医文融合视域下临床医学人文教学体系研究

Research on the clinical medical humanities teaching system from the perspective of medical-literature integration

摘要

针对当前医学人文教学与临床实践整合不足、教学体系尚有待进一步研究和完善的现状，在新医科所倡导的医文融合理念指导下，从临床医学人文师资选拔和队伍建设；理论教育、叙事医学和渗透医学人文内容的临床技能培训相结合的教学路径；以树立“以患者为中心”的核心理念和价值取向为目标的课程思政建设；以形成性评价为特点的教学考核评价方法四个方面对构建临床医学人文教学体系进行深入探讨。临床医学人文教学体系注重医学人文教学的实践性、体验性和情感性，将医学人文与临床实践教学内容深度融合贯穿于医学教育的临床实习期，以期提升医学生人文实践能力和人文素养。

Abstract

Aiming at the current situation of insufficient integration of medical humanities teaching and clinical practice， as well as the need for further research and improvement in the teaching system， guided by the concept of medicine and humanistic literacy integration advocated by the new medical science， this paper deeply discussed the construction of clinical medical humanities teaching system from four aspects， including the selection of clinical medical humanities teachers and team building； the teaching path that combines theoretical education， narrative medicine， and clinical skill training infused with medical humanities content； curriculum ideological and political construction with the goal of establishing the core concept and value orientation of “patient-centered”； the teaching assessment and evaluation method characterized by formative evaluation. The clinical medical humanities teaching system emphasizes the practicality， experiential， and emotional aspects of medical humanities teaching， deeply integrating medical humanities with clinical practice teaching content throughout the clinical internship period of medical education， with a view to enhancing the humanistic practice ability and literacy of medical students.

关键词

医学人文 / 医文融合 / 实践教学 / 新医科 / 人文素养

Key words

medical humanities / the integration of medicine and humanistic literacy / practical teaching / new medical science / humanistic literacy

现代医学正在从单纯生物医学模式逐步转变为具有人文关怀特点的“生物-社会-心理”医学模式，这已成为医学界和医学教育界的共识。这就意味着维护健康和治疗疾病并不应局限于生物医学领域，其在根本上更是一个有关人类幸福、社会和谐，以及人类作为一个物种在整个自然界中稳定健康发展的重大社会问题。由此可见，医学人文已经成为现代医学的重要组成部分。这种认知层面的变化，对医学教育提出了新的课题，医学生需要在了解疾病的发病机制及治疗手段等传统医学教育所强调的科学知识、技能的基础上，通过掌握医学的人文本质来提高医者的人文素养，推动医疗服务高质量发展。

2015年，中国各医学院校的医学人文学院（系）负责人联席会议提出了《加强医学研究生人文教育的若干意见》。该意见从目标、内容、支持条件等方面提出了对医学研究生人文教育的引导性建议，这些建议对于中国医学人文的发展具有重要意义^［1］。为了顺应新一轮科技革命和产业革命的要求，针对中国医学高等教育的现状，教育部在2019年实施了“六卓越一拔尖”计划2.0，其中教育部联合国家卫健委、国家中医药管理局共同发文推动“新医科”建设。作为健康中国战略的重要基础，“新医科”倡导医文、医工、医理、医X交叉学科支撑的医学教育新模式，为医学教育和医学人文教育指明了发展方向。基于医文融合的思路，强调将医学人文教育渗透和融入临床实习阶段的实践教学中，从师资队伍、教学路径、课程思政和考核评价四个方面探索构建临床医学人文教学体系，一方面，有助于在思想上有效应对价值取向功利化、科技主义泛化、医患关系物化等不良现象^［2］；另一方面，有助于在临床实践中破解伦理、社会和法律难题，构建良好的医患关系。

1　医学人文教学现状与面临的挑战

尽管医学人文已经得到了医学界和医学教育界的普遍重视，但医学人文教育仍发展滞后。相较于传统的医学核心专业教育，医学人文教育在内容和形式上都显得较为薄弱^［3-5］。根据现有调查研究，临床医学人文教育的重要性已经在医生和医学生中得到广泛认可，近2/3的医学生认为应在临床实习阶段加强医学人文教育的培养^［6-7］。但当前的医学人文教育主要是基于课堂的理论教育和呼吁倡导居多，导致其浮于医学教育表面，医学人文理念难以扎根实践和服务临床，无法实现医学人文教学目标。

1.1　医学人文教学与临床实践脱节的现状

目前大部分医学人文教育注重优秀的医德和医疗素质的培养，强调给予患者医学人文关怀，但缺乏具体的实践指导，结果就是在教学过程中忽略了实践性、体验性和情感性。

首先是人文素养的表面化。当前医学人文教育的抽象概念教学常导致学生仅在考核前临时记忆相关知识，忽略了医学人文素养的塑造和将之应用于医疗实践能力的培养。与此同时，医学人文教育也常被简单地等同于人文知识和思想政治教育，无法触及医学人文素养的核心内涵。

其次是医学人文教学内容偏离实践。钟南山院士指出，“医学人文老师要深入临床实际，要接触临床，才能提高医学人文教学效果，才能使医学人文落地。”^［8］当前医学人文课程的授课团队多以非医学背景或者没有医院工作实践的人文社科专业教师为骨干，因此在教学方式上存在偏重理论灌输为主的问题^［6］。医学人文教学案例也难以深入，医学人文课外实践活动的供给也相对匮乏，尚无法满足医学人文教学的实际需求，这就导致课程设置和讲述相对“理想化”。

最后是“实践-教学”循环受阻。在目前的教育实施过程中，教师很难把医学人文教育和医学教育进行有效结合。一方面，许多医护人员在临床实践中积累的医学人文技能由于缺乏与理论联系的方法难以回归教学，造成医护人员在传授医学人文素养方面的教学能力不足^［9］。另一方面，偏重理论教学的医学人文课程对于医学实践的引导作用十分有限。由此造成了实践与教学之间的知识双向循环受到阻碍，未能形成相互促进的良性循环。

1.2　临床医学人文教学的探索与不足

中国的临床医学人文教育经历了理念探讨和实践探索两个主要阶段。早期研究者在意识到医学人文教育与医学教育整合不足，以及医学人文教学与临床实践相脱节的问题后，提出医学人文教育应与医学生的临床实习进行结合的观点，以加强医学生对医学人文理论的深入理解、提高医学人文素养和将医学人文理念运用于临床实践的能力。胡运生等^［10］认为对医学实习生的人文素质培养既是医学发展的要求，也是医学教育的趋势。通过“临床实践的人文锤炼”能够有助于显著提高医学生的道德伦理和人际沟通等能力，促进其医疗水平的提高。陈化^［11］提出医学人文教育的“实践整合”思路，建议在教学内容上应注重医学知识与人文知识和实践的融合，在教学方法上采取以境遇分析、病例为先导的PBL教学模式。亦有学者指出临床实习阶段是医学人文教育的重要环节^［12］，提出了医德法三位一体的临床医学人文培养模式^［13］。可以看出，早期的研究大多是关于理念的设想与探讨，学者在临床医学人文教育和教学方面的学理层面提出自己的真知灼见，对于后续实践探索的开展具有很强的指导作用。

近年来，部分医学教育工作者已经充分意识到医学人文具备强烈的实践性基础，所以开始尝试将医学人文作为重要教学内容与临床实习阶段的带教工作相结合，分别在麻醉科、精神科、妇科、老年科等科室开展临床医学人文探索性教学，并取得了一定成效。然而，这些教学探索更多地集中于某一专科，描述性的内容较多，有待进一步总结以及从教学体系建设的视角对临床医学人文教学进行系统性和整体性探讨。

总体而言，中国医学人文教育普遍存在“重理论教学、轻实践体验”的问题；而临床医学人文教学更有待于进一步研究。有鉴于此，依照“新医科”医学人才培养要求，以医文融合为指导思想聚焦于医学人文教育，探索在医学专业临床实践教学中培养医学人文实践能力和具有医学人文精神的医学人才教学体系，强调医学生获取医学人文知识和能力的多元途径、过程和体验，与医学人文课堂理论教学相得益彰，共同树立医学生良好的医学人文意识和正确的医学价值观。

2　医文融合的临床医学人文教学体系

基于医文融合的思路，强调医学人文教育与临床实践的有机结合，探索构建基于真实世界情境的临床医学人文教学体系，注重医学生在临床的语境下体会医学人文理念，以提升医学生的人文临床实践能力和人文素养，从深度和广度上进一步推动医学人文教育。

2.1　临床医学人文教学体系

首先，医学生实习阶段的临床医学人文教学内容应注重与医学实践进行整合，辅以理论教学。医学人文教学实践所体现出的职业伦理与人文关怀，以一种“润物细无声”的方式贯穿其中，让学生在实际临床场景中应用所学医学人文知识，加深对于患者需求和人性关怀的理解，从而增强其实践能力和综合素养^［8］。理论教学则以入科教育和临床小课等形式开展，结合临床病例教授医学生医学伦理、医患沟通、社会心理、医事法等方面的理论，这些知识为医学生在未来的临床实践中提供了理论指导。

其次，教学方法需要强调真实性、体验性和互动性。通过接触真实病例，帮助医学生深入地理解医学人文在诊疗过程中的重要性；通过体验式的学习活动，让医学生身临其境地感受临床情境中的复杂性和医学的人文本质；通过互动式的教学方式，使医学生积极参与讨论和交流，促进思想碰撞和共同成长。

再次，教学过程注重课堂教学与临床实践教学相结合，以及师生互动与个性化指导。课堂教学能够系统性地传授医学人文知识，临床实践则可促进医学生在掌握专业知识与技能的过程中，感知医学人文素养和职业道德、掌握基本的职业规范，同时引导医学生提高将对生命和尊严的理解，以及人文关怀融入常规诊疗过程的能力。师生互动能够促进思想交流和学习氛围的营造，个性化指导则能够根据学生的实际情况进行针对性指导，提高教学效果^［14］。

最后，需要建立多维度考核评价方法。建立包括知识考核、技能表现、态度与价值观等多个方面的评价指标体系，以过程评价的方式全面评估学生的医学人文素养和操作能力。这样的评价体系能够更客观地反映学生的综合能力，为其今后的医学实践提供有益的参考。

2.2　临床医学人文教学体系的构建

2.2.1　临床医学人文教学师资队伍建设

首先是师资选拔。中国医学人文教育的师资结构整体不合理，实践课程师资匮乏。有别于医学人文理论教学骨干主要来自医学伦理学、医学社会学、医学史和医学法学等人文社会科学领域，临床医学人文教学的师资需要从内、外、妇、儿等临床科室或教研室的资深临床带教老师中进行遴选。中高年资的临床带教老师通常在具备丰富的临床诊疗和教学经验的同时，对医学人文的重要性有着深切体悟，部分老师对于探索医学人文知识也抱有较大的热情。然而，由于这些老师的医疗职业发展道路和带教成长道路都受到过去医学教育体系中缺乏医学人文熏陶的影响^［15］，因此需要通过定期或不定期的培训、参加高层次医学人文学术活动等系统性提高临床带教老师医学人文理论高度、操作水平、理论联系实践操作能力以及人文教学水平。

其次是师资能力要求。临床医学人文教学需要临床带教老师身体力行、言传身教、潜移默化地对医学生进行熏陶。因此，师资队伍应具备两个方面能力：①医学人文实践能力。根据内、外、妇、儿等临床科室所面对的患者、疾病、诊断和治疗的特点，教师需要做到将人文关怀贯穿于诊疗模式全过程，即在为患者提供必须诊断治疗的同时，具有共情能力^［16］，在接诊、沟通、检查、操作过程中体现维护患者尊严、关心患者身心健康、关注患者生活质量等精神、文化、情感等方面要素，在对医学生的技能培训中起到示范作用。②医学人文教学能力。医文融合所注重的是在医学生临床实践教学过程中融入医学人文教育，要求教师能够通过明确医学人文教学目标、合理利用教学资源、制定有针对性的教学方案等^［17］，将医学人文知识内化于医学专业教学内容，启发和指导医学生树立医学人文意识、观念和精神。

2.2.2　临床医学人文教学路径

首先，要与临床实习期结合。长期以来，医学专业教育和医学人文教育之间的“两张皮”问题已经影响到高素质医学人才的培养，因此必须实现医文融合理念，将医学人文教育纳入医学生临床实习阶段，在教学医院的实践学习情境中帮助医学生树立医学人文意识、提升医学人文素养、培养医学人文精神和锻炼医学人文实践能力。此举同时可以避免对现有的医学教育体系和医学生培养计划进行较大的调整。

其次，要加强入科前理论教育。在进入临床科室前，由教学医院的有关部门组织医学人文理论师资以导论的形式对医学生进行医学人文基本素养与医师职业精神等内容进行集中讲授，强调医学人文与临床实践的结合，作为衔接医学人文课堂理论教学和临床实践内容的桥梁。

再次，要开展叙事医学教学。叙事医学是一种实践医学的方式，为医学人文走进临床提供了工具^［18］。在教学过程中，医学生在轮转科室的临床带教老师和医学人文理论老师的指导下进行叙事实践，通过倾听患者讲述生命故事、患病经历、患病体验等学会关注患者心理和社会需求以构筑信任关系，以撰写平行病例和反思性文本来促进共情能力的提高^［19］，以期对建立良好医患关系和重筑医患信任带来积极的意义。

最后，要渗透医学人文内容的临床培训。根据轮转科室诊疗疾病和医疗操作特点，临床带教老师在临床小课、病例讨论、床边教学、病案采集、现场指导常规操作中体现人文关怀，增强医学生对医学人文的理解、同时培养关心和尊重患者的意识、训练体现人文关怀的临床思维和掌握体现人文关怀的临床操作技能。

2.2.3　临床医学人文教学课程思政

“立德树人”是教育的根本任务，医学所具有的科学和人文双重属性决定了医学教育不能仅仅满足于传授医学科学和技术，还需要从医学人文角度提高和加深医学生对以人为本、尊重和关爱生命的理解，培养具有崇高医德修养的医学人才^［20-21］。由此可见，思政教育与医学人文教育两者有着内在逻辑上的契合性，医学人文知识的传授和人文关怀精神的传承中意蕴价值塑造。医学人文教育是课程思政的天然载体，而强调情境性、体验性和情感性的临床医学人文教育注重医学生在与临床带教老师和患者的互动过程中激发批判性思考来捍卫已有的价值信念或是对最初的价值观加以评估和修正，最后领悟人文精神和树立崇高的医学道德品质。由此，临床带教老师可以在教学过程中对医学生的医学道德价值观塑造进行有目的引导，发挥课程思政价值引领的教育作用。

作为医学人文的主干课程的医学伦理学，其基本原则：“尊重、不伤害、有益和公正”是所有医务人员和从事医学研究人员的共同价值体现，指导所有医疗实践活动和医学教学活动的开展，是“以人民为中心”发展思想在医疗行业的具体体现。临床带教老师指导医学生践行“以患者为中心”的医学人文关怀，引导医学生从个人、社会和国家层面深刻领悟社会主义核心价值观与“以人民为中心”的价值取向，在实践学习中做到品德修养内化于心，外化于行。

2.2.4　临床医学人文教学的形成性评价方法

临床医学人文教学既注重训练医学生的医学人文实践能力，也强调在精神层面对医学人文意识和观念等进行人文素养教育。这种素养是主观的、内在的，难以采用传统的终结性评价，如闭卷考试等方式进行量化考核，而宜用形成性评价的方式。

首先，是医学人文实践能力考核。该考核主要通过模拟具体临床情景来进行，如在教学管理部门的组织下，通过标准化患者的迷你临床演练评估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）工具，根据美国内科医学会建议在内、外、妇、儿科的出科考试时同步进行。临床带教老师利用Mini-CEX可在短时间直接观察评估医学生与标准化患者互动，在医患沟通、体格检查、知情同意等操作中是否展现了对患者的关心与尊重、具有同理心并初步建立信任关系的能力、关注并满足患者对舒适、隐私和信息的需求^［22］。临床带教老师在每次评估完成后，及时向医学生提供具体的反馈，指导他们进行有针对性改进，达到不断提高实践能力目的。

其次，是医学人文素养考核。在临床科室轮转期间，医学生都将在临床带教老师的指导下进行叙事医学实践，医学生可以选择在某一科室进行叙事实践后，提交不少于800字的平行病历，由此来提高共情能力，对自身行为进行反思。通过每周组织叙事医学工作坊的方式，医学人文理论老师和临床带教老师共同对近期提交的平行病历进行点评和反馈，同时促进医学生的相互交流与评价，达到以评促教、以评促学的效果，促进医学人文意识和观念的树立。

3　结语

医学人文课程当前大多作为医学的附属分支课程，多以通识课或选修课的形式开展，尚未得到应有的重视。在形式上，主要是理论灌输式的课堂讲授，缺乏实践性和体验性，医学生因此难以体会到有关人文关怀的情感性，更遑论建立医学人文观念、树立医学人文精神。由此，在医文融合视角下探索临床医学人文教学体系，力图突破医学人文原有的课堂教学框架，强调在医学教育临床实习期的日常临床带教中融合医学人文内容的实践教学方法。尽管已有学者就如何在医学实践教学中加强医学人文素养培养进行了方法上讨论^［23-24］，但仍需从师资队伍、教学路径、课程思政和考核评价等方面做全面的探索，使之更具可操作性。诚然，医文融合思路下的临床医学人文教学的“落地”尚具有一定挑战性，特别是在师资培养和形成性考核评价两方面：一方面，合格师资的培养并非一蹴而就，必须在教学单位（医院）的大力支持和推动下，经过不断学习、内化和提升才能锻炼出一支医疗技术过硬、医学人文素质过硬、教学技能过硬的医学技术和医学人文双专的师资队伍；另一方面，形成性评价方法，无论是Mini-CEX还是平行病历的评价，都会受到主观性因素的影响，需要在此基础上进行更深入的探索。

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基金资助

国家社会科学基金重点项目“中国特色社会主义普惠性安宁疗护体系建设研究”(20AZD070)

广东省高等学校党建研究课题“新时代大学附属医院党建工作与‘立德树人’深度融合机制探析——党建引领医院医学人文课程建设”(2022BK016)

广东省“新医科”教指委教学改革项目“医文融合建设临床医学人文实践教学课程”