“医患冲突”背景下辩论式伦理教学在本科护理实习生教育中的应用研究

Research on the application of debate-style ethics teaching among undergraduate nursing interns under the background of “doctor-patient conflicts”

摘要

目的 探讨“医患冲突”背景下辩论式伦理教学在本科护理实习生教育中的应用效果。 方法 选取2022年1月—2023 年7月在滨州医学院烟台附属医院实习的128例护理学专业实习生作为研究对象，采用历史性对照研究，根据随机信封法将2022年6月—2022年12月的本科护理实习生作为干预组共64例，2023年1月至2023年7月的本科护理实习生分为对照组共64例，最终干预组和对照组各60例本科护理实习生完成研究。对照组采用传统护理伦理教学模式；干预组采用基于“医患冲突”背景下的辩论式伦理教学，干预前后采用护生伦理敏感性量表、护生职业认同量表、临床护理教师评价量表评价教学效果。 结果 研究结果表明，干预后干预组护理实习生伦理敏感性、职业认同感以及临床护理教师评价得分均高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 基于“医患冲突”背景下的辩论式伦理教学能够提高护理实习生伦理敏感性、职业认同感及临床护理教师评价，并显著提高临床护理伦理带教效果。

Abstract

Objective To explore the application effect of debate-style ethics teaching among undergraduate nursing interns under the background of “doctor-patient conflicts”. Method A total of 128 nursing interns， who interned in Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical University from January 2022 to July 2023， were selected as the research subjects. Using the historical controlled study and according to the random envelope method， undergraduate nursing interns from June 2022 to December 2022 were divided into the intervention group with a total of 64 cases， and undergraduate nursing interns from January 2023 to July 2023 were divided into the control group with a total of 64 cases. Finally， 60 undergraduate nursing interns both the intervention group and the control group completed this study. The control group adopted the traditional nursing ethics teaching mode， while the intervention group adopted debate-style ethics teaching based on the background of “doctor-patient conflicts”. The teaching effect was evaluated by using the Ethical Sensitivity Questionnaire for Nursing Students， the Professional Identity Questionnaire for Nursing Students， and the Clinical Nursing Instructors before and after the intervention. Result The research results showed that the scores of ethical sensitivity， professional identity， and clinical nursing instructors of nursing interns in the intervention group were higher than those in the control group after the intervention， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Debate-style ethics teaching based on the background of “doctor-patient conflicts” can improve the ethical sensitivity， professional identity， and clinical nursing instructors of nursing interns， as well as significantly improve the effectiveness of clinical nursing ethics mentoring.

关键词

医患冲突 / 辩论式 / 护理伦理 / 护理实习生

Key words

doctor-patient conflict / debate-style / nursing ethics / nursing intern

护士作为临床工作中与患者接触最多的群体之一，当医患双方在诊疗护理过程中因认识和理解产生分歧时，就会产生医患伦理冲突^［1］。护理实习生作为临床护理预备军，其工作经验、社会经验不足导致在临床中缺乏一定自主性、临床决策参与度不高，因此护理实习生更容易遭受各种伦理冲突困扰^［2］。护理伦理学是提高护理本科生人文素质的核心课程之一，但目前中国护理伦理教育主要集中在在校阶段，在临床护理规范化培训过程中并未受到充分重视^［3］。而国外相关研究证实，辩论式伦理教育模式能够提高护理学生道德敏感性和判断力^［4］。鉴于此，本研究拟探讨在“医患冲突”背景下辩论式伦理教育模式在本科护理实习生中应用研究^［5］，为护理实习生迎接未来工作角色中的护理伦理挑战提供指导借鉴。

1　资料与方法

1.1　研究对象

选取2022年6月—2023年 7月选取滨州医学院烟台附属医院实习的护理学专业实习生120名作为研究对象。为避免沾染，影响研究结果的准确性，本研究采用历史性对照研究，根据随机信封法将2022年6月—2022年12月的本科护理实习作为干预组共64例，2023年1月至2023年7月的本科护理实习生分为对照组共64例。对照组采用传统临床教学模式，干预组采用基于“医患冲突”背景下的辩论式伦理教学模式。至干预结束后，共120例完成本研究，其中干预组3例中途转入社区医院实习，1例退出本研究；对照组4例转入社区医院实习。干预组年龄20~24岁，平均（21.71±1.12）岁；其中男生3人，女生57人。对照组年龄20~23岁，平均（21.16±1.22）岁；其中男生4人，女生56人。两组研究对象年龄及性别构成差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2　纳入和排除标准

纳入标准：①学历为本科及以上的护理实习生；②能够知情同意，自愿参加本研究者。排除标准：①因各种原因不能完成本研究者；②见习生或者在职护士。

1.2　实施

本研究将128例本科护理实习生分为干预组和对照组，干预时长均为6个月，每个月组织本科护理实习生定期进行护理伦理教学活动。对照组与干预组临床护理伦理教学授课教师均相同。

1.2.1　对照组：常规护理伦理教学

对照组采用理论+案例分析方法，其中案例选取原则从临床护理工作中护理实习生面临的护理伦理困境如护理心路历程、姑息治疗、保密原则等相关临床案例中选取。

1.2.2　干预组：基于“医患冲突”背景下的辩论式伦理教学实施

①成立研究团队：研究干预团队由3人组成，包括护士长2名，副主任护师1名。所有研究对象均经过统一的辩论式护理教学理论及教学实践培训；②选择伦理案例：伦理案例应具有现实意义、对立性和可辨性，选择能够体现临床护理实践中常见、迫切需要关注的护理伦理困境和伦理决策案例；③确定护理伦理辩题：根据伦理案例筛选主要护理伦理问题，选定辩题：“护患关系中保密与护士职责之间的冲突”“为治疗和护理目的使用身体约束”“脑死亡后的器官捐赠”“癌症晚期患者的知情权”“无意义的生命维持和治疗护理”，旨在让学生明确与知情同意相关的伦理问题、尊重患者的自主权，并对不断变化的医疗环境和伦理相关问题进行反思，以及他们在此类情况下的专业职责，以及如何应对伦理冲突问题；④组织学生进行课前伦理学习，发放伦理课件、伦理案例，督促学生自主进行课前文献检索及相关护理伦理相关法律学习；⑤讲解医学伦理准则及医学护理伦理案例并播放相关科普视频并普及法律法规，通过营造丰富的案例环境和伦理氛围引导学生主动感悟思考，弥补伦理思维情感训练的不足；⑥向学生介绍讲解辩论式伦理教学模式及其运作方式，如辩论式伦理教学的概念、程序和规则，并将学生进行分组，干预组小组全员参与，随机分正反方各5组，每组6人，每人均需发言；⑦组织学生开展辩论活动，辩论开场：正反双方分别阐述本方观点，各5分钟；攻辩阶段：双方依次互相提问并作答，各10分钟；自由辩论阶段：双方依次轮流发言，各10分钟；⑧研究人员陈词阶段，总结双方观点：梳理伦理的重点知识，分析难点和要点，围绕伦理案例和辩论情况进行总结，布置课后辩论伦理心得作业。

1.3　评价工具

1.3.1　护生伦理敏感性量表

护生伦理敏感性量表（The Ethical Sensitivity Questionnaire for Nursing Students）由Muramatsu等^［6］编制，王胜男等^［7］汉化，用于评估学生在临床护理实践中遇到的伦理问题，适用于评估护生的伦理敏感性结构，Cronbach’s α系数为0.926。该量表包含尊重个人（6个条目）、分配公平（3个条目）和保护患者隐私（2个条目）3个维度共11个条目。采用4级评分，“一点儿也没有觉得”到“非常觉得”依次计1~4分，均为正向计分，总分为14~44分，分值越高表示护生的伦理敏感性越强。本研究重测Cronbach’s α系数为0.934。

1.3.2　护生职业认同量表

护生职业认同量表（Professional Identity Scale for Nursing Students）由郝玉芳^［8］编制，用于评估护理实习生职业认同水平，Cronbach’s α 系数为0.827。量表共17个条目，分为职业自我概念（6个条目）、留职获益与离职风险（3个条目）、社会比较与自我反思（4个条目）、职业选择自主性（2个条目）和社会说服（2个条目）5个维度。量表采用Likert 5级评分法，从“很不符合”到 “很符合”依次为1~5，其中第12个条目反向计分。总分17~85分，得分越高表示护理实习生职业认同水平越高。本研究重测Cronbach’s α系数为0.907。

1.3.3　临床护理教师评价量表

采用宋春燕等^［9］编制的临床护理教师评价量表（Clinical Nursing Teacher Evaluation Scale）评价教学满意度，共包括 3个部分：师生关系（15个条目）、教学组织（9个条目）、临床护理工作（6个条目），共 34项条目。该量表采用Likert 5级评分法，从“非常同意”至“非常不同意”赋值5~1分，得分越高，说明研究对象满意度越高。将初始总得分进行百分制转换得到最终总得分，划分为：90分为满意，80~89分为基本满意。

1.4　质量控制

按照干预方案制定干预计划，明确研究人员的任务和分工，制定监测、检查、评估干预效果，确保干预实施的质量和效果。

建立反馈机制：研究人员与本科护理实习生保持沟通，根据本科护理实习生的实际伦理需求和情况收集反馈信息和建议，及时调整和改进干预方案。

精细化管理：确保实施的每个环节都符合辩论式伦理教学的标准和要求，对各辩论式伦理教学各个环节进行精细化管理，以确保干预的质量和效果。

1.5　统计学方法

应用SPSS 25.0对数据进行统计分析，计数资料以百分率表示；计量资料以（\overline{x}±s）分表示；组间差异进行t检验；等级资料采用Wilcoxon秩和检验；以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果

2.1　本科护理实习生伦理敏感性

本研究结果显示，干预前，对照组与干预组在本科护理实习生伦理敏感性总分、尊重个人、分配公平和保护患者隐私方面差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，干预组在本科护理实习生伦理敏感性、尊重个人、分配公平和保护患者隐私方面优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2　本科护理实习生职业认同

本研究结果显示，干预前，对照组与干预组本科护理实习生在职业认同总分、职业自我概念、留职获益与离职风险、社会比较与自我反思、职业选择自主性、社会说服方面差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，干预组本科护理实习生在职业认同总分、职业自我概念、留职获益与离职风险、社会比较与自我反思、职业选择自主性、社会说服方面优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3　本科护理实习生临床护理教师评价

本研究结果显示，干预后干预组在本科护理实习生临床护理教师评价总分、师生关系、教学组织及临床工作优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3　结论

3.1　基于“医患冲突”背景下的辩论式伦理教学能够提高本科护理实习生伦理敏感性

《中国护士伦理准则》^［10］提出，当代护理服务的宗旨是以人为本。而如何提高本科护理实习生护理伦理敏感性是临床护理教学中亟须解决的重要问题^［11］。辩论式教学是一种以学生为中心的积极教学模式，旨在加强学生沟通技巧、协作和批判性思维^［12］。本研究结果显示，基于“医患冲突”背景下的辩论式伦理教学能够提高本科护理实习生伦理敏感性，干预后干预组本科护理实习生护理伦理敏感性的得分高于对照组（P<0.05），与Choi等^［12］研究结论一致。分析原因与辩论式伦理教学通过开放式辩论激活学生伦理思考能力、提高伦理敏感性，通过案例及辩论式教学将尊重、维护患者权利的专业护理职业素质融入临床护理实践，促使学生成为教学活动中的积极参与者，最大限度地调动护理实习生护理伦理学的自觉性，了解临床护理实践中经典伦理案例的真谛，锻炼学生的语言表达能力、逻辑思维能力，从而克服传统护理伦理学课程教学方法的弊端，提高学生分析护理伦理学案例的能力、护理伦理执行规范，从而提高课程的教学效果^［13-14］。

3.2　基于“医患冲突”背景下的辩论式伦理教学能够提高本科护理实习生职业认同感

目前护士群体的伦理知识仍存在不足，临床护理实践中也面临一些伦理问题^［15］，如果不能识别并解决这些伦理问题，会影响护士的职业认同感，甚至损害患者权利^［16］。本研究结果显示，基于“医患冲突”背景下的辩论式伦理教学能够提高本科护理实习生职业认同感，干预后干预组本科护理实习生职业认同感的得分高于对照组（P<0.05），与Chen等^［17］的研究结果一致。基于“医患冲突”背景下的辩论式伦理教学通过丰富的伦理案例和伦理氛围引导学生主动感悟思考，提升学生伦理情感感悟能力，并通过团队汇总、组织和准备过程中提高资源、数据、信息搜索技能和处理意见的能力，还能通过积极倾听他人的意见来提高沟通技巧及职业认同感，从而协助学生较好地化解临床护理伦理实践难题^［17］。

3.3　基于“医患冲突”背景下的辩论式伦理教学能够提高本科护理实习生临床护理教师评价

本研究结果显示，基于“医患冲突”背景下的辩论式伦理教学干预后干预组护理实习生临床护理教师评价高于对照组（P<0.001）。分析原因与基于“医患冲突”背景下的辩论式伦理教学模式有利于构建和谐良好的教学氛围，巩固“教与学”的关系，并引导护理实习生自主思考及小组讨论、合作，激发了护理实习生的学习动机，调动其主观能动性，通过建立融洽的师生关系，有利于培养护生的独立思考及其解决问题能力、实践操作与团队协作能力、沟通能力，基于“医患冲突”背景下的辩论式伦理教学能够提高本科护理实习生教学评价^［18-19］。

4　结语

本研究结果显示，基于“医患冲突”背景下的辩论式伦理教学通过引导学生自主学习、思考问题，让学生深刻融入临床案例情景中，并通过改变传统被动接受理论知识的带教模式，提高学生自主学习能力和学习积极性，能够提高本科护理实习生伦理敏感性、职业认同感和教学满意度，这对于拓宽师生互动交流渠道、巩固护生伦理理论和应对能力具有重要意义。但辩论式伦理教学法仍存在学生对课程的重要性认知不足、师生之间互动存在不足以及理论与实践脱节等问题，部分学生短时间内难以适应新的教学方法，因此要求授课教师具备较强的组织、协调能力，否则存在师生互动欠佳现象；辩论案例需与所授课程契合，给予学生充分的查阅资料与准备时间，避免教学与实际脱离。综上所述，辩论式教学可提高学生学习效率，激发学生学习的热情和动力，但仍需结合学生接受能力精心设计辩论式教学课程及辩题，以有效实现辩论式伦理教学优势。

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