中国叙事医学语境下深度人性化医疗与人机价值共生的实现

Realization of deeply humanized medicine and human-machine value symbiosis in the context of Chinese narrative medicine

摘要

随着人工智能的发展，人工智能伦理已成为各界讨论和研究的核心议题之一。从人工智能在医学应用过程中可能触发的伦理问题和人性危机出发，论述叙事医学所倡导的医患人际叙事连接的重要性，提出为了保证人工智能应用的伦理性、深度人性和深度情感连接，人工智能在基础数据库建模过程中，应在“人体生命数据库”的基础上创建“生命叙事库”。同时，也揭示中国叙事医学在助力医者职业叙事能力提升，实现深度人性化医疗的同时，积极促进人机价值共生，为人工智能的深度人性化贡献叙事力量。将中国叙事医学理念与未来医学人工智能的开发与应用前景结合起来，一方面旨在唤起更多人对人际叙事连接和叙事性数据对于医疗质量重要性的关注；另一方面呼吁为了更好地实现大健康所注重的生命伦理和人文价值，无论是真人医生，还是未来人工智能医生都应该积极培养临床叙事思维。

Abstract

With the development of artificial intelligence （AI）， AI ethics has become one of the core topics of discussion and research. Starting from the ethical issues and human crises that may be triggered by AI in the process of medical application， this paper discussed the significance of the interpersonal narrative connection between doctors and patients advocated by narrative medicine. It was proposed that to ensure the ethicality， deep humanity， and deep emotional connection of AI applications， AI should create a “life narrative database” based on the “human life database” in the process of basic database modelling. Meanwhile， it also revealed that Chinese narrative medicine helped to improve the professional narrative ability of medical doctors and realise deeply humanized medicine， while actively promoting human-machine value symbiosis and contributing narrative power to the deep humanisation of AI. Combining the concept of narrative medicine in China with the future development and application prospects of medical AI， on the one hand， aims to raise awareness among more people about the importance of interpersonal narrative connection and narrative data for medical quality， on the other hand， calls for active cultivation of clinical narrative thinking by both real doctors and future intelligent doctors to better realize the bioethical and humanistic values emphasized by big health.

关键词

中国叙事医学 / 深度人性化医疗 / 人机价值共生

Key words

Chinese narrative medicine / deeply humanized medicine / human-machine value symbiosis

0　引言

随着人工智能（artificial intelligence，AI）的发展，人工智能伦理已成为各界讨论和研究的核心议题之一^［1-2］。2021年11月24日在巴黎举行的“联合国教科文组织大会”第四十一届会议上，193个会员国通过决议，采纳“人工智能伦理问题建议书”，这是会员国在教科文组织大会上通过的首个人工智能伦理全球标准。联合国教科文组织总干事奥德蕾·阿祖莱表示，这一历史性文本确定的是人工智能共同遵守的价值观和原则，可以用以指导建设确保人工智能的健康发展所必需的法律框架^［3］。

人工智能会给医学带来翻天覆地的改变，但从伦理和人性的角度考量，这并不一定意味着一切将变得更好。在医学领域，人工智能的应用主要集中于以下四个方面：一是医疗手术机器人和照护机器人，如：智能义肢、达芬奇微创手术系统、“智小护”等；二是模拟医生的思维和诊断推理的AI智能诊疗及影像识别；三是人工智能应用于药物开发与试验；四是人工智能应用于健康管理。早在1927年，弗朗西斯·皮博迪就已经提出警告，没有伦理约束，没有人文涵养的医者容易退化成没有人性的机器^［4］。

要使人工智能时代的医学更加人性化，人类需要在这一进程中加入人文的、叙事的元素。本文从人工智能医学应用可能引发的伦理问题和人性危机出发，论述中国叙事医学倡导的医患人际叙事连接的重要性，提出为了保证人工智能应用的伦理性、深度人性和深度情感连接，AI在基础数据库建模过程中，除“人体生命数据库”（Biobank）之外，也应创建“生命叙事库”（Bio-narrative bank）。中国叙事医学理念的融入旨在唤起更多人对人际叙事连接和叙事性数据对于医疗质量和生命安全重要性的关注，无论是真人医生，还是未来人工智能医生都应该具备良好的临床叙事思维，在优势互补的前提下，实现价值共生。

1　人工智能的医学应用引发的伦理问题和人性危机

在人工智能技术不断更新的今天，医疗机构正在迎接新的机遇与挑战。根据毕马威^［5］的一项调查，82%的医疗保健机构和生命科学领域高管希望他们所领导的组织机构更积极地采用人工智能技术。在德勤^［6］的一项调查中，近四分之三的医疗机构管理者表示，他们迫切希望增加对人工智能的投资。《自然》多次报道医疗人工智能在诊断乳腺癌、肺癌、皮肤癌和白内障等疾病上击败真人医学专家的案例^［7］，也有研究提出智能医生的深度学习能力有助于全人医学的实现^［8］。

许多研究者认为，AI智能取代真人医生是未来的必然趋势。硅谷研究者维诺德·柯斯拉^［9］提出，到2035年，80%的真人医生将会被大数据和智能医生所取代。随着技术应用越来越精细化和专业化，人工智能技术终将影响医学领域中的每个人，不仅是放射科、影像科、检验科和病理科等“有工作模式可循”的，还包括其他各类医生、护士、药剂师、康复师等，人工智能都有潜力承担他们的工作。也就是说，一部分医护人员被人工智能所取代是未来健康医疗行业的一个大的趋势。

然而，人工智能无法取代真人医护，因为健康医疗行业的服务对象是人，而非机器，人与人之间的深度交流无法通过智能医护机器人实现。AI和真人医疗的最大不同之处在于AI“没有灵魂”，无法建立人际叙事连接，展开情感方面的深度交流，机器无法最大化地模拟人类的共情能力^［10］。对于不可靠的叙事者，AI智能医生无法识别，无法通过用心的沟通，将其转化为可靠叙事者。患者有的时候不会透露自己所有的症状，在和医生的互动中，可能比较愿意将“对诊断相对有帮助的讯息提供给人类，而不是一个计算机系统或智能系统”^［10］。

此外，智能无法展开深度情感交流和叙事互动。2016年，新加坡大学推出全球与真人最像的机器人“Nadine”，开发者称，Nadine最终将提供儿童看护服务，并为孤独老人提供陪伴^［11］。但是，英国苏塞克斯大学的认知科学教授玛格丽特·A·博登认为，机器永远无法理解抽象的概念，例如忠诚感或内心的伤害。博登^［11］指出，“从表面上看来，机器人可以与老人聊天，老人可以给机器人讲述她的人生故事，这样机器人能逗老人开心，而且，如果老人一遍遍地给机器人讲同一个故事，机器人也不会觉得厌烦。甚至机器人还可以收集老人的记忆，把它变成日记。”但是，研究者声称，假如老人跟机器人讲述，一个关于忠诚与背叛的故事，让人伤心欲绝的悲惨记忆，如果讲述时对面是一个人，那么听故事的人一定有能力识别这种情绪，并以恰当的方式回应老人；然而，当面对的是一个机器人，它并不能识别这种深度的情感变化，也无法予以适当的回应。因而，博登认为机器人陪伴和机器人健康从业者会因无法真正满足人类在情感上的基本需求而变得非常危险。类似机器人如在儿童身上过度使用，会影响儿童的语言、情感和人际发展^［11］。

另一方面，随着人工智能技术的发展，医疗专业人员就能减少在电脑上输入和查看资料的时间，让他们有更多时间为患者提供优质照护服务，重新建立循证医学时代之前的亲密医患关系^［10］。从生命健康叙事视角来看，人际叙事连接对人类而言与空气、食物和水一样重要，是人类生存的必需品。正如美国著名作家巴里·洛佩兹^［12］所言：有时，一个人要在世界上维持长久的健康生存状态，人际叙事连接往往比食物还要重要。我们在分享故事时，将故事灌注到相互的记忆中，这是人与人实现关怀的必要方式。

智能手机等电子产品的使用不断地降低着我们的社会意识和生命健康叙事连接意识，导致人际叙事断裂和各种叙事闭锁，引发许多健康问题^［10］。患者与医护人员的共同敌人是键盘，它破坏了医患人际叙事连接，让医生埋首忙于处理那些数据资料。但是，在这一“人工智能转向”的新时代，如果医者没有接受系统的叙事医学和临床叙事思维训练，他们仍然不懂得如何与患者建立深度连接，那么，由缺失人文心的真人医护与还没有“深度人性化叙事意识”的智能医护机器人构成的人类健康医疗行业将面临人性的终极丧失。

智能医护大量投入医疗行业将会使由人际叙事断裂引发的健康问题变得更加严重。不主动与人建立人际叙事连接的人遭遇心脏病、痴呆症、焦虑症、肥胖症、抑郁症、关节炎、猝死和早逝的风险会大幅增加^［13］。许多来医院和社区健康服务中心求助的患者和民众，遭遇疾病的根本原因在于亲密叙事连接的缺失与断裂^［10］。而智能医护机器人的大量问世，不但无法帮助他们修复叙事连接，提升叙事意识，反而，在医院的环境下，会进一步减少人类维系健康生存所必要的人际叙事性深度交往。因而，可以说智能陪护和智能医护的过度使用和依赖将进一步瓦解人类的基本人性。

在此背景下，一些科学家和管理学家提出人工智能威胁论。史蒂芬‧霍金在讨论约翰尼‧德普主演的电影《全面进化》时称，人工智能不但是人类历史上最大的事件，而且还有可能是最后的事件。霍金认为，人工智能的全面发展和普遍使用可能会导致人类的灭亡，人工智能技术给人类带来的毁灭性伤害可能超过核武器。此外，AI智能建模依赖的是已有的各种疾病文献与病案资料，系统要靠之前的诊断结果来训练，所以新流行疾病出现时，系统很难辨认出来全新疾病症状，进而会引发医疗安全危机。如何应对人工智能的医学应用触发的伦理和人性危机是未来医学教育者和伦理研究者将要面对的重要课题。

2　叙事性数据赋能AI智能建模的人性化设计

在人工智能高速发展的今天，我们无法因噎废食，但可以融入叙事医学理念，在AI诊断、AI全人疗愈和AI健康管理当中融入叙事性建模数据，引导AI往人性化方向发展。医学是不确定的科学与可能性的艺术，事实上，医学发展到今天，大多数疾病如高血压、糖尿病、癌症等只能对症处理，完全治愈的可能性不大。据统计，高度依赖于检测和影像报告进行疾病诊断导致世界各国的误诊率都比较高，而误诊占所有医疗失误的70％左右^［14］。误诊产生的一个重要原因在于循证医学时代对于客观数据的绝对重视和对患者叙事证据的绝对忽视。

一些研究者发现，医疗事故或意外中，有58％的伤害源于医护人员主观上可以避免的失误，其他42％的伤害，才是不可避免的，如一定比例的并发症、感染和医学本身的不确定性等^［15］。而叙事医学理念认为，避免主观失误的最重要举措就是培养医者的临床叙事思维。患者的故事以及医者的叙事推理是重要的诊断依据和诊断工具。当患者突发疾病或者患者要被转移到不同科室、不同病房时，医护人员应该在使用抽象的、客观的、数据性描述语言基础上，同样专注于传达当前患者的复杂性和特殊性，让接收患者的医者对患者的疾病进程和因果形成有更具逻辑性的叙事推断。

然而，没有哪位医生的脑容量可以媲美拥有庞大医疗资料库的AI医生，因而只重检验结果分析而忽视患者叙事的真人医生完全可以为AI医生所取代。但同样可以预见的是，只导入病理数据资料库和依赖其逻辑运算进行科学诊断的智能医生也会出现与真人医者同样的问题——误诊。因二者相差无几的非叙事性问诊模式和非叙事性数据来源（身体检查、检验报告、心电图、影像报告和病理报告等），AI医生的误诊率和漏诊率相较于真人医生并不会有显著的下降。也就是说，如果不发展临床叙事思维模式，无论是真人医生，还是AI医生，都无法突破诊断瓶颈。

因而，为了保证人工智能应用的伦理性和全人性，其基础数据库除创建“人体生命数据库”之外，也应创建“生命叙事库”。生命健康叙事理念认为：人与人之间的区别不是简单的生化物理和基因数据上的区别，人与人之间的区别还在于其复杂的家族传统和社会文化传承，在于其独一无二的生命叙事进程。每一个个体的生命健康故事是重要的数据，也是与诊断和治疗相关的证据，而且是有温度的数据（data with a soul）。当我们有了叙事语料收集意识和处理软件，这些叙事性数据，能够为设计出提供更加人性化的医疗服务水平的AI医生打下基础。

虽然有研究显示，AI医生能弥补新入职医生在经验和知识方面的不足，但是，如果年轻医生不再积累经验，而是直接依赖AI应用，对于医学教育和传承而言，将成为一个严峻的问题。医疗行为最重要的前提是保证诊断的正确性。在过去很长一段时间里，医学的诊断和治疗都仰赖前人的经验积累与叙事传承。而在人工智能时代，AI能够在数百万个病例数据库中，阅读癌症或其他病灶的医学诊断图像，透过深度学习提升诊断和治疗的正确率，辅助医生进行诊疗。经验传承的断裂将直接引发人际实践智慧的贬值。

在医疗领域，医者经验的贬值等同于反思力和智慧力的贫乏，也等同于人性的贫乏。只有在医学教育和临床实践中重新恢复传递经验的叙事传统才能真正引领医学朝着深度人性化的方向发展。在经验被贬值的实证医疗时代，叙事医学是重塑经验价值的重要催化剂，一方面，对医护人员进行叙事理性教育是打破（患者—医生、主观与客观、经验与实证、健康与疾病等）二元思维模式的重要途径；另一方面，叙事医学能让聆听者产生灵光体验。作为一种内在的经验结构，故事产生的“灵光”（aura）能够治愈现代社会绝大多数个体的“经验缺乏综合征”（poverty of experience syndrome）^［16］。

如果说人工智能的深度医疗需要更多循证医学的研究支撑的话，那么人工智能的深度情感的实现必须依靠叙事医学。藉由叙事表达和传递的人际情感是AI目前无法超越的“暖实力”。通过叙事医学教育与临床实践，真人医护的职业叙事“暖实力”得到全面提升，在AI医生承担了大部分重复的、技术性的临床工作的情景下，具备“人文心”的医护人员能够充分运用自己的叙事智慧进行“科学脑”之外的医学工作，医患之间的距离得以拉近，人际叙事互动变得频密，医疗行业才有机会恢复患者与医护之间曾经宝贵、历史悠久的联结与信任——深度人性化情感沟通。只有广大医护人员参与叙事医学实践，积累叙事方面的大量数据，才能使未来人工智能医者发展“深度叙事连接”成为可能。

3　中国叙事医学搭建人机价值共生的桥梁

随着人工智能医学应用的发展，一部分真人医护人员被AI取代是未来健康医疗行业的一个大的趋势。但人机不是对立的，事实证明，机器和工作人员并不是完全的替代关系，机器和智能开发的目的是将人类从重复危险的劳动中解放出来，抽身去做更有意义、更需要深度共情的人际互动和交流，为人类创造更需要认知能力和更具创造性的全新工作机会。因而，人机共生将成为未来医院管理中值得关注的现象。

人机共生是人与科学技术、人与信息工程、人与人工智能的协同互动、走向合一的新价值观、新伦理观。而在医疗领域同样如此，AI医生现在无法取代真人医生的人际关怀价值，即使未来获得充分的叙事数据，也无法全面取代真人医生。到目前为止，人与人之间的深度交流还无法通过智能实现，真人医生只要差异化发展自己的“暖实力”和人性关怀力，就不会被轻易取代。人工智能飞速发展的时代，注重提升医者叙事意识和人文素养、赋能AI建模的人性化设计的叙事医学可以为创建人机价值共生提供有效的实践路径，助力医疗领域的人机协同发展。

用机器取代体力劳动已经有数百年的历史，不可否认的是人类在资料储备、逻辑推理、信息处理方面的优势已不复存在。从技术上说，凡是可以被计算机代码编程的工作都可以由人工智能胜任。在某种程度上，只重科学脑（科学技术和专业知识），而缺乏人文心（职业叙事能力和伦理素养）的医者与机器人或AI医生无异，而AI医生却具有真人医生无法比拟的优势。但从人文心出发，真人医生所具有的伦理心、同情心、表达力、沟通力、传承力、批判力和创造力是人工智能无法完全超越的。中国叙事医学所倡导的医者职业叙事能力培养和人文软实力提升使医者得以在智能化时代不被AI所取代，为二者的共生发展奠定基础。

如果医者整天忙于重复琐碎的任务，就无法创造更多价值，如果工作场所不能消除这类流程所造成的瓶颈状态，医者就无法实现快速成长，医院就难以高质量发展。在此背景下，2017年中国《新一代人工智能规划》指出，要促进人工智能与各领域产业深度融合，让人机协同成为主流生产和服务方式。在为患者提供医疗服务的整个流程中，AI医生替换真人医生并不是取代其的全部任务，而是为其分担岗位中重复性、程序性、繁重的那部分工作，而使其能将更多精力投注于机器不擅长的，而且不以决策为中心的，需要判断力、同情心以及创造力的工作上。

在医院高质量发展目标的指引下，中国叙事医学得到快速发展。中国叙事医学通过提升医者的职业叙事能力和广大民众的生命健康叙事素养，构建价值共生的和谐健康叙事生态，能让叙事在医院管理和文化传承、医院服务品牌塑造与社会声誉构建、医者职业发展和人性关爱、疾病诊断和全人治疗、人际沟通与危机化解、心身调节与健康管理、生老病死认知教育、健康传播与疾病科普、安宁疗护和哀伤辅导等方面发挥积极动态作用^［17］。叙事医学强调医者在医疗实践的各个环节中积极推进循证思维与叙事思维的融合。

真人医生的最大优势在于其叙事思维与其因人而异的实践智慧。根据中国叙事医学理念，在进行医学诊疗时，真人医生可以借助其叙事倾听和人际沟通能力来展现个性化洞察，提取有助诊断的故事性证据，并利用其同理心和共情力回应患者心理情感等诉求，而将辅助诊断的病理表征信息交由人工智能处理，同时借助其庞大的病历数据库提供多种治疗方案和决策建议以供参考。在此过程中，人机协作帮助真人医生与AI医生摆脱个体局限，将人的能动性、创造性与AI的科学性、逻辑性相结合，实现人机价值共生。

在叙事医学的语境下，AI医生也是医院价值创造共同体的一员。作为人的体能和智能的扩展延伸，它们是为了提高人的计算能力和工作效率而存在，也能用于完成人工无法胜任的某些特殊工作。在AI医生承担了大部分程序性，重复化诊疗操作后，不仅可以缓解医者机械化的、忙碌的医学工作中产生的职业倦怠，以更充沛的热情和优质的服务为患者排忧解难；而且还会释放因琐事所侵占的与患者相处的时间，让医者得以学习一些全新的、与以往完全不同的工作方式，如开展叙事医学实践，有机会构建深度和谐的医患叙事连接。

通过叙事医学赋能AI医生所缺失的人性模块和情感维度，还可以使其能更好地辅助医生开展日常工作。因而，医疗领域更进一步发展不是用机器替代人类，而应该是人类心智与机器智慧的融合统一，实现更高级的智慧共享和人机价值共生。未来最佳的医疗是让人工智能医护人员成为真人医者的盟友，发挥各自所长，为人类健康服务，实现价值共生。

4　结语：叙事医学助力精准和深度人性化医学的实现

人是由故事构成的生命文化主体。叙事是身份建构和情感表达的重要载体，与人类健康、临床治疗和医疗关怀等领域的话语和行动直接相关。精准医学所推崇的完美健康状态不仅要注重科学视角，每个鲜活的患者视角更为关键。叙事医学正是一种重视患者的个体性、特殊性、情感性和故事性的人文科学。在精准医疗语境下，以主体间生命交往和个人化故事聆听为特征的叙事医学逐渐成为新时代的重要医学教育和实践模式。叙事医学在追求医学客观性、严谨性、科学性的同时，重视个人故事讲述的必要性。

当然，定量研究对所有科学研究来说都是至关重要的，只不过，我们往往忽略了数字背后也有故事，数字也有它自己的故事要讲。单纯的定量研究永远无法揭示每位患者生命叙事进程中的痛苦、快乐、焦虑与恐惧，也无法真正捕捉个体独一无二的生命信息。正是在叙事中，我们才能重新发现被科学证据所吞噬的人性^［5］。我们无法也不可能通过一串符号和冰冷的数字来交流传递人文关怀的温度。语言、文字和故事才是人文科学的通货——它们是人性体验的基础（Stories are the currency of the humanities-they are fundamental to the human experience）^［18］。

一位善于倾听的医生能够跨越时空和主体经验的障碍，通过想象去体验患者经历，从情感上理解患者的心理（焦虑、恐惧、愤怒、沮丧等），实现与患者的视域融合，同时在需要作出理性判断时，走出患者视角，协助其构建完整、有逻辑、有意义的故事，达成主体间共识，形成科学诊断，制定个性化治疗方案。只有在医学教育和临床实践中提倡叙事医学，将个人化叙事融入治疗决策和诊疗过程中，精准医学时代才能真正到来。简言之，在医学实践中遵循叙事医学理念与原则是实现精准医疗的必经之途。

智慧、情感、伦理和价值是未来医学人工智能应用的关键词和必然趋势。中国叙事医学全面提升真人医生叙事素养才能为智能医生和护士的开发打下深度情感和人际连接的基础。叙事医学及生命健康叙事理念融入人工智能医学应用的伦理治理当中，并非强调未来智能医护的情感陪伴能力一定无法超越真人，叙事理念的融入希望通过唤起更多人对人际叙事连接对于生命健康重要性的关注，呼吁为了更好地实现生命健康伦理，无论是真人医护，还是未来智能医护都应该具备良好的叙事素养。

参考文献

[1] WALLACH W， ALLEN C. Moral machines： teaching robots right from wrong［M］. New York： Oxford University Press， 2009：1.

[2] HUANG C， ZHANG Z， MAO B，et al. An overview of artificial intelligence ethics［J］. IEEE Transactions on Artificial Intelligence，2023，4（4）： 799-819.

[3] BLANCHARD A， TADDEO M. The ethics of artificial intelligence for intelligence analysis［J］. Digital Society， 2023， 2（12）： 1-28.

[4] PEABODY F W. The care of the patient［J］. Journal of the American Medical Association， 1927， 88： 877-882.

[5] KPMG. The 2022 KPMG U.S. Technology Survey Report［R］. KPMG LLP （U.S.）， 2022： 1-16.

[6] DELOITTE G. Artificial intelligence： the next frontier for investment management firms［R］. Deloitte Touche Tohmatsu Limited， 2021：1-13.

[7] MCKINNEY S M， SIENIEK M， GODBOLE V，et al. International evaluation of an AI system for breast cancer screening［J］. Nature， 2020， 577： 89–94.

[8] MILLER D D， BROWN E W. Artificial intelligence in medical practice： the question to the answer？ ［J］.The American Journal of Medicine. 2018， 131（2）： 129-133.

[9] KHOSLA V. “20 percent doctor included” and dr. algorithm： speculations and musings of a technology optimist［J］. Khosla Ventures， 2016（30）： 2-4.

[10] 杨晓霖. 中国叙事医学与医者职业素养［M］.广州：广东高等教育出版社，2023：19-22.

[11] SARAH K. “Care-bots” for the elderly are dangerous， warns artificial intelligence professor［N］. The Telegraph，2016-05-30.

[12] LOPEZ B. Crow and weasel［M］. San Francisco： North Point Press， 1990.

[13] VIVEK M. Our epidemic of loneliness and isolation： the U.S. Surgeon General’s advisory on the healing effects of social connection and community［R］. Department of Health and Human Services， 2023： 1-21.

[14] GRABER M L. The incidence of diagnostic error in medicine［J］. BMJ Quality and Safety， 2013，22（S2）： 21-27.

[15] HODKINSON A， TYLER N， ASHCROFT D M，et al. Preventable medication harm across health care settings： a systematic review and meta-analysis［J］. BMC Medicine， 2020（1）：1-3.

[16] 杨晓霖. 叙事医学人文读本［M］.北京：人民卫生出版社，2019.

[17] 杨晓霖. 叙事医学赋能医院管理与高质量发展［J］. 医学与哲学，2022，43（21）：45-49.

[18] YANG X L. The empowerment of narrative medicine on hospital management and high-quality development［J］. Medicine and Philosophy， 2022， 43（21）： 45-49.

[19] SIERPINA V S， KREITZER M J， MACKENZIE E， et al. Regaining our humanity through story［J］. Explore， 2007， 3（6）： 626-632.

基金资助

2021年度国家社科后期资助项目“生命健康与叙事生态研究”(21FSHB007)

2021年广东省研究生教育创新计划项目“新时代研究生党支部建设的创新机制研究”(2021JGXM023)