医疗机器人是“健康中国2030”国家战略、《中国制造2025》战略规划共同指向的重点交叉产业，是“大健康”和“人工智能”两大风口行业共同关注的重要目标。广义的医疗机器人指应用于诊断、手术、康复、护理、采血、针灸、配送转运、消毒、健康管理等医疗相关活动的可以代替医务工作者进行重复性、危险性、精确性的自动控制机械装置。狭义的医疗机器人指具有自主学习能力、能够自主修复和升级，甚至具有自主意识的医疗活动相关的智能机器人设备。本文主要讨论的对象是后者。医疗机器人的智能化和拟人化程度不断提升，实现了功能价值的飞跃，同时也引起了未来超级人工智能应用于医疗领域后“是否会取代人类医生”的“远虑”。
医疗机器人是否能够以及是否应该具有自由意志，成为道德主体；是否能够以及是否应该嵌入人类价值观，具备情感能力，是当今科技哲学、医学伦理学讨论的重点问题。基于卷积神经网络（CNN）的深度学习和情感对话技术使生成式人工智能具备实现感知和共情功能的潜力。“人机价值对齐”的人工智能伦理治理标准化要求是否意味着医疗机器人应该具备人类医者的“仁心”？目前，机器认识的不透明性特征使得智能机器在模仿人类“理解”世界、情感互通等非理性因素的实现以及应对人伦社会的复杂情境方面均存在亟须突破的难点。机器人在本质上不具备人类的“同理心”是人机划分的重要界限。但是，在人机融合智能的发展下，“我们可以将人类智能和机器智能和谐地交织在一起，不分彼此。”
［1］人机交互主体性不必依赖机器人的意识和思维，而是通过在人机互动中的外在表现凸显其伦理意义
［2］。在医疗人工智能技术不可阻挡的发展态势下，发展医疗人工智能的目的和智能化时代人类医者与机器人相比的特质是需要讨论的更为根本的问题。“医者仁心”和儒家仁学思想是回答以上问题的核心价值理念和重要理论资源。
1 “医者仁心”理念的形成与价值
所谓“医者仁心”是指医务工作者应具备对于患者、他人及社会群体所承受痛苦的深切感知能力，并能够为改变他者生命痛苦付诸相应行动的理念。“医者仁心”是中华民族悠久历史积淀而来的重要价值观念，是对医者理想人格和本质属性的具体描绘，是人类医者难以被医疗机器人完全取代的根本特质。《黄帝内经》中的“观其志意，与其病”
［3］，在一定程度上说明了情志与疾病的内在关联。《吕氏春秋·至忠篇》中文挚便用中医五行生克情志疗法中的激怒法来治疗齐王现代心理学意义上的“抑郁症”。情绪、情感是疾病形成和治疗的重要因素，这在早期中国医学史上便有了明确定位，体现了情感因素对于生命健康的重要意义。而在医患之间，医者的道德情感是体现“医者仁心”的重要方面。与孔子同时期的先秦名医扁鹊是中国早期的民间医生，他反对巫术，以精良的医术救人性命，主张“信任”之于医患关系的重要价值，体现了古代医者朴素的道德情感。这是“医者仁心”“医乃仁术”理念的最初形态。“医者仁心”理念的形成建立在先秦儒家仁学思想的基础之上。
“仁”的观念在春秋时期逐渐演化为普遍的道德原则，并构成儒家仁学的重要组成部分。《论语》中的“仁”以爱人为基本规定，“樊迟问仁。子曰‘爱人’”
［4］。“仁”始于血缘之爱，然后推己及人，“老吾老，以及人之老”
［5］12。到宋明时期，张载的“民胞物与”与王阳明的“天地万物一体之仁”思想将“仁”的价值观念进一步推扩至包括物质、环境在内的客观世界，不仅将人与人之间，也包括人与世界之间看作一个有机整体。这使得人的本质规定在存在论意义上成为关系性的存在，而仁爱是人与人、人与世界之间相感通的重要道德情感。
仁爱是儒家伦理的核心价值，孟子明确提出了“仁心”“仁术”的概念。《孟子·离娄上》：“今有仁心仁闻而民不被其泽、不可法于后世者，不行先王之道也。”
［5］121在孟子看来，“仁心”即“不忍人之心”，“仁术”即“无伤也”。“仁术”是实现“仁心”的方法，正如朱熹对“术”的注解：“术，谓法之巧者”
［6］。现实中的道德实践具有复杂性，“须著有个巧底道理始得”
［7］，朱熹认为正确应对复杂的道德实践活动的方式是寻求巧妙的方法。“‘仁术’便是一种能在现实复杂性中恰当措置、维护仁心的巧法”
［8］。可见，在古代社会政治领域，“仁心”与“仁术”是相辅相成的，以“仁术”实现“仁心”和“仁政”，同时“仁术”以“仁心”为基础和前提。以合理性情感为特征的先秦仁学思想是中国传统医德思想形成的重要基础，并深刻影响了中国人的价值观和价值取向，医者亦是如此。
中国古代医学的发展在历经秦汉、魏晋南北朝至隋唐五代已然达到鼎盛时期，这一时期的华佗、张仲景、葛洪、孙思邈等医者均是“医乃仁术”“医者仁心”理念的传承者和践行者。至宋明时期，医学技术发展更具系统性和科学性，医德思想也日趋规范和成熟，同时形成了以“儒医”为标识的特殊群体。所谓“儒医”皆从“儒者”转化而来，他们将儒家伦理观念应用于具体的医学实践。明代著名医家李时珍：“夫医之为道，君子用之于卫生，而推之以济世，故称仁术。”
［9］由此，“医乃仁术”的观念被正式确立。“医乃仁术”一语出自明朝王绍隆的著作《医灯续焰》：“医以活人为心。故曰：医乃仁术。”
［10］由此可见，随着人们对生命理解的加深，医学行业已被确立为一种与生命息息相关的特殊行业。因此，医术是实现“仁心”的一种重要实践途径。
清代继续沿用了“医乃仁术”的说法，并逐渐形成一种共识。喻嘉言：“医，仁术也。仁人君子必笃于情。笃于情，则视人犹己。”
［11］因为“医乃仁术”，所以从医者应为仁人君子，而仁人君子的特征之一为“必笃于情”。无论“仁心”还是“仁术”都是抽象的表达，而“情感”是“仁心”的具体表现，可以被表达和感受。可见，“笃于情”是医者能够“视人犹己”、救死扶伤的基础，也是“仁心”“仁术”的具体表征。
在当代社会，“仁术”基本成为“医学”的代名词，“医者仁心”也是赞颂医务工作者崇高职业精神的常用表达。“医者仁心”是对医务工作者的基本人格要求，具体来看，主要指医务工作者所具有的“不忍人之心”，这是以自然的“恻隐之情”为起点的情感能力。但是，“仁心”并不仅指自然本能，而是包括本能情感的进一步扩展，是对他者和万物的一种普遍性的仁爱之情。医者工作的对象是生命，而对于生命的敬畏和关爱是“仁”的基本定义。因此，“仁心”是医者的特质。“医者仁心”是提升医疗服务质量，实现健康中国战略的根基；是市场经济模式下医疗体现公益属性的保障；是名利诱惑巨大的时代医者应该坚守的初心。“医者仁心”是医学成立的基础和前提，而“医乃仁术”则表明了何以体现“医者仁心”的方法之本体依据。可以说，医学技术是实现“仁心”的具体方法，那么医学技术则以“仁”为本体和最高原则。医疗机器人作为“仁术”，是实现“医者仁心”的方法和途径。
2 人机协同与交互：“医者仁心”的智能化新形态
“医者仁心”的践行离不开医学技术的发展。医者使用技术工具进行医疗活动的历史十分悠久。从公元前400年希波克拉底明确定义的手术刀，到17世纪的体温计和显微镜、20世纪的X射线和微创手术，再到21世纪的数字医疗和医疗人工智能，医学工具和技术日益精进。随着生成式人工智能的发展，医疗机器人在医疗领域所扮演的角色已非单纯的技术工具那么简易。目前学界对于人工智能的角色定位大体可以分为两类：道德主体与非道德主体。此分类基于人工智能是否能够以及是否应该具有自由意志和主体性；是否能够以及是否应该被嵌入人类价值观。
主张人工智能应该被赋予道德主体资格的观点，不是从工具主义的预设出发，而是通过人工智能的因果推理模型所具有的自主性判定其主体地位
［12］。也有学者认为人工智能或机器人能够被嵌入或通过深度学习习得人类伦理准则和规范，便意味着其具有道德主体资格
［13］。但是，主张人工智能不太可能进化出自我意识，因此不具备主体性的观点认为人工智能不具备理解“意义”的能力，因此无法建立事物之间的因果关系，并不能进行有效的推理。并且，人工智能拥有自我意识具有潜在的危险性。因此，有学者明确提出反对给人工智能嵌入人类情感和价值观
［14］19。
以上看似截然相反的观点其实存在着共同的理论基础，即关系论。为人工智能的道德主体性进行辩护的学者在非人类中心主义的立场上主张主体性并非先天属人，强调人机共处于同一世界的意义。因此人工智能与人的关系便是道德主体间的关系
［12］。而对人工智能具有主体性的后果表示担忧的学者认为未来超级人工智能一旦拥有自我意识，人类将面临失去存在的主权和精神价值的风险
［14］24-25。因此，人类与人工智能共存需要对其进行必要的限制，避免技术的滥用。
通过上述关系论，我们可以发现对于人工智能是否具有道德主体性的争论实质上是对于人和世界的存在本质问题的探究。而这是医疗机器人与医者关系问题的基础。基于人的关系性存在本质的观点，医疗机器人与医者亦是一个有机整体，二者并非对立，而是始终融为一体。“医疗机器人是一种人机混合系统，人在其中具有不可替代的作用，所以不能将医疗机器人简单地定义为软硬件装置，而应通过功能体系进行整体把握。”
［15］医疗机器人体现医者仁心并非指医疗机器人必须拥有自主意识，成为道德主体，自身具备与人类医者相同的“仁心”，而是在人机协同和人机交互的过程中体现人类的价值观念。
当代医疗机器人的功能界定尚处于协同医务人员进行工作的角色定位，因其具备认知、感知、控制、交互作用的系统性装置，可以代替医者的部分工作并且在突破空间限制、突破手术禁区和提高医生稳定性及精确性方面扩展医者的医疗能力。不同类型和功能的医疗机器人正在越来越广的医疗领域实现它们的价值，在与服务对象的关系中作为人类医者的协助者实现了同等甚至超越性的医疗功能效果，因此，通过“人机协同”和“人机交互”在对人类医者能力的延展性上成为必不可少的非人类“医务工作者”。
在广义的“医者”定义中，即通过人机协同和人机交互，医疗机器人因其具备类人或超人的医疗价值而成为非人类“医者”。医疗机器人作为“医者”不仅体现在具备基本的医疗技术，比如能够精确顺利地完成采血任务，而且在其伦理设计上也应符合“医者”的基本道德规范。然而，医学临床决策存在许多不确定因素。“为了应对这些不确定性，可以运用模糊道义论的方法来处理决策过程中的模糊性和不确定性。”
［16］机器人的“不伤害原则”的预设是模糊道义论在人工智能领域应用的具体体现。乔斯琳·特罗卡思指出：“尽管机器人本身和它的研发者不需要进行‘希波克拉底宣誓’（立誓拯救人命及遵守医业准绳），但是至少要坚守阿西莫夫机器人第一准则。”
［17］1942年，阿西莫夫在“Runaround”（《环舞》）中提出关于机器人的“三定律”，其中第一定律为机器人不得伤害人类，或因不作为使人类受到伤害。之后，在此基础上又加了第零定律，即机器人不得伤害人类整体，或因不作为使人类整体受到伤害。医学是与以物质为对象的工业领域有着极大不同的行业，它的直接服务对象是人类，是与生命健康相关的领域。因此，医疗机器人的价值嵌入尤以“不伤害原则”为重，这与医学伦理学中约束人类“医者”的伦理原则相一致。
在医疗机器人领域，如何使其提供多样性和个性化的医疗服务是需要解决的重要问题
［18］。如日本学者所指出的，机器人辅助治疗不能使用“一刀切”的模式。用于维护患者身心健康的医疗机器人需要根据患者的个性化需要，自主地调整行为方式。这就意味着医疗机器人应具备良好的自主学习能力。其中，对人类的情感能力的模仿是目前机器人研究中需要重点突破的难题。情感因素对患者具有重要的影响，比如情感影响人的行为、学习和决策。回忆充满情感的信息，便可以产生与当时类似的情感。神经经济学是基于效用理论运用神经科学的理论建立的跨学科领域，“通过协同的努力将自动和情感处理包含进他们的人类行为模型中”
［19］。医疗机器人的建模正在使用神经经济学理论从心理学的角度对人进行数据采集，从而可以应对患者的不同情感状况和需求。
可见，通过人机协同和人机交互，医疗机器人一定程度上扮演了“医者”的角色。“运用反馈控制的思想可以为技术系统设计人工目标，使机器得以完成带有目的性的活动”
［20］，医疗机器人可以体现“医者仁心”。并且“医者仁心”在医疗机器人的助力下实现了智能化新形态的转变。但是，正如一些哲学家所忧虑的，人工智能的发展存在着潜在的风险，如何确保医疗机器人体现“医者仁心”以及对于医疗机器人不体现“医者仁心”的可能性和应对方案成为关键问题。
3 “体用论”范式下医疗机器人的伦理预设
医疗机器人体现“医者仁心”，关键在于设计者及使用者对医疗人工智能的这一发展目的的清晰认识。医疗机器人内置了先进的人工智能技术，技术的智能化程度越高对研发者、使用者的人文和伦理素养要求越高。所以，关于人工智能技术的开发应用必须以“伦理先行”为整体预设。在西方理性主义的主导下，基于技术标准的伦理设计更为流行。某种程度上，在人工智能伦理设计中缺乏中国文化背景的理念。从中国传统思想资源中汲取“情感理性”的价值理念即“以人的标准”对医疗机器人的伦理设计进行引导，将更适合于中国市场的服务要求，并且具有在全世界范围内普及的重要价值。对机器人的伦理设计被看作是“道德物化”的过程。“道德物化”指将道德密码嵌入技术设计中。有学者对这一概念进行了具体的描述，认为人工物蕴含着某种道德隐喻，可以作为中介作用于人
［21］。例如，“通过超声波技术可以感受到孩子的生命，激发起对孩子的道德责任，这意味着技术本身有一种道德意向性”
［21］。这就是以人的标准而非仅仅是技术的标准在建构医疗机器人的道德。现有的智能技术在很大程度上已经能够对人的知性能力进行替代，而尚无法完全代替的是人的情感能力。总体来说，医疗机器人体现“医者仁心”，主要是从两个层面来为医疗机器人建立道德性根基。在形而上层面以“仁”为体；在形而下层面以“情”为用。
医疗机器人的伦理设计以“仁”为本体，意味着将人工物的属性定义为“仁”。以“仁”释人在以孔子为代表的先秦儒家思想中建立了深厚的根基。作为人工物的医疗机器人能否以“仁”来定性？在中国传统伦理思想资源中，可以找到充分的理论依据。原始儒家因其时代所限，所关注的是“人禽之辨”，即强调人与动物的区分。随着时代的发展，宋明儒家将仁学传统思想进行了扩展，更为关注的问题是“万物一体”，某种程度上不再重视人与动物的区别，而是提倡将仁爱之心类推至万物，这无疑是一种巨大的思想进步。“万物一体”思想起源于先秦，成熟于宋明。程颢在《识仁》篇中说：“仁者，浑然与物同体”
［22］。王阳明也说过：“圣人之求尽其心也，以天地万物为一体也”
［23］。从程颢到王阳明，“一体之仁”的思想逐渐完善。宋明儒家将伦理道德提升至本体论思维的高度，对现当代道德实践的解困具有重要的意义。“一体之仁”是在本体论层面预设的实体，强调宇宙万物之间的关系性。因此，医疗机器人也是一种关系性的存在。“仁”作为宇宙本体，自然也是医疗机器人的本体。
本体之“仁”除了“一体之仁”的内涵，还具体指“生生之仁”。首先，“生生”指宇宙万物的自然规律，生生不息，循环不止。“生生”之本体从“物”类推至“人”，再由近及远，从“同类”至“万物”。“生生之仁”是一个动态的过程，而非静止的状态。以“生生之仁”为本体的医疗机器人应遵从自然事物发展的规律，并且不断变化以适应外界环境和服务对象的需求。其次，“生生”是事物活动的动源，本身具有生发、运动的能力。这意味着医疗机器人的伦理设计应使其具备内在动力系统，从而在未来有可能在功能上进一步实现自主的道德意识。最后，“生生”指生命及一切生物。就医疗机器人而言，以“生生之仁”为本体不仅将所服务对象（主要指患者）看作生命性的存在，而非物化的人类，而且其自身也应具备一些“类人”存在的属性，其中最为重要的是情感识别及表达能力。也就是说，无论是医疗机器人还是所服务的患者，二者之间关系的一个重要方面是情感关联。
在形而下层面，医疗机器人的伦理设计以“情”为“仁”体之用。与抽象的“仁体”不同，“情用”是具体而显现的。从“人禽之辨”到“人机之辨”的时代课题转换，人性的定义也由突出“理性”的一面演变为突出“情感”的一面。医疗机器人的“理性”能力的设计相对容易，甚至现有医疗机器人在知性方面远超人类医者。关于医疗机器人能否拥有“情感能力”尚存在较大争议。悲观主义者否认机器人为人，便将“情感”作为机器人与人之间的最大屏障。而乐观主义者则认为机器人通过人为的伦理设计可以具备一定的“情感能力”。现有的相关研究主要涉及人机交互、情感识别、情感表达等情感计算相关内容。其中机器人情感计算的研究范围包括情绪感知和情绪表达，使机器人系统具有以上两种表现能力则具有情感交互能力，即情感交流是在机器人与用户之间双向存在的
［24］。情感交互是道德的基础，具体到医疗机器人，因其服务对象的特殊性，“情感交互能力”是需要具备的基本道德能力。比如在孤独症患者情感识别方面，已形成了专门的研究方向且取得了一定的研究进展。“随着计算机视觉技术的发展，目前已经存在多种情绪/情感分类算法，它们在孤独症筛查和干预方面发挥着重要作用。”
［25］通过对不同年龄阶段孤独症患者情感数据的收集和标记，人工智能设备的孤独症情感识别能力得到进一步提升。
医疗机器人的情感识别功能完成数据采集之后，进一步通过学习模块进行自主学习和调整进而产生相应的情感表达。目前，基于生理信号的情感计算相关研究已取得巨大进展。情感计算中的机器学习包括迁移学习、主动学习和深度学习等，其中针对个体差异的迁移学习法可以使医疗机器人面对不同患者的需求提供个性化、多元化的应对方案。医疗机器人自主学习能力的增强为后续情感表达奠定良好的基础，从而能够实现“医”（医疗机器人）患之间良好的情感沟通。大量经验事实表明，情感因素对于患者的治疗效果具有重要影响。在中医理论中“七情”（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）与人体脏腑功能活动有密切的关系。情志变动，可以导致病情变化。关注并调节患者情感状态有利于疾病的康复和患者身心的健康。医疗机器人通过具备情感识别和一定情感表达能力在人机交互中体现了“医者仁心”。
但是，在医疗机器人的发展过程中，也容易导致对技术理性、工具理性的过度追求。在近现代医学发展史上，医学技术工具的使用一定程度上存在割裂医患之间的情感关联的弊端。医学甚至一度出现失去其原本“温度”的趋向，医患之间的温情被冷冰冰的机器所阻挡。在“金钱至上”的价值观驱使下，包括医疗机器人在内的医学技术可能成为部分医者过度追逐个人利益的先进工具。归根结底，医疗机器人所体现的价值决定于人类自身。“医者仁心”的理念既是对医疗机器人的约束，更是对人类医者特质的强调。
4 结语
以合理性情感为本质特征的儒家核心概念“仁”是中国人的价值基因，也是贡献于世界文明的重要理论资源。“医者仁心”是具有中国特色的传统理念，凸显了情感理性的意义和价值。“仁心”“仁术”概念的应用从社会政治领域向医疗领域聚焦，体现了“医者”的角色因与生命息息相关而具有的特殊意义。依据关系论，通过人机协同与交互，医疗机器人作为“仁术”是实现医者“仁心”的方法。在体用论范式下，医疗机器人的伦理预设应该以“仁”为“体”，以“情”为“用”。提升医疗机器人的情感识别和情感表达能力是人工智能发展的重要方向。协助人类医者实现“仁心”是医疗机器人“伦理对齐能力”的体现。医疗机器人的伦理设计也应当考虑“机器思维”的“图灵奇点”问题，使一切在可控范围内进行。并且，从心理学角度对患者进行建模来创建医疗机器人的自主意识尚存在许多困难和潜在风险。医疗机器人能否成为法律主体也存在巨大争议。这些是医疗机器人研究未来需要逐一解决的实际问题。总之，医疗机器人以“医者仁心”为其伦理设计的价值引导，对于医疗健康产业的良好发展具有重要的价值。理性层面的知识、技能一定程度上可以被机器所替代，而“医者仁心”所内蕴的情感层面的关爱、感通是智能化时代人类医者的优势特质。同时，以“仁术”实现“仁心”的理念对于机器人、人工智能等领域的发展完善也具有重要意义。医疗机器人体现“医者仁心”是科技向善的具体应用和有力说明。“医者仁心”的理念强调的是医者的情感理性。对医疗机器人进行“医者仁心”的伦理预设，一定程度上能够避免工具理性的过度发展所带来的弊端和风险，也是人工智能技术与中华优秀传统文化相融合的彰显，具有进一步深入探讨的重要价值。
国家社科基金一般项目“先秦儒家伦理的情感逻辑研究”(19BZX115)
国家社科基金青年项目“阳明后学心性论分化与统合的逻辑发展研究”(21CZX052)
江苏医学人文社会科学基金项目“朱熹、王阳明道德情感的情理之间”(JSWSFXH2021YB002)
京公网安备11010202008535号
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