0 引言
随着生物医学模式向“生物-心理-社会”医学模式的转变，医患交流研究逐渐受到更广泛的关注，其研究方法也出现社会语言学转向和人文转向
［1］。叙事医学为提升医患交流质量提供了全新的思路
［2］。叙事医学呼吁医务人员要关注患者的“人”，吸收患者的故事，其核心关注点是患者和其患病的经历与体验。“以患者为中心”的理念正是叙事医学发展的起源之一
［3］。刘俊君等指出现代医学模式转型的重要标志就体现在患者由被动接受治疗的客体转而成为在医疗活动中进行自主决策的主体
［4］。患者的主体性是叙事范式下研究的重要落脚点。但通过查阅文献并分析后发现，目前研究多聚焦医者视角，从患者视角开展的探讨相对较少，对患者主体性的考察还比较缺乏。本研究在广义叙事医学视域下
［5］，以社会语言学领域对语言与权力关系的探究为理论基础，聚焦患者视角，致力探讨医院情境医患交流过程中患者的主体性是否以及如何得以体现。
1 理论背景
1.1 生物权力
“权力”是人文社科领域的一个多义词。本研究基于研究对象与数据的特点，采纳了福柯对权力的定义：作用于其他人行动之上的行动
［6］。该理论暗示了：权力是无处不在的，存在于各种各样的社会关系中
［7］。在社会互动中，多种多样的“力量关系”相互交织、重叠，共同发挥作用。力量关系是抽象存在物，存在于特定社会互动领域或话语的内部。权力是在互动和关系中涌现出来的，不是被占有的，而是被施行的。
关于权力的类别，福柯识别了“前现代化”的权力，即最高统治权力和“现代化”的不同权力形式，主要有学科权力（disciplinary power）和生物权力（bio-power）
［7］。他将生物权力定义为：“一种掌控人类生命的权力”
［8］，并分析了生物权力从前现代到现代社会的演变。在前现代社会中，生和死的权力都是最高统治权力的属性。“最高统治权”凌驾于生命之上的权力是削减性的，实施其生命权力的唯一途径是判处死刑或克制判处死刑；这种权力可以被简称为剥夺生命或允许生存。现代社会的生物权旨在“养护生命或不允许其走向死亡”。生物权力具有两种基本形式，这两种形式并非相互对立，而是以两个极点的形式共存于一组关系当中。一个极点是：聚焦于作为机器的身体。生物权保证了身体作为一台自动控制的机器的正常运行。另一极点是：关注身体物种，身体充满了生命的机制，从而为生物权力维护过程奠定了基础
［9］。
1.2 语言与权力
语言与权力之间呈现出紧密而微妙的关系。Fairclough
［10］指出，研究语言与权力之间关系本质上就是揭示语言使用和不对等的权力关系之间的关联，从而呈现语言在生产、维持和改变权力关系中所起的重要作用，提高人们对语言在权力关系中扮演角色的意识。他指出，社会语言习俗与权力具有双重关系：一方面，语言习俗蕴含了权力的不对等；另一方面，这些习俗既来自于又创造出特定的权力关系。换言之，既有习俗是权力关系和权力斗争的产物。譬如，传统的医患会话就包含了许多“常识型”的假设，这些假设的存在将医生的权力和威严“自然化”，因此，在医患交流中人们普遍认为：医生具有医学知识，而患者没有；医生控制整个医患交流和诊疗治疗过程，患者应该顺从配合等。这些“常识型”假设就是“意识形态”。Fairclough
［10］认为“在现代社会中，权力的实施越来越多的是通过语言的意识形态机制来实现的”。在其所倡导的批评话语研究中，语言被定义为话语，话语则是一种社会实践。
在探讨话语与权力之间多维度关系时，Fairclough
［10］建议考察两个方面：话语中的权力以及话语背后的权力。所谓“话语中的权力”就是指交流中“有权力的一方控制和制约无权一方”对交流的贡献，其中包含了三种制约类型：①内容，言行内容即说了什么和做了什么；②关系，人们带入到话语中的社会关系；③主体，人们所占有的主体位置。在实践中，以上三方面的制约相互关联并可能同时发生。考量话语中的权力的一个维度是权力在多大程度上被直接表达出来。因此，对权力关系的表达和描述就可以被看作是一种保持占有权和实施权力的策略。“话语背后的权力”是指：话语的整个社会秩序被整合起来统一视为权力的隐藏效果。隐藏的权力不仅属于机构本身，还属于机构中掌权的人。正是这些掌权者制定了机构中话语习俗和规则，掌握特权话语。具有掌握特权话语的渠道以及占有权力的主体位置都有效地提升个人的公众认可度和权威。因此专业知识和技巧，包括其相应的专业词汇和术语，都是个人权威的体现
［10］。
值得注意的是，权力，无论是存在于话语中还是话语背后，都不是个人或社会组织的永久属性。持有权力的一方需要不断地重申权力的存在，无权的一方则总是注定要企图获得权力。这一现象存在于各个层面，包括具体的情景层面、机构层面和社会层面。情景层面权力协商多体现为话语中的权力，而后两个层面的协商则体现为话语背后的权力。权力总是在社会斗争的过程中被获取、实施、维持或丧失
［10］。
1.3 医患交流与患者争取权力
权力协商是医患交流中的一个重要研究主题。在西方社会，随着“赋权”概念的提出以及其被引入健康传播领域
［11-12］，大量研究探讨了医者赋权于患者的模式和途径。近二十年来，医患赋权相关研究不断上升，主要包括综述类研究、质性实证研究和模型研究等类别。综述类研究旨在寻找不同“赋权”定义中的复现要素，探索不同侧重点之间的关系，以及这些关系对赋权定义的意义，从而提升对“赋权”概念的全面理解
［12］。实证研究以定性访谈研究为主，针对特定疾病人群进行深度访谈，了解其被赋权的经历和过程，以及其对医患沟通、医生角色和赋权的理解，以深化对“赋权”概念的定义和理解
［13］。模型研究则致力于探讨赋权在诊疗实践中的实现途径
［14-15］。国内也有学者基于实证数据分析发展出“赋权型”医患交流模式，在理论和实践上推进了赋权相关研究
［16］。
纵观国内外研究发现：虽然近年来随着“患者中心论”等思潮的涌现，越来越多的学者逐渐关注到了患者的重要性，但多数研究思路仍然是从医者角度出发探寻如何在交流中体现该理念，鲜有研究从患者角度去考察“患者中心论”的意义与具体化表现，对患者在交流中的贡献重视不足。
值得一提的是，Ainsworth-Vaughn
［17］曾考察过患者在医患互动中争取权力的言语活动，发现患者通过“控制话题和选择说话人”“提供可能的诊断”“共同建构诊断”“挑战医生的诊断”“提出治疗方案”“实施具有潜在威胁性的行为（如反问、含糊其词等）”“建构友好的交流氛围和有利的自我形象”等七种方式来争取权力。该研究认为，权力是在即时即刻的互动中被建构出来的，互动双方在权力的建构过程中交互扮演不同角色，要么是权力争取者，要么是权力认可者
［17］。该研究为探讨患者主体性提供了参考。
2 研究方法
本研究采用社会语言学交际民族志方法，对发生在辅助生殖医学领域内的医患交流进行实地考察。在北京市某公立医院生殖科现场开展田野调查，采取“站点式”观察模式，考察了问询处、护士站、初诊室和复诊室四个站点中发生的医/护患交流。通过调查和录音，收集到田野笔记累计约2万字，医/护患会话900余例，会话转写资料累计约34万字。基于随机抽样方法，选取100例会话数据进行分析，其中每个站点会话分别有25例。借助Atlasti定性分析软件，在扎根理论的指导下对数据进行了编码分析。
3 结果与讨论
研究发现患者在医患交流中不是处于完全被动的角色，而是采取了多种“争取权力”言语行为来积极参与诊疗过程，体现其主体性。在本研究中，“争取权力”被定义为：患者为了取得最佳或最大化健康利益，而主动争取获得知情权、知识权、话语权、决策权、隐私权等。“争取权力言语行为”的工作定义是：在与医务人员进行会话交流时，患者使用特定的言语以直接或间接的方式争取权力，使诊疗结果有益于患者的健康。通过调查分析，研究发现，在生殖领域医患、医护交流中，患者主要采纳了七类言语行为来争取权力：“寻求诊疗建议”“寻求医疗信息”“寻求确认”“提供信息”“参与决策”“建立关系”以及“维护隐私权”。下文将依次介绍各类言语行为的定义、分布与具体表现形式。
3.1 寻求诊疗建议
在就诊过程中，患者主动向医者寻求诊疗指导和建议。建议内容主要包含两个方面：一是“程序性”行动指导，即患者希望了解“如何做”才能顺利完成特定医疗检查项目等；二是“个体化”健康管理意见和建议，即患者希望医者能够根据患者自身需求围绕诊疗过程、用药、和改进生活方式等方面提供建议。根据上述定义对数据进行编码分析显示：100例会话中共计出现115次该类言语行为。其中59次出自复诊室，29次来自初诊室，23次来自护士站，4次发生在问询处（见
表1）。
“寻求诊疗建议”的本质是患者让医者言说或行动以帮助患者顺利完成诊疗任务，可以被看作是“请求类”言语行为，具有典型的以言行事的特征。根据言语行为相关理论，属于指令类行为
［18］，表达了说话者试图让听话者做某事的想法或意愿。基于前人对请求言语行为的研究结果
［19-21］，从视角、直接程度、礼貌三个方面对寻求诊疗建议行为进行深入分析，发现主要呈现出四种不同表现形式：“征求建议”“征询意见”“征得许可”，以及“‘征’取帮助”。
“征求建议”是指患者对所谈及话题具有较少的了解，缺乏相关知识或经验储备，通常采用特指问句征求医者的建议。常用的典型问句形式为“还有什么办法”“开点儿什么药”“该怎么办”等，多是围绕“什么”和“怎么”展开的特指疑问句式（例1）。“征询意见”是指患者对所涉及话题有一定了解，能够提供较为完整的信息，或提供不同的治疗方案，征求医者的意见，以明确信息内容或做出选择。常采用是非问句或选择问句征询意见，典型的语言成分包括“用不用”“要不要”“是……还是……”等。“征得许可”言语行为发生在患者对诊疗方案有不确定，或需要获得医者的帮助之情形。该类言语行为表示了患者对医者尊重、又渴望获得医者帮助的愿望，是一种间接而有礼貌地获取医者帮助的方式。常用语言形式为以“您能……么”“您可以……吗”“我就……吧”为代表的是非疑问句。“‘征’取帮助”的意思是“征求取得帮助”。患者明确表达出希望获得医者帮助的愿望和要求。采用的句式主要包括祈使句，含内嵌式祈使，并常与礼貌用语“您好”连用，多数情况下使用“帮我……”引出命题内容。
例1 FZS001001
01患：（然后）今天来就是看看，您给我点建议，我还需要查什么，或者是该怎么办。
02医：你现在查过甲状腺（的抗体了）……
3.2 寻求医疗信息
“寻求医疗信息”指在医患、护患交流中，患者通过主动提问等方式获取与诊断、治疗相关的医疗信息，或提出要对相关信息进行书面记录或备份。医疗信息包括静态的医学相关描述性信息，即“是什么”类信息，如开具的药品名称和剂量、诊疗计划内容以及对检查结果的解读；也包括少量动态的指令性信息，即“怎么做”，如某项检查的具体程序和准备事项等。“寻求医疗信息”与 “寻求诊疗建议”有所不同。“寻求诊疗建议”具有内容“程序化”和受众“个体化”两个鲜明特征，通常直接关系到患者本人如何完成某项医疗检查项目。而“医疗信息”则是指在医院机构内具有普遍性、真理性的信息和知识，如大夫出诊信息、医院就诊规定等，多是非“程序化”普适性信息。
编码分析发现：100例会话中，患者共使用142次“寻求医疗信息”言语行为，其中按照分布多少排列分别是复诊室（54）、初诊室（41）、问询处（31）和护士站（16）（见
表1）。
“寻求医疗信息”从本质上讲也属于请求类言语行为，具有指令性特征。从视角、直接程度、礼貌三方面考察该类言语行为，发现三种典型的表现形式：询问特指信息、核实猜测信息和检验推断信息。
“询问特指信息”指患者主动使用特指问句和选择问句提问，以了解诊疗相关的某特定信息。患者常用的提问形式有“叫什么”“是什么”“是哪个”等（如例2）。“核实猜测信息”指患者根据自己的就诊经验和个人理解，对某些信息有一定了解，但不能完全确定其准确性。通过使用是非疑问句或反义疑问句向医护人员寻求确认。常用句式有“是不是……”“……吗”“……吧”等（例3）。“检验推断信息”则有所不同，“推断信息”主要指患者对自身健康状况、医疗检查结果等与诊疗直接相关的信息进行推断，渴望获得医护人员的检验，从而明确疾病诊断和治疗信息（例4）。
例2 hszsj22
01患：你给我开一个今天晚上5点打那个就行。叫什么绒，绒那什么。
02护：绒促性素。
例3 wxcsj16
01患：第一次看病是不能选医生的吗？
02护：第一次看病先看初诊的医生啊。
例4 czssj04
01患：麻烦问一下这个输卵管有没有积水？
02医：没有看到明显的积水。
3.3 寻求确认
“寻求确认”指在交流中，当医务人员提出问题、给予信息或指导患者去完成某医疗检查或实施诊疗计划时，患者向对方寻求确认。“寻求确认”的内容包含两种类型：①静态医疗相关描述性、阐释性信息，如药品名称、诊断结果等；②动态程序性、指导性信息，告知如何进行诊疗检查等，如“先去做B超，再来抽血”等。该类言语行为体现出患者对自己的健康持有积极负责的态度，希望能够充分理解医者话语，为改善健康状况做出有益的努力。
编码分析发现，100例会话中，共存在142例该类言语行为。其中，复诊室高达59例，初诊室38例，护士站31例，问询处累计14例。从数据可以看出，该类言语行为普遍存在于四个站点的会话中，发生在医患会话中的比率高于护患会话。
“寻求确认”本质是患者向医者提出请求，希望对方能够把已讲过的信息重述一遍。该类言语行为也属于具有指令性的请求类言语行为。从视角、直接程度和礼貌三方面进行考察，发现该类言语行为主要体现为三种表现形式：确认感知信息、核实理解信息、验证衍生信息。
“确认感知信息”：患者听到医者话语后，机械地模仿或重复患者听觉感知到的医者言说部分或全部内容，以期获得医者的确认和阐释。患者能够部分或完整地复述医者所说的话语，但不能马上理解其含义。造成不理解的原因有两种可能：一是医者话语复杂程度和专业化程度高，超出患者理解范围；二是医者所言与患者既有的经验和知识不一致，使得患者难以消化。“核实理解信息”：患者听到医者话语后，根据自己的理解对其进行加工，重述医者话语，以期对方核实自己的理解是否正确。常用句式包括陈述句如“也就是说……”，是非问句“那意思是……”，反意义问句“……是可以的，是吗”等。“验证衍生信息”：在医患、护患沟通中，患者从医者的话语中推断或衍生出与自身诊疗密切相关的其他信息，并及时向医者寻求确认。多数采用“那……吧/哈”等陈述句加“吧”构成的疑问句式。
3.4 提供信息
患者在就诊中以合适的方式向医护人员提供充足、确切的信息，以辅助对方做出更全面和准确的判断。“提供信息”进一步被细化为“主动提供信息”和“被动提供信息”，前者指患者自发、主动地提供信息，后者是患者在回答医者提问时提供信息。患者提供的信息内容主要围绕疾病体验、就诊经历、病史、治疗诊断、治疗、检查项目、生活方式等展开。
表2表明，“提供信息”言语行为在100例会话中总计出现734次，其中419次来自初诊室医患会话，占比高达57%，195次发生于复诊室医患会话，约占26%。护士站和问询处分别出现70、50例。其中，“被动提供信息”总计出现530次，占比72%。其在各个站点的分布呈现出相似的趋势，初诊室出现频次高达348次，复诊室99次，护士站45次，问询处38次。“主动提供信息”总计发生204例，占据该类言语行为的28%。“主动提供信息”在各个站点的分布相对均匀，较多地发生在复诊室（96），其他依次为初诊室（71）、护士站（25）、问询处（12）（见
表2）。值得注意的是，在复诊室，患者被动提供信息与主动提供信息的概率比较接近，而在初诊室两类数量悬殊最大。这与初诊室采集病史任务有直接关系。
“主动提供信息”：在与医生和护士的交流过程中，患者自发地、主动提供与自身疾病相关的信息，旨在引导医生或护士针对患者问题给予关注。从对话结构角度看，患者主要通过“开启新的话轮”或“延伸现有话轮”来实施这一言语行为。医者在之后的话轮中，体现出两种倾向：一是承接这一话轮，围绕患者提供的信息展开讨论，患者成为会话的主导者；二是忽视或驳回这一话轮，继续按照原有的话轮进行对话，医者保持会话主导者的角色，患者未能成功争得引导会话的权力。
“被动提供信息”：会话中，当医生或护士提出问题，患者在回答中提供相应信息。“被动提供信息”通常发生在“医问患答”最小问答相邻对中，会话结构比较单一。该类言语行为不仅反映了患者在交流中遵循礼貌原则以示对医护的尊重，也表示出患者愿与医者积极合作、共同努力改善健康状况的意愿。
3.5 参与决策
医疗决策是医患、护患交流过程中重要的组成部分。在传统的“家长式”医患关系模式中，“决策”权通常在医者手中。“以患者为中心”的“赋权型”医患关系呼吁医者与患者共同参与决策过程
［16］。医患会话中的决策内容主要涉及患者的诊疗计划与安排；护患会话中的决策与挂号或预约检查等具体程序相关。数据分析显示，患者“参与决策”主要表现为两种形式：主动建议决策和质疑医者决策。
根据
表3，该类言语行为在100例会话中总计出现70次，按照出现频次高低分别是复诊室、问询处、护士站和初诊室。其中，复诊室26次，占比43%；问询处24次，占比40%（
表1）。70例“参与决策”言语行为中又包含了55例“建议决策”言语和15例“质疑决策”言语。55例“建议决策”言语行为中，21例出现在问询处，约占38%，17例发生在复诊室，约占31%。在初诊室和护士站分别出现9次和8次。15例“质疑决策”言语中，9例出现在复诊室，高达60%；问询处和护士站分别出现3次（见
表3）。从以上数据可以看出，患者“参与决策”的表现形式以“建议决策”为主，“质疑决策”为辅。两类表现形式都主要发生在问询处和复诊室。
“建议决策”是指在诊疗会话中，患者在医务人员作出决策之前，直接或间接地向对方提出自己所倾向的方案或诊疗计划。患者通常以商量或建议的口气主动提出一种方案，以期对方给予回应。患者表达“建议决策”的方式包括直接和间接建议。直接建议采用陈述句直接表述提议内容；间接方式多体现为采用疑问句询问医者对某种建议的看法或可行性。如例5中，患者在采用间接方式提出要做试管婴儿的建议。“质疑决策”主要表现为两种形式：①当医者提出诊疗计划后，患者提出一个不同的方案；②当医者宣布诊疗计划后，患者间接、委婉地表达疑虑，以期医者修正方案或给予相应的解释。
“建议决策”和“质疑决策”都有可能带来不同的交流结果：①医者接受患者的疑虑或提出的建议；②医者否定或拒绝采取患者的建议；③患者妥协，放弃自己提出的建议。尽管这一言语行为并不能确保最后的医疗决策符合患者的要求，但言语本身反映了患者较强的主体性。
例5 FZS001019
01患：啊，那个，医生，想问一下，我这个怀孕是不是适合做这个试管？
02医：你自己能怀吧？
3.6 建立关系
为了取得良好的交流效果，患者在医患交流中尝试主动与医者“建立关系”。具体体现为，患者有意识地采取直接或间接的方式表达对医院机构、医务人员的信赖、钦佩与尊重，或表露自己特殊的社会、文化资本，以期获得对方的好感与尊重、留下积极或深刻印象。建立和谐、友好的关系有利于缓解紧张的诊疗气氛、使得患者能够较放松地进行交流，也利于患者从在交流中获得更多信息、得到更多关注。
在100例会话中，患者共计使用“建立关系”言语行为36次。其中15次发生在复诊室，约占42%。10次发生于护士站，约占28%。初诊室和问询处分别出现6例和5例（见
表1）。
“建立关系”包括两种情形：一是在初次交流中建立友好关系；二是维持既有的良性关系。初诊患者在与医者的交流中“建立关系”多属于第一种情况。复诊患者则更多是在维持与医者已经建立的关系。患者实施“建立关系”言语行为的主要表现形式有示意礼貌、给予赞赏、宣称特殊社会身份等。
3.7 维护隐私权
在就诊过程中患者表现出对自己“患者”身份的隐私性和敏感性。当个人隐私受到威胁时，会积极与医务人员协商，提出解决建议。研究发现，患者“维护隐私权”言语行为主要表现形式有：①当诊室内有其他患者在场时，患者压低声音以回答医生提出的隐私问题；②主动要求对就诊和病史相关信息进行特殊加密处理。
3.8 讨论和启示
在100例会话中，七类言语行为总计出现1 239次。其中542次发生在初诊室，约占43%，408次出现在复诊室，约占33%，161次来自护士站，约为13%，其余128次出自问询处，约占11%。七类言语行为之中，“提供信息”出现频次最高（734次，约59%），其次是“寻求确认行动指导”（145次，12%）、“寻求医疗信息”（141次，11%）和“寻求诊疗建议”（110次，9%）。三类言语行为都属于请求类言语行为，可见，患者在会话中大量使用了“请求类”言语以获得医者的支持和帮助。此外，“参与决策”（60次，5%）和“建立关系”（36次，3%）虽然出现次数较少，但充分体现了患者积极参与互动、主动争取话语权、知情权等的姿态。“维护隐私权”虽然没有出现在100例随机会话中，但也是患者争取权力重要的方式之一，在田野笔记和原始会话材料中多有体现。此外，七类争权言语行为衍生出19类不同的具体表现形式。在实际的互动中，患者通过采取19类不同的言语行为来争取权力。
面对患者的争取言语行为，医者可以采取不同的回应策略（见
表4）。根据会话分析相关理论
［22］，本研究所发现的7类争权言语行为可以进一步被聚类为请求、提供、建议、质疑、称赞、承诺等社会行为类别。每一类社会行为都有优先和非优先应答方式，需要解释的是，这里的“优先”不是说话人主观的喜好，而是基于实证研究发现的会话所遵循的社会规约。譬如针对邀请行为，优先应答模式是接受邀请；非优先应答是拒绝邀请。当发出优先回应时，说话人不需要作出任何解释；但非优先应答通常伴随着延迟、解释等现象，这些现象有利于降低因拒绝而对邀请者带来的面子威胁。据此，面对请求类社会行为，包括“寻求诊疗建议”“寻求医疗信息”“寻求确认”“维护隐私权”等，优先应答方式是接受请求，提供相应信息，满足患者的请求意图；非优先应答是拒绝请求，但“拒绝请求”会威胁到患者的“面子”
［23］，因此当医者无法提供相关信息时，建议向患者解释拒绝的原因，并给出患者进一步获取信息的建议。面对患者“提供信息”行为，优先应答模式是倾听并接纳患者提供的信息，在交流中体现出对患者信息的接收和了解；非优先行为是无视或否定患者提供的信息。针对“建议”类行为，优先应答模式是接受建议；非优先应答是无视或拒绝建议。当医者认为患者的建议不合理时，应当向患者做出适当的解释。面对“质疑”行为，其优先应答方式是接受患者的质疑，并据此调整诊疗方案；非优先应答则是无视或驳回质疑，在这样的情况下则需要向患者作出说明，使其打消顾虑。针对“称赞”和“承诺”类社会行为，则应根据社会人际交往规约，做出礼貌、积极的回应，肯定和支持患者在疾病诊疗中的积极态度和举措。
基于分析，本研究对于提升医患交流质量和改进医患关系有如下启示：
①患者视角：未来患者教育可以开展“叙事医学”系统培训，让患者了解在医患交流中可以使用的争权话语资源，引导患者采用合理互动策略和叙事方法与医者进行沟通，提升就医体验质量和获得感，减少医患冲突的产生。
②医者视角：通过让医务人员熟悉和分析患者话语来提升其叙事素养。采用培训、工作坊等模式，借鉴使用会话分析研究成果，让医务人员对实际发生医患会话案例进行分析，探讨患者的言语行为与权力关系，透过患者的言语了解其争权意图和行为，反思和学习识别社会行为、并针对不同类型的行为选择适当的回应策略和方式。
③医院视角：建议医院践行医学人文关怀，开展叙事学的临床实践。通过叙事医学连接医务人员和患者，鼓励医者倾听、理解和吸收患者的叙事，读懂其叙事话语背后所隐藏的诉求与顾虑，允许并尊重患者在交流中积极争取权力，并基于此与患者开展真正意义上的共同决策。患者在医患交流中的权力争取正是其生物权力的积极表现形式，医务人员要客观、理性地接纳和应对。
4 结语
采用交际民族志对辅助生殖领域患者的主体性进行实证考察，研究发现：患者在交流中主要采纳了七类言语行为来争取权力：“寻求诊疗建议”“寻求医疗信息”“寻求确认”“提供信息”“参与决策”“建立关系”以及“维护隐私权”。每一类言语行为都呈现出不同的分布情况和表现形式。医者应针对各类言语行为所执行的社会行为采取相应的回应策略。
如前文所言，“权力不是某个个人或社会组织的永久属性。持有权力的一方需要不断地重申他们的权力的存在，无权的一方则总是注定要企图获得权力”
［10］。本研究通过对自然发生的医患会话进行分析，发现患者在医患交流这一机构互动情境中，不断尝试通过多种言语行为来试图获得权力。患者争取权力的言语行为存在于各个层面，包括具体的医患沟通情景层面、医疗机构层面和社会层面。其中情景层面的权力较量直接体现在患者使用的争权言语行为上，即“话语中的权力”；而后两个层面的权力协商则主要体现为“话语背后的权力”，即社会和机构在宏观结构层面所拥有的特权
［10］。需要说明的是，患者争取权力带来的结果可能是权力被获取、实施、维持，也可能是被忽视、驳回或丧失。但无论结果如何，患者在权力争取过程中展现的主体性应该得到关注和认可。医者需要充分认识、了解和接纳患者的主体性，才能真正开展“以患者为中心”、与患者共同决策的医疗实践。
本研究创新性地关注了医患交流中的患者视角，丰富了对患者主体性的考察。理论上为宏观叙事医学视域下对语言与权力关系的探讨增加了新的养料；在实践层面，从患者视角探究了“赋权型”医患关系在话语层面的实现途径，是对“以患者为中心”交流模式的具体化发展。研究结果不仅充实了前人发现
［17， 24-26］，也为革新研究思路、改进医患交流模式、提升医者赋权能力和叙事素养带来启示。
中华医学会医学教育分会和全国医学教育发展中心2023年医学教育研究立项课题“基于自然语料的叙事性医患互动数智化专题库建设”(2023A03)
中国外语战略研究中心-外教社“世界语言与文化研究”项目资助“医患冲突协商模式的交际民族志研究”(WYZL2023BJ002)
北京大学医学部教育教学研究课题“基于自然语料分析的医患会话坏消息告知评估与会话模式研究”(2020YB25)
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