基于叙事医学的产科人文医学实践教学

Practical teaching of obstetric humanistic medicine based on narrative medicine： taking the “birth” theme practice of the“Warm Medicine”course as an example

摘要

叙事医学强调叙事能力的养成，为促进临床学科教学、引导医学生向医生角色的转化提供了重要路径。“温暖的医学”课程基于叙事医学理论，课程设计了覆盖“生·老·病·死”全生命周期的两层进阶式实践教学体系，在实际医疗场景中锻炼医学生吸收、解释、回应患者故事和困境的能力。以“生”主题实践为例，呈现了该课程的具体实施和开展情况。“生”主题实践教学提升了学生对医学主旨的理解和生命本质的感悟，促进了医患关系主体间性的建立和医学生全人医学诊疗思维的形成。

Abstract

Narrative medicine emphasizes the cultivation of narrative ability， providing an important pathway to promote clinical discipline teaching and guide the transformation of medical students into the role of doctors. Based on the theory of narrative medicine， the Warm Medicine course is designed with a two-layer advanced practical teaching system covering the entire life cycle of “birth， aging， illness， and death”. It can train the ability of medical students to absorb， interpret， and respond to patients’ stories and difficulties in actual medical scenarios. Taking the “birth” theme practice as an example， the paper presentes the specific implementation and development of the course. The practical teaching of the “birth” theme enhanced students’ understanding of medical themes and their perception of the essence of life， as well as promoting the establishment of the subjectivity of doctor-patient relationships and the formation of medical students’ holistic medical diagnosis and treatment thinking.

关键词

叙事医学 / 产科教学 / 临床教育 / 医学人文教育

Key words

narrative medicine / obstetrics teaching / clinical education / medical humanities education

推动基础医学与临床医学融合是医学本科教育的重点之一。以成为一名合格的临床医生为目标，医学生需要加强自学能力、临床思维能力，提升自信心和学习积极性，其中临床思维能力的培养又是重中之重^［1］。而临床医学学科通常需要兼顾理论性与实践性、科学性和人文性，对教学和医学生的培养均提出了较高的要求。以产科为例，一方面，学生需要通过大量临床实践来掌握理论，并建立严谨的临床思维。另一方面，由于产科患者的特殊性和隐私保护意识的增强，产科临床学习面临着医患矛盾、资源欠缺等现实困难。对此，研究者提出从加强医患沟通、强化师资建设、优化教学方案等方面寻找解决方法^［2］，但仍需探寻更契合的解决方案。近年来兴起的叙事医学，不仅作为医学人文的落地工具，而且在教学实践中证明，它可能成为整合上述要点、改进产科乃至其他临床医学学科的教学、促进医学生全人医学临床思维的养成、培养新时代需要的医学人才的良好途径。

叙事医学概念自2011年被正式介绍到中国，迄今已有十余年时间，其基本理念是通过认真倾听患者的故事，认知、吸收、阐释、为之感动，并为之采取行动^［3］。当前，探讨叙事医学的在地化发展、探索如何将叙事医学融入临床实践已经成为国内研究的主要方向^［4］。但就医学教育实践而言，在叙事医学课程介绍和课程效果研究方面的研究还不多^［5］。王一方^［6］指出，“叙事医学深度融于医学教育，这项使命是丽塔·卡伦倡导叙事医学、提升叙事能力的初衷，也是叙事医学进阶的标志”。如何将叙事医学融入医学教学，目前已有多种尝试。深圳大学设立的广东省一流本科社会实践课程“温暖的医学”，从“生命全周期、健康全过程”理念出发，创设“生·老·病·死”四个主题的叙事医学社会实践活动，每个主题下又设计两个阶段的进阶式实践，依托附属医院和社康中心进行，目前已经建立起一个相对完整的教学实践体系^［7］。

医学是一门实践的学问。而叙事医学“长于在躬身实践中传递知识、培养情操、塑造价值”^［8］。作为“生·老·病·死”的第一环节，依托产科开展的“生”主题实践不仅直接促进产科临床教学，还有助于引导医学生感悟生命、树立正确的生死观。本文以在深圳大学总医院产科（以下简称“产科基地”）开展的“温暖的医学”课程“生”主题实践为例，简要介绍该课程的设计与实施情况，试探讨叙事医学实践在产科教学乃至医学教育中的意义与价值。

1　第一阶段：产科生命场景体验与生命故事采写

根据《温暖的医学》课程设计，第一阶段实践教学的重点旨在通过生命情景体验和生命故事的采写，完成“认知、吸收、解释”故事的叙事能力训练。据此，产科基地设计了“参观（入科教育）—生命场景体验—孕产妇生命故事采写—平行病历书写—讨论”的递进式教学流程。入科教育使学生了解产科的环境、工作的主要内容和特点；生命场景体验通过创设真实情景，让学生通过亲身体验，激发内在的生命感受，为医患共情提供经验基础^［8］；访谈要求学生运用实践叙事医学的两个工具：医者的自我和医者的在场，让学生在真实场景下，倾听怀孕、分娩经历对孕产妇和家属的影响；访谈结束后书写平行病历，完成孕产妇生命故事的再现，并通过反思深化对孕产妇的理解，加强主体间连结；最后，通过平行病历的分享与讨论，在细读文本的基础上达到普遍的理解与共情。整个教学过程中强调并贯彻细读和反思两大工具，充分锻炼学生的叙事能力。以下结合学生的平行病历，对产科生命场景体验和生命故事采写予以简要介绍说明。

1.1　生命场景体验

怀孕和分娩是生育过程中最重要的两个阶段，产科分别设计了用硅胶孕肚模拟怀孕、用分娩阵痛体验仪模拟分娩两项体验。学生戴上硅胶孕肚后，进行卧床、穿衣、行走、站立、下蹲（系鞋带）等一系列模拟孕妇日常生活的行为举止，体验孕期女性的种种不便，从而对怀孕在生理上的变化获得直观感受。

分娩体验通过分娩阵痛体验仪调节电流强度自动调节电流的强弱分级，模拟阵痛由小到大的过程，在约10分钟时间里，使学生初步体验分娩的疼痛感。一位男学生写道：

那真的是让人这辈子都难以忘怀的感受。当我真正体验到了最高的刺激强度时，身上早已是大汗淋漓，果断终止了体验。而产妇要在比这还要强烈的身心剧痛之下坚持数十分钟甚至数个小时，直到将孩子安全地生产出来，个中艰苦没有经历过真的难以共情，也就不难理解母爱为何千百年来为人们所歌颂。

在阵痛体验中未能坚持到最高刺激强度的同学也产生了深入的思考，有人敏锐地联想到了“曾经憧憬过、努力过、疼痛过，最后由于种种原因没能成功分娩”的女性，说：

倘若不是亲自体验了准妈妈痛苦的生产经过，我可能不会站在医者的角度思考这个问题：对分娩失败的产妇，该如何恰当地给予安慰？现在，我有了答案：她们的努力和勇敢同样值得被关注和尊敬。医护人员要及时安抚她们的心灵创伤，尽力给予温暖的关怀^［9］。

为了完善学生对生命情景体验的认识，带教老师会注意指出体验的局限：如“假孕肚”不能模拟怀孕的重量、分娩阵痛体验的时长和体感范围均较小，且真实分娩一旦开始，不可能中途“暂停”或“退出”等。这些都有效地建立起学生对怀孕分娩的初步认知，为后续的孕产妇访问和生命故事采写打下了良好基础。

1.2　叙事访谈与生命故事采写

该阶段主要在产科病房进行。在访谈之前，带教老师先简要介绍患者情况，学生在了解访谈对象、明确访谈目标的基础上，根据课程叙事访谈提纲准备具体问题。通过病房中的访谈，理解怀孕和分娩过程给孕产妇和家属带来的全方位变化与影响，最终在平行病历中予以呈现。

对平行病历，课程设置了“叙事能力表达”“伦理脉络呈现”和“伦理内涵品质”三个主要评分项^［7］，对环境观察和人物刻画、伦理信息阐述、同理心与有价值反思等内容进行考察。在此以一篇学生作品举例说明：

第一位走进来的姐姐披散着长发，虽然宽大的产妇服没能包裹住生产过后的憔悴，但她的眼神却透露出水一般的平静。似乎是看出了我们的局促，她微笑着招呼我们坐下。从她的讲述中，我们得知这是一次没有充分准备的怀孕，一个可以潇洒地吃喝玩乐的女青年，突然变成了怀有一个生命的准妈妈，新的身份让她过上了另一种生活，也在他人的眼中换了一个角色。

这段话通过人物的外形、着装、神色、言谈举止的观察和书写，寥寥几笔，勾画出了一位沉稳、镇定的女性的形象。对“女青年”和“准妈妈”的身份变化的交代，也为下文描述这位产妇的心理变化作了铺垫。

接着，这位学生通过提问，敏锐地捕捉到了产妇在怀孕和分娩期间所经历的心理困扰：

在被问到怀孕时有什么心理上的困扰时，她说虽然得到了加倍的关心，但那些关照似乎更多地是建立在孩子的基础上，而忽视了对孕妇本身意愿的考虑。“你应该多吃点这个”“你不要老是站着”……如此的话语在别人看来或许没什么问题，但这种越过他人感受的善意却更会带来无形的冷落。

这段访谈文字所呈现的，实际上也就是生育过程中角色变换与个体价值的呈现之间的张力，即“女性”与“母亲”二者的身份并不完全重合所引起的伦理冲突。前者的身份无须借由其他角色、更多地取决于个体的自我认同，而后者则常常经由生育和孩子的角色相伴相生。对个体而言，这样的两重身份并不矛盾，其价值都应该得到社会和家庭的尊重、认可与支持，但在实际的怀孕分娩过程中，“母亲”的角色更容易受到重视，但其价值又往往和孩子而不是女性自身挂钩，“女性”常常要让位于“母亲”的角色，而后者又存在被异化为“母体”的危险，其根源在于工具属性对人的自然属性的压制。作者在看到了这种伦理矛盾后，对其进行了反思，在理解的基础上加深了共情：

孕期的妈妈们虽然承担起了另一份责任，但自己的生活仍在继续，孩子只是生活的一部分，虽然我们常说“女本柔弱，为母则刚”，但那份本就属于她们的温柔与自由永远不应该被忽视。愿在这个崭新的时代，所有的妈妈们都能怀抱着青春时代的那份作为少女的初心，勇敢而坚定地追寻自己所向往的生活。

共情服务于医患理解的达成及主客间性的缔结，从而成为叙事医疗实践的核心^［10］。由上述案例可以看出，生命情景体验和生命故事采写有助于医学生理解怀孕分娩对产妇的影响，并在理解的基础上促进关系的深入，从模糊的同情向清晰的共情跨出了重要的一步。值得一提的是，就产科一阶段实践平行病历撰写的情况所见，这种深化医患1

1 严格来说，孕产妇如无相关疾病，不适用一般意义上的“患者”称呼。为简化表述起见，本文仍然采用“医患关系”指代产科医护人员与孕产妇的关系，用“患者”指代孕产妇的角色。敬希读者鉴别。

连结的倾向，与学生的性别关系较小，而与叙事能力直接相关。

2　第二阶段：长时程跟访

医学是一种回应他人疾痛的努力。郭莉萍指出，“叙事医学不只是写平行病历，它首先是一种愿意倾听的姿态，能够听到患者的叙事，被他的困境所触动，从而为他采取行动”^［11］。根据课程设计，课程第二阶段的实践教学重点在于培养学生深入理解患者疾痛故事后“回应故事”，即采取行动的能力。达到从“发现故事”到“阐释故事”到“解构故事”到“重构（改写）生命故事”的目标。

第二阶段实践教学采取长时程跟访固定孕产妇（患者）的形式进行。学生在跟访中始终贯彻从生物⁃心理⁃社会三维视角观察、反思患者的疾痛需要，做出适当的回应，在持续跟访中开展再反思和再回应。实际上就是将叙事医学教学置于真实医疗场景中，运用PBL（Problem Based Learning）和CBL（Case Based Learing）这两种已在妇产科临床教学中被证明行之有效的教学法^［12-13］，将叙事医学与临床实践结合起来。跟访后的文书记录也紧贴临床病历书写模式，第一次跟访要详细记录患者的生物、心理、社会因素，相当于患者首次入院的大病历；其后的每次跟访均需完成“深小医观察志”，实践完成后要书写实践报告，相当于临床常规病历和出院小结。由此，课程在路径上实现与临床实践的对接，在内容上训练学生运用叙事医学工具的自觉，最终达到培养具有叙事素养的、全人诊疗思维的新时代医生的目的。

第二阶段实践的简要流程是：在实践小组组成后，学生先接受2小时入科教育，由产科医护人员讲解产科情况、怀孕分娩的重要节点、孕产妇常见病，实践流程和规范等。在每次访谈前，实践小组通过讨论拟定访谈提纲，带教老师根据孕妇孕周、特殊情况对实践小组讲解专科知识和注意事项。在基础理论学习后，实践小组通过文献调研、教师教学和小组讨论等方式，从生物、心理、社会三方面探讨孕产妇面临的问题，在带教老师指导下探讨回应方案，并在带教老师的带领下开展实践。在此试以某小组为例说明二阶实践的具体开展。

在首次访谈后，一位学生详细记录了患者L的生物、心理、社会信息：

生物：L很瘦，体质偏弱，肺功能偏差。她的整个孕程比较波折，一开始宫腔积液，出现贫血，后来胎儿21三体初筛高危（后无创检查证明实为低危），然后她又腹部长期湿疹瘙痒，到妊娠后期胎儿胎心异常，脐带绕颈，有早产风险，现在她自己又足部水肿。

心理：一方面，她担心胎儿有发育异常；另一方面，孕期各种不适导致她精神疲惫，紧张不安。她自述偶尔会有情绪莫名失控的情况，也会神经过敏，对一些细小的变化忧心忡忡。

社会：因为本次是意外怀孕，L没有提前准备，生活和工作都受到了一定的影响。由于身体不适，她与朋友见面的频率大幅下降，联系减少；而她的工作内容有持续性，现在也没处理完产假期间工作交接的问题。

第一次跟访后，同学们通过对围产期相关知识的学习，聚焦于L的身体不适和对孕检中的“异常”指标产生焦虑两个主要问题上，前者通过请教带教老师，提供湿疹用药建议和饮食管理建议等；对于后者，同学们认为可能来自对孕检中的“正常”和“异常”值结果缺少及时的医学解释。对此，在与带教老师商量并得到指导后，小组同学选择进行健康科普、缓解L的疑虑。同时，面对生育率不断走低的现实情况和孕产妇产前产后护理等需求的增长，实践小组同学认为，家庭和社会也应增加对孕产妇的实际支持，减少育龄女性的后顾之忧，提高生育的意愿和满意度。

随着预产期的临近，实践小组观察到L对分娩疼痛、分娩中大出血、难产等可能性的紧张和恐惧情绪迅速增加。通过访谈发现，L常接触的网络传播的分娩相关信息，往往过度强调分娩的风险、痛苦甚至可怕的后果。对此，实践小组除了倾听和积极沟通之外，还在观察日志中提出，面对孕妇的健康科普应有意识地加强对生育过程的正面宣传，引导孕妇内心对成为母亲的幸福感的期待，缓解负向情绪。

距离第二次访谈3周后，L诞下一名女婴。分娩过程中，由于种种原因，在宫缩开始后5个小时，L未能及时得到镇痛，情绪几度濒临崩溃。对这一意外事件，小组同学在家访后进行了再反思：除了医院层面麻醉师人手不足和突发预案不充分的问题，此前L的种种表现，都说明她可能是疼痛高敏感人群，同学们虽然意识到了L对分娩疼痛的恐惧，但此前只是简要提及分娩镇痛这一方式“有用”，由此可能让患者对此产生了过高的期待，而在未能得到及时止痛时情绪迅速崩溃。由此，实践小组同学通过查阅文献，提出了产前“分娩情景预演”，通过充分沟通，使医院和科室了解产妇需求，排查风险因素、以改善分娩体验的思路。

关注、再现和归属是叙事医学的三大要素，建立归属、深化连结，是叙事医学实践的核心目标。在孕产妇隐私和医患关系备受重视的产科，二阶实践有效地促进了医学生与孕产妇及其家属的信任关系的建立与深入。在长时程跟访中，医学生充分运用叙事医学中“医者的自我”和“医者的在场”两大工具，对孕产妇的疾痛有了更为直观的理解，在给予力所能及的回应的同时，也对医者的责任有了更加深刻的认识。随着实践的开展，实践小组的“小医生”形象逐渐得到了孕产妇和家属的接受与信赖。仍以上述小组为例，在分娩后的家访中，L非常感慨地对学生说：“感谢你们，看到了我的需求和情绪，家里人都从来没有这么关注过我的心理需求和感受”，不久后还向实践小组赠送了一面锦旗。而同学们也在回信中充分表现了对医患主体间性的认识与感悟：

我们想，倾诉和倾听一直是双向奔赴的。你因为各种情绪被我们重视而感到温暖，我们也会因为你敞开的心扉和信赖而幸福。我们好像有和你提过这门课叫作“温暖的医学”，我一直以为只是由我们带给患者温暖，现在想想，得到温暖的人又何尝没有我们呢。

3　结语

教育部等在对《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》的解读中指出，“医学教育的目的在于培养合格医学人才、满足人民群众健康需求”，要“把思想政治教育和医德培养贯穿教育教学全过程，推动基础与临床、临床与预防的融合，强化临床实践教学，提升医学生解决实际问题的能力”^［14］。产科基地开展的“温暖的医学”课程的两阶段教学，通过涉入真实医疗场景，实现了医学教育的早临床、早实践。在教学设计和实施过程中，两阶段实践层次分明、环环相扣。第一阶段着重叙事能力的训练，第二阶段实践中的学生基于真实病例，经由观察和反思提出问题，并通过文献查阅、带教老师指导、小组讨论等方式寻求问题的解决方案，有效地锻炼了自我学习能力、改善了学习积极性，并从患者的反馈中不断调整和改进回应方式，完成了学习过程中的自我赋能。更为关键的是，面对真实世界PBL，学生需要从生物、心理、社会三方面要素出发，推断患者目前所面临的主要问题，结合各种影响因素提出回应方案，与“从症状到疾病”的临床诊疗思维一致。可见，叙事医学实践对促进医学生向临床医生的转变、全方位培养医学生的临床胜任力，在理论上是清晰的，在实践中是可行的。上述实践对系统性解决当前产科临床教学中的需求和难点，也提供了十分有益的参考。

基于叙事医学的产科实践，为孕产妇在生育过程中的需求提供了多维度的回应，真正呼应了医学名谚“有时治愈，常常帮助，总是安慰”。实践的开展也锻炼了以带教老师为核心的医务工作者的叙事素养，在实践带教过程中自觉加深对叙事医学的理解和运用，开辟了平行病历书写之外的叙事能力提升路径，有力地促进了科室的叙事氛围。产科基地于2023年10月开辟了“叙事洽谈室”，在门诊、病房、家访之外建立了专门的叙事空间。在实现“医护—医学生—患者”三方共同的受益和成长方面取得了初步成效。

正如韩启德院士所言：“叙事医学不是医学中的一门学科，而是整个医学应有的内涵和通用的方法”^［15］。与临床实践应用的深度整合，彰显了叙事医学的本质和现实意义，也指出了开展叙事医学教学的应然之路。本文所述的基于叙事医学的产科人文医学实践教学，正是这样一种尝试。叙事医学临床实践超越了单向带教的传统疆界，注重从多主体互动的医学教育实践中探究更本真维度的哲学诠释，所共有的人文属性与思想引领对于医学生的成长成才、医务工作者的工作实践均具有启发性，最终有利于促进医学生未来向具有人文关怀的医务工作者蜕变。笔者相信，随着多种途径的探索，本科叙事医学教育也将逐渐形成新的模式，成为中国叙事医学体系建设中的重要一环，为培养适应新时代需要的、具有全人诊疗思维的医学人才提供重要助力。

说明：本文所引用的第一阶段平行病历主要选自郭嘉慧、王鑫鹏、余茗洋等同学的作品，第二阶段观察日志主要选自梁书睿、练偲莹等同学的作品，文中不再单独标注。感谢上述同学为本文所作的贡献。

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基金资助

2023年广东省临床教学基地教学改革研究项目“基于叙事医学的两层进阶式医学人文实践教学模式探索与研究”

2023年广东省“新医科”教学改革项目“新医科医学人文实践教育体系与实践平台建构”

2023年深圳大学医学部教学改革研究重点项目-重点项目“新医科背景下基于叙事医学的两层进阶式医学人文实践教学模式探索与研究”(YXBJG202338)