医学照护能力：内涵、结构及其培育方式

Medical care capability： connotation， structure， and its cultivation methods

摘要

医学实践不仅要求医护人员运用技术手段去除患者的身体痛苦，同时还要给予患者心理、社会和精神层面的全方位照护，因此需要医护人员具备医学照护能力。医学照护能力是医护人员开展照护活动所需的心理倾向和行为特征的总和，是实现医学目的的重要手段，包含动机、知识和行动方式三要素。作为一种具有利他主义特征的行为能力，合理的动机是实施医学照护的前提，同时还需要医学人文与技术知识的支持。行动方式是医学照护能力的最终表现，包括技术操作、有效沟通和建构社会支持系统等多个方面。中国的医学教育长期忽视对于这一职业能力的培养，为此需要做出系统性的变革，包括在教育理念方面注重医学职业美德的可实践性，以提升照护能力为目标改革教学内容，同时还要丰富教学方法和评价方法等，从而有效促进医学生医学照护能力的形成与提高。

Abstract

Medical practice not only requires medical staff to use technical means to alleviate patients’ physical pain， but also to provide comprehensive care on the psychological， social， and spiritual levels. Therefore， medical staff need to have medical care capability. Medical care capability is the sum of psychological tendencies and behavioral characteristics required by medical staff to carry out care activities. It is also an important means to achieve medical goals and includes three elements： motivation， knowledge， and action methods. As a behavioral ability with altruistic characteristics， reasonable motivation is a prerequisite for implementing medical care. Meanwhile， it also requires the support of medical humanities and technical knowledge. The mode of action is the ultimate manifestation of medical care capability， including technical operations， effective communication， and the construction of social support systems. China’s medical education has long neglected the cultivation of this professional ability. Therefore， systematic reforms need to be made， including emphasizing the practicality of medical professional virtues in educational concepts， reforming teaching content to improve caregiving ability， and enriching teaching methods and evaluation methods， thus effectively promoting the formation and improvement of medical care capability among medical students.

关键词

医学照护 / 医疗实践 / 医学人文 / 医学教育

Key words

medical care / medical practice / medical humanities / medical education

医学实践天然地负载着道德价值，这不仅表现在医护人员运用技术手段去除患者的身体痛苦，还在于同时要给予患者心理、社会和精神的全方位照护。医疗技术手段并不能完全解决患者的疾痛，必须辅以照护行为才能实现一种相对完美的医学。

医护人员要想在诊疗活动中有效地照护患者，需要具备照护能力。这种能力往往不能自发形成，需要系统的教育和引导。长久以来，中国的医学人文教育专注于医学生的职业美德培养，而忽视了照护能力的训练，从而导致了职业美德的要求难以有效转变为照护行动。本文希望通过对医学照护能力的内涵、结构以及培育方式的分析，为医学人文教育探索新的方法路径，使医学实践活动更加人性化。

1　医学照护能力的内涵及其实践价值

1.1　何谓医学照护能力

“医学是一种回应他人痛苦的努力。”^［1］在人类的价值判断中，疾病无疑是一种恶，会给人带来身体、心理以及社会性的痛苦感受，包括身体的疼痛、不适，心理上的焦虑、恐惧，以及社会关系的隔绝和社会角色的紊乱等。需要医护人员给予患者身体治疗的同时，还要给予心理和社会层面的照护。

医学照护（medical care）是指医护人员以人道主义精神为指引，综合运用诊疗技术和社会化手段来关心、抚慰和帮助患者的行为，目的是消除或减少疾病对患者的身心损害，提高患者的生命安全感、幸福感和尊严感。医学照护是医疗实践活动的重要组成部分，内在于医学的实践结构。

实施医学照护需要医护人员具备医学照护能力（medical care ability）。医学照护能力是医护人员开展临床照护活动所需的特定的心理倾向和行为特征的总和，对医学照护活动起着基础性的调节与导向作用。作为一种特殊的医学职业技能，医学照护能力包含诸多的要素，是实现医学目的的一种重要手段。

1.2　医学照护能力的实践价值

医学作为一项以解除疾痛、维护健康为目的的技艺，其特征包括：一是强烈的价值性，也就是为了生命的安康（well-being）而行动；二是复杂的技术性，需要采用多种技术手段来解除人类的病痛。从古至今，医学的价值属性永恒不变，但技术手段则随着科技进步和文化变迁而不断发展。今天的医学技术取得了巨大的成就，极大地提升了人类解决疾病问题的能力，但依然无法完全克服疾病的侵害。这就提出了一个命题：单纯依靠技术手段是否可以帮助人类出离病厄的境地。

从进步主义的视角看来，疾病是一种历史性的产物，会随着医疗技术的不断发展而得到最终解决。然而，这种观念忽视了医学技术的局限性以及疾病的社会属性。首先，任何技术手段都是人的主观意愿与客观规律相结合的产物，人类理性的有限性使人无法全整地把握客观规律，并且人的主观意愿也可能使技术实现偏离既定的目标，这些都决定了技术手段的局限性。其次，身体健康与疾病状态不是纯粹客观的事物，而是混杂着个体的主观感受，并且社会的政治、经济和文化状况也会对疾病产生重要的影响。因此，治疗疾病绝非单纯的技术问题，必须伴之以社会化的照护活动，才能达到理想的效果。

当代医学的主流形态是生物医学模式，这一模式建立在还原论（reductionism）和身心二元论（mind-body dualism）的基础上，形成了疾病实体化、知识客观化和诊疗标准化的实践范式。在生物医学的视域中，疾病只是一种可以用生物学变量来界定和测量的实在，社会文化和个体心理对于疾病的影响可以忽略不计。“生物医学模式不仅要求将疾病视为一种独立于社会行为的实体，并且要求以身体（生物化学的或神经生理学的）机能失调的过程为基础来解释这种行为偏离。”^［2］由此带来一个悖论：医学技术越发展，医患之间越是疏离，医学拯救人类生命痛苦的目的也就越难完全实现。

医学照护能力是弥补生物医学模式缺陷的有效手段。首先，罹患疾病作为一种特殊的生命体验，表现为人的身体、心理和社会等多重痛苦感受的集合。医疗技术是一种有形的“物”的形态，无法全面介入患者的主观领域，需要辅之以言语沟通、心理疏导和社会支持等措施才能达成祛除病痛的目的。如果患者进入医疗机构接受治疗，医护人员不仅能提供技术上的帮助，还能给予各种照护措施，无疑会有效纾解患者的身心痛苦，达到最佳的医疗效果。其次，医学照护能力还有助于医护人员的职业精进和自我价值感的提升。在照护患者的过程中，医护人员如果能抛开单纯的数据依赖，通过观察与沟通来发现理化指标所不能反映的患者的病况、疗效和需要等，从而会有效提升技术能力，获得职业上的精进。与此同时，在实施照护活动的同时，医护人员会得到患者的善意回馈从而带给医护人员正向的激励，使其获得自我价值感。

2　医学照护能力的结构

实践能力是一个人特定的心理倾向和行为特征的总和^［3］。医学照护能力作为实践能力的一种特殊类型，由多种要素构成，包括“动机”（motivation）、“知识”（knowledge）和“行动方式”（action）等。三者与医学照护能力的关系表现为：动机是促发医学照护之所以可能的前提；而动机是否具有合理性，则主要由知识作为保证；知识本身并不足以对现实产生影响，需要特定的行动方式将其现实化。

2.1　动机

动机是由需要所引发的指向特定目的的行为动力，是“为行为提供能量和方向的内在过程”^［4］6，对于行为起着激发、调节、维持和终止的作用。医学照护作为一种具有利他主义特征的行为方式，合理的动机是医护人员采取照护行动的前提。

依据生成始源的不同，动机可以分为内在的与外在的两大类型。内在动机（intrinsic motivation）是“个体因某一活动本身有趣或令人愉快而做出某一行为。”^［4］60也即源于主体的内在心理倾向，与自我的希求相一致。外在动机（extrinsic motivation）则是“个体出于某种外在原因而做出某一行为。”^［4］61主要是社会限制的结果，包括鼓励和惩罚措施等。如果实施照护行动出于医护人员的自发意愿，则是源自内在动机；如果是根据职业规则而行动，则是源自外部动机。

外在动机与内在动机都有助于促发医护人员的照护意识，进而开展照护活动。相较而言，由于医学照护的内容常常超出一般性的诊疗要求，因此单纯的外在动机往往不足以激发医护人员的道德自觉。而出于利他意愿的内在动机，会使医护人员的照护行为更具主动性。简而言之，在医学照护能力问题上，动机是不可或缺的要素之一，内在动机相较外在动机更具道德价值。

2.2　知识

“知识是认识主体对外在事物正确把握后形成的信念。”^［5］知识起源于人类的实践需要，是实践活动的重要前提以及结果之一。医学照护能力作为一种特殊的实践能力，必然也需要特定的知识才成为可能。

形成医学照护能力所需知识的内容非常广泛，可分为医学人文知识和医学技术知识两大类型。医学人文知识以了解和满足患者的心理和社会需要为目的，主要关涉伦理、法律和心理等领域，是塑造医护人员价值观念以及行为方式的重要的知识类型。医学技术知识则是围绕着疾病治疗所形成的知识形态，以自然科学为基础，是解决患者身体病痛的必要知识条件。需要注意的是，医学技术知识不是纯粹客观的，会受到价值观念和行为选择的影响，因此也可以具有照护的内涵。

在医学照护能力的结构中，医学人文知识占据核心地位，并对医学技术知识产生价值规范作用。与此同时，医学技术知识也具有照护的价值属性，并为医学人文知识的现实化提供了路径，从而使人文理念得以贯穿在诊疗活动之中。二者都是医学照护能力的重要基础，如果相互融合，则会使医学照护能力得到最大限度的提升。

2.3　行动方式

在医护人员具备了有效动机和充分知识的基础上，医学照护能力的实现还需要另外一种要素，即作用于患者身心的行动方式。行动方式是医学照护能力的终端，包括技术操作、有效沟通和建构社会支持系统等。

医学技术操作包括诊疗方案的制定与实施过程，主要目的是治疗疾病和减缓痛苦。无论何种技术操作，都需要考虑患者的主观感受，因此负载着医学照护的职能。如果技术操作存在失误或者无视患者的感受，则必然使照护活动受到重大的影响。医护人员在技术操作过程中应当充分考虑到患者的感受，在尊重医学客观事实的同时，尽可能地满足患者的要求，如尊严、自主与安全感等。由于受到生物医学模式的影响，一些医护人员忽视了技术操作中的照护内涵，单向地崇尚科学事实而弱化了技术活动的价值属性。

沟通是医患之间进行信息交流过程，是二者相互理解、相互协作的主要途径。对于医护人员而言，良好的沟通能力不仅有助于和患者协商制定合理的医疗方案，还可以深入理解患者的身心状况，有效回应患者的需要等。因此，沟通本身就是实施医学照护的一种方式。实现良好的医患沟通除了需要医护人员具备一定的表达能力之外，还需要具备同理心（empathy）。同理心是“理解他人特有的经历并相应地做出回应的能力。”^［6］具体而言，同理心是一方主体对另一方主体的内在感受的辨认、解释和想象的过程，也即一方主体虚拟自己在对方的相同境况下的角色、经历、相应的情绪反应和行动选择等，进而有效理解并回应对方的需要。人类的主观感受具有个体性，因此在主体间充斥着各种理解上的差异。医患之间在病痛感受、心理需要、利益诉求、技术认知等方面都有所不同，医护人员如果具备良好的沟通能力，包括语言表达和同理心等，将有助于弥合这些鸿沟。

社会关系构成了一个人最重要的生活支持系统，也在很大程度上决定了一个人对于疾病的认知、体验以及治疗方式的选择，并会对治疗效果产生一定的影响。当一个人因为罹患疾病而进入“病人角色”（sick role）时^［7］，其原有的社会关系就会发生暂时甚至永久性的改变。如果患者的社会关系出现紊乱，那么必然会对患者的心理状况以及治疗过程产生负面的影响。在这种情况下，需要医护人员承担起中介性的角色，包括联络患者的关系人、调解患者遇到的人际冲突、协助患者解决各种社会性的困难等，从而为患者构建起有效的社会支持系统。建构社会支持系统也是照护能力的重要组成要素，要求医护人员应当具备社会文化、伦理、法律和经济等多方面的知识以及应变能力，对于实施照护活动至关重要。

3　医学照护能力的培育方式

医学照护能力需要系统地培育才能形成。在当代的医学教育中，对于培育医学生的人文素养不够重视，尤其忽视了医学照护能力问题，引发了诸多的不良后果。对此，应当在教育理念、教学内容和教学方法做出系统的变革，从而促进实现一种有温度的医学。

3.1　转变教育理念，实现美德的可实践性

在传统的医学人文教育理念中，美德主义一直占据着核心的地位。这里所谓美德主义，是指以医学职业美德的形成为目的，通过知识学习、认知塑造和行为规范等教育活动，使医学生具备开展医疗活动所应具备的职业美德。

美德是一个人在道德的认知、情感和行动方面的稳定的精神气质，拥有良好职业美德的医护人员更倾向于作出符合职业道德要求的行为。从这一视角来看，美德主义的教育理念具有重要的意义，故此职业美德成为古今医学道德教育的重要内容之一。然而，美德的形成是多因素作用的结果，需要外在规范和自我修养的共同作用。更为重要的是，医护人员的职业美德必须表现为具体的实践行为，如果缺少了实践环节，也就称不上职业美德的完整实现。因此，在医学美德的培育过程中，应当充分重视美德的实践转化问题，也即美德素养不能仅仅停留在理念和情感的层面，而是能够转变为具体的行为方式。例如，利他美德应当具体表现为在制定诊疗方案时充分考量患者的健康利益，减轻医疗负担，以及有效解决患者家属间的利益冲突等。然而，当前的医学人文教育往往忽视了这样一种从观念到实践的转换过程，大多只停留在对于医学生进行美德观念塑造的层面。为此，需要变革教育理念，努力实现美德的可实践性，也就是将道德意义上的“如何做”作为医学人文教育的中心。

3.2　改革教学内容，以提升照护能力为目标

培育医学生的照护能力，还需要对教学内容作出相应的变革，包括加强价值观教育以塑造正确的动机，强化医学人文知识的现实性以及医学技术知识的价值。

动机决定着行为的内容及其展开方式。一个行为可以由多种动机所触发，而动机的影响因素也是多方面的，但在很大程度上由行为主体的价值观念所决定。因此，加强价值观教育应当成为提升医学生照护能力的核心内容。在开展价值观教育的过程中，关键是培育医学生的利他主义精神，从而有助于其塑造正确的职业行为动机。对于医学职业而言，利他是基础性的道德要求，如果医护人员缺少了利他主义精神，则必然会在职业活动中对患者表现出自私与冷漠，也就不可能实现对患者的良好照护。在医学教育中应特别强调奉献和仁爱的职业精神，将这种道德价值观念融入医学教育的各个领域和层面。

在未来工作中开展医学照护活动，还需要医学生具备医学人文知识，但这种人文知识不应局限于理论层面，而是应当具备现实性。所谓医学人文知识的现实性，是指这种知识不是单纯由理论演绎而来，而是主要源于现实的生活经验，并且以解决具体问题为导向。例如，在医学伦理学教学中，不应将知识传授停留在对于道德现象和伦理原则的解释，而是应当更加注重训练医学生应对不同职业境遇时的道德判断能力和行动能力，从而能够解决医疗实践中的具体问题。需要注意的是，医学人文知识的现实性还意味着要努力实现多学科知识的综合。医疗中的具体事件不是按照学科类型来发生的，单一的知识体系无助于解决实际中的复杂问题。因此需要在教学中注重多学科的融合，教会学生综合运用法律、伦理、心理、沟通等多种知识来处理问题。

医学技术知识一直是医学教育的中心内容，但人们对其特有的价值属性却没有给予足够的重视。一种普遍的观念认为技术知识是关于“事实”的，而价值知识是关于“善”与“应当”的，二者没有必然的联系。实际上，任何一种技术实践都内含着价值的实现，都关联着主体的道德动机、道德选择以及道德责任。因此，在培育医学生医学照护能力的过程中，还需要特别注意医学技术知识的伦理属性问题，有意识地将技术知识中的伦理要素提取出来，并将其与医学人文知识教育相互贯通。例如，在药物的效用分析教学中，不仅要说明其对治疗疾病的影响，还应当注意分析其对患者的经济利益以及其他社会性利益的影响。也就是说，在技术知识的传授过程中注意加入价值判断的训练，提升医学生的道德敏感性，从而有助于提升医学生的医学照护能力。

3.3　改革教学方法，达成有效的训练与评价

医学照护作为一种实践能力，需要采取多样化的训练方式才能为医学生所掌握。不可否认，在培养照护能力的教育方法中，理论讲授具有基础性的作用，可以帮助学生快速形成相对完整的知识体系和正确的价值观，这是实施具体照护行为的基础与前提。与此同时，还应当采取更加丰富的训练与评价方法，促进医学生医学照护能力的真正形成。

虚拟情景训练是培育医学照护能力的最具可行性和效果最佳的方式，也就是为医学生创造出接近真实的职业活动场景，使他们在具体情境中感受患者的需要，进而模拟训练照护行为。这种教学方法可分为两种类型：一是案例教学法。案例教学法是一种常见的教学手段，通过情境设置使学生想象实际发生的状况，并在师生互动的促进下得出相关的行动理念和具体的行为方式。“它除了可以用来传授资讯、概念以及理论外，也可以训练学生的推理能力和解决问题的技巧。”^［8］这种教学方法的优点是情境建构的多样化，并且较少受到教学时空的限制。故此，应当在医学教育中充分运用好案例教学法，特别要注意提高其在医学人文教育中所占课时的比例，改变当前以理论讲授为主的现状。在案例设计中，应当围绕着如何实施照护行动为中心，而非仅仅限于事实分析和价值判断。另一种是标准化病人教学法。所谓标准化病人（SP），就是一个人在经过精心培训之后，可以精确地、重复性地并且逼真地再现案例中真实患者的病史、体格，以及心理与情绪反应等特征信息，进而达到一种效果，即无论何时进行表演，抑或表演人员多寡，任何人与SP晤谈之后，都能获得相同一致的感受与体验^［9］。标准化病人并非真正的患者，而是经过训练的扮演者，通过表演的方式来呈现患者的疾病、心理和社会状况，为医学生模拟出最接近真实生活的临床场景。标准化病人法教学方法在今天的医学教育中得到了广泛的应用，是训练医学生实践能力的重要方法之一。鉴于此，可以在标准化病人教学中重点融入医学照护的内容，使其成为医学照护能力教学的手段之一。由于这一教学方法存在成本较高和时空限制较大等缺点，可以采取替代性的方案，如由学生进行角色扮演以及采用电子设备进行情景模拟等，使这种教学方法可以为医学人文学科普遍使用。

在培育医学照护能力的过程中，教学评价方法的改革也是一个重点问题。传统的试卷考核显然难以考察出学生的照护能力状况。因此，需要采取能力评价模型来考查教育效果。对此，建议拟定专用的评分表，主要包括评价内容、评价阶段以及评价主体三个组成部分。其中，在评价内容上需要涵盖能力类型和能力程度两个层面。能力类型又可细分为“动机”“知识”与“行动能力”三个方面，不同能力类型所占总分的比例可由教师自行确定。能力程度也没有固定的标准，可根据教师的赋分偏好划分为不同的等级。现将医学照护能力划分为5个等级，可作为参考（见表1）。根据评价阶段的不同，可分为课堂教学评价和实践教学评价。课堂评价是在课堂教学，如理论讲授、案例分析、标准化病人教学之后等所进行的照护能力评价，这一阶段评价的主体可以是教师、学生自我和学生群体等。实践教学评价主要是指学生在医疗机构实习阶段所进行的评价，由带教老师以及患者等作为评价主体对学生的实际照护能力进行的评价。能力评价具有相对性和模糊性，这与相对精确的试卷考核有着较大的差异，不容易为评价主体所把握。尽管如此，还是可以通过审慎地观察、回顾和多主体的评测得出相对准确的照护能力状况。

4　结语

尽管当今的医学科技已经取得了巨大的进步，但仅仅依靠技术手段依然无法实现医学护佑人类健康的终极目的。因此，医护人员的照护行为就成为弥补医学技术缺陷，促进医学人性化的重要途径。医学生医学照护能力的提升是一个复杂过程，需要不断探索有效的教学理念、教学途径和教学方法，这应当成为当前医学教育，特别是医学人文教育研究的重要主题之一。

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基金资助

国家社科基金项目“我国重大疫情防控《伦理指南》的建构问题研究”(21BZX117)