普外科高危手术医患共同决策面临的困境及对策

The dilemma and countermeasures faced by doctor-patient joint decision-making in high-risk procedures in general surgery

摘要

普外科高危手术通常风险高、不确定性大，患者可能面临生活和健康状况的重大改变，容易引发医患纠纷。总结普外科高危手术医患共同决策实施的障碍，探索将共同决策纳入临床实践的最佳方式。在决策过程中，存在普外科医生和患者需要共同克服沟通与决策能力欠缺、知情同意与认知能力不足、体制与文化问题等伦理困境。为帮助患者选择最适合的治疗方法，真实作出关于高危手术的决定，建议应加强普外科医生沟通技能培训，开发、运用决策辅助工具，同时多方支撑，为普外科医患共同决策的实施提供良好的环境。

Abstract

High-risk procedures in general surgery usually carry high risks and uncertainties， and patients may face significant changes in their living and health conditions， which can easily lead to doctor-patient disputes. This paper summarized the obstacles to implementing joint decision-making of doctors and patients in high-risk procedures in general surgery， as well as explored the best way to incorporate joint decision-making into clinical practice. In the decision-making process， general surgeons and patients need to work together to overcome ethical dilemmas such as lack of communication and decision-making abilities， inadequate informed consent and cognitive abilities， as well as institutional and cultural issues. To help patients choose the most suitable treatment method and truly make decisions about high-risk procedures， it is recommended that China strengthen communication skills training for general surgeons， develop and utilize decision-making support tools， and simultaneously supported multiple parties， to provide a good incubation soil for the implementation of joint decision-making of doctors and patients in general surgery.

关键词

普外科 / 高危手术 / 知情同意 / 共同决策 / 临床决策伦理

Key words

general surgery / high-risk surgery / informed consent / joint decision-making / clinical decision-making ethics

知情同意是实施医患共同决策的前提，真正意义上的知情同意也必定会体现共同决策的理念。共同决策（shared decision making，SDM）是临床医生和患者在面临决策时共享最佳可用证据，支持患者考虑多种选择以及每种选择可能的利弊，并表达自己的偏好，以帮助其选择相匹配的治疗方案^［1］。共同决策实现了对告知型决策的升华和超越，是一种更具协作性的沟通过程，有助于构建新的医患信任模式，真正进入知情同意“新时代”^［2］。

普外科的高危手术通常是不可逆转的，三分之一的高危手术患者在术后几天内将会出现严重的并发症^［3］，这些并发症将延迟康复、延长住院时间，患者出院后功能独立性下降、长期的生活质量和生存率显著下降，可能会导致患者生活和健康状况的改变。因此，普外科术前知情同意沟通是尤为重要的，提升普外科高危手术的医患共同决策能力也是十分必要的，可以减少决策冲突，提高患者满意度。然而，普外科高危手术医患共同决策存在一些困境，需要探讨走出困境的对策。

1　普外科高危手术的概述

1.1　概念界定

目前尚无指南或书籍明确定义“高危手术”。据国外现有文献可以归纳出：个体死亡率高于5%的手术为“高危手术”，个体死亡率高于20%的手术为“极高危手术”^［4］。2022年12月19日起，国家卫生健康委印发的《医疗机构手术分级管理办法》（以下简称《办法》）中要求根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度或伦理风险不同，将手术分为一、二、三、四共四个等级。四级手术是指风险高、过程复杂、难度大、资源消耗多或涉及重大伦理风险的手术。《办法》中也特别对“四级手术”术前、术后全过程作出了细致要求。

世界卫生组织将65周岁及以上的成年人定义为老年人。在普外科，住院患者的死亡率随着年龄的增长而上升，老年人群手术的死亡风险远高于其他人群^［5］。在普外科的急性阑尾炎手术中，70岁以上患者的死亡率是20~49岁患者的6~7倍^［6］，80岁老人的围手术期死亡风险远高于年轻人^［7］，90岁以上患者的死亡率可以达到20%以上^［8］。老年患者常面临手术并发症的高风险，还伴随着机体多项调节功能的受损，身体和精神脆弱性增加，对麻醉和手术等应激的调控能力下降。老年患者的意识状态差、老年痴呆症等都会影响手术决策。

因此，本文结合文献及普外科专家意见，将外科高危手术限定为：普外科四级手术及65岁以上合并基础病的老年患者大手术。

1.2　普外科高危手术临床决策的困难

三甲医院对疾病诊断具有较强的控制力和专业能力，具备的手术条件相对更好，风险的承受能力相对更强。研究表明，三级医院的患者比二级医院的患者参与决策的意愿更高^［9］。在这种情况下，高危手术共同决策更易于开展。但三甲医院往往承担着所在区域范围内大部分的临床诊治任务，疑难危重患者多，普外科医生往往没有足够的时间和精力与患者充分沟通，限制了共同决策的开展。基层医院由于手术条件和风险承受能力有限，实施普外科高危手术共同决策存在较大困难。患者的经济承受能力对高危手术决策也有着决定性的影响，医疗负担会影响患者参与治疗决策的实际程度。

此外，在普外科高危手术的患者群体中，老年患者占绝大部分。而国内外临床试验通常排除老年人群，当前针对普外科老年手术患者的治疗策略缺乏足够的循证医学证据^［10］，部分情况下普外科老年患者的高危手术决策也面临着较大困难。

2　普外科高危手术医患共同决策面临的困境

2.1　沟通与决策能力欠缺

随着普外科诊疗技术的不断创新，疾病的治疗方案越来越多，普外科的诊疗局面愈加复杂。普外科高危手术风险更高、术后并发症更多，不确定性更大，手术决策面临着更大的挑战。因此，在普外科的共同决策实践中，医生不仅需要具备良好的临床判断能力，先进的技术和操作技能，同样重要的是具备良好的沟通与决策能力。然而，在目前的医学教育体系中，大多数普外科医学生和初级医生通过同伴观察进行非正式学习^［11］，很少有正式的决策沟通技能培训，因此外科医生对于如何在实践中教学、提升和评估沟通技能尚不清楚，医生的沟通技能掌握情况存在较大差异。在沟通能力欠缺的情境下，医生很难将医患对话从简单的“同意”引向具体、完整的共同决策过程，更难以消弭摩擦，从而建构医患信任和医患共同体。

2.2　知情同意与认知能力不足

在侵入性医疗操作和外科手术之前，临床知情同意在伦理和法律上都是必需的，外科医生必须以患者能够理解的方式解释手术计划的风险、益处和备选方案。知情同意程序植根于自主原则。然而，在现实的医疗实践中，同意在某种程度上流变为程序主义，背离了行善的初衷^［12］，主要表现在两个方面：告知的程序性与同意的形式主义。目前，在部分医务人员的认知中，知情同意通常只被视为获得患者的签名，而不是患者和外科医生之间的商议过程。在医患信任缺失的现实情况下，医疗知情同意干预的主要目的仍为降低医疗事故风险，而非增强患者自主性，知情同意书的使用仍是以医生为中心。在这种意义上，知情同意就脱离了尊重和保护患者最佳利益的初衷，成为医务人员自我保护的工具，造成过度追求程序合法化而偏离其实质价值的道德问题。知情同意是实施医患共同决策的前提，与共同决策的实现也有着密切的相关性。共同决策是知情同意的超越，但同时需要以知情同意的充分性作为坚实基础。因此，医务人员知情同意能力不足、对知情同意与共同决策的认识不清将影响共同决策的发展。

2.3　制度与文化的影响作用

国内医患共同决策相关研究起步较晚，普遍停留在研究推介和探索层面，医患共同决策诊疗模式尚未成为我国临床实践中的标准制度，实施程度不高，地区发展不平衡^［13］。理论层面缺少本土化的共识，实践层面的转化效果差。在中国传统家庭文化背景下，临床医疗决策的主要表现为家庭主义范式，即家庭替代患者扮演了医疗决策中的主体角色，并承担该过程中的绝大部分义务。家庭对患者治疗决策过程的参与，既有传统文化的合理性，也有现实制度的合法性。《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规均赋予家属以决策合法性。然而，家庭决策与患者利益之间存在冲突，也存在着家庭权威损害患者权益的风险。第一，个人自主原则不是决策的主要驱动原则。当普外科医生更直接地与家属而不是与患者沟通时，沟通的方向可能会偏离患者。第二，普外科医生难以从患者的价值观和偏好出发，充分评估患者对疾病的理解程度和可用治疗方案。第三，普外科医生可能难以辨别患者是否真正愿意放弃自主，是否在他人压力和价值观的驱动下作出非自主决策。

此外，患者文化背景也将影响他们对疾病的认知，影响他们作出治疗决策的方式，既表现在群体意义上的文化相似性，也表现在个体意义上的文化差异性^［14］。普外科医生在面对不同文化价值观的患者时可能会遇到复杂的伦理困境，需要在决策过程中更加关注，以确保文化价值得到识别、重视和尊重。

3　普外科高危手术医患共同决策实施建议

3.1　加强普外科医生沟通技能培训

通过共同决策对话获得高质量知情同意是一项复杂而精细的技能，需要培训和实践。英国“在协作中作出正确的决策”（making good decisions in collaboration，MAGIC）项目的研究结果表明，相较于以理论为主的课程，以角色扮演为基础的交互式技能培训效果更好，接受培训后患者的参与程度有明显提高^［15］。中国应制定教育战略，加强普外科医生的沟通培训，推动普外科医生的角色演变：从家长式的专家转变为患者知情选择的倡导者和临床决策中的合作伙伴，鼓励普外科医生将共同决策视为其日常临床实践的一个基本组成部分，更重要的是，将其视为培养医患关系的一个重要路径。提高外科医师临床决策能力既是对医生的专业素质的要求，也是对患者负责任的表现，更是时代发展和医学发展的必然要求。

改变关于自主性和手术决策的根深蒂固的文化观念需要一个长期的过程。技能胜于工具，态度胜于技能，改变医生的认知和态度至关重要。外科医生在不断总结经验，精进医疗技术的同时，也应回顾医患沟通过程，调整沟通方法。更好地沟通也是一种医学创新。只有当普外科医生将共同决策视为常规做法，并将其视为保障患者安全、提高医疗服务效率并富有同理心的医疗保健的基本组成部分时，才能真正地接受并实现医患共同决策。

3.2　开发、运用决策辅助工具

决策辅助工具可以提升患者决策能力，提高患者决策的参与度，促进医患共同决策^［16］。决策辅助工具以文字、图片、视频等形式帮助患者获取专业信息，通过比较不同治疗方案的风险与收益，帮助医患共同制定符合患者个人利益和价值偏好的治疗方案，引导患者及家属对治疗结果产生合理预期，保障患者自主决策权，减少医患纠纷，提升患者满意度。

实施普外科高危手术医患共同决策最重要的是要向患者提供准确、科学的证据，说明替代治疗方案的利弊及其对患者的可能影响。良好的共同决策需要普外科医生掌握详尽的知识，国外目前使用的“最佳情况－最坏情况”沟通工具、手术风险计算器等决策辅助工具即可以总结最新证据，以高效方式向患者完整提供治疗的核心信息。在医患关系紧张的背景下，这些工具可以在患者与医生讨论之前提高患者的主观能动性、积极性和健康素养，帮助提高决策满意度，避免决策冲突，有效提高决策质量。对信息的充分讨论也可以提高患者对普外科医生的信任度。

研究表明，使用决策辅助工具可以为术前讨论节约更多时间，将有限时间更多地用于促进患者参与，将谈话引导到患者的问题或担忧上^［17］，帮助患者更好地理解手术的核心信息。与传统健康宣教手册相比，决策辅助工具更具个性化，更符合“以患者为中心”的理念。因此，需要结合实际情况，在符合卫生政策法律规定和医学伦理原则的基础上，开发出能满足普外科高危手术共同决策临床实践需求的决策辅助工具，并形成患者决策辅助标准。

3.3　多方支撑，提供良好孵化土壤

美国、英国、德国等多个国家从立法、卫生政策支持、卫生机构评估问责、基金激励促进、医学中心科学引导等方面为共同决策创建了良好的孵化土壤^［18］。加拿大医学协会最新修订的道德规范和行为准则将共同决策作为一个单独章节^［19］，强调“医疗决策应该是一个基于患者价值观和经验以及医生临床判断的审议过程。”日本也正在采取政策推动、建立学术团体、发布指南等方式促进共同决策发展，越来越多地将共同决策纳入专业教育。未来中国普外科医患共同决策的发展首先也应从政策制度上创造先决条件，再通过医师协会等牵头举办学术年会、卫健部门对医疗机构进行定期监督评价、医保部门制定奖惩激励措施、医学院校开展科学系统的研究等方式，促进政府、社会和其他相关方的参与。

中国可以参考英、美等国家的经验，资助开展大范围、多方参与的普外科医患共同决策质量评估与改进项目，例如：2020年，英国国家健康研究所资助了一项为期六年的研究“优化高危手术共同决策”（Optimising Shared Decision-Making for High-Risk Major Surgery， OSIRIS），希望能制定一种干预措施，帮助患者更好地了解他们的风险，选择最适合他们的治疗方法，真正帮助患者作出关于高危手术的决定^［2］。同时，探索实践案例，发布“普外科高危手术共同决策指南”，有助于确定共同决策在中国普外科高危手术临床实践中成功实施所需要的条件及面临的挑战，将共同决策更好地嵌入普外科临床实践。医学院校和研究机构也可以协同合作，参考国际经验，建立技能培训网站。

共同决策模式在普外科实施会面临医护人员人手短缺、医患认知偏差、沟通时间紧张、决策辅助工具欠缺等诸多困难^［20］，要想从体系上作出整体改变，需要在组织层面作出努力，在顶层设计做好规划，组织认同和支持至关重要。在MAGIC项目中，组织领导向临床医生阐明共同决策是重要的优先事项，推动临床医生的深度参与。团队需要组织的支持来优化临床工作流程，也需要得到团队内部所有成员的支持，将责任进行具体分配，即领导层面坚决支持，团队和个人层面通力配合。定期开展临床质量评估也可以帮助医院管理者和外科医生更直观地看到共同决策模式与传统决策模式之间的差异，提供改进的更大动力。

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基金资助

中央支持地方高校改革发展资金（高水平人才项目）“药物临床试验伦理审查规范化问题研究”

四川医事卫生法治研究中心课题“互联网+医疗”模式下普通患者医疗权保障问题研究(YF20-Y11)