脑卒中康复期住院患者跌倒影响因素分析及人文关怀策略研究

Analysis of influencing factors and research on humanistic care strategies for falls in inpatients during the rehabilitation period of stroke

摘要

目的 探讨脑卒中康复期住院患者跌倒发生的影响因素，并研究人文关怀策略。 方法 采用回顾性病例对照研究设计，选取2019年1月~2022年12月在西安交通大学第二附属医院康复科发生跌倒的脑卒中患者32例作为观察组，按年龄、性别1∶2匹配同期同科室住院未发生跌倒的脑卒中患者64例为对照组。采用Logistic回归分析，确定脑卒中康复期患者跌倒发生的影响因素。 结果 多因素分析结果显示，有跌倒史（OR=8.688，P=0.036）、跌倒风险评分（OR=1.615，P=0.018）、有睡眠障碍（OR=5.378，P=0.031）、有营养不良（OR=11.071，P=0.035）、有骨质疏松症（OR=15.831，P=0.006）是脑卒中康复期住院患者发生跌倒的独立危险因素。 结论 脑卒中康复期住院患者跌倒的影响因素众多，医护人员应依据针对不同的风险因素采取有效干预措施，实施人文关怀，降低脑卒中康复期住院患者跌倒的发生率。

Abstract

Objective To explore the influencing factors for falls in inpatients during the rehabilitation period of stroke and research humanistic care strategies. Methods Using a retrospective case-control study design， 32 stroke patients who experienced falls in the rehabilitation department of the Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University from January 2019 to December 2022 were selected as the observation group， and 64 stroke patients who were hospitalized in the same department during the same period and did not suffer from falls were matched 1：2 by age and gender as the control group. Logistic regression analysis was used to determine the influencing factors for falls in inpatients during the rehabilitation period of stroke. Results The results of multivariate analysis showed that a history of falls （OR=8.688， P=0.036）， a fall risk score （OR=1.615， P=0.018）， sleep disorders （OR=5.378， P=0.031）， malnutrition （OR=11.071， P=0.035）， and osteoporosis （OR=15.831， P=0.006） were the independent risk factors for falls in inpatients during the rehabilitation period of stroke. Conclusion There are many influencing factors for falls in inpatients during the rehabilitation period of stroke. Medical staff should take effective intervention measures based on different risk factors and implement humanistic care to reduce the incidence of falls in inpatients during the rehabilitation period of stroke.

关键词

脑卒中 / 康复期 / 跌倒 / 人文关怀

Key words

stroke / rehabilitation period / fall / humanistic care

跌倒是指突发的、非故意的体位改变，倒在地面或比初始位置更低的平面上。目前，住院患者跌倒发生率已经成为评价临床护理质量以及住院患者安全的核心指标^［1］。脑卒中康复期的患者，由于康复治疗的需要，主动活动意愿提高，跌倒发生率高达14%~39%，不仅会加重疾病损害、增加患者心理负担、降低康复锻炼依从性，甚至会导致脑卒中复发等危及生命事件的发生^［2］。因此，预防脑卒中康复期住院患者发生跌倒是临床亟须解决的问题。本研究拟采用回顾性病例对照的研究方法，通过多因素Logistic回归分析，筛选脑卒中康复期住院患者发生跌倒的高危因素，并针对高危因素提出有效的人文关怀策略，为今后降低脑卒中康复期住院患者跌倒发生率提供参考依据。

1　对象与方法

1.1　研究对象

选取2019年1月~2022年12月在西安交通大学第二附属医院康复医学科住院期间发生跌倒的32例脑卒中患者作为病例组纳入本研究。纳入标准：①年龄≥18岁；②经影像学检查确诊为脑卒中，病情稳定，处于康复阶段；③住院期间发生跌倒；④临床资料完整者。排除标准：严重痴呆或伴有精神症状，无法配合评定：通过病历系统检索，以年龄（±2岁）、性别作为匹配条件，从同时期、同科室住院未发生跌倒脑卒中康复期住院患者中按1∶2匹配64例作为对照组纳入本研究。纳入标准：①年龄≥18岁；②经影像学检查确诊为脑卒中，病情稳定，处于康复阶段；③住院期间未发生跌倒；④临床资料完整者。排除标准：严重痴呆或伴有精神症状，无法配合评定。

1.2　研究变量的定义与选择

通过检索中国知网、万方、维普、PubMed等数据库相关文献，结合临床资料，经小组讨论，最终本研究纳入的自变量共21项：①基本资料：年龄、性别、跌倒史、下肢肌力、坐位平衡、站位平衡、营养不良、跌倒风险评分、日常生活活动能力（ADL）评分、睡眠障碍、言语障碍；②实验室检查结果：总蛋白、血红蛋白；③合并慢性病：心血管系统疾病、代谢性疾病、骨质疏松症、认知功能障碍、精神疾病；④药物使用：降压药、镇静助眠药、抗焦虑抑郁药。

1.3　研究工具

1.3.1　一般资料调查表

根据研究目的，在查阅文献的基础上自行设计，包括研究对象基本资料、实验室检查结果、合并慢性病、药物使用、住院期间是否发生跌倒等。

1.3.2　跌倒风险评估量表

由研究者所在单位医护专家自行制定，包括年龄、住院前1年跌倒史、排泄、意识、视力障碍、活动能力、行为、目前使用特殊药物（如镇静安眠、利尿、降压、降糖等药物）等共11个条目，总分0~13分，得分越高，跌倒风险越高。

1.3.3　营养不良

采用CONUT评分进行营养状况评估，CONUT评分是患者淋巴细胞计数、人血白蛋白和总胆固醇水平三个指标赋值后的总分^［3-4］。具体方法如下：①人血白蛋白水平≥35 g/L （0分），30~34 g/L （2分），25~29 g/L （4分），<25 g/L （6分）；②淋巴细胞>1.6×10⁹ /L （0分），（1.2~1.6）×10⁹ /L （1 分），（0.8~1.1）×10⁹ /L （2分），<0.8×10⁹ /L （3分）；③总胆固醇≥180 mg/dl （0分），140~179 mg/dl （1分），100~139 mg/dl （2分），<100 mg/dl （3分）。3个指标分数相加得到总分（0~12分），总分越高表示营养状态越差。CONUT评分总分为0~1分为营养正常，2~12分为存在营养不良问题。

1.3.4　下肢肌力

通过观察肌肉抵抗自身重力或阻力完成动作的能力进行评定，分为0~5级^［5］。0级无肌肉收缩；1级有轻微收缩，但不能引起关节活动；2级在减重状态下能做关节全范围运动；3级能抵抗重力做关节全范围运动，但不能抵抗阻力；4级能抵抗重力及一定阻力做关节全范围运动；5级能抵抗重力及充分阻力做关节全范围运动。0~4级为存在下肢肌力减退，5级为肌力正常。

1.3.5　坐立位平衡评级

坐位平衡：0级，无法保持坐位/站立位静态平衡；１级，在无外力和身体移动的前提下保持坐位/站立位平衡；２级，独立完成身体重心转移，躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动，并保持坐位/站立位平衡；３级，在坐位/站立位姿势下抵抗外力保持身体平衡。

1.3.6　ADL评分

采用Barthel指数评测表^［6］，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、如厕、控制大便、控制小便、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个条目，总分为100分，得分越高表示患者日常生活独立性越强，依赖性越小。

1.4　资料收集方法

课题组成员通过输入研究对象病案号，在医院护理安全不良事件上报系统及医院电子病历系统中分别进行资料收集。数据双人核对后录入SPSS23.0软件，进行数据统计分析。

1.5　统计学方法

采用SPSS23.0软件进行描述和统计分析，符合正态分布的计量资料以（均数±标准差）表示，不符合正态分布的计量资料以Ｍ（P₂₅，P₇₅）表示，组间比较采用独立样本t检验或秩和检验；计数资料以频数、百分比表示，非等级计数资料组间比较采用卡方检验，等级计数资料组间比较采用秩和检验。多因素分析采用Logistic回归分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1　脑卒中康复期住院患者一般资料和跌倒影响因素的单因素分析

本研究共纳入符合纳入及排除标准的脑卒中患者96人，其中发生跌倒的患者32例，未发生跌倒的患者64例。跌倒组中，男性26例，女性6例；年龄（59.34±13.07）岁；有跌倒史者11例，无跌倒史21例；未跌倒组中，男性49例，女性15例；年龄（59.80±12.59）岁；有跌倒史者5例，无跌倒史59例；其他具体分布特征详见表1。

2.2　脑卒中康复期住院患者跌倒影响因素的单因素分析

单因素分析结果显示：两组患者在跌倒史（χ²=10.838，P=0.001）、下肢肌力（χ²=8.711，P=0.003）、营养不良（χ²=4.923，P=0.027）、总蛋白（Z=-2.507，P=0.012）、跌倒风险评分（Z=-4.044，P<0.001）、ADL评分（Z=-3.253，P=0.001）、睡眠障碍（χ²=6.844，P=0.009）、认知功能障碍（χ²=7.692，P=0.006）、骨质疏松症（χ²=6.431，P=0.011）方面存在差异，差异具有统计学意义（P<0.05），详见表2。

2.3　脑卒中康复期住院患者跌倒影响因素的多因素分析

将单因素分析中P<0.05的变量进一步纳入多因素Logistic回归分析，变量赋值见表2。多因素Logistic回归分析结果显示，有跌倒史（OR=8.688，P=0.036）、跌倒风险评分（OR=1.615，P=0.018）、有睡眠障碍（OR=5.378，P=0.031）、有营养不良（OR=11.071，P=0.035）、有骨质疏松症（OR=15.831，P=0.006）是脑卒中康复期住院患者发生跌倒的独立危险因素（详见表3）。

3　讨论

3.1　脑卒中康复期住院患者跌倒影响因素分析

3.1.1　跌倒史

本研究结果显示，跌倒史是脑卒中康复期住院患者发生跌倒的独立影响因素（OR=8.688，95%CI=1.147~65.831），意味着近一年内有跌倒史的患者再次发生跌倒的风险是没有跌倒史者的8.688倍，这与既往研究结果一致^［7-8］。可能由于有跌倒的患者更易存在跌倒恐惧，表现出步速降低、步幅减短等谨慎步态，部分患者甚至会因担心再次跌倒对康复锻炼产生抗拒心理^［9］。而积极主动参与康复锻炼是脑卒中康复期的重要环节，跌倒恐惧感将直接影响自我效能及康复功能锻炼依从性，进一步加重身体功能障碍和跌倒风险^［10］。另一方面，有跌倒史的患者可能由于既往发生过跌倒事件导致出现骨折、疼痛等身体机能受损，治疗期间身体机能尚未得到恢复，又进一步开展新的康复功能锻炼，同样增加了跌倒风险。

3.1.2　跌倒风险评分

本研究结果显示，跌倒风险评分也是脑卒中康复期住院患者发生跌倒的独立影响因素（OR=1.615，95%CI=1.086~2.403），跌倒风险评分每增加1分，跌倒风险提升1.615倍。医务人员应通过询问年龄、跌倒史、视力、活动能力、意识和行为、所使用药物情况等来进行跌倒风险评估，对于有高跌倒风险的患者，针对不同的风险因素，及早采取保护性措施。对于高龄、视力受损、意识下降的患者而言，其对跌倒环境的识别能力下降，应当加强病房环境安全保障、嘱家属全天加强陪护、加强交接班等。而对于服用降压药、镇静药、利尿药等多种特殊药物的患者，应该加强用药管理及用药知识指导、保证合理用药、在用药期间定期监测患者的血压和血糖等，降低由于药物的作用而导致的跌倒。

3.1.3　睡眠障碍

本研究结果显示，脑卒中康复期住院患者中有睡眠障碍的患者发生跌倒的风险是没有睡眠障碍者的5.378倍（OR=5.378，95%CI=1.171~24.709），这与既往研究结果一致^［11-12］。究其原因：夜间失眠、睡眠质量差的患者，机体得不到充足有效的休息，更容易出现注意力不集中，精神恍惚，反应迟钝等表现，导致活动或康复功能锻炼过程中因不能及时评估周围环境，避开障碍物而发生跌倒^［13］。另外，睡眠在肌肉代谢过程中发挥着重要作用，长期睡眠障碍会干扰肌肉的合成代谢，加重肌肉萎缩，跌倒风险随之增加^［14］。对于具有严重睡眠障碍的脑卒中患者，在住院期间应重点关注及干预，解决患者夜间睡眠质量差、频繁醒来等问题，帮助患者重新培养正常的睡眠习惯，避免长期睡眠障碍对卒中患者的康复造成不利影响。

3.1.4　营养不良

本研究结果显示，脑卒中康复期住院患者中存在营养不良的患者发生跌倒的风险是营养状况正常患者的11.071倍（OR=11.071，95%CI=1.185~103.453），这与既往研究结果一致^［15］。营养不良会导致患者躯体肌肉力量减弱而出现虚弱和步态不稳等问题，增加跌倒风险^［16］。因此，应注重患者康复期营养状况的监测和动态评估，及时调整饮食方案，为患者选择最佳的营养支持方式，帮助改善预后。

3.1.5　骨质疏松症

本研究结果显示，脑卒中康复期住院患者中伴有骨质疏松症的患者发生跌倒的风险是不伴有患者的15.831倍（OR=11.071，95%CI=2.226~112.603）。卒中后患者由于长期卧床，易出现骨量减少，发生骨质疏松。患者往往会伴随长期的慢性疼痛，且髋、膝、踝关节稳定性降低，使得跌倒的发生风险显著增加^［17］。对于脑卒中骨质疏松患者而言，患者多无法长期坚持锻炼，且易产生负性情绪。因此合理设计循序渐进的阻力训练、力量训练至关重要。通过合理增加运动量，改善骨代谢，预防骨质疏松及肌肉萎缩，防止跌倒的发生。

3.2　实施人文关怀措施，降低跌倒发生率

随着医学模式的改变及整体护理的发展，人文关怀在护理实践中越来越重要。医护人员在诊疗和护理过程中，应采取形式多样的人文关怀举措，降低跌倒发生率。

本研究发现，既往跌倒史、跌倒风险评分均是影响患者发生跌倒的高危因素。针对此，首先，应制作跌倒高风险标识粘贴于床头，并在易跌倒的危险区域悬挂防跌倒警示牌，如卫生间、楼梯处、台阶旁等处，以起到警示作用，使其意识到跌倒风险，树立预防跌倒的意识。其次，耐心地应用通俗易懂的方式告知预防跌倒注意事项，可通过口头宣教、借助宣传手册或图片、集体讲座等多种方式讲解防跌倒的安全措施。由于康复意愿强烈，部分高跌倒风险的患者会在没有康复治疗师监督的情况下私自锻炼，容易出现过度锻炼导致二次损伤，增加跌倒风险。应联合医生及康复师共同监督和指导，或邀请病友现身说法，帮助改变固有的错误认知，树立安全意识。

存在睡眠障碍的患者，跌倒的发生风险会高。护士的人文关怀具体表现可包括：①首先营造安静舒适、温湿度适宜、利于睡眠和休息的病房，强化人文环境营造；②关注患者与同病房病友人际关系的变化，出现矛盾时及时协调解决；③言语鼓励、温柔安抚患者的同时，明确患者需求及影响睡眠质量的因素，尽可能地满足患者的要求；④针对由于疾病困扰导致的负性情绪，运用专业知识及时给予心理疏导，引导其诉说内心的感受，使患者感受到重视与关怀，建立和谐的护患关系；⑤积极与家属沟通，鼓励家属关心和理解患者，让患者感受到家人和朋友的支持，提高家庭支持；⑥在患者失眠时，通过抚背等带有抚慰性质的肢体语言，给予开导和安慰，增加其内心安全感，改善睡眠。

营养不良和骨质疏松同样作为影响患者发生跌倒的风险因素，实施基于人文关怀的护理干预同样意义重大。针对营养不良者，制定饮食及营养干预方案；住院期间，密切关注其营养摄入情况，使患者感受到被关心，被尊重，更好地配合饮食及营养干预，增强躯体肌肉力量，降低跌倒风险。对于脑卒中合并骨质疏松的患者，在根据病情严重程度和喜好合理设计训练方案和锻炼计划的同时，进一步为其提供骨质疏松知识宣讲、心理护理等服务，提升患者坚持锻炼的信心，加快康复进程。

4　结语

对脑卒中康复期住院患者，临床医务工作者在给予针对性的药物治疗、康复功能锻炼指导的同时，还需结合基于人文关怀的护理模式，将专业知识和人文关怀融为一体，把关爱、尊重患者的理念付诸行动，让患者感受到医护人员对其的关爱，积极配合治疗，促进康复，从而降低跌倒发生率。本研究采用回顾性病例对照，可能存在选择偏倚；本研究所纳入的自变量个数较少，并没有充分收集可能影响跌倒的所有变量信息。未来可考虑开展多中心前瞻性队列研究，并增加调查内容，探讨脑卒中康复期住院患者跌倒的影响因素，并提出更全面的人文关怀策略，为预防和减少脑卒中康复期住院患者跌倒的发生提供参考依据。

参考文献

[1] OH-PARK M， DOAN T， DOHLE C，et al. Technology utilization in fall prevention［J］. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation， 2021，100（1）： 92-99.

[2] 柳清霞，郭红，徐小菁，等.脑卒中患者跌倒恐惧心理的研究进展［J］.护理学杂志，2017（1）：18-21.

[3] LIU Q X， GUO H， XU X J，et al.Fear of falls in patients with stroke：aliterature review［J］.Journal

[4] of Nursing Science，2017（1）：18-21.

[5] SALINAS M， FLORES E， BLASCO A，et al. CONUT： a tool to assess nutritional status. First application in a primary care population［J］. Diagnosis （Berl）， 2021， 8（3）： 373-376.

[6] 陈莹，郑辉，何玉. 合并冠心病的老年射血分数保留心力衰竭患者营养状态与预后的关系研究［J］. 中国全科医学， 2023，26 （3）： 335-342.

[7] CHEN Y， CHEN H， HE Y. Association between nutritional status and prognosis in elderly patients with heart failure with preserved ejection fraction and coronary heart diseases［J］.Chinese General Practice， 2023，26 （3）： 335-342.

[8] LOVETT R W. The treatment of infantile paralysis ［M］. Phila-delphia： Blakiston’s， 1917： 1-2.

[9] 钟代曲，钱春荣.脑卒中三级预防护理手册［M］.7版.北京：北京师范大学出版社，2016.

[10] 齐伯嫣，常翰玉，刘丹，等.大连市社区老年人跌倒发生及其影响因素［J］.中国老年学杂志，2021（13）：2866-2869.

[11] QI B Y， CHANG H Y， LIU D，et al.The occurrence and influencing factors of falls among the elderly in Dalian community［J］. Chinese Journal of Gernotology，2021（13）：2866-2869.

[12] XU T， CLEMSON L， O’LOUGHLIN K，et al. Risk factors for falls in community stroke survivors： a systematic review and meta-analysis［J］. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation，2018，99（3）：563-573.

[13] 陈园园，徐月，皮红英.老年脑卒中患者跌倒恐惧干预方案的构建［J］.军事护理，2023，40（12）：46-49.

[14] CHEN Y Y， XU Y， PI H Y.Construction of an intervention program for the fear of falling in elderly stroke patients［J］.Nursing Journal of Chinese People’s Liberation Army，2023，40（12）：46-49.

[15] 仵三娟，杨辉，曹慧丽，等.脑卒中病人跌倒危险因素及预防策略的研究进展［J］.护理研究，2020（13）：2351-2355.

[16] WU S J， YANG H， CAO H L，et al.Research progress on fall risk factors and prevention strategies in stroke patients［J］.Chinese Nursing Research，2020（13）：2351-2355.

[17] 于逢春，张晨.卒中相关睡眠障碍评估与管理中国专家共识2023［J］.中国卒中杂志，2023（2）：221-239.

[18] YU F C， ZHANG C. Chinese expert consensus on assessment and management of stroke-related sleep disorders 2023［J］.Chinese Journal of Stroke，2023（2）：221-239.

[19] PAN F， TIAN J， CICUTTINI F，et al.Sleep disturbance and bone mineral density，risk of falls and fracture： results from a 10.7-year prospective cohort study［J］.BONE，2021，147：115938.

[20] 白金文，陈长香.睡眠与运动习惯对居家高龄老人跌倒风险的预测作用［J］.中国老年学杂志，2020（23）：5062-5065.

[21] BAI J W， CHEN C X. The effect of sleep and exercise habits on the prediction of fall risk in elderly people living at home［J］.Chinese Journal of Gernotology，2020（23）：5062-5065.

[22] PIOVEZAN R D， ABUCHAM J， DOS SANTOS R V，et al.The impact of sleep on age-related sarcopenia： possible connections and clinical implications［J］.Ageing Research Reviews，2015，23： 210-220.

[23] 黄祺，乔慧瑛，汤金梅，等.老年住院患者体成分与跌倒风险的相关性研究［J］.南京医科大学学报（自然科学版），2022（11）：1588-1592.

[24] HUANG Q， QIAO H Y， TANG J M，et al. Correlation between body composition and fall risk in elderly hospitalized patients［J］.Journal of Nanjing Medical University（Natural Sciences），2022（11）：1588-1592.

[25] 张露，蒋红，张秀英，等.急慢性期脑卒中进食困难病人的营养状况调查研究［J］.护理研究，2017（31）：3931-3935.

[26] ZHANG L， JIANG H， ZHANG X Y.et al.Investigation on nutritional status of patients with difficulty in feeding during acute and chronic stroke［J］.Chinese Nursing Research，2017（31）：3931-3935.

[27] 《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）》工作组，中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会，中国老年骨质疏松症诊疗指南（2023）［J］.中华骨与关节外科杂志，2023，16（10）：865-885.

[28] Workgroup of Chinese Guideline for the Diagnosis and Treatment of Senile Osteoporosis（ 2023）， Osteoporosis Society of China Association of Gerontology and Geriatrics，et al.China guideline for diagnosis and treatment of senile osteoporosis（2023）［J］.Chinese Journal of Bone Joint Surgery，2023，16（10）：865-885.