叙事医学视角下中医医案与人文教育启示

Enlightenment of traditional Chinese medicine medical records and humanistic education from the perspective of narrative medicine

摘要

叙事医学作为一门新兴学科，在当前重视医学人文的时代背景下得到迅速发展。平行病历是叙事医学落实人文实践的重要工具，而医案医话则是中医学术观点与人文思想的载体，二者在文本内容方面虽存在差异，但中医学“以人为本”的理念与叙事医学精神不谋而合。医案教学是培养中医临证思维和医学人文思想的重要环节，因而从叙事医学的视角审视中医医案与人文教育，梳理中医医案与平行病历的联系与区别，重视叙事医学对现代中医诊疗过程的教育和指导价值，对建立和推广具有中医特色的平行病历，进而指导中医教育教学、培养具有共情与反思能力的新时代中医人才具有重要意义。

Abstract

Narrative medicine， as an emerging discipline， has rapidly developed in the context of the current era of emphasis on medical humanities. The parallel chart is an essential tool for implementing humanistic practice in narrative medicine， while medical records and medical conversations are the carriers of traditional Chinese medicine （TCM） academic viewpoints and humanistic thoughts. Although there are differences in the textual content between them， the concept of “people-oriented” in TCM aligns with the spirit of narrative medicine. Medical records teaching is an important link for cultivating TCM clinical thinking and medical humanistic thought. Therefore， examining TCM medical records and humanistic education from the perspective of narrative medicine， sorting out the connections and differences between TCM medical records and parallel charts， and emphasizing the educational and guiding value of narrative medicine in the modern TCM diagnosis and treatment process， are of great significance for establishing and promoting TCM-featured parallel charts， thereby guiding the education and teaching of TCM， and cultivating new-era TCM talents with empathy and reflective capabilities.

关键词

叙事医学 / 中医学 / 中医医案 / 平行病历 / 人文教育

Key words

narrative medicine / traditional Chinese medicine / traditional Chinese medicine medical record / parallel chart / humanistic education

叙事医学是由美国哥伦比亚大学教授丽塔·卡伦提出的医学概念，意为“具有叙事能力的临床工作者所实践的医学”，其中的“叙事能力”是指认识、吸收、解释，并被疾病的故事感动而采取行动的能力^［1］。在当今医学模式正逐步由生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式的背景下，叙事医学因其具有良好的医学人文契合性得到了广泛传播与发展。中医学历经数千年的悠久历史传承，其形成和演化受到中国古代哲学以及儒学思想的渗透，虽属于自然科学范畴，但具有强烈的社会科学特性。医案作为中医传播医家思想、记录诊治过程、辅助医学教学的工具，同时也是人文精神的载体，与叙事医学中的平行病历联系密切。本文从阐述两者的关系出发，探析叙事医学视角下的中医学人文属性，明确叙事医学在当今中医诊疗过程中的应用价值，探究其对中医教育的指导意义。

1　平行病历与中医医案的联系与区别

2014年，叙事医学国际专家委员会将叙事医学中的“叙事”定义为“获得、理解、融合疾病过程中所有参与者不同观点的工具”，书写平行病历则是这一工具的具体应用方式，平行病历是叙述患者疾苦感受以及医者共情、反思活动的医学叙事作品，是诊疗过程的真实记录，以患者为主体，从医者的视角着重记述患者的情绪波动、社会背景、行为活动，夹杂医者自身的心理变化甚至诊疗过程中其他参与者和影响者（家属、病友等）的行为或内心活动。中医医案则是在中医理论的指导下，通过具体的医疗实例，记录医家辨病、辨证、立法、处方、医嘱等全过程的叙议结合的传统临证文本。二者都是针对病程的记录，内容上各有侧重，具有一定的差异性与不可替代性，但其思想目的与核心理念具有高度的统一性。

1.1　平行病历与中医医案的文本内容具有差异性

首先，平行病历和中医医案对文本元素的理解以及处理方式有所不同。例如，二者对“情志”的理解具有一定差异性，平行病历通过详细记录参与者的精神与行为活动来体现医患共情和医学反思两大核心内容，表达疾病的发生、发展、预后对患者的内在影响。医务人员在撰写平行病历过程中将自己映射到患者的境遇中，形成共情，并以感悟式反思的方式批判自我。在这一过程中，疾病为“因”，情志变化为“果”，平行病历允许并鼓励记录与疾病预后转归无关的情绪及活动，力求将患者还原成具有社会和自然属性的“人”，而非简单的“患病个体”。中医医案同样允许记录甚至重视情志问题，并形成了形神合一的思想和情志主病的理念，但具体到医案的书写上并未完全脱离生物医学目的性，即医案中记录的情志思虑是为诊疗服务的，患者是情志的唯一主体，情志是疾病产生、变化、转归的原因。《素问·阴阳应象大论》中即有怒伤肝、喜伤心、思伤脾、悲伤肺和恐伤肾的“五志主病”论述，后世医家在此基础上进行继承和发扬，宋代陈言在《三因极一病证方论》中提出喜、怒、忧、思、悲、恐、惊的七情概念，其中的七情脉象和五志病脉同样以服务临床为目的^［2］，理论体系的建立使医案中情志记录具有重要意义。同理，相较于古代医案，现代中医医案强调记录既往疾病史、手术外伤史、婚育史以及家庭情况、社会关系在内的社会生活史等内容，仍然是出于生物医学模式的诊疗目的，而非从关怀患者的角度去沟通、获取信息。

在写作要求上，中医医案的撰写要求规范化、标准化、全面化。明末清初医家喻昌在其《寓意草》中提到医案应包含的内容：“某年某月，某地某人，年纪若干，形之肥瘦长短若何，色之黑白枯润若何，声之清浊长短若何，人之形志苦乐若何，病始何日，初服何药，次后再服何药，某药稍效，某药不效，时下昼夜孰重，寒热孰多，饮食喜恶多寡，二便滑涩无有，脉之三部九候……一一详明”^［3］。现代学者则从中医术语、书写格式、书写要求上对现代中医医案写作提出详细要求^［4］。而平行病历则以情感为脉络展开写作，其内容可包括时间、地点、人物、情境、冲突、转折、细节、抒情、说理等，不要求面面俱到和高质量循证医学证据，能否体现共情和反思、叙事的可靠度、行为选择的伦理性、事实真相的稳定性、视角的偏颇性等才是其评价标准。

在表述手法方面，与平行病历要求真实记述不同，中医医案为突出疗效或传达医理，可能含有夸张成分。例如，《石诵羲夏杪患感》一案中描述王孟英正确辨证用药后的疗效：“一剂甫投，咽喉即利，三服后，各恙皆去”。《扁鹊见蔡桓公》里扁鹊四次面见蔡桓公均能准确指出病位在腠理、肌肤、肠胃或骨髓，实则是为了突出望诊、未病先防和已病防传的重要性。由此也体现出中医医案叙议结合往往夹杂对理、法、方、药的阐述与总结，并最终提炼其学术思想，通篇以医生为主体，医生的反思仍然以回顾既往诊疗方案、阐明医理并提升医技为主。平行病历则重视医学的人学属性，其中议论部分可能包括生死观、人生观、价值观的讨论，医生并不占据权威地位，甚至可能和读者一起，接受来自患者的“教育”，从而改变固有观念。

1.2　平行病历与中医医案的思想理念具有统一性

医学自诞生起就不可避免地伴随着患者对痛苦的表达和医患双方希望减轻痛苦的朴素愿望，因而体现在中医医案或平行病历上，均带有对人性与人权的尊重，其中的思想情感、生命价值、医疗行为，不论是文字暗含还是直接流露，都体现着医学的人文关怀。中医学也并非在无意识中发展医学人文与医学叙事，询问病史即“问诊”本身就是医学叙事的工作之一，《素问·移精变气论》要求医生“闭户塞牗，系之病者，数问其情，以从其意”，充分表现尊重与人文关怀。孙思邈在《备急千金要方》中提出“人命至重，有贵千金”，行医当“先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”。同时，中医素有望、闻、问、切的四诊要求，医生通过四诊完成病史采集和查体工作的同时，无形中扩大了和患者的交流面，双方的沟通不仅仅局限在询问病情和解读医技报告中，这也是中医落实医学人文的体现。

平行病历与中医医案都具有服务临床的终极目的，中医医案的撰写是通过积累病例总结诊疗经验和用药规律^［5］，佐证医家思想，继而传播开来进行学术交流和医学教育，最终服务于临床。平行病历则是尊重个体化差异，注意到即使是相同疾病，作用在不同个体上带来的疾患体验和社会生活影响都是不同的，因而需要区别对待以获得最佳的身心疗效。

2　叙事医学与中医学人文属性有机互通

中医学“以人为本”的仁爱精神与叙事医学精神具有一定共通性^［6］。医学的本质是医学技术与医学人文的有机结合，医学因服务对象的特殊性而具有人学属性，医学人文体现人的价值。“医乃仁术”是中国传统文化的朴素印象，其中的“仁”源于儒家的仁爱精神。《论语·雍也》有云，“樊迟问仁，子曰：爱人。”这里的“爱人”即重视人、理解人、尊重人，并在此基础上帮助人，助人需照顾对方的情绪价值，倾听对方作为社会个体的苦难，这种思想也渗透到了中医文化当中。

叙事医学具有三个焦点：关联性、共情、情感，三个要素：关注、再现、归属，两个工具：细读和反思性写作^［7］。叙事医学的这些元素在中医人文中均有所体现。《素问·宝命全形论》记载：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人，人以天地之气生，四时之法成”，说明中医伦理学的基本观念是以人为本，医者治病是与患病的人建立关联，而非与疾病或工作任务产生联系。喻昌在《医门法律》中指出：“医，仁术也，仁人君子，必笃于情，笃于情，则视人犹己，问其所苦，自无不到之处”，孙思邈在《备急千金要方》中强调医者需“见彼苦恼，若己有之，深心凄怆”，说明中医医家认识到理解患者、建立医患共情和产生情感关联十分必要，特别是患者的“苦恼”这种负面情感。鼓励患者说出自己的境遇、倾听别人的苦难是表达对患者关注的形式，对患者输出的内容结合自己的理念创造性、转化性地加工理解，称之为再现。这一过程往往体现在医家撰写医案、对诊疗活动进行记录的行为中。经历过关注和再现有助于医患建立积极的伙伴关系，形成归属感。细读和反思性写作作为工具则对医生业务水平提高和医案写作带来启示，前者是观察力和理解力的输入，后者是心路历程、情感波动、决策考量乃至价值观的输出。中医学术思想以文本形式进行传播和推广，离不开阅读与写作，而细读和反思性写作则对医者的素质提出更高的要求。

3　中医医案的人文叙事内涵与近现代科学思想浪潮冲击

叙事化的医案是中医人文的承载者，而现代医案在向规范化和学术性发展的同时，也正趋近机械论乃至生物医学模式所引导的实用主义及功利主义，并逐步失去人文内涵，究其原因是其在近代以来受到西方医学冲击，经历着“去叙事化”这一过程。近代以来，传教士在中国设立教会医院，西医自此传入中国，新文化运动随后掀起科学浪潮，西医、西药凭借确切的疗效及其相对完善的现代生理、病理和药理学研究在中国的医疗系统中逐步占据主导地位。一些学者作为“中医科学派”^［8］认为应以现代医学知识为主体，将西医理论体系放在主导地位来从事中医研究、记录中医医案^［9］。在西学理念中，叙事成分成为明确诊断和阐述医理的低贡献元素，逐渐淡出现代医案的记录范畴。如今中医院的病案记录在具体内容方面，其现病史不再关注疾患所带来的情绪价值和社会功能影响，既往史则被严肃地分割为既往患病史、手术外伤史、过敏史等成分，彼此相互独立，缺乏故事性与逻辑性，在不同患病个体间裁切与链接，患者成为病因诱因、检查数据和对症用药的集合。

然而，20世纪中叶以来医学模式的再次转变和叙事医学理念的兴起表明了这种现代中医医案的片面性。人类开始意识到自身是具有社会属性的高级生物，文化、伦理、情绪、价值观等“人学”要素会参与疾病的发生与转归。尽管叙事医学及平行病历是基于西方意识文化形态展开，在中国的推广存在天然阻力^［10］，但中国古代医案医话已具备叙事医学的精神内涵，为孕育中医特色的平行病历提供了良好的土壤^［11］。面对快节奏医疗过程中日渐式微的叙事元素，实现中医领域叙事医学的在地化发展，需要重视并整合这些古代医学资源，传承和弘扬中医叙事传统与人文模式。因此，挖掘叙事医学在现代中医诊疗中的应用价值，整合叙事医学在中医医疗与教育中行之有效的落地方式尤为重要。

4　叙事医学对现代中医诊疗过程的教育和指导

4.1　培养心身医学诊疗思维

现阶段的医生诊治疾病往往重视药物、手术操作等外在疗效而忽略心理方面的内在疗效，而已有研究表明，患者的情志、心理活动和社会因素与疾病的发生和预后相关。情志护理、理性情绪行为疗法等具有叙事医学精神的干预手段已应用于临床实践。中医讲求形神合一，神为形之主，《素问·灵兰秘典论》中指出：“主明则下安……主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤”。中医中狭义的“神”即指人的意、志、思、虑等心理活动，这种心理活动不仅影响疾病进展，更重要的是可能影响患者的信任度、用药依从性、沟通的流畅度等。姚嘉良等^［12］认识到“形神并调”的重要性，并总结出导引、音乐、守神顺时、认知与心理干预等调神手段。韩晓航^［13］通过临床研究发现，叙事医学模式干预术前对话能缓解患者不良情绪，提高患者对沟通内容的理解度和满意度。因此，叙事医学的参与有助于提升临床医生思考与解决问题的维度，认识到心理干预的重要性，改变原有狭隘的诊疗思维，从而更好地服务临床。

4.2　建立医患共同决策模式

由于患者在医学专业知识上的缺失，传统诊疗模式下，医生占据主导地位，加之临床业务繁忙，问诊节奏过快，患者常常缺乏充分表达的空间。二者沟通中的倾听、解释、核实、澄清、共情等过程长期缺失，患者只有在方案中选择的余地而缺乏参与决策的权利。医生“父权式”的决策模式以及医生不作为、去人性化的“患者做主式”决策模式占据主流，这必然导致决策过程中忽视患者的独特性，只重视疾病的共性。《素问·汤液醪醴论》有言：“病为本，工为标，标本不得，邪气不服”，说明患者与医者相互沟通、共同决策对治病的重要性。张锡纯在《医学衷中参西录》中曾记载《理饮汤治心肺阳虚妇人》一案，患者自述此前“少用桂、附即不能容受，恐难再用热药”，面对患者的顾虑，张锡纯认为这是“桂、附原非正治心肺脾胃之药”，且“病重药轻”所致，但经与患者协商，还是做出让步，使其先单用干姜五钱试服，待患者服后看到自己“耳鸣即止”“胸次开通”，欣然接受张锡纯的理饮汤，最后“病遂除根”。目前，国内外医学伦理学界先后提出了三级化沟通模式、“六要点”沟通模式等多种医患沟通模式^［14］，笔者发现，这些模式均强调知情和患者参与是卫生保健的重要组成部分，蕴含着医患共同决策的理念。叙事医学的参与有助于建立医患共同决策这一理想模式。提高患者的参与度，让患者讲完与疾病相关的故事，有助于了解患者、辅助决策，并建立信任、消除顾虑，在制定计划时兼顾患者的生活习惯、价值观、病耻感、经济负担、情感需要等多方面因素，纠正患者过高的治疗期待和不切实际的诊疗需求，避免医患矛盾产生。

5　叙事医学在现代中医医疗与教育中的落地方式

5.1　厚植文化土壤，完善政策支持

完善的政策体系是叙事医学在地化健康发展的重要指引^［15］。针对新时代的国民健康需求，应从中国实际出发，鼓励叙事医学参与诊疗活动，悉心听取医务人员的建议并更新现有规章制度，使之更具有适时性与中医药文化内涵，通过叙事医学弘扬中医仁爱精神，实现中医药文化自信。同时，积极吸纳具有扎实叙事能力的管理人才，促进医护、语言学家、媒体工作者、学术团体等的文化交流，或形成具体的考核评价机制，对宣传与实践的突出贡献者予以奖励。

5.2　加强医患沟通培训，传授交流技巧

对于一线医务工作者，可以分阶段、长期且系统地进行医患沟通的继续教育，增强其引导患者叙事的能力。医患沟通作为一种言语上的交际，是交际主体、话语、语境的动态联结，医生作为交际主体如何把握语境、选择合适的沟通话语需要叙事医学的指导。医生经由叙事认识到每个患者的独特性，撰写平行病历使患者的社会形象更具象立体，有助于全方位地了解患者，学会共情能使医生体会患者面临的处境，并在理解的基础上排解自身负性情绪，减少医患冲突。

5.3　唤醒共情和反思能力，强调医学人文关怀

对尚处在构建医疗职业价值观阶段的医学生，须在院校教育伊始设置叙事医学的相关课程或教育活动，使之较早地认识到，任何医疗活动乃至人的社会生活均具有主体间性，这意味着医患双方并不是主体对客体的征服、支配与改造，而是均作为主体进行互动，这一过程的实现需要医生具有共情和反思能力。Chen等^［16］的研究表明，叙事医学教育项目有助于唤起医务工作者的同理心，提高共情能力，加强医者反思。医学的本质和服务对象决定了医学教育不能是单纯的学科教育，人文教育必须占有一席之地，将叙事医学理念融入中医教育，体现了中医学重视医德医风建设的优良传统，有助于践行医学人文关怀的理念。

6　结语

中医学“以人为本”的仁爱精神蕴含着叙事医学的理念，中医医案的出现远早于叙事医学这一概念的诞生，中医医案是叙事医学平行病历的前身，二者尽管在文本元素、写作规范和表述手法上具有一定差异，但均为临床服务，体现本学科的人文情怀。叙事医学强调对患者的心理干预与人文关怀，有利于发扬中医形神合一的治疗理念，推动医患共同决策的新型诊疗模式在临床工作中落实。将叙事医学融入中医教育，有助于传授医患沟通技巧、构建和谐医疗环境、培养新时代中医人才的共情与反思能力，最终推动中医药事业迈向现代化和国际化。

参考文献

[1] 郭莉萍. 叙事医学［M］. 北京： 人民卫生出版社， 2020： 12.

[2] 郭林轩， 李明， 王宇昕. 《三因极一病证方论》中情志思想分析［J］. 中华中医药杂志， 2023， 38（4）： 1752-1754.

[3] GUO L X， LI M， WANG Y X. Analysis of emotion thought in Sanyin Ji Yi Bingzheng Fang Lun ［J］.China Journal of Traditional Chinese Medicine and Pharmacy， 2023， 38（4）： 1752–1754.

[4] 蒋力生， 叶明花. 喻嘉言医学三书［M］. 北京： 中医古籍出版社， 2004： 697.

[5] 陈海玲， 陆金根， 施志明， 等. 浅谈中医医案的规范化研究［J］. 中国中医药信息杂志， 2007（11）： 6-7.

[6] CHEN H L， LU J G， SHI Z M， et al. Study on the standardization of traditional Chinese medicine medical records［J］.Chinese Journal of Information on Traditional Chinese Medicine， 2007（11）： 6–7.

[7] 杨晶尧， 杨方燕， 朱文慧， 等. 基于医案知识图谱的中医诊疗规律发现研究［J］. 世界中西医结合杂志， 2023， 18（4）： 821-831.

[8] YANG J Y， YANG F Y， ZHU W H， et al. Discovery of TCM diagnosis and treatment rules from medical records by knowledge graph［J］. World Journal of Integrated Traditional and Western Medicine， 2023， 18（4）： 821-831.

[9] 王昊， 韩佳桐， 王子旭， 等. 叙事医学语境下中医学的仁爱精神［J］. 现代中医临床， 2023， 30（2）： 49-53.

[10] WANG H， HAN J T， WANG Z X， et al. The spirit of benevolence of traditional Chinese medicine in the context of narrative medicine［J］. Modern Chinese Clinical Medicine， 2023， 30（2）： 49–53.

[11] 郭莉萍. 什么是叙事医学［J］. 浙江大学学报（医学版）， 2019， 48（5）： 467-473.

[12] GUO L P. What is narrative medicine［J］. Journal of Zhejiang University（Medical Sciences）， 2019， 48（5）： 467-473.

[13] 狄颖. 民国时期中医医案的演变与研究［D］.北京：中国中医科学院， 2017.

[14] DI Y. The research on medical records in the republican period［D］.Beijing：China Academy of Chinese Medical Sciences，2017.

[15] 刘洋， 郑俊一. “中医科学化”的发轫、演变与转归［J］. 民主与科学， 2023（3）： 29-34.

[16] LIU Y， ZHENG J Y. The origin， evolution and outcome of scientification of traditional Chinese medicine［J］. Democracy and Science， 2023（3）： 29-34.

[17] 范逸品， 杜渐， 王昊， 等. 中西医学叙事理论的差异性浅析［J］. 现代中医临床， 2015， 22（4）： 1-4.

[18] FAN Y P， DU J， WANG H， et al. Variance analyses of narrative theory in Chinese and western medicine［J］. Modern Chinese Clinical Medicine， 2015， 22（4）： 1-4.

[19] 杨秋莉， 王永炎. 叙事医学的平行病历与中医学的医案医话［J］. 现代中医临床， 2015， 22（3）： 1-4.

[20] YANG Q L， WANG Y Y. Parallel case of narrative medicine and medical records of traditional Chinese medicine［J］. Modern Chinese Clinical Medicine， 2015， 22（3）： 1-4.

[21] 姚嘉良， 刘海涛， 赵外荣， 等. 调神防治肝癌解析［J］. 中医肿瘤学杂志， 2019， 1（5）： 9-13.

[22] YAO J L， LIU H T， ZHAO W R， et al. Prevention and treatment of liver cancer by regulating mind［J］. Journal of Oncology in Chinese Medicine， 2019， 1（5）： 9-13.

[23] 韩晓航. 叙事医学干预前置胎盘术前谈话对医患沟通的作用研究［J］. 航空航天医学杂志， 2022， 33（4）： 412-414.

[24] HAN X H. Study on the effect of narrative medicine intervention on preoperative conversation of placenta previa on doctor-patient communication［J］. Journal of Aerospace Medicine， 2022， 33（4）： 412-414.

[25] 刘雪寒， 鲁春丽， 郑偌祥， 等. 国内外医患沟通模式研究进展［J］. 中国医学伦理学， 2021， 34（6）： 686-691.

[26] LIU X H， LU C L， ZHENNG R X， et al. Research progress on the model of doctor-patient communication at home and abroad［J］. Chinese Medical Ethics， 2021， 34（6）： 686–691.

[27] 果彤， 孙咏莉， 励国. 叙事医学的本土化发展路径研究［J］. 中国医学伦理学， 2023， 36（1）： 74-77.

[28] GUO T， SUN Y L， LI G. Research on the localization development path of narrative medicine［J］. Chinese Medical Ethics， 2023， 36（1）： 74-77.

[29] CHEN P J， HUANG C D， YEH S J. Impact of a narrative medicine programme on healthcare providers’ empathy scores over time［J］. BMC Medical Education， 2017， 17（1）： 108.

基金资助

上海市科委项目“上海市中医肿瘤临床医学研究中心建设项目”(21MC1930500)

上海市卫健委面上项目“肺肿瘤导引方改善肺癌术后相关症状的临床研究”(202140370)