观，社会经济水平及医疗资源分布等有关；出生缺陷新生儿救治相关伦理困境应对措施包括完善医疗救治体系、形成医患共同决策模式、强化法律法规建设及社会支持。 结论 出生缺陷新生儿救治面临多种伦理困境，应采用科学策略摆脱伦理困境。

Abstract

Objective To understand the current situation of ethical dilemmas related to the treatment of newborns with birth defects， and provide a basis for getting out of ethical dilemmas. Methods The qualitative interview method was used to conduct semi-structured in-depth interviews with 13 medical staff in neonatology. Nvivo 12.0 software was used for the interview data to code， analyze， and extract relevant themes. Results A total of three themes were extracted. First， the ethical dilemmas related to the treatment of newborns with birth defects mainly included the ethical dilemma of active treatment and giving up treatment， and the ethical dilemma of guardians’ decision-making and medical decision-making. Second， the causes of the ethical dilemmas related to the treatment of newborns with birth defects were related to the clinical conditions of the children， the educational level， the economic level， the values ​​of the main guardians， the socioeconomic level， and the distribution of medical resources. Third， the coping measures for the ethical dilemmas related to the treatment of newborns with birth defects included improving the medical treatment system， forming a joint decision-making model between doctors and patients， and strengthening the construction of laws and regulations and social support. Conclusions The treatment of newborns with birth defects faced various ethical dilemmas， and scientific strategies should be adopted to get rid of ethical dilemmas.

关键词

出生缺陷 / 新生儿 / 医患共同决策 / 伦理困境

Key words

birth defect / newborns / joint decision-making between doctors and patients / ethical dilemma

出生缺陷是指新生儿出生前已发生的身体结构、形态、功能或代谢异常。出生缺陷给新生儿及家庭生活质量带来了巨大影响，已成为医学领域的重要议题，引起了全社会广泛关注。新生儿出生缺陷因其治疗与预后差异也会使患儿家属及医护人员在其救治过程中陷入治疗相关伦理困境。本研究基于质性访谈探讨出生缺陷新生儿救治相关伦理困境，希望为科学摆脱伦理困境提供依据。

1　对象与方法

1.1　研究对象

采用目的抽样法，2023年9—11月抽取某市一所三级综合医院及一所三级专科医院医护人员为研究对象。纳入标准：①新生儿科医护人员；②工作年限≥3年；③有出生缺陷新生儿治疗及护理经验；④知情同意并自愿参与本次访谈。排除标准：实习、规范化培训、专科培训及进修医护人员。受访样本以资料饱和、未产生新且有用编码结果为止。本研究最终访谈医护人员13名。受访医护人员中女性7名、男性6名；年龄范围为27~44岁，平均（34.69±5.39）岁；工作年限范围为4~17年，平均（7.38±4.27）年。学历分布为研究生学历7人、本科学历6人。职称分布为高级职称4人、中级职称6人、初级职称3人。专业分布为医生7人、护士6人。具体资料见表1。

1.2　研究方法

1.2.1　确定访谈提纲

基于研究目的、文献分析及专家建议设置访谈提纲，通过预访谈修订访谈提纲，最终形成正式访谈提纲内容如下：其一，受访者一般资料，如性别、年龄、职称、工作年限、专业等。其二，访谈提纲核心：①您认为出生缺陷新生儿救治存在哪些伦理困境？②您认为产生上述伦理困境的原因有哪些？③您认为如何解决上述伦理困境？

1.2.2　资料收集方法

采用现象学研究法，对受访者进行半结构式深入访谈，征求受访者同意后使用录音笔进行了录音。访谈者具有一定访谈经验，且访谈前经过统一培训，以保证访谈效果。访谈时间尽量控制在30~60分钟，访谈环境应选择远离临床且相对安静、舒适的区域，访谈过程中鼓励受访者真实自然地表达个人感受，并密切观察受访者表情及行为，及时记录。质性访谈过程中数据收集与数据分析同时进行，资料收集以未产生新信息、资料饱和为止，本研究资料饱和发生在第13次访谈中。

1.2.3　资料分析方法

访谈结束后24小时内逐一阅读录音资料及访谈记录，并将其逐句转录为文字后导入Nvivo 12.0软件进行编码。将13个受访者访谈资料进行编码，并标记为不同节点类型；基于编码节点对不同内容进行标记、分类；反复阅读、整理编码内容，对不同节点内容进行比较、重组、归纳，探索分析不同节点间的层次关系，从而形成一、二级节点。资料分析需先由2名研究者独立进行后汇总，有异议时课题组共同讨论裁定。

1.2.4　质量控制方法

资料收集过程中，访谈者应事先与受访者沟通，告知其研究目的、访谈过程中注意事项，确定访谈时间，并保证访谈过程中无第三者参与。访谈组成员应有一定质性研究专业知识储备及质性访谈经验，在访谈过程中能根据受访者文化特性及时调整表达方式，并能在受访者阐述不清时，及时结合实际情况进行补充提问。资料分析中，研究者阅读转录文本的次数不低于3次，再逐句进行访谈资料编码，提炼主题。

2　结果

2.1　访谈资料编码结果

结果可见，本研究最终节点资料来源13份，凝练一级节点，即主题3个，分别是出生缺陷新生儿救治相关伦理困境、产生原因、应对策略，对应二级节点8个，具体结果见表2、表3。

2.2　主题提炼

2.2.1　出生缺陷新生儿救治相关伦理困境

出生缺陷新生儿救治相关伦理困境主要是积极救治与放弃治疗的伦理困境、监护人决策与医护决策的伦理困境。出生缺陷新生儿救治存在积极救治与放弃治疗的伦理困境。F1：“医者本能即救死扶伤，我们面对患儿，即使是出生缺陷的患儿，出于本能也是优先积极救治。但很多家长考虑到救治带来的经济压力及生活压力，会有放弃治疗的选择，这中间常常会产生伦理冲突。当然，也会有一种情况是我们（医护）认为积极治疗已无再多用处，但家属坚持认为自己的孩子可以好，这中间还是会发生积极救治与放弃治疗的冲突。”F11：“积极救治及放弃治疗的伦理冲突可能在绝大多数患儿中发生，家属本能是高质量求生，医护本能是救死扶伤，这两者之间还有个纽带就是患儿现状，究竟何种举措能最大化有利于患儿，医护双方都未在这点上达成统一。”出生缺陷新生儿救治存在监护人决策与医护决策的伦理困境。F5：“监护人跑无数家医院求治为了患儿有生存希望，始终坚持治疗的信念从来没有变化，即使医生给的意见是坚持下去都是徒劳，他们也不愿意放弃，这时候监护人与医护之间便产生了决策困境。”F8：“这点正是我想谈的，很多时候我们医护医疗决策是基于患者病情进行的，而监护人决策是基于个人感情进行的，两者出发点完全不同，所有产生的伦理困境完全可以预测到。”

2.2.2　出生缺陷新生儿救治相关伦理困境的产生原因

出生缺陷新生儿救治相关伦理困境产生原因与患儿临床病情，主要监护人文化程度、经济水平、价值观，社会经济水平及医疗资源分布等有关。相关访谈资料如下。F2：“出生缺陷新生救治相关伦理缺陷发生和很多因素有关，其中最重要的一个因素即患儿临床病情，医生基于病情给出专业判断及治疗意见，但监护人的家庭经济水平、文化程度等均会影响患方的治疗决策。”F4：“出生缺陷新生儿救治相关伦理困境主要受患儿缺陷程度及预后的影响，其次也与社会经济水平及医疗资源分布现状等有关，不同地区因经济发展水平及医疗资源分配差异，医患双方在出生缺陷新生儿救治问题上存在差异。”F12：“我觉得我所有提到的决策困境主要和患儿家庭经济水平有关吧，家属更多会去权衡他的经济状况能否支撑高额的医疗费用，当然，监护人的文化程度、价值观水平等都会影响决策。”

2.2.3　出生缺陷新生儿救治相关伦理困境应对策略

出生缺陷新生儿救治相关伦理困境应对措施包括完善医疗救治体系、形成医患共同决策模式、强化法律法规建设及社会支持。相关访谈资料如下。F6：“患儿监护人的决策一定是要基于充分了解患儿病情及预后而进行，那么这就对医护人员提出了明确要求，我们在治疗基础上也要与患儿监护人充分沟通其病情，最好是双方共同进行治疗决策。”F7：“社会层面上应该给予更多的支持，首先协助家庭更好地认识疾病，同时社会层面上给予一些预后相关支持站点。”F10：“我一直觉得医疗还是需要不断进步，出生缺陷新生儿救治体系还有待再完善，从医疗角度治疗技术、治疗体系的标准化能从一定程度上解决部分伦理困境。当然还有就是法律法规中责任归属及行为规范也可一定程度解决伦理困境。”F13：“我认为政府或医院层面上规章制度建设有利于解决上述困境，同时也能更好地约束医护人员行为。”

3　讨论

出生缺陷是全球关注的重大健康卫生问题，据统计，全球每年出生缺陷新生儿高达790万，约40%的患儿终生残障，不发达国家因出生缺陷致残率占全球90%以上，出生缺陷问题十分严峻^［1］。出生缺陷新生儿救治涉及伦理困境问题显著，质性访谈发现其包括积极救治与放弃治疗的伦理困境、监护人决策与医护决策的伦理困境。这两种突出伦理困境之间有共性亦有差异。共性之处在于伦理困境因治疗与决策而产生，主体涉及了医方与患方，其选择基于患者出生缺陷的严重程度进行。出生缺陷基于病情及预后分为4类：①缺陷不影响或轻度影响新生儿今后生活质量；②缺陷对新生儿日后的体能或智力有一定影响，但到达一定年龄有一定劳动能力及生活自理能力，智力可达到一定水平；③缺陷对新生儿的体能和智力有严重影响，今后生活无法自理或智力极度低下；④缺陷对新生儿是致命的，无法救治最终必须走向死亡^［2］。出生缺陷新生儿救治相关伦理困境在严重出生缺陷，尤其是最终必须走向死亡的新生儿中更加显著。严重出生缺陷新生儿，尤其是缺陷对其体能及智力产生严重影响，且今后生活无法自理或智力极度低下者，其监护人自身在积极救治与放弃治疗之间的伦理冲突尤为显著，这与郤冠楠等^［3］的研究结果相一致。研究结果显示，出生缺陷新生儿救治相关伦理困境受患儿临床病情、主要监护人文化程度、经济水平、价值观，社会经济水平及医疗资源分布等有关。监护人治疗决策常基于患儿临床病情、家庭经济水平及文化程度等产生，严重出生缺陷患儿不同家庭背景下患方治疗决策各有差异，但医护方治疗决策则相对统一，此时便产生监护人决策与医护决策的伦理困境。

研究结果显示，出生缺陷新生儿救治相关伦理困境需采取多维应对措施，包括完善医疗救治体系、形成医患共同决策模式、强化法律法规建设及社会支持。有研究显示，中国出生缺陷新生儿发生率呈现一定地区及年份差异性，且普遍发生率较高^［4-7］。因此，积极应对出生缺陷新生儿救治相关伦理困境至关重要。出生缺陷三级预防中指出，“三级预防”是指在全国范围内开展新生儿疾病筛查、诊断、治疗及贫困救助全程服务试点，促进早发现、早治疗，减少先天残疾^［8］，本研究提出的完善医疗救治体系、强化社会支持与此相一致。国家卫生健康委员会发布的《全国出生缺陷综合防治方案》指出，出生缺陷预防应坚持政府主导，医疗卫生机构发挥主战场作用。可见，出生缺陷新生儿救治相关伦理困境应对策略也应在政府法律法规建设完善、社会支持强有力的基础上，不断完善医疗救治体系、规范医疗卫生机构预防及救治行为而实现。

此部分策略落实到医护人员群体行为中，则更加强调医疗行为的科学规范。首先，医护人员在就诊全周期应充分掌握患儿病情，了解患儿家庭支持现状（包括主要监护人的文化程度、家庭经济水平等），从而积极应用现有医疗资源科学应对患者的救治问题。其次，充分地与患儿主要监护人进行沟通，全面开展健康教育，实现双方治疗信息互畅的目标。再次，形成医患共同决策模式^［9］也有利于应对出生缺陷新生儿救治相关伦理困境，这主要是基于监护人决策与医护决策的伦理困境产生。监护人只有在充分了解患儿临床病情基础上，结合自身家庭支持程度、经济水平与医护方共同进行患儿救治相关决策，方可最大化解决此决策困境。

4　结语

本研究基于质性访谈了解出生缺陷新生儿救治相关伦理困境现状，分析其产生原因，并提出应对策略，可为提高出生缺陷新生儿生存质量、帮助家长正确决策提供依据。但本研究受访对象均来自同一地区，其救治水平及经济文化背景相似，因此研究有一定局限性。

参考文献

[1] THONG M K. Birth defects registries in the genomics era： challenges and opportunities for developing countries［J］. Front Pediatr，2014，2：60.

[2] 王丹虹，陈平洋. 残疾及有缺陷新生儿救治的伦理思考：案例分析［J］. 医学与哲学，2010，31（17）：17-18.

[3] WANG D H， CHEN P Y. The ethical consideration on the medical treatment of newborns with deformity or disfigurement：case analysis［J］.Medicine and Philosophy，2010，31（17）：17-18.

[4] 郤冠楠，黄璐琪，田桑，等. 出生缺陷儿的伦理决策探讨［J］. 医学与哲学，2020，41（1）：25-29.

[5] XI G N， HUANG L Q， TIAN S， et al.Discussion on Ethical Decision-making on Birth Defects Newborns［J］.Medicine and Philosophy，2020，41（1）：25-29.

[6] 陈静，毕青，孙胜寅，等. 河北省沧州市2003~2012年出生缺陷发生及影响因素分析［J］. 中国计划生育学杂志，2014，22（9）：602-605.

[7] CHEN J， BI Q， SUN S Y， et al. Regional distribution and influencing factors of birth defects during 2003-2012 in Cangzhou［J］.Chinese Journal of Family Planning，2014，22（9）：602-605.

[8] 李佩珍，杨候乃，李跃珍，等. 山西省吕梁地区出生缺陷流行特征及影响因素的调查分析［J］. 中国计划生育学杂志，2003，11（2）：90-94.

[9] LI P Z， YANG H N， LI Y Z， et al. Study on the incidence distribution of birth defects and analysis on those suspected teratogenic fectors in Lyuliang area， Shanxi province［J］.Chinese Journal of Family Planning，2003，11（2）：90-94.

[10] 关蔚，钱梦岑，李小攀，等. 2015—2017年上海市某医院新生儿出生缺陷流行病学特征分析［J］. 生殖医学杂志，2020，29（1）：68-72.

[11] GUAN W， QIAN M C， LI X P， et al.Epidemiologic analysis on characteristics of birth defects in a hospital of Shanghai from 2015 to 2017［J］.Journal of Reproductive Medicine，2020，29（1）：68-72.

[12] 俞鹏，邓晓龙，袁军. 2017—2020年泰州市新生儿出生缺陷发生率调查及特征观察［J］. 中国妇幼健康研究，2021，32（9）：1245-1249.

[13] YU P， DENG X L， YUAN J. Investigation for the incidence and observation for the characteristics of neonatal birth defects in Taizhou from 2017 to 2020［J］.Chinese Journal of Woman and Child Health Research，2021，32（9）：1245-1249.

[14] 中华医学会医学伦理学分会，湖南省医学伦理中心. 出生缺陷预防的伦理指导原则专家建议［J］. 中南大学学报（医学版），2022，47（11）：1467-1471.

[15] Branch of Medical Ethics of Chinese Medical Association， Hunan Medical Ethics Center. Ethical guidelines for birth defect prevention recommended by experts［J］.Journal of Central South University（Medical Science），2022，47（11）：1467-1471.

[16] 李冬昀，陈英伟，赵德利，等. 我国医患共同决策问题及优化路径［J］. 中国医院管理，2023，43（4）：82-85.

[17] LI D X， CHEN Y W， ZHAO D L， et al.Problems and optimization path of shared decision making between doctors and patients in China［J］.Chinese Hospital Management，2023，43（4）： 82-85.