突发公共卫生事件治理中的伦理冲突及其解决路径

Ethical conflicts and resolution paths in the governance of public health emergencies

摘要

在突发公共卫生事件治理中，不同行为主体间的卫生实践秉持着不同的价值理念和伦理诉求。在医疗实践中面临着个人健康与群体风险防范的冲突，在防控决策制定与实施中面临着个人自主与政府干预的冲突，在医疗卫生资源分配中面临着公平分配与优先分配的冲突，这些伦理冲突纷繁复杂，贯穿突发公共卫生事件治理工作始终。建议有关部门结合突发公共卫生事件时效性的特点，从责任伦理与德性伦理视角出发，强化德性意识的同时，强化责任担当，科学调整彼此之间的利益关系，将分散的职责整合为集体的伦理责任，使社会成员将外在责任要求自觉内化为自身道德守则，全力以赴，探究化解冲突的路径。

Abstract

In the governance of public health emergencies， different behavioral entities adhere to distinct value orientations and ethical claims in their health practices. In medical practice， there is a conflict between individual health and group risk prevention； in the formulation and implementation of prevention and control of decision-making， there is a conflict between individual autonomy and government intervention； in the distribution of health care resources， there is a conflict between fair distribution and prioritization of distribution. These ethical conflicts are numerous and complex， and they run through the entire governance process of public health emergencies. It is suggested that relevant departments， based on the timeliness of public health emergencies and from the perspectives of responsibility ethics and virtue ethics， strengthen moral awareness while enhancing responsibility， scientifically adjust the relationship of interests between each other， and integrate dispersed responsibilities into collective ethical responsibilities， so that enable members of society to consciously internalize external responsibility requirements into their own ethical code， and make all-out efforts to explore pathways of resolving the conflict.

关键词

突发公共卫生事件 / 生命伦理学 / 公共健康伦理学 / 责任伦理 / 德性伦理

Key words

public health emergency / bioethics / public health ethics / responsibility ethics / virtue ethics

公共卫生治理是建设公共卫生管理体系的重要一环，也是应对突发性重大公共卫生事件的关键。历史上，与突发公共卫生事件相关的防控措施主要在公共健康伦理学的框架下进行，但由于具体防控工作内容同时涉及个体健康，因此也离不开生命伦理学的规范。近年来，突发卫生共卫事件治理成为全人类共同面临的课题。中国政府致力于筑牢公共卫生安全“防护网”，生命伦理学理论和公共健康伦理学理论在其中发挥了重要作用。

目前，传染病防控面临新形势，梳理并厘清公共卫生治理中存在的伦理冲突及成因，有利于优化工作理念，采取科学精准措施，能够为此后可能面临的其他重大突发公共卫生事件提供应急与解决思路。

1　突发公共卫生事件治理的伦理内蕴

1.1　突发公共卫生事件治理中生命伦理学的表现

生命伦理泛指生命科学和医疗保健中的伦理学内容，在跨学科跨文化的研究情境下，生命伦理学应运而生。相对于完善或批判现有的伦理学理论，生命伦理学的理论更加强调理论与实践的结合，基于尊重、有利、不伤害、公正四大基本伦理原则，将重点落于如何指导解决人类实践中的实用或应用伦理学的问题。“其使命在于帮助临床、研究、公共卫生专业人员，以及相关监管者和立法者等握有公权力的人员作出合适的或合乎伦理的决策，为临床、生物医学科技、公共卫生的伦理治理提供伦理学的基础”^［1］。

突发公共卫生事件发生后，疾病发展本身与有效药物及疫苗等都存在较大的未知性和不确定性。以疫苗的研发和推广工作为例，生命伦理学为其打破常规环境下“治疗”与“研究”的经典二分提供伦理支撑，生命科学、卫生健康领域内的政策制定与实施始终在生命伦理的规约下进行和完善。《中华人民共和国疫苗管理法》规定，经评估获益大于风险的疫苗可紧急用于临床使用，这是有利原则与不伤害原则的体现，遵循的是风险最小化、利益最大化的伦理要求。而对于紧急时期疫苗的临床使用，有关部门多次强调应遵循“知情、同意、自愿”的接种原则，这与尊重原则的伦理内涵一致，保障群众能够在充分了解相关资讯的情况下，按照自身真实意愿进行抉择。此外，政府有关部门将公正原则落实到位，始终实行居民免费接种国家免疫规划疫苗，确保公民能够不因贫富差异而无法享受恰当的对待，时刻关注资源分配中潜在的利益冲突，使之不断接近理想的公正目标。

1.2　突发公共卫生事件治理中公共健康伦理学的表现

公共健康伦理学涵盖卫生管理、公共卫生政策、公共卫生法律等方面，《突发公共卫生事件应急条例》与《中华人民共和国传染病防治法》的出台，肯定了公共健康伦理学在卫生法律层面的现实意义，尤其是突发公共卫生事件发生时，公共健康伦理学对于生命健康的思考、治疗的价值判断以及疾病预防方式有别于普通临床实践。

其一，公共健康伦理学为医务人员特殊情况下的临床决策提供伦理辩护。医疗服务作为全社会公共卫生服务的重要组成部分，公共健康伦理学明确要求医疗机构的疾病治疗应从针对私人个体普及到公共大众，既要及时协助政府完成传染病监测数据报告，派遣人员下沉一线，也要优先统筹全院人手扩容救治空间，应对复杂的医疗救治工作；其二，公共健康伦理学强调整体性的公民权利和义务，为公共卫生人员的跨界治理提供理论支撑。中国政府始终从中国社会全体公民的健康权出发，最大限度地降低了突发公共卫生事件带来的损失，在统筹突发公共卫生事件治理和经济社会发展中找准了适合中国国情的平衡点，寻求出达成群体疾病风险最小化和社会利益最大化的路径。

2　突发公共卫生事件治理中的伦理冲突现象

突发公共卫生事件治理会面临诸多伦理冲突。这些伦理冲突同时涉及社会、群体和个体，主要体现在医疗实践、防控决策制定与实施、资源分配的过程之中。

2.1　医疗实践中个人健康与群体风险防范的冲突

医疗实践具有普遍性与特殊性两个显著特点。出于医疗诊治活动的本质要求，医疗实践的普遍性体现在对所有患者的救治之上。而在突发公共卫生工作中，该医疗实践的特殊性是由于部分疾病病毒的传染性极强，这使得相关医疗实践需考虑到群体的风险防范问题。在某一段特殊时期，医院曾面临过短时间内传染病相关科室医疗需求暴发性增长的问题。在这段特殊时期，为保障人民群众基本健康利益，医院将多个科室仅用于接收呼吸科的患者，最大限度实现应收尽收、应治尽治的目标。显然，这实现了对实践特殊性的维护，但在一定程度上挤压了非传染病患者的医疗资源，进一步显现出个人健康在医疗实践中未得到充分保障的问题。此外，疫苗接种也是医疗实践的一种，群众的知情同意权和自主权是其维护自身健康的需要，但由于公众群体的基数较大，医务人员能够花费在讲解接种知情同意书上的时间极少，也就较难确保接种者真正了解疫苗的作用。

对于个体而言，上述现象是个人健康没有充分得到维护的体现。但从社会和群体的角度来看，若突发公共卫生事件中的医疗实践仍然按照常规情况进行，就可能会延误对突发事件的及时有效控制^［2］。因此，如何平衡维护个人健康的权益与达成群体风险防范的目标的问题贯穿突发公共卫生事件治理始终。

2.2　防控决策制定与实施中的个人自主与政府干预冲突

在公共卫生政策的制定与实施过程中，最易引发伦理冲突的是公民个人自主与政府干预之间的冲突。通常在应对突发公共卫生事件的前中期，公共卫生政策的制定依据的是《传染病防治法》等法规。落实入境人员体温监测、医学巡查、流行病学调查、医学排查^［3］，建议呼吸道症状时保持社交距离，症状轻者至基层医疗卫生机构就诊^［4］等措施，均是政府因时因势科学防控的体现，也是对个人权利的合理的规范与限制。从伦理学视角来看，必要的措施能高效防止病毒的传播，但干预了公民的个人隐私与人身自由，在一定意义上是对公民个人自主权利的剥夺。但当个人以维护自主选择权的名义拒绝管理时，会增加政府全局治理的难度，影响整体的治理效果。

归根结底，不同主体会基于道德认知、责任的不同而作出不同决策。个体基于追求自主的自由权益，政府基于高效严格的守护责任，各主体的利益诉求均能从各自的立场上寻求到伦理辩护。因此，个人自主与政府干预的冲突始终是防控决策制定和实施时必须考虑的伦理问题。

2.3　医疗卫生资源分配中的公正分配与优先分配的冲突

“合理分配医疗卫生资源是卫生政策的价值取向”^［5］，更是政府实现降低重点传染病患病率与致死率的重要举措之一。突发性公共卫生事件的出现必然引起资源紧张，卫生资源分配是相关工作部署的重要内容。在“急性暴发”阶段，作为当时紧缺物资的医用口罩被优先用于保障前线医护人员等高危岗位人群的生命安全，这符合《应对流感大流行准备计划与应急预案》中的优先配给方式；但该阶段同样也是普通群众需要口罩等防护用品的高峰期。而当防控形势日趋平稳之后，随之出现的是疫苗紧缺的问题。如，在第一批疫苗接种时，多个城市疫苗供应短缺，群众需定时定点“抢苗”。相关现象反映了医疗卫生资源分配存在冲突，类似的医疗资源挤兑现象将影响到不同地区人民群众的基本生活需求和医疗保障需求的水平，乃至各地经济社会的发展和社会的和谐稳定。

毫无疑问，在医疗卫生资源严重短缺的情况下，理应优先满足最紧张地区的物资需求，达成保障该区域内人民健康水平和避免病毒扩散的卫生实践目标。确保非传染病患者能够在保证自身不被感染的前提下，享受到与他人同样的医疗资源仍然是突发公共卫生事件治理的关键。

3　公共卫生事件治理中的伦理冲突成因分析

3.1　个体善与公共善的优先性差异

公共卫生事件治理同时强调临床医疗实践与公共卫生实践的结合，表现为医疗实践的普遍性与特殊性。临床医疗实践以生命伦理学原则为指导思想，治疗的对象是具有差异且独立的个体，医方应以保障患者个人的医疗救治需求为主要行医目标，强调维护患者在医疗实践中的个人权利，尊重其自主决定权，所达成的“善”应优先满足患者个人的诉求。相反，公共卫生实践的对象是“社群而非个人”^［6］，政府以保障和促进公共健康为宗旨，这要求相关实践内容不能局限于追求个体的“善”，而是应该关注整个社群的健康与安全。因此，即使在生命伦理学中，“个体善具有绝对的优先性”^［7］，但在公共健康伦理学的核心价值理念里，“这种优先性并不适合于公共健康实践。”^［8］

而正是由于优先性差异所导致的“善”的不同，使得患者在医疗实践中被不可避免地分为两类：一类是传染病患者，一类是其他疾病的患者。这种由“善”的不同导致的医疗纠纷在疫情防控形势平稳时的医疗实践中显得尤为突出。一方面，病毒的迭代与其他重点传染病的有效常规控制在一定程度上削弱了病毒传播的风险，其他疾病患者所患疾病极有可能导致更不利的后果；另一方面，原本临床医疗实践中的传染病患者与其他疾病患者并无不同，二者接受的治疗均来自医方，医方的行医对象也仅是患者个人。但出于公共卫生实践要求，医疗机构的首要任务是降低交叉感染的风险，因此不得不参考传染病病毒传播特点，优先满足一部分患者的救治需求，从而达成公共善的需求。此外，公共卫生实践的对象相较于临床医疗实践而言更具有未知性，不同于后者能够基于具体病例具体分析，前者往往只能通过预防来进行群体的风险防范。因此，疫苗接种虽然也属于广义上的临床医疗实践，但更属于公共卫生领域的投资，疫苗接种对象具有的整体性胜过单一性，这是当下公共卫生实践追求公共善的体现。在这一环境之下，个体健康状况将容易受到忽视，在一定程度上影响个体善的保障，由此引发个人健康与群体风险防范之间的冲突。

3.2　个人权利与社会权利的矛盾加剧

人的本质是一切社会关系的总和，“公共性生活是现代社会公民个体之最高的社会德性教化和共同生活之必然选择”^［9］。当代的公共性生活包含了活动范围的广泛性，交往对象的复杂性、活动内容多样性等特征，这使得人民群众的日常行为被赋予了社会性的意义。在公共卫生事件治理中，均能在各个方面发现社会权力的深度参与，这从根本上阻挡了病毒的扩散，但也导致个人从此不再是自己生活中绝对且唯一的主体。

一方面，在公共卫生治理工作中，个人不遵守相关工作要求的行为可能会威胁到整个社群的健康与安全。在生命伦理学原则的规约下，虽强调个人的行为应是不受外界压力的自主选择。但毫无疑问，公共健康伦理学也要求政府必须在个人的选择有可能伤害到社群的时候，采取合理的方式干预他的行为。尤其是在人员流动性上升和聚集性活动增加时，个人对自身生活质量的追求将可能无意识地增加防控任务的艰巨复杂程度，导致个人生活自由权与公共卫生秩序之间的矛盾持续性地升级。另一方面，又由于人们的日常出行、穿戴、活动交往被纳入公共管理的范畴，原本享有私人领域的公民个体必须被迫接受外界社会权力的管理，主体之间的利益冲突加剧。

3.3　公平与公正的执行实践分歧

于公共卫生而言，其“首要核心价值在于促进健康公平”^［10］，而健康领域的“公平”指的是“保障基本权利平等与实现社会效益的最佳结合”^［11］。因此，公共卫生政策的制定必然无法避开如何实现效益最大化的问题。这受到公共健康伦理学的支持，所悟所行均是基于对该政策所产生的健康效用的分析的结果。但在生命伦理学的原则框架下，“公平”虽也强调保障个人的基本权利，但为实现“最佳结合”，“公平”也将在对个人权利保障上做出一定的取舍，这对遭遇“舍弃”的个体而言显然并不“公正”。这里的“公正”是指“尽管人们之间存在着各种差异，但是他们不应当被不平等地对待”^［12］。其同理于生命伦理学的公正原则，支持每个人都享有相同权利和义务来达到和保护他人实现同样的健康结果。置于突发公共卫生事件应对的物资分配中，公共卫生人员的最终目标始终是最大程度地降低重点传染病患病率与致死率，取得大致公平的成果。因此，资源分配政策始终需要根据实际公共卫生事件的情况制定，在重点保障相关人员健康的情况下，通过调整优化让整个社群中的人在享有大致相同的生活环境。但对于为防疫实践作出权利让渡的普通群众和其他疾病患者来说，他们获得健康的机会在一定程度上被挤压，成为实现最大健康利益的手段。

归根结底，任何政策都无法完全满足所有人的期待，资源分配遵循“公平”还是“公正”都无法完全实现全民幸福，但不以考虑整个社群为出发点的政策更可能导致健康风险危机的覆盖范围无法控制，对更多个体的健康权利和生活自由造成不良影响。对“公正”与“公平”的辩论，并不局限于重点传染病防控阶段，而是所有资源分配过程中无法避免的讨论。

4　突发公共卫生事件伦理冲突的解决路径

社会、群体和个体在公共卫生事件治理工作中所遭遇到的各类问题，均是由于各主体的卫生实践行为秉持了不同的价值理念和伦理诉求。但身处突发事件之中的每一行为主体的卫生实践目标并不对立，因此合理有效的化解伦理冲突并非痴人说梦，可在德性伦理和责任伦理的视域下，探究冲突的解决路径。其原因在于只有在强化德性意识的同时，强化自身责任担当，才能够将外在责任要求自觉内化为自身道德，全力以赴确保突发公共卫生事件治理平稳有序。

4.1　基于德性伦理视角化解伦理冲突

亚里士多德将德性定义为人们由自内心对于“善”的崇拜，他认为“合乎德性的活动就包含着德性”^［13］。在现实之中，德性表现为个体的同理心与共情能力，使其能够以自身为出发点，由衷地在他者遭遇困难的时候施以援手，同时以更高的道德标准规范自身的社会行为，最大限度地减少自由行动后的负面影响。因此，以德性伦理为视角有利于提升各行为主体的内在道德水平，真正实现求同存异，从内心深处化解矛盾冲突 。

首先，“防病治病，救死扶伤，实行社会主义人道主义，全心全意为人民身心健康服务”是中国社会主义医德的基本原则。于医务工作者而言，每一位传染病患者仅仅是临床医疗实践中的患方，为其提供相应的救治是医者职业道德的要求。因此，医疗机构不应以患者所感染疾病病种为区分标准开展临床诊疗，而是应始终遵循“患者利益至上”的生命伦理学原则，即使是在各医疗机构调配各科室人手和病床、扩容呼吸科救治空间的当前阶段疫情防控需要下，仍应确保每一位不同疾病的患者能够享有合理的医疗服务。

其次，社会性是社会性动物意识的体现，在重大突发公共卫生事件的治理过程中，社会性属性使得公民在要求政府维护自身健康利益的同时，政府也有权要求公民为集体利益作出个人权利的退让。德性伦理针对这一情况给出了从内在化解这一矛盾的最好遵循，即各主体应主动平衡不同诉求的差异和道德冲突。在传染病疫情防控形势总体平稳的当下，政府应确保保障公民权利和维护公众健康具有价值统一性，且公民个人权利为公共利益的让渡是有限且必要的；公众应主动承担起减少使他人受到健康伤害的风险的道德义务，积极协调、化解社会权力和个人权利冲突，共同促进全社会认可的社会道德契约的形成。

最后，公平是人类道德领域中的核心话题^［14］，“资源平等”的分配是政府至上的内在美德^［15］，相应的制度安排又将内在的美德外化出具体形态。一方面，人民需要政府行政人员代替自己行使国家权力，建立和履行制度安排；但另一方面，制度安排并不能包办一切，极有可能因为执行者的不足而引发结果的不完满。“道德的规定性要求行政人员的行政行为必须符合善，或者合于美德”^［16］，换言之，实现资源分配的公平乃至公正离不开政府行政人员内在德性的约束。当前阶段中国公共卫生事件治理工作正面临着新形势新任务，政府需重新审视“善”的内涵与意义，完善对于相对弱势群体医疗资源分配的分配方式，探索出一条适合当前阶段下的中国社会实现社会公正的新道路。这既是对生命伦理学公正原则的遵循，也符合公共健康伦理学促进健康公平的基本要求。

4.2　基于责任伦理视角化解伦理冲突

在遭遇突发性公共危机之后，个体的社会行为随之沾染上了责任的色彩。苏格拉底将责任定义为不论年龄层次，在将某件事进行分工之后，其中个体必须完成且在主观上认定其具有合理性的事情^［17］。从马克思·韦伯的责任伦理角度来看，每一个人都是当前社会结构之下的责任主体，理应在“意识到自己行为后果的责任，真正发自内心地感受着这一责任”之后，再“遵照责任伦理采取行动”^［18］。因此，以责任伦理为视角有利于避免公民过于强调以自我为中心或防疫措施仅服务于政府便捷工作，从各方的行为责任上达成化解冲突的目的。

首先，责任伦理要求主体要科学调整彼此之间的利益关系，将分散的职责整合为集体的伦理责任。疫苗接种作为预防、控制各类疾病发生和流行的重要手段，是维护日常公共卫生秩序的关键。政府作为疫苗接种工作的实施者和推广者，一方面着力提升疫苗接种工作水平，认真组织开展国家免疫规划疫苗的查漏补种工作，规范下级组织在非免疫规划疫苗接种实践中的具体行为，避免软强制措施引发群众不满；另一方面，应做好科学解读和健康提示，有针对性地开展非免疫规划疫苗的知识宣传和健康教育，补足临床知情同意工作不足，提高群众接种意愿，真正实现群体健康水平的提升。这是对生命伦理学尊重原则的践行，也是群体风险预防工作在公共健康伦理学实践中的最优解。

其次，公共健康伦理学也蕴含了责任伦理思想，是最适用公共卫生实践的责任伦理^［19］。但在乙类乙管阶段，政府的责任并不局限于通过正确的公共卫生实践实现公共健康，还包括健康以外的其他公共利益。因此，各级政府及相关部门有责任规范工作方式，促进社会经济复苏、提升公民生活质量，同时做好传染病防控工作。除此之外，责任伦理也明确公民的责任并不会因防控政策阶段调整而发生改变。身处多传染病共同流行时期的每一个个体仍然需要积极响应国家建议，主动为自己和他人的生命健康负责。

从责任伦理的视角来看，“让人民生活变得更加美好”是社会主义公平正义观的最高价值追求^［20］。因此，政府理应根据实际情况优化资源分配系统，既要确保基数更大的普通群体的日常生活质量不受影响，也要保证不同群体的资源分配差距处于相对合理的范围之内。例如，规范医疗卫生系统规范资源分配模式，为医疗卫生系统解决临床诊疗中的现实问题提供法治保障，最终达成让有限的资源产生最大健康和生命受益的目标，应对卫生政策制定新挑战，保证公共健康结果的正确性。

5　结语

近几年的相关工作为政府应对突发性重大公共卫生事件积累了经验，对政府的监管与政策执行提出了新的伦理要求，也为相关医疗实践带来了新的伦理挑战。长远来看，仍需做好重点传染病疫情防控工作，维护人民生命健康。政府、各级单位、医疗卫生系统等相关治理主体应合理引导，坚持合乎时代的伦理价值目标，从责任伦理与德性伦理视角出发，共同提高有关工作的科学性和精准性，为将来可能发生的其他公共卫生事件做好相应准备。

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基金资助

福建省社会科学规划一般项目(FJ2022B147)

福建省医药卫生体制改革研究会“卫生政策创新研究”课题“中国语境下突发传染病防控中个人信息获取的伦理问题研究”(2020C15)