“最小伤害”和“最佳照护”：加速康复外科的医学人文理念与实践

“Minimal harm”and“optimal care”：the concepts and practices of medical humanities in enhanced recovery after surgery

摘要

近年来加速康复外科在临床上已经得到广泛应用，旨在通过循证医学优化围手术期处理措施，并以多学科协作减少手术患者的身心创伤、应激反应和并发症。从医学人文的角度考察加速康复外科的临床实践。回顾加速康复外科的发展与特点，首先指出“最小伤害”理念奠定了加速康复外科的医学人文基础。然而，“最小伤害”理念在实践中面临着有利与不伤害的差异化认知、普遍化与个性化之间的张力、康复延续性与家庭照料的落差等伦理现实难题。引入社会科学的照护视角，提出“最佳照护”作为加速康复外科的医学人文理念补充，并介绍了其内涵和实践。“最小伤害”与“最佳照护”的结合能够为加速康复外科中的医学人文关怀提供理论指导，创新医学人文走进临床的实践路径。

Abstract

In recent years， enhanced recovery after surgery （ERAS） has been widely used in clinical practice， aiming to optimize perioperative management measures through evidence-based medicine and reduce the physical and mental trauma， stress reactions， and complications of surgical patients through multidisciplinary collaboration. This paper examined the clinical practice of ERAS from the perspective of medical humanities， reviewed its development and characteristics， and first pointed out that the concept of “minimal harm” laid the medical humanities foundation for ERAS. However， the concept of “minimum harm” faced ethical and realistic challenges in practice， such as differentiated cognition between benefits and non-harm， the tension between generalization and personalization， and the gap between rehabilitation continuity and family care. This paper led into the caregiving perspective of social sciences， proposed “optimal care” as a supplement to the medical humanities concept of ERAS， and introduced its connotation and practice. The combination of “minimal harm” and “optimal care” can provide theoretical guidance for medical humanistic care in ERAS and innovate the practical path of medical humanities into clinical practice.

Graphical abstract

关键词

加速康复外科 / 医学人文 / 照护 / 社会科学

Key words

enhanced recovery after surgery / medical humanities / caregiving / social science

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早由丹麦Henrik Kehlet教授提出。加速康复外科基于循证医学证据优化围术期处理措施，并在微创技术和多学科协作的支持下通过减少手术患者的创伤、应激和并发症，达到快速康复目的。其实践内涵包括术前准备、术中术后管理、并发症预防、出院后恢复、安全与质量控制等各个方面，被视为围术期医疗的范式转换（paradigm shift）^［1］。加速康复外科能减少手术患者30%~50%的住院时间和并发症发生率，对提高康复效率和控制医疗费用有积极作用^［2］。加速康复外科于2007年由中国工程院院士黎介寿引入中国。经过二十多年发展，现已广泛应用于骨科、胃肠外科、胸外科、肝胆胰外科等专科，并受到有关部门的重视。国家卫生健康委员会于2019年启动了全国试点工作，并在2023年4月发布了《关于进一步推进加速康复外科有关工作的通知》，提出加速康复外科的建设方向与评价指标。

加速康复外科的出现得益于外科技术和循证医学的发展。加速康复外科体现出高于技术的医学人文价值——基于“最小伤害”理念，降低患者围手术期身心应激，实现“无风险，无痛苦”（no pain and no risk）^［3］，帮助患者“以最小的代价克服围术期的种种挑战，以最平和的状态度过应激创伤期”^［4］。2023年8月，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局联合启动改善就医感受提升患者体验主题活动，并在官方发布的评估操作手册中将“是否提供加速康复外科服务”列为三级医院和医联体内牵头医院的全程考核定性指标之一。本文在此基础上从医学人文的角度考察加速康复外科实践，首先概述“最小伤害”理念的特点与不足，继而引入社会科学的照护理论，提出“最佳照护”的医学人文理念和服务路径作为补充。“最小伤害”与“最佳照护”的结合，有助于推动加速康复外科实践更加符合“以病人为中心”的追求。

1　加速康复外科的发展与“最小伤害”理念

加速康复外科最早又称快通道外科（fast-track surgery），旨在通过多模块结合的外科实践来控制术后并发症等问题，其核心理念为基于循证医学证据优化围手术期处理措施，如强化术前宣教、有选择性运用肠道准备、缩短禁食水时间、采用微创技术、鼓励患者尽早活动和尽早肠道进食等，以实现外科手术的“无应激，无疼痛，无风险”的目标^［5］。与传统外科相比，加速康复外科将应激理论纳入外科实践，要求医务人员注意和帮助应对患者各方面的应激反应并予以控制和预先干预^［6］。“最小伤害”体现在加速康复外科最大限度地降低了手术介入的负面效应，降低术后并发症和其他风险发生率，控制患者的创伤和应激。

1.1　“最小伤害”以技术进步为基础

加速康复外科之所以能够践行“最小伤害”原则，缘于外科技术的进步。手术操作对患者身体造成的创伤是应激反应的最主要来源之一，手术创伤的大小是影响患者术后康复和手术效果的重要因素。加速康复外科积极应用近年来蓬勃发展的各类微创技术，如各类腔镜和手术机器人，通过技术手段减少患者在手术过程中的创伤。在胃肠外科领域，腹腔镜手术已经得到广泛应用。相比于传统的开腹手术，使用腹腔镜手术可以降低手术对患者脏器的影响和术后疼痛等的发生率。在胸外科，胸腔镜肺叶切除术的应用推动了加速康复外科在肺外科的发展。此外，加速康复外科将循证医学的科学思维与临床实践结合，通过循证医学证据寻找效果最好、伤害最小的围术期管理与干预方案，改变了外科传统实践。在循证医学证据支持下，加速康复外科能够找到对患者创伤和应激影响最小的围术期改善方案。例如，加速康复外科基于临床研究结果，认为术前禁饮禁食是围术期肠功能损伤的促进因素，提出术前缩短禁饮禁食时间，对消化系统功能正常的患者术前2小时可口服不超过400毫升的碳水化合物饮料，同时术中尽量避免机械性灌肠以免肠道内环境改变^［7］。此类变化充分体现了加速康复外科根据循证证据及证据等级改善临床技术应用的逻辑。以技术进步为基础也体现在加速康复外科普及过程中，微创外科技术的受重视程度要大于加速康复外科理念^［8］。技术为“最小伤害”的理念奠定了坚实的基础。

1.2　“最小伤害”以规范措施为手段

基于“最小伤害”的加速康复外科实践，以循证医学整合临床证据，为完善围术期管理提供了科学支持。通过纳入在人群层面上验证有效的临床手段，加速康复外科致力于解决手术患者康复过程中的最大共性问题。加速康复外科最早应用于胃肠外科的结直肠切除术。2009年，欧洲临床营养和代谢委员会在围术期加速康复外科整体管理方案中加入了结直肠癌的经典应用方案^［9］。到2020年，加速康复外科国际学会（ERAS Society）已发布超过20个专科的临床指南，加起来有超过6 000次引用和700 000次下载，并在全球25个国家和地区落地实施项目和交互式稽查系统（ERAS Interactive Audit System，EIAS），进一步监测和改善加速康复外科的实施依从性^［10］。2015年以来，中国也相继发布不同专科的加速康复外科专家共识或指南。2021年，中华医学会外科学和麻醉学分会在2018年版指南的基础上，修订形成了《中国加速康复外科临床实践指南（2021版）》。2023年10月，国家卫生健康委印发了骨科有关手术的加速康复临床路径，规范了股骨颈骨折闭合复位内固定术等12个骨科手术的适用对象、诊断依据和治疗路径，同时在实施条件、组织管理、实施过程和信息化管理等方面加强骨科加速康复实施管理规范化建设^［11］。目前国内加速康复外科的临床方案与实践共识仍然在发展过程中，“最小伤害”原则倡导加强关键环节的规范管理，提高手术患者整体的诊疗效果和医疗服务效率。

1.3　“最小伤害”以患者身心为目标

目前加速康复外科实践以患者围术期的身心应激状态为干预目标，从而减少并发症和应激反应发生率，促进术后恢复并缩短住院时间。对手术患者而言，应激不仅发生在手术部位的单一器官或系统。他们通常会感受到全身性的身体反应，包括生理应激和焦虑、抑郁、睡眠不佳等心理应激。“最小伤害”不但要考虑患者的生理性和器质性应激与创伤，同时还要重视心理、社会和行为的变化。基于“最小伤害”理念，加速康复外科以改善患者围术期的身心状况为目标。Henrik Kehlet教授指出，加速康复外科追问“为什么患者还在医院里”（Why is the patient in hospital），回答这个问题需要兼顾客观功能恢复指标和患者报道结局（patient-reported outcomes，PROs）^［12］。2010年以来，加速康复外科在以降低并发症、缩短住院时间和减少医疗费用为目标的同时，加入了围手术期住院舒适度、就医满意度、生活质量等重视患者身心健康和回归社会的评价要求^［13］。雷泽华等^［14］提出的加速康复外科LEER模式，以少痛（less pain）、早动（early move）、早食（early eat）和安心（reassuring）为目标，将患者的身体功能康复与情感心理状态干预结合，从身心两个维度同时促进患者作为“全人”的康复。李幼生^［15］提出以包括运动、营养和心理社会成分在内的术前多模式预康复作为加速康复方案的补充。可见，“最小伤害”理念强调以减创、止痛、营养、护理等优化方法组合帮助患者在手术介入之后同步实现心理和身体的双重康复，改善患者的身心整体状况。

2　“最小伤害”下加速康复外科的伦理问题

从“最小伤害”的理念出发，加速康复外科基于循证医学证据，由医务人员通过多种围术期措施结合，减少患者的手术创伤和应激。“最小伤害”奠定了加速康复外科的医学人文基础，符合医学伦理学的自主、有利、不伤害和公正四大基本原则。然而，在临床实践中，仅仅从医方视角遵循“最小伤害”，在一定程度上未能回应患者及其家属在围术期的经历与体验。对于患者和家属而言，手术和康复不仅是应对创伤和应激的问题，同时也是理解疾病、适应患者身份和调整日常生活的过程。在这个过程中，需要医务人员站在患者和家属的视角，考察人文体验和心理社会需求。结合临床工作开展经验和相关研究文献，本文总结了“最小伤害”理念在实践中可能遭遇的三个伦理问题。

2.1　有利与不伤害的差异化认知

因为很多加速康复外科举措与普通民众的朴素理解有出入，经常会有患者和家属对相关理念与实践措施表示不理解。例如，“伤筋动骨一百天”的民间认识就不同于早运动和早下床实践。一篇对加速康复外科中患者体验的系统性综述指出，患者普遍对加速康复外科的安全性有误解和担忧，他们也希望医务人员提供更多和更准确的信息与指引^［16］。不同于常见的有利和不伤害原则冲突^［17］，在加速康复外科实践中，医务人员从有利的原则出发，基于循证证据鼓励患者在手术后早进食、早活动；然而患者和家属从主观体验与传统习惯的角度，认为加速康复外科的相关措施违背不伤害原则，有损其康复进程。两者之间的认知差异在一定程度上影响了医务人员推动加速康复外科实践落地的现状。一项对21个省份77所三级综合医院的问卷调查发现，虽然临床研究证实术前预康复和术后早期活动安全有效，但这些措施目前在国内三级综合医院开展现状较差^［18］。为解决这一问题，许多科室在患者入院后会提供宣教知识折页，以图文并茂的形式介绍康复锻炼的目的、方法和训练器使用说明等。但是相关折页通常围绕医学术语并以学术口吻进行介绍，没有转换成更易于普通民众理解的大众语言。此外，医务人员在进行宣教的时候，因为日常工作繁忙和患者数量较多等原因，有时候难以做到细致地讲解，只说明要做什么但没有讲清楚为什么要这么做以及如何做等问题。在住院时间缩短的情况下，患者和家属难以消化和理解康复措施的意义与细节，有时候只能自己摸索，有时候干脆放弃思考听任医务人员安排，很难做到从“被动式参与”转变为“主动参与”的角色^［3］。

2.2　普遍化与个性化之间的张力

加速康复外科一般为患者提供了普遍化的康复流程和训练模式，在最大程度上解决患者的共性需求。然而，患者和家属由于个人身体素质、家庭结构和照护分工、社区和家庭等情况不同，在手术前后处于不同的康复环境之中，进而产生个性化的顾虑和需求。其中比较常见的是远距离就医患者对于加速康复介入效果的担忧。因为从居住地来到医院求医问药的时间和经济成本较高，此类患者希望能更好地康复之后再出院。另外，也有患者担心自己的身体素质和生活习惯不适合加速康复外科的措施。有的患者会与同病房患者比较康复效果，在自己表现不如他人的时候担心身体素质变差或康复训练承受能力不足。因此，患者和家属希望医务人员能够针对患者的身体特点设计个性化的康复训练，而不是仅仅应用标准化的加速康复外科流程。近年来，临床专家开始倡导和推动“个体化”或“精准化”的实践方案，针对不同类型的患者实施因人而异的加速康复措施^［19］，例如将肺癌外科治疗区分高危人群、症状人群和正常人群进行多学科术前评估和针对性干预^［13］。但是目前大部分医疗机构和临床科室对加速康复外科实践中的个性化需求还没有足够认识，也缺乏人力和物力资源来满足患者个体化需求。在个体化需求难以得到关注和回应的情况下，患者和家属倾向于尽可能住院久一点，因为他们担心康复效果和害怕再入院困难而不敢贸然出院。

2.3　康复延续性与家庭照料的落差

加速康复外科在循证医学指导下加速手术患者的康复过程，缩短了住院时间。只要医务人员评估患者满足了出院标准，就可以即时安排出院手续。许多患者感觉早上还在查房，过一会儿就通知要准备出院了，认为整个过程太快。如前所述，有的患者和家属没有任何考虑，只是跟着科室要求按部就班进行康复锻炼。但出院后，患者要在居家的环境中继续接受照料和康复，而这些事情只能依靠家庭来完成。在加速康复外科缩短住院时间的情况下，患者和家属普遍缺乏足够的时间来掌握健康教育知识和康复锻炼的方法。患者及家属需要综合考虑患者自身的实际情况、居住条件和生活安排，快速出院使得回家变成一件相当紧张和仓促的事情。此外，在出院指导工作中，护理人员容易高估加速康复外科患者的出院准备度，并且很多出院指导意见都没有切中患者和家属关注的问题^［20］。常规化的出院指导也难以顾及患者回家后可能会遇到的家庭特殊情况。如果认识到加速康复外科的核心是“康复”，包括身体功能和社会角色等多方面的恢复，而非单纯的“出院”^［21］，那么出院后延续性康复与家庭照料能力之间的落差成为出院后影响康复效果的关键。加速康复外科的结局考察需要超越术后早期阶段（0~30天），关注1年之内手术介入和康复的效果^［12］。从这个角度来看，出院后的家庭康复过程也会影响加速康复外科的实践效果，有可能会增加患者和家属的心理压力和不确定感。

3　“最佳照护”与加速康复外科的人文介入

面对“最小伤害”的医学人文理念在指导加速康复外科实践和回应患者及家属的需求等方面存在的局限，本文认为有必要引入“最佳照护”理念作为补充。“最佳照护”源于社会科学的照护（caregiving）理论与临床医学的结合。哈佛大学凯博文教授指出，照护是一种关怀他人或者事物的过程，是对他人需要的关注和回应^［22］。照护是人类社会的基石，是人们在家庭、社区和机构等不同场域中对他人的关怀、照顾和支持的社会行为^［23］。“最佳照护”理念即在具体的临床情境当下从被照护者的主观感受和主体需求出发，为被照护者提供最适宜的关怀和照料^［24］。在加速康复外科的医学人文实践中，“最佳照护”理念指导医务人员从患者和家属的视角确定照护需求，通过在场互动等方式，为患者的个人康复和家庭的整体适应提供必要的支持，是对“最小伤害”理念的补充。

3.1　“最佳照护”以在场互动为基础

照护是一种实际提供支持或陪伴的行动，照护者和被照护者的共同在场是最基本的要求。在场是一种状态，一种双方共同“在这里”的感觉，能够感受到彼此的生命力和存在感^［25］。凯博文教授在《柳叶刀》刊文指出，在场是一种“医学的艺术”（the art of medicine）。在他看来，在场是医疗实践中不可或缺的部分，在场是一种人际互动的过程，它建立在认真细致地倾听、重视对方的感受和故事，并予以仔细回应的基础上^［26］。“最佳照护”指导下的加速康复外科实践，首先要求医务人员与患者和家属相处在共同的物理空间，其次需要双方投入真诚的互动，重视对方的存在及对方注重的东西。缺乏“最佳照护”理念的实践，往往会忽视患者重视或在意的事项，仅仅遵循规章制度或流程要求完成宣教或康复工作，让医患双方的在场互动沦为仪式化过程。“最佳照护”要求医务人员改变“例行公事”般的宣教、安排和布置，在与患者和家属的在场互动中了解他们所重视的、所期望的和所担忧的事情。例如，在患者经历围手术期的康复“里程碑”时，如手术前一晚的准备、术后第一次活动、第一次饮水进食等，医务人员可以在病床边鼓励和陪同见证患者的康复历程。与此同时，专注地投入精力和情感，倾听患者和家属的困扰并予以回应。在场互动是医学人文实践的基础，也是后续的关怀和支持的前提条件。

3.2　“最佳照护”以个性关注为手段

在照护实践中，照护者和被照护者是相互依存和互惠的关系。被照护者得到了照护者的照护，照护者也从照护的经历中收获道德体验与情感反馈。照护者需要将彼此视为“具体的人”，尊重和倾听彼此作为主体的叙事。在加速康复外科实践中，标准化流程可能难以覆盖患者和家属的所有需求，因此“最佳照护”理念倡导医务人员在临床工作中积极回应患者和家属的个性化需求，在规范措施之外尽可能理解和照顾特殊情况。关注个性需求的医患沟通能够在很大程度上改善加速康复外科实践。倾听患者和家属的主体叙事是实现个性关注的主要方式。“最佳照护”理念倡导为患者和家属提供更多阐述的空间。例如，在病史询问或日常查房中，鼓励患者和家属表达和分享个性化的经历、体验和感受，从而让患者和家属在标准化的临床路径中感受到个性化的关注和关怀。凯博文教授为此设计了“凯博文八问”，指导医务人员以开放性提问的方式，给予患者和家属表达机会，努力理解他们对于疾病和治疗的看法。这八个问题包括“请描述一下你现在的问题？你觉得什么原因导致了你现在的问题？它是什么时候开始的？它给你带来了哪些影响，如何影响？它有多严重？是长期的还是短期的？这个问题给你带来的最大困扰是什么？你现在最害怕什么？你觉得自己应该得到什么样的治疗？你最希望从治疗中得到什么样的结果？”^［27］。在加速康复外科实践中应用“凯博文八问”，可以在一定程度上化解普遍化与个体化之间的张力，给予患者和家属更具个体化和针对性的指导与关怀。

3.3　“最佳照护”以家庭适应为目标

“最小伤害”关注如何最大程度减少患者在围术期的应激与创伤，聚焦于患者本人的身体、心理和社会适应状况。在加速康复外科缩短住院时间的情况下，家庭需要更快从医务人员手中接过照料患者的接力棒，家庭是参与加速康复外科实践的重要环节。在中国社会中，家庭意见往往左右着治疗方案的选择和实际治疗过程；同时，家属作为患者住院期间乃至回家后的生活照料提供者，在衣食住行等各方面都影响着患者的角色与行为^［28］。“最佳照护”理念将家庭同样视为加速康复外科的服务对象，为家庭照护者提供必要的指导和支持，帮助家庭适应患者的康复现实，动员家庭成员积极参与照料，以此提高患者的康复效果。在肿瘤患者术后回归社会生活的过程中，很多家属都表示曾感到“迷茫”和“不知所措”，希望得到更多方便可及的指导，适应在家庭环境下照料患者^［29］。在加速康复外科实践中，许多康复措施也需要患者和家属的主动参与和配合方能完成。因此，从“最佳照护”出发，医务人员需要树立以家庭为整体的工作思路，积极与患者的家庭照顾者沟通，了解家庭层面的需求，建立互惠互助的共同照护关系。同时，在家庭医生、社区医生、专科医生之间建立联动与协作机制，发挥分级诊疗的作用，最大程度提高居家生活质量，帮助患者回归正常生活^［13］。家庭能够帮助医务人员将康复嵌入患者的日常生活中，以符合患者生活节奏的方式展开，同时家庭也是医务人员了解患者需求和生命故事的重要来源；医务人员则帮助家庭提高照护知识、能力和素养，更好地理解和接受加速康复的理念和实践。

4　讨论

回顾加速康复外科的发展可以看到，作为循证医学指导下的围术期标准化管理方案，加速康复外科既是外科诊疗模式的更新，更是一种医疗服务理念的变革，具有深刻的医学人文意涵，促进了医学人文、医疗技术和医疗服务模式三方面的协同发展，也是医学伦理的自主、有利、不伤害和公正原则在外科领域的新体现^［30］。加速康复外科最基础的医学人文理念即“最小伤害”，通过最大限度地降低手术应激与创伤的负面效应，改善患者的就医体验，凸显“以患者为中心”的人文追求。然而在加速康复外科实践过程中，仅仅遵循“最小伤害”原则未能有效应对现有的实践与伦理难题，反映了加速康复外科当前技术重于人文的应用现状。在不断实现技术革新与方法突破的同时，加速康复外科也需要创新医学人文理念，为临床实践提供人文支持。因此，本文引入社会科学的照护理论，并提炼“最佳照护”作为加速康复外科的医学人文理念补充。当然，单纯的“最佳照护”理念也会面临有利与不伤害的客观衡量、个性化与常规工作的投入平衡、家庭照料与患者自主的矛盾等伦理问题，在此不展开论述。综合而言，有必要将“最小伤害”与“最佳照护”结合，构成加速康复外科的整合式医学人文理念（见图1）。

4.1　整合式医学人文理念的意义

“最小伤害”理念是加速康复外科的医学人文基础，其根源在于医学伦理学的有利原则和不伤害原则。“最小伤害”理念奠定在外科技术进步的基础上，通过多种手段减少围术期患者的身心创伤与应激。同时，根据循证医学证据形成加速康复外科的临床实践指南，以科学循证的思路改善患者的康复环境、提高康复效率。“最小伤害”是以技术为本的医学人文理念，通过技术进步解决患者围术期的共性问题。相比之下，“最佳照护”是以服务为本的医学人文理念，医务人员与患者及家属共同在场进行互动，倾听患者及家属的个性化需求，帮助整个家庭适应和促进患者的康复过程。在照护理论看来，医疗服务的底色就是照护和关怀患者。照护者和被照护者共同在场并且建立起互惠的照护关系，共同应对疾病带来的问题和困扰。“最佳照护”的实现，需要照护者和被照护者双方建立彼此信任的陪伴关系和相互理解的情感联结。“最小伤害”倡导“减法”，合理取舍围术期医疗干预，做到精确的准备与预防，减少患者在加速康复外科中的创伤与应激；“最佳照护”则朝向就医体验提升和改善医疗服务，在加速康复外科做“加法”，鼓励患者和家属表达顾虑与需求，在客观评估与科学干预的基础上加入个性化与人性化的服务内容^［8］。整合式医学人文理念将“最小伤害”和“最佳照护”深度融合，让两种医学人文理念做“乘法”，发挥彼此的优势，更好地实践加速康复外科中的医学人文关怀。

4.2　医学人文临床实践的方向与启示

加速康复外科整合式医学人文理念为医学人文的临床实践提供新方向和新思路。长期以来，中国医学人文面临的困境之一是医学人文与临床实践的脱节，“医学人文如何走进临床”成为医学人文学界念兹在兹的问题^［31］。过去十年，叙事医学进入中国并逐渐发展为国内临床医学人文建设的主要工具与方法^［32］。叙事医学是由具备叙事能力的医生所践行的医疗实践，旨在培养临床医生吸收、解释、回应故事和其他人类困境的能力^［33］。在这个意义上，叙事医学让医学人文进入临床的方式是鼓励医务人员“去听，去说，去写作”。与叙事医学相比，照护理论选择了另一条介入临床的医学人文路径。照护理论希望医务人员通过参与、观察和记录具体的照护实践，在实践的过程中体会人文的意义，“去做，去看，去记录”。加速康复外科的“最佳照护”理念便是在此基础上的提炼。以“最佳照护”为目标，需要医务人员参与到患者的照护和康复过程中，观察疾病对患者和家庭的影响，记录下忠实于现实和现象的田野笔记。“最佳照护”理念培养的医学人文意识是通过照护实践“做出来”，而不仅仅是在叙事沟通中“听出来”。已有文献提出在外科引入面向围术期患者的人文主义疗法，以回应患者的技术、伦理和心理需求^［34］；也有研究倡导医务人员学习书写微型民族志，观察和记录自己参与的临床实践，从中体会医学人文的价值^［35］。这些实践思路都与“最佳照护”的医学人文理念接近。

5　结语

加速康复外科的出现与应用代表了外科技术的突破与创新和外科医学人文内涵的丰富，彰显了“生物－心理－社会”医学模式的价值与意义，也回应了“健康中国”建设的根本目标和实现治疗、预防、康复并重的全周期健康服务的制度方向，在当下中国的医疗服务中具有深远的社会意义。医学人文既是加速康复外科的服务目标，也是推动加速康复外科建设的动力来源。在国家卫生健康委开展改善就医感受、提升患者体验主题活动的背景下，整合加速康复外科的“最小伤害”与“最佳照护”理念，实现加速康复外科的人文创新，值得研究者与实务工作者的深入探索。

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基金资助

中山大学附属第七医院博士后启动基金“胃肠癌患者加速手术康复的叙事治疗与效果评估”(ZSQYRSFPD0027)