叙事医学视角下医患冲突的产生与治理

The emergence and governance of doctor-patient conflicts from the perspective of narrative medicine

摘要

医患冲突通俗地说就是医生和患者双方存在的分歧、矛盾以至于出现侵犯对方合法权益的行为。从医患冲突实际情况看，医患冲突既源于不良医患关系，也源于医患需求没有得到充分满足。叙事医学由于突出情感关注、换位思考、医患关联，对调节医患关系、降低医患冲突发生的可能性有着独特优势，因而能够成为医患冲突的一个分析视域。从叙事医学的角度看，由人文关爱缺失、和谐沟通受阻、分歧难以弥合导致的医患鸿沟、医患矛盾和医患对抗是医患冲突的主要表现形态。多维度的叙事不足推动了医患冲突的形成和发展。“医者中心观”弱化了医生叙事的意识，“患者认知模糊”降低了患者叙事的能力，“医院形象独特”淡化了医院叙事的氛围，“制度供给困境”弱化了医学叙事的支持。为此，要增强医者叙事意识，弥合医患鸿沟；提高患者叙事能力，消除医患冲突诱因；营造医学叙事氛围，奠定良性医患关系基础；强化叙事医学支持，探索医患冲突解决新途径。在不同文化传统中，医患冲突生成和医学叙事都有其特殊性，如何从思维方式、价值取向和人生信仰等角度理解叙事医学并为解决医患冲突提供有效措施是当代中国维护人民健康需要进一步思考的命题。

Abstract

In layman’s terms， doctor-patient conflicts refer to the existence of differences and contradictions between the doctor and the patient to the extent that the legitimate rights and interests of one part are violated. From the actual situation of doctor-patient conflicts， they are not only rooted in the poor doctor-patient relationship but also in the fact that doctor-patient needs have not been fully satisfied. Narrative medicine has unique advantages in regulating doctor-patient relationships and reducing the possibility of doctor-patient conflicts due to its emphasis on emotional concerns， transpersonal thinking， and doctor-patient association. Therefore， it can become an analytical perspective for doctor-patient conflicts. From the perspective of narrative medicine， the main manifestations of doctor-patient conflicts are the gaps， conflicts， and confrontations between doctor-patient caused by the lack of humanistic care， obstruction of harmonious communication， and difficulty in bridging differences. The insufficient multidimensional narrative has promoted the formation and development of doctor-patient conflicts. The “doctor-centered view” weakens the awareness of doctors’ narratives， “patient cognitive ambiguity” reduces the ability of patients’ narrate， the “unique hospital image” dilutes the atmosphere of hospital narrative， and the “institutional supply dilemma” weakens the support of the medical narrative. Therefore， it is necessary to enhance the narrative awareness of doctors and bridge the gaps between doctors and patients； improve patients’ narrative ability and eliminate the causes of doctor-patient conflicts； create a narrative atmosphere in medicine and lay the foundation for a positive doctor-patient relationship； as well as strengthen the support of narrative medicine and explore new paths to resolve doctor-patient conflicts. In different cultural traditions， the generation of doctor-patient conflicts and medical narratives have their own particularities. How to understand narrative medicine from the perspective of thinking mode， value orientation， and life beliefs， while providing effective measures to address doctor-patient conflicts are topics that require further consideration in contemporary China to maintain people’s health.

关键词

叙事医学 / 医患冲突 / 生成逻辑 / 治理路径

Key words

narrative medicine / doctor-patient conflict / generative logic / governance path

近年来，中国医患关系整体上呈良性发展态势，但是医患冲突时有发生并见诸一些新闻报道中，且少部分医患冲突造成了比较严重的后果。这对卫生健康事业发展产生了不利影响。

医患冲突从本质上来看属于医患关系的特殊形态^［1］。因此，避免和化解医患冲突就必须从多个视角审视医患关系。近年来，叙事医学成为研究热点，有研究^［2］表明“关于叙事医学和医学人文的研究文献发文量整体呈上升趋势”。叙事医学研究基点之一是医患主体之间的交互关系。解决医患冲突需要以叙事医学为着眼点，把握医患冲突的发生逻辑。叙事医学实践的过程也是医患关系建立及互动的过程。医患双方叙事能力越强，能够在倾听、言说中通过共情、再现等过程达到相互理解与反思，医患冲突的可能性才能被不断降低。为此，本文从叙事医学的视角阐释医患冲突的生成与治理。

1　叙事医学视角下医患冲突的表现形态

叙事医学是关注人的一种医学理念和医学实践，聚焦的是“人与人之间的关联性”^［3］。以叙事医学为视角分析医患冲突，可以发现其表现形态分为医患疏离、医患矛盾和医患对抗。

1.1　医患疏离：人文关爱缺失

医学中的人文关爱表现为将人的健康作为价值维度。满足人的健康需求是医患关系的功能体现。提供丰富全面的医疗救助是医患人文关系的实际展现。医患之间的人文关爱虽然依赖于医疗技术的发展。但是，作为“关注个体的科学”，医学也需要重视患者个体的疾病叙事诉求。因为，患者首先是“人”，是生病的个体。这些个体有自身独特的家庭、工作和社会交往，甚至也有自身特殊的身体状况。患者对病情有着与自身特殊实际相关的个性化理解。即疾病不仅影响患者生理健康，还会干扰患者正常的心理、精神及社会状态，使患者产生独特的患病感受^［4］。然而，在医疗实践中，医生受惯性思维、医疗环境等因素影响，常常陷入狭窄的疾病关注的视角，在情感关注和生命关怀上呈现医患疏离的状态。具体而言，医生对医患关系的本质缺乏正确认知；对疾病叙事的耐心倾听、情感关注和同理心没有得到应有的展现。总之，从技术角度狭隘地将“患者”理解为诊疗对象导致医患之间人文性关系缺失，造成了医患疏离。

1.2　医患矛盾：和谐沟通受阻

在医疗实践活动中，医疗结果、医疗技术、医疗费用等是造成医患矛盾的主要因素。这些因素之所以引发医患矛盾，是因为缺乏和谐的医患沟通。医患沟通指的是医疗机构的医务人员在诊疗活动中与患者及其家属进行信息、情感方面的交流。由此可见，医患沟通的内容不仅包括患者的患病信息和医生的医疗信息，还包括与就医相关的双方价值理念、文化习俗等复杂的信息。医患沟通的方式不仅通过问诊的途径进行，医患双方的眼神、动作、态势语等都是医患沟通的途径。当前，医患关系中缺乏和谐沟通包括以下几个方面：一是沟通内容狭隘。医生依据自己的专业知识和诊疗经验，从医学角度对生物个体的患者进行沟通，其内容仅限于诊疗实践，缺乏从社会和心理等多角度与患者进行对话互动。二是沟通缺乏换位思考。沟通是传递信息、交换相互之间情感的过程，目的是完成意见或感情的交流^［5］。但是，在实践中，医患双方以自我为中心期望获得自己需要的信息，没有充分发挥医患沟通的功能。三是沟通中缺乏倾听。叙事医学的第一要务是倾听生命主体讲述故事^［6］。倾听是共情能力的一种表现。医患沟通中医生缺乏倾听包括不想倾听、不善倾听、不能倾听和错误倾听。缺乏倾听导致医疗实践过程只具有达成医疗效果的功能，缺乏与心理因素相关的诸如开导、鼓励、安慰、同情等疗愈功能。进言之，医患只在诊疗中“同在”，未能做到精神上“相遇”。这极易导致患者产生焦虑的情绪和错误的就医态度，最终导致医患矛盾发生。

1.3　医患对抗：分歧难以弥合

叙事能力欠缺导致医患之间达成共识存在一定难度，医患之间出现对抗的行为和心理。医患分歧使得医疗实践活动难以顺利进行和医患信任度降低是对医患冲突生成的重点印证。以叙事医学为视角，可以发现医患分歧导致医患冲突的出现。一方面，医患分歧影响医疗实践的正常进行。医患关系是医疗实践正常进行的基础。医患冲突不是医患双方故意为之而生成，而是因为医患双方的叙事能力较弱。不成熟的叙事能力影响医患分歧的消解和医患目标的整合，最终通过医患对抗阻碍医疗活动进行。进言之，医者没有通过叙事关注患者的主体意识，不能做到与患者共同决策和共同参与，导致医患之间相互误解和相互责难。另一方面，医患分歧降低医患之间的信任。狭义的、人际水平的医患信任 （doctor-patient trust） 是指医患双方在互动过程中，相信对方不会做出不利于自己甚至有害于自己行为的一种预期判断和心理状态。医患分歧体现出医患双方的互相不信赖、不理解和不尊重。当医患双方的利益受损，如出现医疗事故以后，医患双方就会相互对抗，发生纠纷。

2　医患冲突形成的机理分析

从叙事医学的角度看，多维度的叙事不足造成了医患冲突的形成和发展。

2.1　“医者中心观”弱化了医生叙事的意识

在医患关系中，医生往往是话语控制、诊疗过程控制的主导者。从叙事医学视角看，“医者中心观”弱化了医生的叙事能力。第一，医者叙事主动性不足。这主要表现在三个方面：医者关注疾病，不关注疾病叙事，分割患者、疾病和病痛之间的整体性联系。进言之，隔断了患者生物自我和精神自我的联系；医生关注治疗，不关注医疗叙事。在诊疗实践中，医生倾向从技术、依据的角度实施诊疗活动，忽视了从叙事的角度向患者传达诊疗信息；医生关注职业，不关注自我叙事。医生在诊疗实践中只关注如何完成诊疗的工作量，没有对从医经验进行主动探究和建构并发展出对诊疗本质意义和医患关系的理解，隔断了职业与自我的联系。第二，医生的共情不足。共情（empathy）指的是“个体之间相互理解彼此‘独特经历’ 并作出反应的能力。”^［7］叙事医学诊疗模式能够推动医生与患者共情并共同作出医疗决策^［8］。但是，在诊疗实践中，医者共情疲劳和共情能力欠缺是医患冲突发生的主要原因之一。共情疲劳是一个渐进的、累积的、最终导致不良结果的过程，因个体在助人过程中间接暴露于创伤情境并持续处于共情压力下引起^［9］。虽然，共情是医生叙事医学实践中的必备要素。但是，高度的共情需求给医生带来巨大压力。医生为了自我保护，放弃倾听、关注、表达和再现患者的疾病叙事。医者在情感上的漠视相待，缺少互动极易造成患者的误解，产生医患冲突。同时，共情能力欠缺易导致医患关系紧张。“医者中心观”导致医者以主客二元的思维方式进行诊疗活动。将患者仅作为诊疗的生物学对象，不能全面正确认知患者的内心状态、不能正确理解患者情绪，一味主导整个诊疗行动。这容易降低患者的依从性、医患交流的主动性、患者信息获取的准确性，影响诊疗实践活动及其效果，最终引发医患冲突。第三，医者反思的缺失。反思是促进人类进步的重要手段。叙事医学的全过程，都离不开反思，在医学实践活动中，医务工作者的惯性思维阻碍了医学的反思。习惯性思维使得医务人员容易将特殊经验当成普遍原理，极易形成医疗实践中的教条主义和经验主义，弱化了医学反思。因此，当医者遇到特殊患者或特殊诊疗活动，便会面临经验与实际的矛盾，造成对诊疗活动的不适应，甚至出现医疗事故，引发医患冲突。

2.2　“患者认知模糊”降低了患者叙事的能力

患者叙事是向医生表达疾病基本情况，构建良好医患关系的前提。在医疗实践中，患者叙事始终是存在的。但是能够叙事并不等同擅长叙事。患者对疾病、医疗、医院和医生的认知不足和认知错误降低了患者叙事的能力。这主要体现在以下几个方面：第一，疾病关系性叙事不足。疾病是多种因素长期作用的结果。患者叙事过程会出现选择性叙事，无法完整表达疾病产生的因果关系。同时，患者疾病叙事目的是寻求治疗。但是患者叙事过程会出现与疾病无关的盲目性叙事。盲目性叙事无法全面体现患者的诊疗诉求。第二，疾病事实性叙事不足。疾病的诊疗需要通过病情的各种数据判断。当前，患者关于病情的事实性叙事不足体现在核心病情叙事不足：患者在主诉中没有梳理出跟疾病密切相关的事实；关联病情叙事不足：患者在诊疗中没有从身心健康整体性角度全面进行病情叙事。第三，疾病感受性叙事不足。患者的疾病叙事往往夹杂着种种情感。这种感受性叙事是患者叙事的重要组成部分。在医疗实践中，如果患者情绪性表达不畅通不充分，那么因疾病导致的不良情绪就不能完全排解。患者的关系性叙事、事实性叙事和感受性叙事不足导致医者无法全面判断病情、病因以及患者的诉求。这极易影响后续诊疗过程，引发医患冲突。

2.3　“医院形象独特”淡化了医院叙事的氛围

在日常生活中，医院形象总是跟消毒液、白大褂等医疗元素紧密相连，这与其他行业非常不同。医院形象更多追求诊疗的专业、便利和安全。在叙事医学视角下，更倾向技术和理性的医院形象的文化叙事不足。文化叙事是以叙事的策略展现一定的文化，从而实现打动人、说服人和感染人的目的。医院的文化叙事主要是指一定的医学文化以叙事的形式呈现出来，从而让患者更深入全面地理解医学和自身的疾病。当前，医院形象缺少文化叙事思维，患者不能完全理解医院的价值立场和医疗伦理。进言之，医院形象使得医者与患者双方存在一定的文化距离，两者心灵之间不能实现沟通。医患双方之间视域融合被割裂，无法实现相互理解和共情。如果医患双方在医疗价值立场、价值观上存在差距，没有一定共识。那么这种价值取向的差异势必会反映到诊疗行为。当医患双方追求不同，利益诉求相悖，医患冲突的伏笔便会就此埋下。

2.4　“制度供给困境”弱化了医学叙事的支持

当前，关于医学叙事的专门制度安排较少，这制约着医学叙事的实践活动，主要表现在以下几个方面：一是宏观医疗环境对医学叙事政策支持不足。当前，部分医院和医生开始尝试叙事医学实践。但是“叙事医学是什么”“如何进行叙事医学”“叙事医学实践结果评判标准是什么”，在政策上没有形成共识。这不利于叙事医学在构建医患关系、化解医患冲突上发挥作用。二是微观医疗环境的医学叙事机制构建不足。当前微观医疗环境虽然能够通过一定的空间叙事中向患者阐释疾病的病因病理。但是医疗机构还没有完全对叙事医学主体、载体、叙事内容、叙事标准作明确具体的规定。这使得医院管理者和医护人员在叙事医学实践中无所依从。进言之，散乱的、无序的叙事医学活动会影响医患关系的合理边界生成，引起医患冲突。

3　医患冲突的治理路径

根据医患冲突产生机理分析，结合医患冲突的实际情况，本文认为需要吸收叙事医学的相关观点，进行针对性治理。

3.1　增强医者叙事意识：弥合医患鸿沟

治理医患冲突，要通过增强医者叙事意识，构建相互性医患关系，提高共情能力。

一方面，医生要通过疾病叙事、诊疗叙事和自我叙事，从整体性视角理解患者、诊疗活动和自身职业，从而解构“医者中心观”，丰富医患关系的相互性维度，提高医患关系相互性的层次。只有如此，叙事医学所倡导的理想医患关系即医患双方相互观察、相互认可、相互支持和相互进步的关系才能生成。另一方面，增强医者共情能力。共情需要医生对患者的病痛及其整体身心状况有高度的同理心，将关心、理解和实践结合，从技术和人文的双视角为患者健康付出努力。提高医生的共情素养，包括增强情绪共情能力，医生要在情绪上更好地理解、抚慰、支持和激励患者，建立良性医患沟通；要增强认知共情能力，医务人员要将医患关系视为生命共同体以及利益、情感和道德的共同体，从而以共同体思维，在共同的价值导向和共同的利益诉求中增强对患者的整体性理解，充分体会、再现患者的处境，提高医患信任度，降低医患冲突发生的可能性。中国现代普通外科主要开拓者裘法祖曾说：“我毕业从医已经六十五年了，常扪心自问，杏林行走六十五载，是否让每一个经过我诊治的患者感到温暖，是否做到了想患者之所想，急患者之所急，我深感自己做得还很不够。”^［10］极高的共情意识不仅成就了裘先生在医学上的伟大成就，也为医疗主体构建良性医患关系提供了典范。

3.2　提高患者叙事能力：消除医患冲突诱因

提高患者叙事能力要在深刻理解患者叙事能力的基础上多管齐下。首先，普及医疗常识，提高患者叙事的讲述能力。患者叙事的讲述能力指的是患者阐述自身疾病及其相关事实的能力。患者叙事的讲述能力要求患者准确把握疾病关系性和事实性叙事。进言之，患者叙事要达到表述清楚、层次分明、逻辑畅通和主题鲜明的标准。这是患者叙事的核心能力。因为清晰的患者叙事有利于医者弄清病因并制订诊疗方案，实现良好的医疗效果，减少医患冲突发生的可能性。因此，相关主体要通过多渠道向患者普及医疗常识，引导患者能够有效叙事，避免患者叙事的过程出现无效叙事的情况。其次，优化诊疗空间，提高患者叙事的自述能力。患者叙事的自述能力强调患者在陈述疾病事实的基础上能够理性适度地表达就医的情感和价值诉求。患者叙事的自述能力强调的是患者能够通过叙事实现“就医行为、就医心情、就医认知”的交融，树立良好的就医形象，实现和医生的良性沟通互动。患者叙事的自述能力强调患者个性化、情感化地表达。因此，要优化诊疗空间，打造可视可听可触可感的叙事氛围，引导患者充分表达主观感受和价值判断。这将有利于医患双方对疾病诊断和治疗形成共识，也有利于医生在诊疗过程中开展精神鼓励和人文关怀，从而预防医患冲突的发生。

3.3　营造医学叙事氛围：奠定良性医患关系基础

医院氛围表现的是在医院这一特殊场景和特殊文化中所生发出来的、主体能够感知的情境。营造医学叙事的氛围旨在通过建构医院文化形象激发医患叙事的主动性和积极性。良好的医疗叙事氛围可以连接医患—疾病—医院之间的相互关系。当医患置于主张医学叙事的医院中，就能通过感悟、体验医学叙事价值后将“要求叙事”转变为“主动叙事”。当医患都聚焦于医学叙事，形成叙事共同体，推动双方从孤立的诊疗双方变成为了共同诊疗目标的团队，良性医患关系就会更加稳固。因此，一方面，医院要加强医学人文建设，使医学人文理念在医护人员中入脑入心。另一方面，医院要将人文精神融入医院的软硬件管理中，以浓厚的人文关怀和优良的服务能力为良性医患关系构建奠定基础。在实践中，有医疗机构聘请钢琴演奏者用琴声抚慰、鼓励和陪伴患者。这种医艺结合的方式增加了医院的人文气息，也有利于医患双方从音乐中找到情感连接和共鸣，增强叙事的动力。

3.4　强化叙事医学支持：探索医患冲突解决新途径

叙事医学不仅有利于降低医患冲突的可能性，也有助于解决已经发生的医患冲突。叙事医学中动之以情、晓之以理的人文关怀可以缓和、软化医患之间的矛盾。因此，宏观医疗环境建构要强化发展叙事医学的政策支持，要通过叙事医学相关科室建设、医院叙事管理构建良好医院叙事生态，引导医患冲突的关联主体看到各主体的故事，形成解决冲突的共识。微观医疗环境要通过完善叙事机制，制定叙事医学的实践标准，最终引导医务人员会用能用情感关注、医学反思、关系归属等叙事医学的相关原则与要素构建良性医患关系。有医院坚持书写叙事医学病历，将理解、关怀、尊重的医疗叙事实践运用在医疗全过程。叙事医学病历的书写能够更好实现医患共情，促进诊疗决策和医患感受的良性互动，预防医患冲突的发生。

4　结语

叙事医学视角为医患冲突的生成与应对提供了一个新的解释框架。科学理解理顺医患关系、提高医患信任、治理医患冲突既需要从循证医学的视角提出更多技术性措施，也需要发挥如关系、情感、互动、主体间性等叙事医学相关性要素在解决医患冲突的独特优势。运用叙事医学的观点解决医患冲突是医学界的共同责任。一方面，着眼于各层级、各地区医院的医患冲突生成逻辑，要结合各医院甚至各科室的特殊性，以有效措施提升医者的叙事能力。另一方面，可通过叙事医学和循证医学这一对翅膀，驱动叙事路径——技术路径协同发力解决医患冲突，毕竟“人文和技术如医学之双翼，过度注重任一方都会引起医学发展的不协调，影响医学实践者的实践能力和质量”^［11］。尽管近年来叙事医学在实践和理论研究中取得了较多成果，但是用叙事医学相关观点提出解决医患冲突的措施需要进一步规范化，其效果还需要通过实践检验。因此，用叙事医学观点治理医患冲突的经验如何理论化，其效能的评价如何科学化亟须研究。除此以外，医患冲突涉及医患两个主体。因此，既需要从医者叙事的角度来思考其生成逻辑和治理措施，也需要从患者叙事的角度来研究如何通过全民健康教育，丰富患者的健康常识和医学常识，增强患者的叙事能力，提高医患沟通的质量和效率。叙事医学最初由西方学界提出，其出场语境与中国有着明显差异。在中国，医患冲突生成和医学叙事有其特殊性。因此，如何从中国人的思维方式、价值取向、文化习俗等角度，理解叙事医学并为解决医患冲突提供有效措施，是当前中国叙事医学的研究者和实践者还需要进一步思考的命题。

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基金资助

2021年度安徽省高校协同创新项目“人民生命健康视域中的诊疗环境正义问题研究”(GXXT-2021-047)