中医叙事思维及其对当代医学教育的启示

Narrative thinking in traditional Chinese medicine and its implications for contemporary medical education

摘要

中国叙事医学语境下，叙事思维是医学思维中与循证思维同样重要的一种思维模式，是患者生命安全与医疗质量的基石。以“中国叙事医学话语体系”中的“叙事中医学”为框架，探讨中医理论中蕴含的叙事思维（“观物取象”“参合而行”“心身之易”“叙事处方”“辨证论治”）、中医医者具备的生命健康叙事素养（“保生素养”“人际叙事连接意识”）与职业叙事思维（“任物能力”“处物能力”“四诊合参”“治病求本”“形神共调”），阐明叙事思维对于医疗质量提升的重要价值，同时提出中国叙事医学理念对于医学教育机制、教学内容与教学方法方面的建议，期待启发更多当代医学教育者和临床医者重视叙事思维培养和叙事医学实践。

Abstract

In the context of Chinese narrative medicine， narrative thinking is a thinking mode in medical thinking， which is as important as evidence-based thinking， and is also the cornerstone of patient life safety and healthcare quality. Taking “narrative traditional Chinese medicine （TCM）” in the “Chinese narrative medicine discourse system” as the framework， this paper explored the narrative thinking contained in the theory of TCM （“observing phenomena to capture essence”， “acting by combining and integrating”， “the ease of mind and body”， “narrative prescription”， and “syndrome differentiation and treatment”）， the life and health narrative literacy （“life-preserving literacy”， “interpersonal narrative connection awareness”）， as well as professional narrative thinking （“ability to handle things”， “ability to deal with things”， “combination of the four diagnostic methods”， “treating the disease from its root”， and “coordination of body and spirit”） possessed by TCM practitioners. Besides， it clarified the important value of narrative thinking in improving healthcare quality， while proposed suggestions for the mechanism of medical education， teaching content， and teaching method based on the concept of Chinese narrative medicine. Looking forward to inspiring more contemporary medical educators and clinical practitioners to value the cultivation of narrative thinking and the practice of narrative medicine.

关键词

中国叙事医学体系 / 中医医者 / 叙事素养 / 叙事思维

Key words

Chinese narrative medicine system / traditional Chinese medicine practitioner / narrative literacy / narrative thinking

0　引言

2023年是中国学者开展叙事医学体系构建的重要年份，全国已成立40余家叙事中心，叙事医学专家发表共识，通过12年的摸索，已经初步发展出自己的话语体系与实践路径^［1］。根据“中国叙事医学”的框架定义，叙事医学是以提升医学人才培养质量和医疗机构的医疗质量及服务水平为目的，通过提升医者的职业叙事能力与民众（包括医者、患者及其家属等）的生命健康叙事素养，让叙事在医院管理和文化传承、医护职业认同和职业成长、疾病诊治和共同决策、人际沟通与危机化解、身心调节与健康管理、健康传播与疾病科普、安宁疗护和哀伤辅导等方面发挥积极动态作用的医学教育与临床人文落地模式^［1-2］。

中国叙事医学理念涉及三个主要层次：一是从医院管理者角度出发的叙事医院管理层面，致力于选拔任用具备叙事领导力的院级领导和中层干部，目的在于营造和谐良好的医院叙事生态，增强组织凝聚力，提升职场活力；二是从医护人员的职业叙事能力层面，这一层次关注的是医者对患者生命故事的尊重，旨在提升医者诊断效率和职业热情，保障患者生命安全，提升患者体验感和满意度，减少医者职业倦怠，构建和谐医患关系；三是从患者和民众的角度，关注其生命健康叙事意识的提升，激发患者的内在力量来配合药物和手术刀等修复全人健康，帮助民众科学认知生老病死，这是实现大健康的根本途径。

医学，究其起源，是人与人之间生命相互关怀的一种学科，而叙事是人类区别于其他动物的重要特征，叙事关系是人与人之间的一种基本存在关系^［3］，因而，医者与患者建立人际叙事连接，运用职业叙事能力展开医疗实践是生命关怀的基础，叙事能力也被医学教育者和医院管理者认定为职业胜任力的考核指标之一^［4］。要实现中国叙事医学框架定义中所设定的“提升医疗质量与服务水平”的目标，就必须大力提升广大医者的临床叙事思维和职业叙事能力。医者职业叙事能力是叙事思维（narrative thinking）在临床上的重要表现形式，因此，要提升医者的临床叙事思维，首要任务在于培养医者叙事素养和职业叙事能力^［2］。

中国叙事医学学者在展开叙事医学实践过程中发现，医者的人际叙事连接，尤其是职业叙事连接（同行连接及医患连接）薄弱意味着医者个体缺乏经验积累能力以及职业反思和成长能力。而随着出生在网络时代和智能产品普及时代的年轻一代医者逐渐被网络世界所吸引，叙事自我发展缓慢，临床叙事思维几乎丧失，这一现状直接导致其自身的健康力、幸福力、共情力、诊断力、推断力、沟通力、危机化解力等受到严重影响。然而，大多数医者并没有意识到这一点。因此，医学教育者必须有体系地提升医者的生命健康叙事素养和职业叙事能力，将叙事思维内化于其生活和工作当中。

全面梳理中国的传统中医发展史，我们发现，传统中医积极肯定叙事思维对于疾病诊治和养生康复的重要价值。中医强调“以道驭术”，“道”的层面更多考虑的是“人”（主体）、“伦”（主体间性）及更高的“天人合一”（主体与自然万物之间的关系），要体现医学中的“道”，医者必须具备人际交往的基本素养，即“叙事连接能力”和“叙事思维”；而“术”则强调治病的技术与方法，与当代医学中的“循证思维”和“技术思维”相对应。本文阐明叙事思维与循证思维高度融合是医学教育未来的重要模式，期待更多医学教育者和临床医者重视叙事医学实践。

1　中医理论中蕴含的叙事思维

与“以实证或科学方法寻找客观规律”的“范式思维”或“循证思维”相比，“叙事思维”更侧重“从人性化层面关注主体的行动及其后果”^［2］。“叙事思维”是指生命主体在主动对相关的人与事进行文本细读的基础上，运用自己所掌握的叙事知识和所积累的叙事实践经验有意识地创设故事语境，充分考虑事件发生的时空向度，进行多视角阐释和分析，寻找故事之间的因果关联，借以预测叙事进程和故事结局，并采取积极干预方式引导故事朝有利于主体全人健康和正向成长的方向发展的一种心智模式。临床叙事思维是叙事思维在医疗与健康语境中的应用。

中国叙事医学理论认为，叙事思维在中医思维中地位显著，当代医学教育者和临床医护人员能够从中医医者在医疗实践中运用叙事思维的医案中汲取丰富经验，表明中国叙事医学的中医传统根基，在地化地构建理论体系。中国叙事医学理论中的叙事思维对应的是中医中的“观物取象”“参合而行”“形神并治”“心身兼理”“辨证论治”等思维。这几种思维既强调从整体考察生命，又强调生命个体的差异性，把“统一性”和“差异性”综合起来考虑，这个思维也可称作“象思维”和“宜思维”。

中医问诊不是一个科学化和标准化的过程，所搜集的有关患者的资料在一定程度上反映的是医者的个体经验和判断，形成个体化疾病故事，这与叙事医学人性化诊疗理念在形式上不谋而合。中医问诊的过程实质上就是一个患者与医者围绕“人”展开人际叙事连接，探讨疾病的过程^［5］。反过来，如果医者将对患者情况的观察和描述客观化和规律化，就会对那些能够破除先入之见的细节视而不见，错过形成正确诊断的重要信息。医学事实往往不能通过直接观察获得，除了细节洞察力之外，它需要医者从患者讲给他们听的故事中去进行症状与疾病之间的叙事性推理。

首先，中医叙事思维倡导从整体把握，层层推进，而非从局部入手，推断疾病。中医学常用的辩证思维方法，第一要用“表、里、阴、阳、寒、热、虚、实”等“八纲”，在“八纲”的基础上还要按照“六经”来确定何经有病，按“卫气营血定”是“卫”“气”还是“营血”有病，按照脏腑定何脏、何腑有病，层层推进，综合思维，这三者就是中医学经常用的整体思维方式。在整体思维这个概念上，具体的思维过程，采用联系思维、中和思维和综合思维，这三种不同的形式进行思考，中医学就采用这样的思维形式，来认识世界，认识生命。

其次，中医中“观物取象”的意象思维与叙事医学中在文本细读基础上展开叙事性推断具有相似作用。“意象思维”又称作“象思维”，是从整体上来把握，全面收集信息，形成丰富的意象，构成进一步思维的基本单元的一种思维方式，它与循证思维中的“医学学科精分思维”相对。中医医者在望、闻、问、切的过程中会利用意象思维的直觉性，凭借医生的直觉观察，全面系统地收集临床患者的资料。医者四诊合参，将其在头脑中形成的关于疾病的象，与其已经熟知的中医理论融合，利用联想和类比等叙事思维，行云流水般得出诊断结果和治疗方案。

再次，在中医叙事思维的影响下，中医医者善于引导主体实现“内易”。明代张介宾在其《类经附翼‧易医》中言：“矧天地之易，外易也；身心之易，内易也……故必求诸己而后可以求诸人，先乎内而后可以及乎外；是物理之易犹可缓，而身心之易不容忽。医之为道，身心之易也，医而不易，其何以行之哉”，这句话说明人体健康同时受内在及外在环境影响，但又以内在为重。从叙事医学的角度而言，改变人生故事的阐释方式是一种“内易”，主要有赖于内在调节，无须借助外在的工具和天地中的物质（环境、食物、药物等）来改变。内易思维与中国叙事医学中对“六种叙事闭锁”^［6］展开“叙事介入”的过程相对应。

最后，中国古代医者善于运用激发主体实现“内易”的叙事处方来展开全人疗愈，再辅以药物、针灸等进行“心身兼理”，这与叙事医学中的叙事阅读调节理念相呼应。李渔在其《闲情偶寄》中言：“每患一症，辄自考其致此之由，得其所由，然后治之以方，疗之以药。所谓方者，非方书所载之方，乃触景生情，就事论事之方也；所谓药者，非《本草》必载之药，乃随心所喜，信手拈来之药也。”中国叙事医学体系强调运用叙事阅读调节的方式来实现“内易”，而李渔所提到的“药”与“方”就是类似于“叙事处方”的“内易之方”。

2　中医医者所具备的叙事思维

叙事思维强调医者主动观察患者的外貌特征、生活习惯、情绪反应、人际关系和生活环境等细节，在主体间叙事性交互过程中，依据这些细节观察来认识患者的全人和患者的疾病。由于缺乏叙事思维方面的系统培养，当代医者更多的是依据标准和指南、血液检查报告和影像报告等作单方面的判断。对于患者而言，这种诊疗方式就像隔靴搔痒，整个过程缺乏被倾听、被理解、被回应和被触动的机缘，患者感受不到人文的温暖与真正的治愈。在倡导现代医者积极提升叙事素养的过程中，我们发现古代医者已经具备类似的叙事思维。

2.1　叙事思维与中医哲学中的“任物”“处物”能力

古代医者的叙事思维体现在“任物”和“处物”思维上。这里的“物”泛指人物、事物等变化中的天地万物，缺乏叙事思维的现代医者在“任物”与“处物”方面变得迟钝和停滞。所以“任物者谓之心”，心接受外界信息作出反应叫作“任物”；由感官接受外界信息再作出内在反应，这个过程叫“处物”。任物与处物强调的是医患之间的主体交互性和主体间视域融合。中医问诊会详细了解患者作为独特个体的生活全貌，以溯病源。《苏沈良方•原序》中曰：必察其声音，颜色，举动，肤理，性情，嗜好，问其所为，考其所行，已得其大半。

在叙事医学语境下，从“任物”到“处物”就是具备叙事思维的医者从对患者展开叙事性文本细读到对疾病本末展开叙事性推断，再到对患者进行叙事性回应，实现对患者全人疗愈的过程。医者常因过度关注疾病本身而忽略在与患者交流的过程中要去接收和感受患者发出的各种细节信号。医者文本细读能力的匮乏会直接导致其叙事推断力的匮乏，这样的医者无法与患者“共情”，更没有办法展开“反思”，实现“成长”。他们失去了对患者的生命故事展开反复推断和思量，采用适合患者的最佳方案展开治疗的机会，也更无法远虑自己的职业发展。

在缺少人际交往的实践经验的情况下，医者无法积累自己的职业智慧；相反，具备叙事思维的医者则能顺利实现“意、志、思、虑、智”五阶段发展论，所谓“心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志存变谓之思，因思远慕谓之虑，因虑处物谓之智”（《黄帝内经·灵枢·本神篇》）。在叙事医学语境下，所谓“智者任物不任己，愚人任己不任物”意为，智慧的医者不只是关注自己本身和外在的知识与技能，还要主动感受周围人与物的需求和变化；愚昧的医者则将自己自封起来，只关注自己外在的知识与技能的学习，忘记医学的本义是“解决人的痛苦”。只有懂得感受患者的疾痛和情感才能成为良医。

“任物”与“处物”强调医者的心脑手之间的联动，是一种共生价值理性，不是单纯注重外在“器物”的工具理性。医生应同时具备科学脑与人文心^［7］，前者对应于“循证思维”，后者则对应于“叙事思维”。没有叙事思维的医者更倾向于用脑处理客观的、量化的、数据性的信息与技术（“术可暂行一时”），心、脑与感官之间处于失联状态，容易变成处理客观数据的机器人，将本应为“主体的人”的自己和患者化约成“客体的器物”以及“客体的病”；而同时具备两种思维的医者会兼顾医疗语境下各大生命主体的主观反应、情感需求和内在调节，如此才能践行医学的初心，得到民众的认可和尊重^［2］。

2.2　叙事医学中的人际叙事连接能力与中医的“同声相应”

《周易》中言：“同声相应，同气相求”。在叙事医学理论基础上，南方医科大学将研究扩展到生命健康叙事领域，对于每一个生命个体而言，叙事连接是其生命意义所在^［8］。生命的诞生与发展，便是人际叙事关系的起源和延续。人们渴望建立彼此间的叙事连接——希望与家人连接，与亲友、邻里连接，与同事、同学连接、与世界连接。人际叙事连接是人类健康生存不可或缺的必要条件^［2］。丰富亲密的人际叙事连接能够使我们避免陷入叙事闭锁的不健康状态^［2，6］。遭遇疾病、创伤或巨大压力时，患者对人际叙事连接的需求更加急切，与家人和亲友维持紧密、有意义的人际叙事互动，是最有助于提升生命复原力的方式^［8］。

中国生命健康叙事体系提出，人际叙事连接力是一种运用人际叙事理念去关注倾听和有效回应对方的综合能力。“责任心”（responsibility）亦即“回应的能力”（response+ability），只有对周围人进行及时有效的回应才能真正成为负责任的人^［2］。法国哲学家利科（Paul Ricoeur）提出“责任伦理”除了“信赖”与“负责”这双重含义之外^［9］，还应加上“回应”（response）的含意，因为责任是在实际的回应当中呈现的，这意味着责任伦理就是为了让人感到信赖并主动作出有效回应。医者具备叙事思维就代表医者能够主动聆听患者的故事、情感和需求，对其进行及时、有效的回应^［7］。

中国叙事医学倡导现代医者与患者建立人际叙事连接^［2］，积极关注全人健康。许多患者在罹患疾病之后，容易陷入单一病人身份叙事闭锁^［2］，整天被疾病所困扰，失去对当下其他“人”与“物”的感知能力，继而陷入更严重的健康危机之中。叙事闭锁者往往感受不到当下周围的刺激和变化，因为大部分心力已经闭锁在过去的创伤或疑虑事件中^［6］。“任物”就是能够感受外界刺激、并作出反应的能力。“任物”过程不能完成，“处物”能力便无法获得。由于内外连接无法通达，患者会在疾病的世界里越陷越深。医者或其他亲友与其建立叙事连接是协助闭锁者重获“感知能力”，重归“平正通达”的第一步。

传统中医所指的健康状态即“常”或“平常”，疾病状态即为“失常”或“不正”。当一个人有形的身体进入大病状态时，这个人必定“失常”已久。“平常”也就是与自己的形神与自然、与社会、与大千世界处在相对和谐的关系中，因而，“平常心”是身体健康的重要基础。所有奇迹痊愈的病例，都从回归身心灵的“平正通达”开始。《黄帝内经·灵枢经·官能》中云：“是故上工之取气，乃救其萌芽；下工守其已成，因败其形。”上工救其萌芽更多地依赖于医者的叙事思维，而下工救其已成则倚重于药物与手术等治疗方式。

2.3　叙事诊断思维与中医的“形神兼理”及“标本兼治”

叙事思维强调医者对患者诊断、治疗和照护的连贯性，中医中的“四诊合参”“形神合参”“形神并治”都强调由一个医者来对患者进行全面诊断与治疗，而不是像现代医学将一个完整的人分别交给治疗心理和治疗身体的多个医生。虽然现代医学已经觉察到这种精细分科的弊端，也倡导多学科会诊，但还是与中医中的全人理念不一样。尤其是现代医学中的心理科大多也将其当作与其他专科一样的学科，过度依赖指南诊断、量表评估和药物干预。然而，精神类药物只能短暂地控制症状，而不能“考其致病之由”。患者最终的健康恢复仍然离不开医者的叙事思维和叙事素养。

中医倡导“治病求本”“急则治其标，缓则治其本”。循证思维以局部病变为中心，着重在针对局部病理去治疗，对患者的主观感受的关心则远远不够，往往只能达到“治其标”的结果。叙事思维则以全人健康为中心，注重诊疗过程中的叙事照护，对患者的身心状况有全面的了解，懂得与患者建立叙事连接，积极运用自己的叙事素养，致力于究其根本，治愈患者疾病，引领患者走出人生至暗时刻。叙事医学也强调“因郁致病”和“因病致郁”这两种情况的叙事介入，只有医者愿意投入自己的叙事智慧帮助患者进行叙事统整和叙事调节，使其重新阐释自己的人生故事，不再受困于不利于自己身心健康的故事，才能从源头上彻底治愈患者疾病^［2，8］。

东汉的哲学家、文学家徐干在其论著《中论·考伪》中提到，“内关之疾也，非有痛痒烦苛于身，情志慧然，不觉疾之已深也。然而期曰既至，则血气暴竭，故内关之疾，疾之中矢，而扁鹊之所甚恶。以卢医不能别，而遭之者不能攻也”。具有高超的职业叙事能力的医者一方面能够积极预防由于叙事闭锁和叙事断裂引发的“情志之疾”；另一方面也善于觉察患者已经不知不觉陷入的“内关之疾”，运用自己的叙事智慧，引导其理解“非有痛痒”，却“疾之已深”，需从内而外进行调节，否则难以保命。也就是《史记·扁鹊传》中所谓的“使圣人预知微，能使良医得蚤从事，则疾可已，身可活也。”

《庄子·外篇·骈拇》中言：“吾所谓明者，非谓其见彼也，自见而已矣。夫不自见而见彼，不自得而得彼者，是得人之得而不自得其得者也”。如果医者自身不具备生命健康叙事素养，如何让被自己医治的患者获得治愈的可能性呢？因而，中医医者大多具备良好的“保生素养”。《冷庐医话》中言：“医人每享高龄，约略数之，如魏华佗年百余，吴普九十余……唐孙思邈百余，甄权百三……盖既精医学，必能探性命之旨，审颐养之宜，而克葆天年也”^［10］。现代许多百岁医者也都具备良好的生命叙事素养。医者唯有懂得“和于术数”“厚生保生”的道理，才能运用正确理念最大化地保障患者和民众的生命健康质量。

这些中医大家都是拥有叙事智慧的圣者。正如《庄子·天下篇》中所言，具有最高叙事思维的人“抱真精之智，运不测之神，寄迹域中，生来死往，谦和顺物，固不骄矜”。也就是说，主体具备精微的洞察力，善于预测自我、他人、家庭、组织乃至整个社会的未来走向。如用庄子的话语来阐释这种叙事思维，就是说如果具备“乘物以游心”的超然处世态度，我们就具备了叙事素养的最高层级——叙事智慧。所谓“乘物”，就是驾驭自然规律、知识思想和法则；只有最大限度地顺应自然，才能够“游心”——以实现精神的自由和解放。

中医医者更强调患者的社会属性，而现代医者更强调其生物学属性。清代医家王春亭在其《济生集·自序》中言：“圣训以进德，修业二者不可偏废”。进德注重的是人与人之间仁德行为的呈现，而修业则更侧重于医学技术与专业知识对于疾病治疗的展演。传统中医认为，医者除了具备医学知识和治病之术，还必须同时具备调节患者身心状况的人际叙事素养，而现代医学却将治疗身体的医者和治疗心理的医者截然分开。在患者焦虑、痛苦和不安时，现代医者倾向于将患者推介给心理医生。而不具备叙事素养的心理医生也只能用量表和精神抑制类药物去应付，无法真正回应到患者的内心状况，最终导致患者陷入更痛苦的状态^［11］。

华佗在其遗著《青囊秘录》中言：“善医者，必先医其心，再医其身，而后医其病。”这位医心、医身和医病的是三位一体的医者。中医自发轫之初便具 有浓厚的人文蕴含，比起“人的病”，更为关注“病的人”；除了身体层面的疾病，更重视“形神共调”；比起客观规范的病历记录，中医更注重个体化与反思性更强的医案撰写。这种以人为本的医学气韵是中国叙事医学发展的底蕴所在。因而，在中国叙事医学体系构建过程中，我们一方面引进西方叙事医学的基本理念，另一方面则是充分汲取中国传统中医文化中的叙事元素，将中西叙事医学文化融合到一起，形成有中国特色的叙事医学逻辑框架和关键概念^［2，12］。

3　中医叙事思维对当代医学教育的启示

医学发展在经历了几千年的经验医学之后，又经历了几百年的实验医学，再到20世纪中期开始盛行的循证医学，这是一个叙事理性逐渐被科学理性全面取代的过程。循证医学时代，科学主义与技术至上主义盛行，排挤了医学应有的叙事本义。在这一背景下，中西方医疗健康领域都面临“高技术与高投入”没有带来“高健康与高满意度”的困境。局限在生物医学认知框架中的医者忽略人的疾病预防、人的疾病沟通、人的诊断治疗、人的康复过程同时需要叙事思维。医者生命健康叙事素养与职业叙事能力的缺乏是导致各种不良事件和生命安全事故频发的根源之一。要实现大健康必须重新审视中医叙事思维对当代医学的价值。

3.1　作为叙事思维基础的医者叙事素养训练

循证医学时代的医学教育强调科学和专业思维的训练，强调疾病及其治疗的规律性和实证性，却没能引导医学生尊重患者的主体性和个体性。科学思维类似于美国著名教育家布鲁纳（Jerome S. Bruner）的“命题式思维”（propositional thinking）^［13］。这种思维是一种纯理运算模式（computational thinking），它急于解决问题，却无法贴近人的感受，难以理解，也无法回应主体的情绪与需要。在这一医学教育模式下培养出来的医者往往缺乏人际连接能力、同理心和共情力。循证医学本身没有错，但是绝对的循证思维模式导致医者缺乏人际沟通的智慧，容易引发误诊、漏诊、医患矛盾加剧等严重医疗危机。缺乏叙事思维，医学将陷入“人为物役”的去人性化境地，逐渐远离医学的初心和本心。

与西方叙事医学不同，中国叙事医学充分吸收中医中的叙事元素，积极倡导叙事思维与循证思维高度融合，这一临床实践与教育模式为循证医学时代出现的诸多危机提供了化解思路。现代医学是一门要管理多重复杂状况的艺术，或者说是一个挑战人类对复杂状况掌控能力极限的训练营^［14］。尽管现代医学出现各种尖端科技和先进设备，但是医患之间的叙事性互动仍然应该被当作疾病诊断的利器。因而，叙事医学教育为医学生提供许多因为聆听患者生病前后的细节故事而实现快速诊断的成功案例，同时呈现因缺乏叙事聆听思维而导致误诊漏诊的失败案例^［2］。

在医学教育中增强医学生文本细读训练，可为临床叙事思维的形成奠定基础。文本细读对应的叙事意识、叙事素养和叙事智慧在某种意义上而言与传统生命智慧中“望形—望神—望性”这三个层次呼应。有诸内，必形诸外^［12］。通过望形，也就是文本细读，可以观察叙事互动对方展现出来的各种外部细节，这是人际叙事连接构建的契机，有了这个基础，在叙事性互动中，我们才可以关注到对方的精神和心理状态，对其有整体全面的把握，也就是望神，再结合具体的生命叙事风格和人格特点运用叙事资本予以有效回应，就能实现“以我之神，会彼之神”的深层次交流^［2］。

中国叙事医学学者传承传统中医思想，认为叙事思维的形成与医者日常生活中的叙事素养直接相关。一个不注重平时与周围人建立叙事连接，不主动进行文本细读和细节洞察的医者，不可能在临床语境下突然就拥有良好的叙事思维。中医认为，医者需“积神于心，以知往今”^［15］，通过认真倾听不同主体的叙述，探寻疾病故事的脉络与患者的心路历程。每个人的人格特质都会在其表达和讲述自己的生命故事的语言、语气、风格及修辞隐喻中得以体现。借此，具备叙事素养的医生才能真正做到“视五态而治之”。

基本叙事认知与素养是临床叙事思维的基础，而临床叙事行为则是临床叙事思维的具体表现。叙事素养是懂得专注地聆听自我和他人的故事、情感和需求，对自我和他人生命叙事中所遇到的困境进行积极有效回应的人际素养^［2］。经过系统的叙事医学教育，医者能更好地维系其与自我、家庭、管理者、患者、同事、社会等多个维度的叙事连接，让叙事医学不仅成为“获取，理解和融合参与疾病体验的各类主体不同视域的基本工具”，而且成为提升医者职业规划力和可持续发展力的重要保障。叙事医学教育围绕以上几种关系和不同视角展开聆听、阅读、讲述和写作训练，全面提升医学生的叙事素养^［2］。

3.2　作为医患双向行动的叙事素养提升

叙事素养提升是一种双向行动，只有当医者善于提供蕴含叙事理念的医疗服务时，患者及广大民众的生命健康叙事素养才能随之得以提升，这是心身疾病预防和慢性疾病疗愈的重要保障。不具备叙事素养的医者容易误导患者过度依赖药物和手术刀，而忽视每一个主体的内在医生在疾病疗愈和健康恢复方面的能动作用。在这种情况下，患者容易陷入因住院或就医而产生的创设叙事闭锁或单一患者身份叙事闭锁。在家庭、医院和社会等多维度人际叙事连接断裂的状况下，患者完全依赖于外在的治疗手段，内在资源变得越来越匮乏，其生命质量必定越来越差。可以说，医者的叙事素养是发展临床叙事思维的基础。

中医诸多医案为阐明医者叙事素养和叙事思维的重要价值提供了历史依据，也为当代医学教育的叙事实践提供了指引^［12］。通过叙事思维形成，医学生懂得尊重和关注患者的叙事对于疾病诊断和患者安全的重要价值。在叙事思维训练中，临床带教老师应引导医学生从以下七个方面进行临床实践：一是摆出专注聆听的姿态（积神于心，以知往今）；二是引导患者讲述故事（导之以其所便，开之以其所苦）；三是推断患者故事中未说出的部分；四是尝试了解故事的意义和整体性；五是运用叙事想象力构建一个关于诊断的假设模型；六是能从患者视角及其故事出发，启动决策和治疗过程；七是将每一个患者的诊治过程变成一个完整连贯的故事（创作类似医话、医案的平行叙事病历），在此基础上展开职业反思，实现职业成长^［2］。

通过将叙事思维变成临床现实中的实操训练，医学生能将科学逻辑思维与叙事思维融合起来应对各种临床情境，减少因叙事思维缺失造成的患者生命安全事故以及因此造成的医疗纠纷和经济损失。临床语境下的叙事思维可以给患者带来精准沟通、精准诊断、精准科普、精准患教和精准治疗。也就是说，唯有同时具备两种思维模式的医者才可以最大限度地保证患者生命安全和医疗质量。医学院校及规培机构以培养具有临床叙事思维的新时代医者为内在动能，充分发挥叙事在临床实践各环节中的积极作用，能够有效调动各方面发展要素，促进医学模式从循证医学顺利过渡到精准医学^［2］。

具有叙事意识的临床教师懂得引导医学生运用叙事理念，针对经典文学叙事中的生老病死故事、临床现实主义叙事中关于医学、疾病诊断和疗愈的相关故事、医学前辈和同时代医生的教育成长和职业发展故事、从患者及其照护者视角出发的疾痛故事和疾病照护故事展开文本细读和职业反思，提升职业叙事能力，增强医者的人际叙事连接意识，运用叙事智慧展开不同维度的和谐人际关系构建，在确保自身不陷入叙事闭锁状态、保持职业可持续发展的基础上，对患者及其家属展开叙事介入和叙事照护，最终达到整体提升医疗机构的诊疗水平，实现和谐医院建设与“健康中国”的终极目标^［2］。

4　结语

中医是中国特色叙事医学发展过程中取之不尽、用之不竭的智慧源泉^［1］。《孙子兵法》有言：“道为术之灵，术为道之体。术与道的追求，相辅相成，缺一不可。无器则道不可见，无道则器失其本，器中寓有道，道孕育着器，道器不相离。”在“道术未裂”的医学时代，医者遵循“以天为宗，以德为本”的原则^［16］，医者的叙事智慧体现在医者既通晓天地、万物、四时运化的道理，又能极尽患者的证候、情志、行止之精微，在药物和手术刀之外，灵活运用自己的人际智慧对患者进行积极的引导和有效的调节。注重医者叙事能力的培养是重振医道、重拾医学初心的重要举措。

古人言，上人用道，中人用术，下人用力。就像道与器是万物的一体两面，叙事思维和循证思维也是医学思维的一体两面。真正有智慧的良医用心治人，一般的医生用脑治病，下等的医生只懂得用蛮力，每天让自己的身体机械性地处于忙碌状态，久而久之，头脑空空如也，内心无动于衷，最多只是一台治病机器。庄子也说，“以道驭术，术必成；离道之术，术必衰”。在叙事医学语境下，医学要实现从“疾病治疗”为中心转向“人民健康”为中心，必须用约束临床伦理实践的叙事思维去统御循证思维，那么，循证思维就能成功地治愈疾病；而离开叙事思维的医学必定会走向失败和衰落。

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基金资助

2021年度湛江市科技发展专项“叙事医学对临床学科综合实力提升的作用研究”(2021A05066)

2021年国家社会科学后期资助项目“生命健康与叙事生态”(21FSHB007)