中医叙事医学临床实践路径的构建

Construction of the clinical practice pathway for narrative medicine in traditional Chinese medicine

摘要

目的 构建中医叙事医学临床实践路径，以期为临床一线提供中医叙事医学临床实践指导。 方法 运用现实性文献综述及名义群体法，系统整理中医古籍和名医医案中的人文关怀实践，构建中医叙事医学临床实践路径及细则初稿。随后，邀请多领域专家通过名义群体法论证，在深入探讨并经过集体投票表决后，确定了各项操作模块及其细则、配套工具，从而完成了整个实践路径的构建。 结果 形成了一套完整的中医叙事医学临床实践路径，它涵盖了“诊疗开启”“交流病情”“诊断及解释”“共同决策”“诊疗结束”“反思总结”6个核心模块，并附有详尽的操作细则及配套工具。 结论 中医叙事医学临床实践路径将中医学的人文精神特质、叙事医学的核心理念、心理学的沟通技巧相融合，为医务工作者提供了一份既具备规范化、流程化，又兼顾操作灵活性的实践指导，助力于医患双方在诊疗全过程中更好地沟通、共情以及共同决策。

Abstract

Objective To construct the clinical practice pathway for narrative medicine in traditional Chinese medicine （TCM）， with a view to providing clinical practice guidelines for narrative medicine in TCM for frontline practitioners. Methods Using the realistic literature review and the Nominal Group Technique（NGT）， the paper systematically sorted out the practices of humanistic care in ancient Chinese medical books and famous medical cases， as well as constructed the first draft of the clinical practice pathway and details for narrative medicine in TCM. Subsequently， experts from multiple fields were invited to demonstrate by using the NGT. After in-depth discussion and collective voting， various operational modules， and their detailed rules and supporting tools were determined， thus completing the construction of the entire practical pathway. Results A complete set of clinical practice pathways for narrative medicine in TCM had been established. It encompassed six core modules， including “start of diagnosis and treatment”， “communication of disease conditions”， “diagnosis and explanation”， “joint decision-making”， “end of diagnosis and treatment”， and “reflection and summary”. Besides， detailed operating rules and supporting tools were also provided. Conclusion The clinical practice pathway for narrative medicine in TCM integrates the humanistic spirit of TCM， the core concepts of narrative medicine， and the communication skills of psychology， providing medical workers with standardized， procedural， and operationally flexible practice guidance， which helps both doctors and patients to better communicate， empathize， and make joint decisions throughout the entire process of diagnosis and treatment.

Graphical abstract

关键词

叙事医学 / 中医学 / 实践路径 / 名义群体法

Key words

narrative medicine / traditional Chinese medicine / practical pathway / nominal group technique

近年来，中国叙事医学领域的专家学者倡导叙事医学中国化，在国际学术舞台上讲好中国故事，构建中国叙事医学体系，而中国叙事医学体系的构建离不开对中医的传承^［1-2］。中医根植于博大精深的中国传统文化，它强调个体的整体性、独特性以及与自然环境之间的和谐互动。历经数千年的临床实践，中医一直展现出深厚的人文关怀。众多专家学者已经认识到中医与叙事医学之间存在的自然联系，并认为中医中蕴含的元素和技术尚有许多待发掘的潜力，这些潜力与叙事医学的结合将推动叙事医学在中国的本土化发展。同时，中国的临床工作者也在积极寻求一种既实用又符合本土特点的实践模式，以更好地满足临床需求。因此，本研究的主要目标在于构建一条中医叙事医学的临床实践路径，以此作为深入研究的起点^［3］。

1　实践路径制定方法

本研究应用了现实性文献综述法与名义群体法。以《中华医典》（第五版）^［4］为文献库，对中医古籍、名医医案中展现中医人文关怀的实践操作和案例进行系统调查和整理，最终获得相关资料。所涉及的书目共21种，总字数为68，878字。经过对文本的深入剖析与整理，归纳了中医诊疗过程中的人文关怀元素，并提取了关键的操作主题及其典型表述，为中医叙事医学临床路径的构建提供了丰富的中医经典理论支撑。通过与专家团队的深入交流，按照诊疗的自然流程，将人文关怀行为或操作主题融入“诊疗启动”“病情沟通”“诊断与阐释”“合作决策”“诊疗收尾”以及“反思与提升”这六大操作模块之中。同时，将提取出的主题作为接下来文献检索的关键词，按照现实性文献综述法对中国知网数据库、万方数据库及维普中文科技期刊数据库进行五阶段文献检索^［5］。

纳入标准：①描述中医诊疗中的人文关怀实践要点、特色和（或）案例；②体现人文关怀的中医医案；③研究类型不限。排除标准：①仅为理论探讨，无实践内容；②无法获取全文的文献^［3］。

检索时间范围设置为各数据库建库至2022年4月。初步搜集的文献总数为4 415篇，随后利用NoteExpress软件对这些文献进行了整理。在排除重复项后，文献数量缩减至3 994篇。接着，仔细浏览了每篇文献的标题和摘要，进行了初步筛选，最终筛选出491篇与研究主题紧密相关的文献。为了更深入地研究，进一步阅读了这491篇文献的全文，并进行了更为细致的筛选和排除。在筛选过程中，排除了474篇文献。其中，144篇文献主要侧重于理论探讨，缺乏具体的诊疗案例分析；324篇文献虽然涉及了案例，但主要关注组方和药物配伍的讨论，没有深入探讨诊疗过程中的人文操作层面；另有6篇文献由于无法获取完整内容，也被排除在外。此外，通过参考文献列表追溯，手动补充文献1篇，最终共纳入文献18篇^［6-23］（见表1），对这18篇文献进行反复阅读、分析、比较，与前期专家论证的路径大纲相呼应，初步形成中医叙事医学临床实践路径及其细则的13个初步主题、6个主题（见表2）。

随后，邀请了来自中医基础理论、中医临床、中医心理学、叙事医学、循证方法学等多领域的16位资深专家，应用名义群体法进行深入论证。这些专家来自北京、天津、广东、黑龙江等省市。他们均来自国内知名科研机构、大学和三甲医院，且均具有高级职称，在其各自专业领域具备丰富经验。通过专家就路径中逐条内容的论证及意见交换。最终，通过投票方式形成了一致决议，同意率达92%，明确了中医叙事医学临床实践路径的六个核心操作模块及其相关细则，完成了中医叙事医学临床实践路径的构建（见图1）。

本路径通过流程图详细阐述了中医叙事医学在临床实践中的应用，并提供了相应操作细则及4个配套工具，为每一操作模块提供了深入的解读、功能描述以及生动的实例，以帮助临床工作者快速掌握该路径的应用方法。路径中的各个环节均具备高度的灵活性，可以根据不同的临床场景进行拆分和组合，以适应各种实际需求。由于篇幅限制，本文重点阐述6大模块的中医精髓（每一模块中医经典的依据与出处）、操作细则（每一模块的操作方法及细则要点）、作用与意义（每一模块在对临床实践的促进作用及现实意义）。

2　路径内容

2.1　中医叙事医学临床实践路径适用人群

本路径适用于临床医生及医学生在临床实践中践行叙事医学，以增强医学人文素养，助力医学人文在临床诊疗中发挥积极作用。

2.2　中医叙事医学临床实践路径细则要点及意义

2.2.1　诊疗开启

中医精髓：

开启诊疗前，医生应当从诊疗环境及自身心态两方面进行准备。就诊疗环境而言，《内经》曾言：“深居静处，占神往来，闭户塞牖”“闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意。”多次强调了诊疗环境应当安静私密，使患者有安全感，既表现出对患者的尊重，更有利于医者专注病情，医患顺畅沟通。

同时，医者也应调整好自身心态，这是做到“医乃仁术”的基础及重要组成部分。《黄帝内经》言：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。”每个人都是一个独立的个体，医生应时刻抱有尊重生命的态度，发自内心地共情每一位患者的痛苦。“发大慈恻隐之心，普救含灵之苦。”“仁”应是医生立身之本。因此，医生自身心态的调整更显重要。在准备过程中，还应注重“守礼”。孙思邈在《大医精诚》中曾言：“夫为医之法，不得多语调笑，谈谑喧哗，道说是非，议论人物，炫耀声名，訾毁诸医。”这也与儒家所倡导的五常中的“仁、礼”相符合。

诊疗之初的致意，医生要做到《内经》中所言的“不失人情”，李中梓在其阅读《黄帝内经》后的心得《不失人情论》中也提到：“夫不失人情，医家所甚亟，然戞戞乎难之矣。大约人情之类有三：一曰病人之情，二曰旁人之情，三曰医人之情。”

操作细则：

在诊疗开启这一环节，医生应进行“准备”与“致意”两个操作模块。要做好心态、环境、着装仪态的准备并通过与患者主动打招呼、引导、鼓励患者讲述病情等方式做好交流。

一是心态准备。医生不仅应关注疾病本身，更要重视患者的意愿和感受，高度重视人的独特性与社会性。同时，医生应调整好自我心态的平和、平稳，使自己可专注于诊疗。二是环境准备。诊疗环境尽量做到私密、整洁、安静，诊疗时让患者感到安全，避免诊室内无关人员在场。三是穿着打扮和举止形态的准备。在诊疗开始前，医生需要着装整齐，坐姿端正稳重，面带微笑。以上准备时间可根据具体情况灵活调整，认真进行。

医疗活动应当起于问候致意。问候致意是人与人之间表达情感、表现亲和力，拉近相互间距离的一种重要的人际交往方式。开启诊疗时，医生需主动积极问候患者及家属并核对患者信息，在强调接下来的诊疗流程时，需将其视为两个独立主体间的互动过程，并展现出真诚交流的态度。在沟通过程中，可以灵活选取与生活息息相关的话题，如分享最近的天气变化、谈论彼此的家乡趣事，或者讨论不同的交通方式等。

在引导患者描述病情时，鼓励他们围绕三个方面展开：身体的实际感受、情绪状态以及日常生活中的社会交往。在这一过程中，保持充分的信任，为患者创造一个宽松的空间，让他们能够自由、流畅地表达，同时也使得患者的叙述相对精简，说出更多与疾病相关的信息。例如：您好，我是某大夫，您有什么不舒服想跟我说说吗？可以/能和我讲讲/说说您都哪儿（里）/怎么不舒服/不好吗^［3］？

意义与作用：

在这一初始阶段，治疗流程正式启动，医患归属关系由此开始建立，在充满真诚、友善、尊重与和谐的氛围中，开始与患者的合作之旅。同时，在这个过程中，也始终应关注患者的情绪状态和个性特点，并针对此在后续诊疗过程中为患者带来更加个体化、高效的就医体验。

2.2.2　交流病情

中医精髓：

《内经》有言：“气由脏发，色随气华；有诸内，必形诸外。”医生在诊疗时需结合患者的内外症状、形体神气，通过望诊初步判断病情，这也是中医诊疗中关注的开始。《内经》中亦指出医生在诊疗过程中应“视人五态乃知之”，重视患者的身心气质情况，进行有针对性的诊疗，这也与叙事医学的文本细读、人际叙事连接构建和生命叙事共同体构建异曲同工^［24］。

此外，医生在诊疗过程中应“积神于心，以知往今”，通过细心聆听患者的叙述，追溯疾病的进展过程以及患者内心的情绪波动。每个人在叙述病情时，其性格和人格特点都会通过其独特的语言、语气、叙述风格以及可能使用的修辞或隐喻等方式自然流露。因此，医生在倾听时需关注这些细节，真正做到“视五态而治之”。

在倾听时，医生需保持“静意视息”的态度，即平心静气、细致入微地体察和倾听，避免偏见和固有观念的影响。这种倾听方式也与叙事医学所推崇的理念高度契合。同时，《内经》亦言：“见彼苦恼，若己有之。”医生在倾听患者的疾病故事后，应设身处地地共情患者的疾苦，并给予回应。

操作细则：

在交流病情时，患者的角色显得尤为关键。他们需从自身的角度出发，详细叙述患病经历，包括当前感受到的身体不适、情绪困扰、担忧的问题，以及希望进一步了解的病情细节等。医生需耐心聆听患者的叙述，不加以主观评判，给予患者积极反馈。必要时，医生还可通过提问、追问，深挖患者的疾病故事，确保能全面、准确地掌握患者的实际状况。

“关注”是叙事医学三要素之一^［25］，是指医生积极主动地减少内心干扰，把自己变成一个接纳患者的容器。这就要求医生不仅要仔细聆听患者的每一句话，还需注意其言语中的间歇，观察其面部神态与肢体动作，并解读各类医学检测数据和影像资料。这些信息来源多样，有时甚至互相矛盾，但医生需将这些信息纳入考量，进行整合分析。在与患者交流病情时应着重关注以下两点：一方面，医生需细致观察患者的外在表现，如肢体语言、面部表情、言谈风格及与医生目光交流时的眼神变化等；另一方面，医生更要深入探索患者的内心世界，关注其精神上的痛苦，了解其过往经历与家庭社会背景，并认识到患者自身的主观能动性。

倾听是关注的表现之一，要求医生认真聆听患者的讲述，给予充分的尊重和信任，使患者因自己的话被重视而感受到医生的共情。每个人都是独特的，他们描述病情的方式、所用的词汇和语气，都会反映出他们的个性特征和心理状态。而且，患者未必总能以清晰有条理的方式来叙述自己的经历。受疾病带来的耻辱感、恐惧心理等影响，以及中国人特有的含蓄表达习惯，患者的叙述可能显得不太连贯，充满了沉默、停顿等不易捉摸的元素，甚至可能绕开核心问题，叙述内容显得较为散乱。医生在倾听时需根据患者的个人特点给予关注，挖掘出患者的隐喻，抓住患者痛点，以积极回应^［26］。

因此，将医生的倾听要素绘制成倾听要素清单，该清单要求医生从患者角度记录疾病故事中的内容、疾病故事的描述方式、疾病故事中出现的隐喻；患者的情志因素、社会因素、心理因素、提及已经做过的治疗、对生活的影响以及诉求及期望^［3］。接下来，医生可凭借自身的专业知识，对倾听到的这些要素进行细致的梳理与深入的分析。比如，从疾病故事中剥离出核心诉求，对隐喻进行深入解读；评估家庭、社会、性格、心理等因素在疾病发展中的作用；了解患者对于之前治疗的看法和感受；明确患者的治疗期望。该清单不仅能够提升医生在诊疗过程中的收集重点信息的能力，还能够为后续的病例回顾和总结提供有力的参考。

同时，共情时应避免完全沉溺其中，也要避免机械地为倾听计时，只有倾听的样子，没有做到倾听的实质。

在“回应”环节，医生不仅需全神贯注地倾听患者的叙述，还需积极接纳并肯定他们的情感、体验、经历等。这需要医生正面反馈患者的痛苦感受与隐喻表达，给予适当的慰藉与支持，并给予适当的引导。

当患者完成自己的陈述后，应避免立即进行直接评价。相反，医生可以运用简单的语气词来回应，或者对之前患者的描述进行简洁的复述。同时，应使用简单明了的语言而非复杂的医学术语，尝试用更贴近患者日常生活经验的词汇和生动的描述来解释问题，设身处地体会患者的情绪和所面临的困境，并给予及时的反馈。具体来说，可以运用心理学中的一些方法技巧，如重复技术，“你的意思是……吗？”或“我可以这么理解……吗？”，用自己的话总结复述患者所说的重要内容；适当暴露自我技术，如“我自己/我的家人就经历过这样的事情，我非常能够理解你的心情”等，以拉近医患距离；适当延伸患者的想法，将患者所表达的内容背后的意思进行适当延伸，如“您希望增加针对……的治疗，您看我说得对吧？”为了不影响患者讲述的连贯性，回应应简短，态度不批评；还可以应用中医心理学相关技术，如移精变气、宁心静志、以情胜情、移情易性、顺情从欲等中医情志疗法^［3］。

此外，在特定情况下，也可以进行适度的插话。这种插话主要可以分为几种情境：首先，当赞同对方的看法时，可以通过插话来表达自己的理解和支持；其次，当感知到对方可能需要语言鼓励时，可以通过插话来提供必要的支持；最后，当对方提供的信息不够清晰，需要进一步了解时，可以通过插话来询问更多的细节。但插话需要适度，避免打断对方的表达。

在回应患者时，除了口头交流，非语言和副语言手段同样关键。例如，当患者在描述病情的时间线时，医生可以通过身体姿态如微微前倾、点头表示理解，以及保持眼神交流等非语言方式，来展现对患者的专注和同理心。在患者需要鼓励时，医生无须过多言语，简单的肢体动作如点头或一声有力的“嗯”，都能有效地给予患者支持与肯定。

意义与作用：

作为关注的重要表现之一^［27］，倾听有利于医生全面把握患者情况，建立医患联系，准确诊断疾病。同时，倾听让患者感受到尊重和理解，进一步使患者放下戒备，畅所欲言。回应的意义在于增强信任，通过“再现”澄清、梳理必要信息，帮助患者初步厘清疾病情况。二者共促医患和谐，建立归属。

2.2.3　诊断剖析

中医精髓：

《大医精诚》云：“省病诊疾，至意深心。详察形候，纤毫勿失……唯当审谛覃思……”在医生诊断的环节也应以“审慎之”的态度“审谛覃思”，辨证论治。

在治疗疾病时，医生会根据病情的缓急情况采用“治标”或“治本”的治疗策略。其中，“急则治标”是应对紧急、严重威胁生命的病情时所采用的紧急处理手段。相对而言，“缓则治本”则适用于病情较轻，可以更从容地针对疾病根源进行治疗的情况。然而，在某些病情既严重又复杂的情况下，可能需要同时关注外在症状和深层病因，采取“标本兼治”的策略。此外，当病情较轻且通过兼顾标本能取得更好疗效、缩短治疗时间时，也可考虑这种综合治疗方式。医生从专业角度遵循的治疗原则，需对患者有更清晰的解释。往往在医生执行“急则治标，缓则治本”的治疗原则时，如果与患者及其家属缺乏沟通或沟通不畅时，会引起患者对医生医术的质疑，缺乏信任感，从而依从性差，甚或是产生不必要的纠纷。因此也应从标本缓急不同角度解释疾病及治法，使患者及家属正确认识疾病，建立正确的疾病预期，从而增强依从性及信任感。

同时，在解释病情时，若如《内经》中言：“必察四难，而明告之。”医生在收集了患者信息，掌握了形体盛衰，气之强弱，色之润枯，脉之虚实，病之新久，标本缓急等情况，应当采取及时、明确的措施，清晰地向患者或家属告知病情真实情况，以便患者能够了解自己的病情并作出相应的决策。

操作细则：

初步诊断：在医生完成对患者的倾听和回应后，还需依托其医学知识与临床经验，对患者的经历进行细致的梳理和分析，以便提出一个初步的诊断。此时，可根据初步诊断与患者交流病情，对患者的反馈再次给予回应，并根据患者的讲述进一步完善初步诊断，二者可多次反复进行。

解释病情：在解释疾病的时候，提倡应用“标本缓急”清单，此清单中，“标”指代的是患者当前所展现出的各种症状以及客观的医学检测数据等，而“本”则更深入地探讨了疾病的产生因素或发病的机理。“缓”涉及了那些病情较轻、不急于一时或需要在后续生活中提供指导的方面。与之相对，“急”则强调的是当前最需要紧急处理、至关重要的环节，这涵盖了必要的医疗干预、相关实验室检查，以及可能的转诊需求等^［3］。在实际应用中，医生可以根据患者的具体状况，一边为他们解释这些内容，一边逐步完成相关记录的填写。首先，要清晰记录患者的“标”与“本”，随后着重阐述当前最紧急且关键的情况及其应对措施。接着，再逐步展开对较为缓和部分的说明和解释。

意义与作用：“标本缓急”清单能够协助医生从患者的视角出发，将病因、发病机制、所需检查与治疗方案，以及预后状况进行更有条理的阐述，使患者能够更快、更清晰地了解自身的病情，并真情“吐露”、大胆反馈，有利于建立医患叙事共同体，为后续的医患共同决策做好铺垫^［24］。

2.2.4　共同决策

中医精髓：

“三因制宜”作为中医学理论的独特精髓，其核心理念在于依据不同的情境因素进行精准施药。这包括“因时”，即根据四季更迭和气候变化等特征；“因地”，即考虑各地独特的地理环境和条件；以及“因人”，即顺应个体差异，充分考量患者的年龄层次、性别差异、体质状况和生活习性等多维特点，以此为依据，进行科学合理的药物调配和使用，并在决策环节，“合而察之，参合阴阳而详察”，充分综合各方面因素制定方案，充分发挥中医药辨证论治个体化治疗优势，因此，借鉴“三因制宜”，综合考虑在医疗共同决策中，会影响医患作出最终合理决策选择的不同因素，归纳为三个方面：对疾病的正确认知，对诊疗方案依据患者实际情况的多方面综合评估，以及患者本身的体质条件和意愿，形成“制定方案三方”清单。

在医患共同决策后，医生应遵循“告之以其败，语之以其善，导之以其所便”的说明宣教原则，即告诉患者利与害，引导患者做适宜的事情，以达到“虽有无道之人，恶有不听者乎”的沟通效果。

操作细则：

医患双方在充分阐述病情后，应当回顾之前的交流内容，特别是各自视为重点的部分。接着，通过共同商讨，双方达成一个共同认可的解决方案。医生可应用“制定方案三方”清单，从“病”（客观的疾病阶段或分期）、“方案”（治疗方案的不同疗法及其受益风险、经济费用、对生活的影响）、“人”（人本身的意愿、性格人格、体质）三方面考虑，与患者及其家属一起制定有效的、有针对性的方案^［3］。

说明方案及宣教：在向患者介绍多种可行的治疗方案后，医生需要根据患者的具体情况和个人意愿，筛选出最适合其当前状况的最佳治疗方案。紧接着，医生将详细解释所确定的方案，并对患者进行必要的宣教，以确保他们充分了解治疗过程和治疗后可能受到的影响（见表3）。

诊断、解释、共同决策、说明及宣教，这一系列过程实际上是一个逐步深入、递进的一种阶梯式进展（见图2）。这种“阶梯式”的表述，强调了每一步骤对下一步骤的铺垫作用，确保了整个过程的连贯性和有效性。如果在推进过程中，双方遇到了困难或疑虑，导致无法获得满意的结果，那么随时都可以选择回溯到前面的步骤，进一步澄清或加深理解，从而消除由于理解不足或解释不透彻所带来的障碍。

意义与作用：

医生通过详细地向患者介绍当前病情、可选择的治疗方案以及宣教相关注意事项，使得患者能够充分理解并掌握治疗方案，并在决策过程中充分尊重患者的意愿和需求。患者不再是被动地接受治疗方案，而是能够积极参与决策过程，提出自己的意见和建议，从而增强患者对治疗的信心和动力，提高医患间的趋同性。

通过共同决策，医生和患者能够共同构建一个关于疾病和治疗的故事，形成共同认知，巩固了医患叙事共同体，进而拉近医患之间的距离，促进医患之间合作。

2.2.5　诊疗结束

中医精髓：

荀子提出：“万物各得其和以生。”在诊疗结束后，应继续保持维系患者躯体、情绪，乃至医患关系的和谐状态，并“开之以其所苦”，开解疾病给患者的痛苦，使其了解如何在医生的指导下提高自我健康管理能力，增强医患持久的信任感，提高患者依从性。

操作细则：

回顾本次诊疗：经过之前几个阶段的深入交流，患者对此已经有了较为明确的理解。此时，医患双方需再进行一次回顾总结，此时的重点应开解患者的负向情绪，给予其鼓励和支持，并给予健康生活方式方面的沟通指导。要点如下：

制定切实可行的健康目标：持之以恒，逐步实现。放慢节奏：减少信息负荷，缓解挫败情绪。有效沟通：与亲朋好友和病友分享经验，缓解压力，相互支持，共同进步。

引导患者进行恰当的调理和治疗，协助他们构建可长期实施的渐进式目标，并通过分阶段实践自我健康管理策略来达成这一目标。

在医生版的标本缓解清单的基础上形成一个患者自己填写的清单——标本缓急记录（患者版），该清单旨在方便患者自主记录他们的症状体验和思考问题，从而在未来的医疗过程中为医生提供更为详尽的参考信息。患者可以多次在不同日期记录自己的症状变化和思考内容，从而更精确地反映自身的健康状况。医生可向患者提供此表，并详细解释填写方式和注意事项，确保患者能正确、完整地记录自己的情况。此清单亦可视作患者的“健康管理日志”，有助于患者更好地管理自身健康，并与医生建立更为有效的沟通机制^［3］。

预约下次诊疗，预约的就诊时间尽量具体到时刻；其次，可根据患者意愿适度调整复诊周期，利于医患关系的维系。

意义与作用：

诊疗结束时的概括总结是对本次诊疗活动的全面回顾，重申当务之急和鼓励支持等举措，有助于患者加深对自身病情和治疗方案的理解与印象。当前的情况已经明确，最优治疗方案及其期望结果已经阐述，患者的确定感和信心得到进一步提高。 “自我健康管理记录”的方式，有助于帮助患者关注到自身身体及生活方式；患者通过记录自身病情，有助于在后续的医疗咨询中更系统地阐述自己的症状，从而提高医生与患者之间的交流效率。频繁的书写与沟通还有助于患者更加客观地认识自身的疾病情况，建立起合理的治疗期望，并增进对医生的信赖与治疗积极性。通过预约下次诊疗，医患联系得以维持，确保了患者能够得到持续、有效的治疗，缩短患者等待时间。

综上，诊疗结束时的这些操作加深了患者对自身疾病的认识与理解，提高医患之间的趋同性和依从性。通过引导患者明确应当做什么以及为什么要这样做，帮助患者建立正确的健康观念和行为习惯，实现更好的治疗效果。

2.2.6　反思总结

中医精髓：

《论语》言：“日三省吾身”，诊疗后医生需反思，寻思妙理，留意钻研，以不断提高自己的诊疗水平。

操作细则：

尽管患者已经离开诊室，诊疗环节暂告一段落，但医患之间的共同经历仍在无形中对双方产生深远影响。医生需要整合各种复杂的感知与体验，通过回忆与想象，对所见所闻进行补充与深化，进而形成新的理解与感悟。在叙事医学的视角下，反思被视为一个深入剖析与自我审视的过程。这一过程源于医生的实际经验，能够推动医生自身观念的转变，这种反思并非仅限于对临床行为正确性的简单评判，更关键的是对患者故事的深入解读与诠释，并在这一互动、共情的过程中与患者建立紧密的归属关系。

反思的内容可分为“自我”及“医与患”两大方面，共4个部分，构成类似花朵样的图示，形成反思“花开系统”（见图3）^［3］。

在“自我”的层面，主要涉及自我情绪管理和自我提升与成长两部分。医生在执行诊疗工作时，需进行自我审视，确保情绪稳定，不受外界干扰，保持冷静与专注。同时，医生应深入剖析自己在诊疗流程中的表现，力求在每一个环节都达到最佳状态。例如，思考是否能用更贴近患者理解的方式阐述治疗方案，使之更加明晰易懂；在医嘱的表述上，是否足够细致全面，使患者能够轻松理解并遵循。

在探讨“医与患”的关系时，有以下两部分值得我们深入反思：共情情况及趋同性与依从性。首先，应仔细审视诊疗过程中与患者的共情经历。这涉及患者是否在医疗环境中能够敞开心扉，真实地表达他们的感受；患者在言行上是否保持一致性，或存在某些差异；以及在治疗全程中是否存在其他的疑虑和冲突。其次，还应考虑在诊疗过程中与患者共同决策的实际执行效果。例如，共同商定的治疗方案是否切实满足了患者的需求，以及是否易于他们操作；当患者在执行过程中遇到困难时，是否忽视了某些关键要素；以及，为了增强患者的执行效果，应从哪些方面进行改进和优化。

在应用反思的4个部分时，应将其带入到前面的具体诊疗步骤，审视自己在哪个步骤、哪个方面仍需增强。同时，可以将新的领悟和收获融入诊疗步骤中，持续进行优化，从而构建更符合个人特色的实用工具。这样不仅可以提升个人的诊疗能力，还能使诊疗流程更加高效和精准。

反思的方法丰富多样，不局限于平行病历这样的反思性写作，通过书籍、电影、音乐、情景剧、相声小品、巴林特小组等形式同样可以深入反思^［2］。此外，与上级医生、同事、同学进行交流讨论，或进行自我内省，亦能有效总结经验教训，进而持续提升叙事能力，不断优化实践方法。这些多元化的反思方式对个人成长与职业发展具有重要的促进作用。

意义与作用：

反思在医生的职业生涯中的作用十分重要，它不仅有助于医生从多个角度审视问题，还能促进他们对自身的诊疗行为、态度以及方式进行全面而深入的分析与提升。对医生而言，进行反思不仅可以为他们日常严肃的工作中注入更多的情感元素，为医学增添更多的人文关怀，还能有效缓解职业倦怠感，增强工作动力，从而推动他们更好地实现自我价值。此外，医生基于共情后的反思和总结也有助于提升患者的信任，推动医患共同体的形成，实现平等、可及、有尊严的照护和疗愈^［28］。

3　结语

本研究在梳理、汇总中医特色人文关怀诊疗方法的基础上，结合叙事医学的理论精髓与实践经验，经过深入分析与论证，构建了一套具体且操作性强的实践路径。这一路径旨在为中国的一线临床工作者提供符合本国国情的实践指导，有利于叙事医学更广泛、更深入地融入中国医疗实践中，为中国叙事医学体系添砖加瓦。

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基金资助

2021年国家自然科学基金青年基金项目“基于近红外脑成像双人同步交互测量技术的中医叙事医学增进医患共情关系脑神经机制研究”(82105051)

2021年中国中医科学院优秀青年科技人才培养专项“中医叙事医学增进医患共情的脑－行为关系－基于近红外脑功能成像超扫描技术的研究”(ZZ15-YQ-053)

中国中医科学院科技创新工程中医临床基础学科创新团队项目“基于冠心病五态人格辨识的中医叙事医学实践模式的构建与应用”(CI2021B003)