社会工作介入医养结合养老照护服务的优化路径研究

Research on the optimized path of social work intervention in the combination of medical care and health care for elderly care services

摘要

从社会工作的视角分析医养结合养老照护服务问题是回应健康中国规划和人口老龄化现状的重要内容。通过分析医养结合和照护轨迹的内涵，审视当前社会存在的医养结合的养老照护服务中的困境，发现当代社会的医养结合照护服务的制度和政策存在发展功能性障碍，医养结合养老照护服务体系缺乏整合机制，人才队伍建设跨学科合作存在区隔界限，社会支持网络结构功能失调。为此，经过前期的理论和实践探索，建议以社会工作方法嵌入的方式构建医养结合养老照护服务的政策保障，发挥协调整合的社会工作专业角色建构多元化的整合机制，从跨专业合作的角度探索医养结合养老照护服务的人才建设模式，通过“医务社工+志愿者”的联动机制实现医养结合养老照护服务的社会支持网络平衡。从而最终实现医养结合模式的养老照护服务优化路径的系统性重构和整体性重塑的长效跃升发展。

Abstract

From the perspective of social work， analyzing the issue of the combination of medical care and health care for elderly care services is an important content of responding to the Healthy China plan and the current situation of population ageing. By analyzing the connotation of the combination of medical care and health care and care trajectory， as well as examining the dilemma in the combination of medical care and health care for elderly care services that exist in the current society， it was found in contemporary society that there were functional barriers to the development of systems and policies for the combination of medical care and health care， the combination of medical care and health care for elderly care service system lacked integration mechanism， interdisciplinary cooperation in talent team construction had regional boundaries， and the structure of social support network was dysfunctional. Therefore， after preliminary theoretical and practical exploration， it is recommended to construct policy guarantees of the combination of medical care and health care for elderly care services through the embedding of social work methods， leverage the role of social work professionals in coordinating and integrating to construct a diversified integration mechanism， explore the talent construction model of the combination of medical care and health care for elderly care services from the perspective of cross-professional cooperation， achieve social support network balance of the combination of medical care and health care for elderly care services through the linkage mechanism of “medical social workers + volunteers”. Thus， the systematic reconstruction and holistic reshaping of the optimization path of the combination of medical care and health care model for elderly care services will ultimately be realized as a long-term leap forward in development.

Graphical abstract

关键词

医务社会工作 / 医养结合 / 照护服务

Key words

medical social work / combination of medical care and health care / care service

中国经济、社会的快速发展过程中出现了快速老龄化、未富先老等各种叠加显现的问题，这是新时代的一个重要的研究课题。据中国国家统计局公布的第七次人口普查官方数据显示，中国在65岁以上范围内的老年人的数量已经很高，达到1.9亿，占中国的总人口数量的比例是13.5%，60岁以上的人口数量2.6亿，占总人口比例是18.7%，老年抚养比达到了18.8%，与上一个十年相比，人口比例上升幅度分别提升2.51和2.72个百分点，老年人口数量逐年累计增长，老龄化速度快，应对人口老龄化问题和推进养老事业改革发展任务繁重。与发达国家同期平均水平相比较，中国的老龄化社会老年人人均收入比较低，人口平均健康预期寿命比较低，老年健康相关学科的研究滞后。因此，为了提升老年群体健康福祉，党中央、国务院高度关注老龄事业的发展，2015年国务院颁布《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》专项规划和《关于深入推进医养结合发展的若干意见》也相继出台，这些涉及养老服务的政策、法规、文件都是以保障老年人合法权益为中心，涵盖老年社会福利、老年教育、健康养老服务等各个领域，进一步促进医疗卫生和养老服务相衔接，健全以家庭为核心、社区和养老机构为依托、医养协同性发展的老年健康服务体系为目的的。

中国人口老龄化程度加深，老年人对医养结合的多元化需求呈现上升趋势，医养结合问题在医疗卫生、护理研究、老年人关爱服务、经济社会发展等领域一直有所关注，既有研究表明，社会工作介入医养结合养老照护服务是有必要的，也是可行的。美国学者以全方位养老照护计划为基础，关注服务质量、健康性价比、效果优化等方面，重视社会工作者角色的发挥，在医疗保险和医疗服务中以协调者身份推动一体化服务发展。德国、瑞典的一些学者关注医养结合理念与模式构建，重视理论引导实践发展，社会工作发挥专业力量通过综合评估方法为不同类型老年人提供差异化服务模式，关注碎片化服务整合模式。日本学者持续关注养老问题，以介护保险制度为支撑，介护是以“自立支持”为核心^［1］，这与社会工作专业的“助人自助”价值体系是一致的，因此重视社会工作者协调养老、医疗和介护之间的关系，积极利用科技智慧产品，为老年人提供多元化健康服务^［2］。国内学者们的研究是从政策规范、人才培养、服务路径等多个方面进行探索，还有些学者是从经济学和社会学相结合的角度对医养结合的成本、收益、资源配置进行了研究，比如上海的长期护理保险政策的实施，武汉的“互联网+”的智慧虚拟养老服务平台的建设，成都市的“服务外包”的养老服务圈体系的构建等示范项目，这些也都体现了社会工作链接功能的参与贡献^［3］。

越来越多的研究开始关注社会工作的价值与医养结合之间的关系，社会工作作为一个有效的专业介入，可以打破医疗卫护与养老照护之间的协同壁垒，为整合医养结合的各类资源提供思路，借助前沿健康领域以科学研究为目的的跨学科智库平台，促进医养结合各个平台的融合发展，提升医养结合的服务水平与干预效果^［4］。社会工作作为一个专业对已经结合服务的介入是能够体现其特色的，能够整合医院、养老机构、社区等不同主体。目前很多研究主要是从医学哲学、医学伦理学、医学生物学、护理学的角度来研究医养结合照护问题，研究内容更加关注社会工作介入养老照护的必要性、角色定位、政策分析、功能发挥、社会治理等宏观方面，关于社会工作介入医养结合养老照护的实务整合性研究比较少，本文的创新点是将通过跨学科协作的角度聚焦大中小城市中定位的医养结合养老照护服务的相关障碍迹象问题，明确评估影响医养结合养老照护服务发展限制的各种层面的因素，借助社会工作跨学科团队角色更迭，开展干预医养结合养老照护服务的探索性的整合性研究，研究目的就是以期通过团队协作的运作方式、共享资源的模式为构建中国特色的现代化医养结合养老服务体系提供参考。

1　医养结合及照护轨迹的相关概念内涵

1.1　医养结合的内涵

医养结合指的是一种有病医治、无病养老，将医疗、康复和康养有机结合的新型综合养老管理模式。医疗和养老两大领域的服务机制虽然都是为老年人提供专业化的公共服务和福利保障的，但是中国推动建设的医养结合并不是两者之间简单的合并，而是统筹规划医疗卫生保健事业与老年人的养老照护服务的深度衔接，鼓励和助推养老照护延伸拓展服务，发挥合力作用，确保具有不同医养需求的老年人的健康管理维护、生活专业照护到临终关怀生命周期全过程覆盖^［5］。医疗卫生包含疾病筛查与识别、临床观察与诊断、功能康复干预、慢性病整合照护及临终安宁疗护等医疗护理服务场域；养老服务包含日常生活照顾与护养、经济金融协调与支持、精神安慰与慰藉、心理支持与沟通、人文关爱与互动等多元服务^［6］。医养结合养老照护的新发展模式需要将服务对象对于“医”和“养”的服务需要进行动态调整和进行穿透力的分析，建立高效共识的老年人自主照顾行为能力评估维度与指标，建构老年人的健康干预与长期照护需求的多元化保障体系，明确关注与聚焦社会上不同年龄阶段的老年人健康项目管理与调适的功能定位，融合运用智能化的惯常式的老年人服务成果和社会优质资源，并且提出针对健康、疾病、诊疗和康复的教育，强化健全医养结合体系，推动多层次、多样化的满足服务对象差异化健康需求的养老照护事业和产业的协同发展。

1.2　照护轨迹

照护轨迹指的是在一段明确的时间范围内，在不同的卫生保健和医疗养护系统中对患有多种健康问题的老年人提供照护管理或者按照时间顺序提供满足个性化需求的标准化照护的过程^［7］。整个过程包括过去、现在和将来的照护轨迹及预想。照护过程是全科医生、社会工作者、保健康复师和护理护士等跨学科养护小组全程参与照护的，照护内容包含身体健康、心理健康、居住健康、公共卫生健康、社会适应和社会功能健康等多层次、多维度的健康照护。

2　医养结合养老照护服务中存在的困境

2.1　医养结合养老照护服务政策发展约束障碍

中国推进医养结合和老年健康照护的服务政策可以分为三种类型，分别是为公共福利领域的医养结合带来拉动力和赋权认知的需求性政策，为医养结合机制带来推动力和自治功效的供给性政策，为医养结合服务带来发展力和保障支持的环境性政策^［8］。中国关于老年人长期照护的医疗保障制度和体系的发展不健全，缺乏顶层设计和规范管理，政策的形式大多是指导意见、规划纲要、管理办法等，缺乏系统性和协同性效应，政策之间缺乏有效衔接^［9］。相关政策实践指导性不强，医养结合的相关管理部门在管理体制方面呈现多重管理和“碎片化”的特征。社区设有卫生服务中心，它是为居民提供医养结合服务的基层服务点，直接上级管理是卫生健康委员会，老年照护服务管理是民政系统，面对突发事件的应急处理服务时，监管缺位现象存在，部门之间的协调难以形成最终的合力，难以实现社区老年健康平台医养结合系统的分级分类的多元化优势服务和个性化规范服务协同优质高效发展。《养老机构设立许可办法》《养老机构服务合同》《养老机构管理办法》和《养老机构医务室基本标准》等都是针对单一的养老院设置的准入资质和监督管理的。从《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》和《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》中可以看出国家是大力鼓励按照“非禁即入”的指导原则支持社会力量兴办非营利性医养结合机构，准入资质没有精细化要求，立法方面的缺失加大了日后照护负担和医疗养护纠纷的风险。

2.2　医养结合服务体系缺乏整合机制

中国医养结合服务体系的框架应该是“以便利居家服务为基础，社区整合服务为依托，机构专业嵌入服务为支撑”，但是目前中国的医养结合服务规范和体系缺乏整合机制，便利的居家服务和社区整合服务养老仅仅设立了目标，而没有具体的实际的针对性措施^［10］。居家养老方式中的非正式照护经济成本高，医养护理的专业化程度低，居家养护的硬件条件基础差，居家老年人的医疗需求只能从医疗机构获得满足，这就导致医养结合中的医疗服务和养老服务的分离，目前的医疗保险报销机制对居家养老的老年人来说是缺乏激励和约束作用的，老年人也已经形成了“医院是看病的首选场所”的惯性思维，这就影响了医养结合特色资源的配置能力和效力。社区医养结合服务内容方面比较侧重疾病治疗、老年护理，而忽视了疾病预防筛查、病后康复指导、安宁疗护等领域，在全人健康、生命全周期医养服务方面缺乏探索和规划^［11］。社区医养服务的基础设施缺乏并且功能单一，仅限于基本医疗检查的设备，缺乏健康康复设施和老人专用护理器材，社区医养结合服务的发展缺乏核心抓手，严重滞后于经济和社会发展。机构医养结合服务耦合力不足，急性病症的处理、慢性病的长期照护、临终关怀的慰藉等方面无法实现有效衔接和力量整合，转介性质的医养康养服务优先序列没有理顺。从社会公平公正的角度来看，机构医养结合服务价格等级性会拉大不同老年人的资源享有差距，也加大了公民享有健康权的不平等的机会，形成了构建人类卫生健康共同体的障碍。

2.3　人才队伍建设跨学科合作存在区隔界限

医养结合服务人才建设过程发展滞后，老年社会学、老年护理学、老年医学等方面的高学历和高能力人才发展断档，缺乏立体化建设和人力资源配置不合理。跨学科合作体系不通畅，不同学科之间的专业认知和专业领域的区隔界限产生了互动障碍，医养结合服务的组织文化也缺乏合作的足够的时间和空间，医疗团队和非医疗团队的专业理论认知差异，不同职业之间的专业视角的不同和角色冲突，每个职业都认同自身解决问题的强大功能，对其他职业的贡献度认知有限（如图1）。老年人医养结合服务的临床护理能力、健康养生能力、人文素养、交往沟通和团结协作能力没有共同的愿景和目的，没有实现跨学科有效的高度融合，跨学科领域也没有科学合理的经费支持政策，没有规范的评估机制，在工作环境中遇到问题时风险控制能力比较低，人才队伍建设中的跨学科合作的限制性因素导致难以形成合力。

2.4　社会支持网络功能结构失衡

中国正处于人口急剧老龄化的状态，需要从社会学角度分析医养结合服务中面临的健康问题和养老照护问题，老年人的医养照护服务问题是个人、家庭、社会等多方供给主体的共同责任。医养结合的服务目前提供的产品和服务受制于市场的力量，不同阶层购买医养结合服务的产品等级不同，高昂的医养服务费对低收入群体来说是一个明显的屏障，它会压低老年人寻求医养结合服务的积极性，老年人的贫困情境和文化会导致他们对疾病的认知和应对偏离正常状态，他们的健康促进行为和健康自我管理能力普遍较差^［12］。医养结合服务社会网络的职能界定和责任认定缺乏明确的评估和监督主体，公共财政资金有限供给，其他资金筹措渠道狭窄，建设成本、运营成本和效果评估成本都比较高。复杂的医养结合服务程序和大量的智能化的医疗设备的出现，加剧了老年人与现代生活的断裂，将老年人与智能化的现代生活情境区隔开来，社会疏离感程度越高，社会适老化建构的压力越大。智能医养结合服务平台统筹水平和精准化程度比较低，服务主体互不相同，信息数据不共享，这就会导致老年人无法良性地融入环境，展现的问题就是技术、组织、社会等支持网络的外部环境对老年人医养结合的能动性和积极性产生了结构性制约。

3　社会工作介入医养结合养老照护服务的优化路径

3.1　社会工作参与社会治理持续推进政策保障

随着全国医养结合服务在试点城市的推进，医养结合政策也作出了相应的调整和完善，按照中国城乡差异和区域差别的特点，优化不同区域养老照护资源的配置，加快推进全国各地区分层级的医养结合的专精化、社会化、标准化的政策引导和市场建设^［13］。政府需要发挥社会治理效能，坚持使用辩证唯物主义和历史唯物主义方法论，针对具有拉动力的需求性政策，借鉴美国、德国的“长期护理制度”和英国的“整合创新照护机制”的国际优势体系，针对医养结合养老照护服务中缺乏社会工作介入的困境，回顾中国本土化的“政府购买社会工作服务”或者“服务外包社会工作机构”的经验教训，将新质生产力和高质量发展理念融入健康政策^［14-15］。针对具有推动力的供给性政策，将科技元素和科技创新融入医养结合服务中，通过互联网技术和物联网创新驱动推动适老化科技质态的适当发力，实现医疗保险与各种类型的医养结合服务的无缝衔接。医养结合管理部门应该发挥政策整合功能，进一步优化医养结合配置机制和发展模式的相关政策，克服“碎片化”管理和不同部门管理壁垒的不足之处，实现部门之间有效协调合作，建立定期监督和审查机制，根据不同地区发展程度，实施差异化医养结合政策，对医养结合机构的准入机制提出精细化的要求，完善立法服务体系，通过立法保障人民群众的医疗健康需求和养老服务的双轨并进和融合发展^［16］。

针对医养结合养老照护面临的政策困境，中国社会工作联合会医务社会工作专业委员会协助国家卫生健康委员会和北京市卫生健康委员会起草《关于发展医务社会工作的实施意见》《医院志愿者服务管理办法》等，北京大学、人民大学社会工作专业教师协助北京市民政局参与起草《关于完善北京市养老服务体系建设的实施意见》《北京市居家养老服务网络建设工作方案》等，积极发挥社会工作者的政策倡导职责，政策出台后社会工作者还需要担任政策执行者的角色，帮助政府分析政策执行中不合理的因素，对政府进行反馈，实现政策修正与完善，将制度优势转化为发展优势^［17］。优秀的社会工作科研人员也会在中国老年医学学会或者医务社会工作年会解读《老年精神心理健康服务规范》《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》等，做好政策倡导、宣传、解读等各项工作。社会工作服务在建设医疗养老结合体的过程中，应该不断壮大健康服务新主体、新领域，涵盖生命全周期的预防保健、慢性病防控、精准康复的养老照护服务。针对具有发展力的环境性政策，设立老年人专项医养结合养护资金，吸引社会资本融入，拓宽社会福利和照护服务范围，构建形成开放、互助、持续、共赢的养老照护共同体（见图2）。

3.2　社会工作发挥联动协同作用助力机制整合

医养结合养老照护行为是一项长期性的、持续性的、全方位的具备医养特色的跨专业合作的实践行动^［18］。《“健康中国2030”规划纲领》是推进健康中国建设的行动指南，通过多层次、多元化社会共治的方式普及健康生活、完善健康保障、优化健康服务。医养结合养老照护发展的过程就是一个融合着人际关系的动态整合的、积极的、富有成效的过程^［19］。 未来社会工作在医养结合服务机制整合的重点任务是探索和建立养老机构与医疗机构的双赢协同机制、支持养老机构内部嵌入式医疗服务的有效开展、助推医疗健康服务拓展延伸至居民社区及居家服务。在面对老龄化进程加快，失能、半失能老年人口大幅增加的现实背景下，医养结合的有效协同服务逐渐成为满足老年人健康医疗与养老的多重叠加需求、实现人们理想型的贯穿全生命周期的健康养老的有效模式，从社会公平公正的角度构建人类健康卫生共同体^［20］。社会工作部门发挥协调整合的角色，构建多元化的保障和监督机制，联合其他相关部门制定医养结合服务机制的责任清单，比如高校社会工作专业人员联合医养结合机构制定《分类型老年人医养结合服务标准》，在实践合作中帮助医养结合组织和机构制作项目计划书，为老年人提供定制化，全面化的健康管理服务^［21］。社会工作者还可以联合社区资源推动项目开展，评估社区的人力、物力、财力资源，促进福利事业社区化，以积极的实践行动助力机制优化，打造医养护一体化的智慧平台，建立居民全生命周期的健康数据管理系统，开展医疗需求评估和非医疗需求评估，从联动到融合，融合到协同发展，建立形成和谐共通的养护转诊衔接机制，以融合创新推动形成医养结合服务链。以整合服务项目的方式落实医养结合照护服务也是建立协同机制非常重要的一个优化路径。加大医养结合服务的宣传力度，提升民众对于服务机制的知晓度和认可度，发挥好服务水平、服务等级的再分配功能和社会信用体系建设，形成优质高效、齐抓并进的机制格局，助推形成社会工作参与的医养结合个案案例、小组项目、社区成果的典型经验和项目成果，进行积极推广。

3.3　社会工作打造跨学科共识协作服务模式

实现医养结合养老照护服务团队的共识协作就是要求加强非医疗力量的健康干预，医疗团队和非医疗团队的积极协作是非常必要的，组建大健康联合体。在人才队伍建设方面，社会工作融合功能的发挥使得他们虽然是来自不同学科的类属，但是会有一个共同导向的目标，他们以相互依赖、相互协调、相互补充的方式进行合作，克服不同专业、不同学科之间的区隔互动障碍，这种联合决策和联合行动未来将是一种常态。决策过程是灵活的、包含反思因素的，对跨学科团队成员都有明确的角色期望，他们之间有着良好的开放的沟通态度，互相尊重彼此的专业技能，理解不同角色的情景因素，有效支持生物医学视角和医学疾病的心理社会视角的有效融合（如图3）。医养结合机构可以建立人才引进机制、薪酬完善和职称评定激励机制，根据机构规模和入住老年人数量和状态，明确人才数量、服务内容、服务标准等。很多医院将社会工作者纳入多学科诊疗团队，创建了临床社会工作服务信息平台，可以共享生理病例和人文病例，联合医护人员共同制定医养结合的“危机干预流程图”，建立临床转介、个案跟进规范，实施医养院院内院外的双督导机制，每周开展业务培训与案例讨论，满足了团队对社会工作的角色期待，提升了团队的合作效能^［22］。社会工作人员可以在团队之间或者内部建立共享信息、角色、能力、责任等多个方面协作的照护团队，形成规范的质量评估机制和经费支持体系，提升遇到问题时的风险控制能力；在绩效评定和职称晋升机制方面予以改革优化，对各类复合型人才实现真正的“拴心留人”，最终实现医养结合的人才建设战略目标。社会工作团队把夯实医养结合服务水平和提升服务对象的认可满意度作为养老照护服务的生命线，挖掘推进医养结合服务实践潜能，构建新的格局。

3.4　社会工作建构多元化的福利聚合网络服务体系

为了保证医养结合养老照护服务朝向个性化、可持续、高质量方向发展，应该加大精准医学、智慧护理、社会工作、康复、健康管理等多个领域的高层次人才队伍建设，推进“医务社会工作+志愿者”同向同行服务体系的发展。医务社会工作者是为服务对象提供非医疗诊断和非临床疗愈的专业人士，是引导志愿者为服务对象提供优质的心理关爱、社会服务的最佳设计师。医务社工和志愿者联动机制的发展需要智能化信息平台为介质，为老年人的个性化需求和“医务社工+志愿者”服务水平的评估提供科学全面的测量工具，深度开发和合理利用医联体模式下的智慧医养照护服务网络，共享居家、机构、社区的老人健康评估数据和不同层级的医养照护服务的信息，优化和完善评估指标体系的适用性和客观性^［23］。智慧医养照护系统作为医疗养老联合体的汇聚点，可以提供多种量身定做的需求产品，规划品牌建设，创新性地开展品牌项目。“医务社会工作+志愿者”服务可以根据实务经验参与设计潜在的智能环境和智能工具，比如公益影院、志愿服务集市、亲子活动模拟剧场、机器人互动等，这些智能化专业化服务都可以为老年人提供非侵入性的功能性与非功能性的体验和服务，以开展实践服务为载体，最大限度和范围实现需求、资源与服务的精准对接。“医务社会工作+志愿者”社会网络体系建设包含社会工作指导下的志愿者的内生力量的评估与发挥，比如组建“医养艺术志愿服务队”“安全健康志愿服务队”“暖心沟通志愿服务队”等分类分层的志愿形式，实现医养结合服务中的精细化服务，既能够推动医养结合的新质生产力发展，还能提升志愿者的服务水平和能力。这种社会工作服务与志愿服务同向同行的服务平台还可以推广更多元化的医养结合类型与模式，让不同需求的老年人可以选择适合自身的医养结合社会支持模型，满足他们的多元化的空间选择需求，还可以将家庭照护支持纳入社区医养结合服务体系，将社区医养结合服务与社会治理相结合，鼓励发展“老老相助”和“代际相助”模式，实现“医务社会工作+志愿者”服务助力常态化。社会工作团队还可以通过专业的小组活动或者个案服务把陌生的外部社会支持网络变成亲民的精准供给的服务源，构建适合老年人人文关怀和情感照护的文化圈，创新自己专业的服务特色，提高适老化建设水平。医养结合养老照护服务的正式和非正式照护者利用这样的智能化的科学化的网络平台构建多层次的社会支持关系，发展一个新的医养照护福利聚合网络服务体系，保证实现医养照护服务与老年人的综合健康需求的最佳供需匹配。

4　结语

在全面深化改革和高质量发展的重要时期，社会工作介入医养结合养老照护服务的重要性日益凸显，对于积极应对人口老龄化和助推健康老龄化具有极强的现实意义。新时代新时期的医养结合养老照护服务需要发挥社会工作专业优势，形成“参与社会治理-助力机制整合-跨学科共识协作-多元化福利聚合”的服务优化路径，积极有效地化解医养结合养老照护服务中的困境，构建中国式现代化特色的高质量发展的医养结合养老服务体系，真正实现社会治理体系的现代化，为实现高品质的医养结合养老照护服务提供可持续发展的重要保障。

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基金资助

山西省哲学社会科学规划课题“山西省医养结合的养老服务体系优化研究”(2020YJ054)

山西省高等学校一般性教学改革创新立项项目“基于科教融合的医务社会工作人才培养模式研究”(J20230530)