关怀伦理视域下医务人员的道德创伤与应对思考

Reflections on the moral injury and coping of medical staff from the perspective of caring ethics

摘要

临床实践中的道德困境是造成医务人员道德创伤的重要因素。关怀伦理的核心思想是强调关怀和被关怀是人类的基本需要，这对防治医务人员道德创伤具有重要指导意义。通过梳理关怀伦理理论的基本思想，对医务人员的道德创伤进行解释和分析，剖析造成创伤的主要原因为：医务人员个体具有脆弱性，自我关怀水平较低；不和谐的医患关系以及医患双方关怀关系的不对称；组织支持水平较低，缺乏关怀型伦理氛围。因此，以关怀为目标，通过提高医务人员的关怀素养和道德韧性，构建医患之间和谐的关怀关系，建立关怀环境、形成关怀型组织伦理氛围等途径能够缓解道德两难困境，这也是防治医务人员道德创伤及构建医患命运共同体的有益尝试。

Abstract

Moral distress in clinical practice is an important factor contributing to the moral injury of medical staff. The core idea of caring ethics emphasizes that caring and being cared for are fundamental human needs， which holds important guiding significance for preventing and treating moral injury of medical staff. By sorting out the basic ideas of caring ethics theory， this paper explained and analyzed the moral injury of medical staff， identifying the main causes of moral injury including individual medical staff exhibiting vulnerability and a low level of self-care； disharmonious doctor-patient relationship and asymmetry in the caring relationship between doctors and patients； and low level of organizational support and the lack of a caring ethical atmosphere. Therefore， with caring as the goal， the moral distress can be alleviated by improving the care literacy and moral resilience of medical staff， building a harmonious caring relationship between doctors and patients， creating a caring environment， forming a caring organizational ethical atmosphere， and other pathways. These are also beneficial attempts to prevent and treat the moral injury of medical staff and to build a doctor-patient destiny community.

关键词

道德创伤 / 关怀伦理 / 道德困境 / 自我关怀

Key words

moral injury / caring ethics / moral distress / self-care

随着医学的发展及人们健康意识的提高，社会对健康的重视程度逐渐增加。新时代人民健康的标准已经不单单只停留在过去重视身体健康的狭隘层次，而是扩展到重视心理健康、道德健康、社会健康等各个领域^［1］，同时，处于社会转型时期的人们面临着一系列的机遇和挑战，复杂多变的社会环境对个体的道德生活也有着重要影响。

在提倡“生物-心理-社会”医学模式的大背景之下，医务工作者坚持人文关怀理念，给予患者关怀和照护。一直以来，医务工作者是构建和谐医患关系的主力军，是道德价值的引领者，他们的道德地位及道德表现常处于显性位置，但其道德健康相关的问题却常被忽视。医患之间价值取向的冲突、人际交往间信任的缺失、临床工作中的各种压力源，对医务人员的心理和道德健康造成了一定影响，致使道德创伤时有发生。因此，如何提高医务人员的道德地位和心理、道德健康水平，进而提高医务工作者的个体福祉乃至整个职业群体的社会声望和尊严感，已经成为一个亟待解决的医学问题。当前，在社会转型和医疗行业变革的冲击下，当医务人员的付出得不到患者乃至整个社会充分关怀和回应时，当道德能量没有得到及时有效的补充时，不仅会使得医务人员遭受道德创伤，损伤个体福祉，也导致患者无法得到最佳的诊疗和照护。因此，本文借助关怀伦理的基本思想，解读医务人员的道德创伤，提出积极的对策与建议，为增进医务人员个体福祉、提升医疗服务质量、改善医患关系提供新的理论视角和实践路径。

1　关怀伦理与道德创伤的相关理论

1.1　关怀伦理的基本思想

1.1.1　关怀与伤害

德国哲学家马丁·海德格尔将关怀描述为人类的一种存在形式，他认为关怀既是人对其他生命所表现的同情态度，也是人在做任何事情时严肃的考虑，我们每时每刻都生活在关怀之中，它是生命最真实的存在。

美国心理学家卡罗尔·吉利根作为关怀伦理学的创始人，在《不同的声音——心理学理论与妇女发展》中提出对关系的理解是道德概念的核心^［2］。内尔·诺丁斯^［3］系统地阐述了关怀伦理理论，认为关怀最重要的意义在于它的关系性，关怀意味着一种关系，它最基本的表现形式是两个人之间的一种连接或接触。在关怀关系中，一方给予关怀，另一方接受关怀并给予回应。为了建立关怀关系，双方都需要满足某些条件，而关怀者和被关怀者任何一方出现问题时，都可能使得关怀关系遭到破坏^［4］。在临床实践和医患互动的过程中，可能会遇到这样的情况：不论医务人员多么努力地关怀患者，患方却感受不到关怀，甚至抱怨“感受不到医务人员的温暖，忙起来了容易发脾气，感觉他们不尊重我”^［5］，这样的抱怨和诉求提醒医务工作者，一定是在医患关系的某个环节上出了问题。

关怀意味着我们积极回应他人的需要，其中一种基本需要便是免受伤害。伤害，一般被视为物质或生理的损害，通常（但并非总是）涉及“道德上的不公正对待”（moral wrong），当人们受到伤害时，通常也就受到某种道德的不公正对待^［4］。例如，一位患者对治疗结果感到不满意，认为治疗效果没有达到他/她的预期，在愤怒的驱使下无法客观地分析问题，忽略了医疗技术的局限性和医学的边界性，便将一切不良结局归因于医务人员的道德和技术水平低下，认为他们没有尽心尽力救治，便通过言语或肢体攻击给医方造成伤害，此时的医务人员受到了不公正的对待。

1.1.2　关怀基于关系而存在

关怀伦理明确强调被关怀一方的作用，它是一种关系伦理^［2］。关怀存在于关系之中，需从对象本身出发，关注对方的回应，强调双方的协作与交流^［6］。同理，一切医疗活动是建立在医患关系的基础上进行的，医务人员的道德以医患关系的存在为前提，如果没有医患关系的事实基础或必要条件，就无从谈起医务人员的职业道德。在面对遭受病痛折磨的患者以及对疾病救治怀有迫切期望的家属时，医务人员真正体验到了自身的使命感和医学事业的神圣感，主动承担起道德责任，并怀着同情和包容之心尽力救治患者。因此，医德基于关系而存在，医患双方围绕“防病治病、促进健康”这一共同期许开展关怀和医疗活动，“如何与患者和家属进行沟通”“如何作出最优的医疗决策”等伦理命题也被一一提出。

动机移位是关怀伦理中的重要概念，描述了关怀者的主要心理状态，是一种动机能量流向他人的过程，我首先接受他人的信息，然后我作出反应，我的反应是对他的需要的一种回应^［3］。动机移位状态也存在于医患关系中，通过医患互动，医务人员接收患者信息，倾听患者需求，然后对患者的需求做出回应。而作为被关怀者的患者具有接受、确认和反馈的心理特征，患者接受医务人员的关怀，并在言语或行为方面给予相应的反馈，这种确认反过来被医务人员认知。这样，一个关怀的关系就完成了^［3］。由此可见，在关怀关系中，被关怀者的反馈有着重要意义，关怀者并不是单方面地给予关怀，而是通过被关怀者的积极回应与反馈完成关怀活动的。

此外，成熟的关怀关系是相互作用的，在关怀双方交流和接触的过程中，关怀者和被关怀者双方的位置和角色可以进行交换^［3］。例如，医务人员首先给予患者关怀，并得到了患者的积极回应，诊疗和护理结果达到了双方的预期，患者向医务人员表达感激之情，此时医务人员处于被关怀的位置，接受患者的支持和鼓励，作为医务工作者的职业成就感油然而生，进一步增强职业认同感和荣誉感，促进职业成长和自我发展，努力提升医疗专业水平，维护和促进患者的健康，形成医患间双向治愈、双向奔赴的良性循环。

1.2　道德创伤

1.2.1　概念界定

道德创伤（moral injury， MI）这一概念最早起源于军事背景下，可追溯到“幸存者内疚”这一概念，用来描述经历大屠杀之后的幸存者身上出现的内疚症状^［7］。1994年，学者Shay^［8］站在文化学视角阐述了战争给个体的道德层面带来了消极影响，首次提出了道德创伤的概念：在高风险的情境下，具有合法权威的人士对正义的背叛。这一界定将“合法权威人士”视作引发军人道德创伤的原因，强调战争中拥有权力的领导者的过失^［9］。2009年，Litz等^［10］认为既往研究大多聚焦于心理创伤给个体带来的负面影响，而对于伦理冲突事件给个体在道德层面带来的伤害却并没有引起太大关注，并且现有的一些概念（例如创伤后应激障碍），并不能很好地识别个体在道德伦理上遭受的长期伤害。因此，Litz从心理学视角，重新界定了道德创伤的概念：是指个体实施、未能阻止、目睹或听闻违背自身深层的道德信念和期望的行为，对心理、生理、精神、行为和社会的持久影响。不同于Shay，Litz强调的是自我的过失，自我是遭受道德创伤的主体。虽然目前学术界对于道德创伤的概念界定并未达成共识，但是学者们普遍认可Litz提出的概念模型。

1.2.2　医务人员的道德创伤

近年来，国内外学者对于医务人员道德层面的健康状况有了更广泛的关注^［11］。道德困境是指个体知道应该采取的正确行为却无法付诸行动，或个体行为与自身价值和职业价值产生冲突，使其完整性和真实性遭受损害^［12］。由于医疗行业的特殊性，医务人员在临床工作中面临着种种道德两难困境，例如患者隐私与公共利益之间的冲突、终末期患者积极治疗和安宁疗护之间的冲突、有限的医疗资源和公平公正分配之间的冲突等，有时需要被迫在生死攸关的情况下做出艰难的决定。而道德困境的客观存在要求医务人员综合应用医学伦理的相关原则进行价值判断，并谨慎权衡利弊后做出最佳的医疗决策。随着时间的推移或在某些特殊境遇下，持续、反复的道德困境可能发生发展为道德创伤，二者的主要区别在于，道德困境是一种情境性问题（由于外部或内部的制约因素），而道德创伤是一种较为深刻的情感创伤，它导致个体产生内疚、羞愧、愤怒、无望等消极的道德情感，并对个体的心理、社会、生活等方面造成持久的负面影响^［13］。在高风险情境下发生的潜在道德创伤事件，如做出道德上错误的事或目睹他人的越轨行为，可能会违背一个人长期以来根深蒂固的道德价值观、行为和期望^［14］。在医疗领域中，根深蒂固的价值观是指：以患者利益为中心，医护人员尽可能为患者提供最佳的诊疗和照护服务^［15］。然而现实中却存在着许多不可控的因素，例如医疗技术的局限性、患方的不理解和不信任、领导和同事的质疑、医疗机构的束缚性管理制度等，这些因素阻碍医务人员化解道德困境，增加了道德创伤的风险，使得医生开始质疑医疗工作中现有的道德框架^［15］。

另外，当个体的道德韧性（是指个体即便在自身利益受到威胁的情况下，仍旧能够拒绝诱惑，坚守自身道德操守^［16］，研究表明道德韧性是道德创伤的保护性因素，帮助医务人员缓冲遭受道德创伤事件后的负面影响^［17］）水平不足以抵御创伤事件带来的冲击时，就会导致道德创伤的发生。此外，自我关怀水平低下、组织和社会支持水平较低、缺乏关怀型环境等^［18］也是道德创伤的危险因素。虽然道德困境是临床实践中不可避免的问题，但是可以通过制定一系列有效的策略以预防道德创伤的发生^［15］。

道德创伤会给医务人员的生理、心理、精神、社会和职业功能等方面带来一系列的负面影响，比如出现职业倦怠——个体由于长期遭受情绪和人际关系紧张而产生的反应^［19］。研究表明，医务人员身上未被识别诊断的道德创伤可能是造成他们倦怠、抑郁、焦虑以及其他负性情绪的重要因素^［20］。当医务人员的价值观和职业信仰遭到冲击时，他们显然不能以最佳的身心状态给患者提供最优的诊疗和护理。

2　关怀伦理理论对于道德创伤的认识与解读

2.1　医务人员自我关怀水平低下及个体脆弱性造成道德创伤

关怀伦理不仅包括关怀者对被关怀者的关怀，还包括关怀者对自我进行的关怀。职业自我关怀是指“有目的地参与维持整体健康和福祉的背景下，在专业角色中促进有效和适当地使用自我的实践过程”^［21］，以“促进职业健康和提高职业能力的行动”^［22］。自我关怀被视为医务人员有能力给予患者关怀的前提，如果缺乏自我关怀，对患者及家属的关怀便难以维持。在持续开展高负荷的临床工作后，由于心理韧性、人格特质等个体差异性，医务工作者的抗压能力和心理抗压水平也高低不同。当医务人员压力管理能力低下，不能有效调节负面情绪时，就会加剧道德困惑和内心的道德冲突，导致道德创伤的发生。特别是那些经历了医疗差错、医疗事故的医务人员^［23］，个体如果面对自我失误时倾向于自我批评就容易“揪住错误不放”，陷入不断的自我谴责中，加重内疚和羞愧等负面情绪，进而加重道德创伤。既往在关怀伦理视域下探讨医患关系时大多默认以患者为被关怀者和以医务人员为关怀者所构成的关怀关系，从而忽视了医务人员同样也有被关怀的需求。“脆弱性”描述了人或物易受到伤害或威胁的一种属性或状态^［24］。关怀伦理认为，人人都具有脆弱性。正在经历病痛的患者无疑是脆弱的，疾病使他们的身体和心灵都处于脆弱的状态，患者在知识和技能方面依赖于医疗提供的专业指导和诊疗帮助，在情感方面依赖于医务人员的安慰和心理支持以减轻对病痛的恐惧和焦虑。而作为关怀者的医务人员也具有脆弱性：一方面，医务人员需要持续关怀处于相对脆弱状态的患方，当他们目睹患有严重疾病而遭受巨大痛苦的患者时，通过移情感知患者的痛苦，对患者和家属产生情感上的共鸣，而过度的移情会使医务人员情绪耗竭，可能导致共情疲劳、职业倦怠等不良后果；另一方面，医务人员经常处于忙碌和紧张的工作状态中，需要处理棘手的临床难题。同时，他们通常对自己的专业水平有较高的期望和责任感，当个体无法满足为自己设立的预期标准时，特别是面对重症患者，如果治疗结果不如预期或出现不良后果，医务人员容易将结果归因于自身的差错和失误，感到无助、沮丧、过度自责，产生内疚和羞愧等消极的道德情感，进而对自己的专业水平产生怀疑。

综上，医务人员在经历临床中各种压力源事件时同样具有脆弱性，由于总是承担着关怀者角色，医务人员的脆弱性常常被忽视，当个体的道德韧性水平较低或是个体倾向于自我谴责而不是自我关怀时，便更有可能导致道德创伤的发生。

2.2　医患间关怀关系的不对称造成道德创伤

虽然现代医患关系是以医患间相互尊重、相互理解为前提的平等关系，但由于医疗活动是一种通过专业知识和技能致力于人的生命健康的活动，医患关系表现出其独特性，同时存在着关怀关系不对称的特点。一方面，医务人员具有更丰富的专业知识储备，使得医患之间在知识的掌握和专业技能水平等方面存在不对等的现象；另一方面，患者在寻求医疗服务时容易产生弱势心态，认为自身处于“弱势地位”，单方面要求医务人员保护自己的权益，从而忽视了作为患者同样也需要承担伦理责任的要求。部分患者甚至认为医务人员应该给予自己无条件的同情和照顾，对医务人员的义务过分强调，忽视了患者应该具有的就医德性，没有履行尊重医务人员、积极配合治疗的患者义务。因此，不论是站在患者的角度，抑或在社会期待下，医务人员在医患关系中总是扮演着照护者角色，他们被要求承担更多的道德责任和具备更高的道德修养水平，必要时牺牲个体福祉以维护患者和整个医疗行业的利益。当医患双方沟通不畅，患者不理解、不再信任医务人员时，便无法积极地给予回应，使得医务人员对工作产生消极情绪，认为自己的付出没有得到有效回应，长此以往就可能发生道德创伤，进而出现职业倦怠、离职率增高等不良后果。不仅会对个体造成心理、社会等方面的消极影响，也会影响整个医疗行业的发展和进步。

除此之外，医务人员在进行医疗决策时，医患双方信息的不对称容易出现医疗家长主义，容易造成主导者的独断专行，不利于关怀关系的形成。特别是当医患双方沟通不畅时，医务人员以自认为对患者最佳的诊疗方案强加于患方，忽略了患方的真实需求，便难以得到患方的理解和回应，此时医患双方的关系不能被界定为关怀关系。尤其在进行关乎生死的医疗决策时，一些微小的失误可能会给患者带来不可逆转的伤害，医务人员承担着较高的道德责任和道德风险，埋下了道德创伤的隐患。

2.3　关怀伦理氛围的缺乏造成道德创伤

医疗机构的组织支持力度不够是影响医务人员道德创伤的重要因素^［18］。一方面是由于医疗机构的管理制度不完善、不健全，不合理的工作安排和短缺的人力资源使医务人员在心理和身体方面都承受着巨大压力，当他们无法充分应对过重的工作负荷时，便会导致道德创伤的发生。研究表明，医务人员的职业倦怠与共情疲劳呈正相关^［25］，职业倦怠会导致医务人员情绪耗竭，出现抑郁、焦虑等负性情绪，逐渐麻木，对工作失去动力和热情，对职业意义产生怀疑，导致个体的关怀能力下降。另一方面，缺乏关怀的组织伦理氛围不利于维护医务人员的身心福祉。在面对各种道德困境时，医务人员很难仅靠自己的力量化解难题，需要得到组织、领导的理解和支持，例如面对器官移植问题时，如何公平、合理地分配有限的医疗资源。如果组织伦理氛围冷漠，领导和同事之间缺乏信任，互相猜忌、互相利用，医务工作者的心理安全感较低，可能会使医务人员倍感压力，对组织产生失望、愤怒等消极的道德情感，进而导致道德创伤。特别是当医务人员在经历医疗纠纷时，如果组织支持水平较低，反馈和上报制度不健全，会使得个体在遭遇医疗纠纷等不良事件时感觉自己的安全得不到保障。

除此之外，医务工作者一手托起患者的生命健康和家属的殷殷期盼，医疗行业的特殊性要求他们时刻持有慎独精神并且具有高度责任感。然而，医疗卫生行业的发展需要得到政府的大力支持，如果缺乏关怀型政策以及完善的保障体系，那么医务人员的个体福祉便很难得到满足。当医疗机构没有为医务人员提供足够的支持和资源时，医务人员会感到孤立和无助，尤其是面临特殊境遇，会导致医务工作者身心俱疲。此外，社会大众通常对医务人员有着较高的道德期待，部分人抱有不合理的期待。尤为值得注意的是，群众对医务人员职业群体的道德认知很大程度上受媒体舆论导向的影响，个别媒体为了吸引眼球，刻意报道医疗纠纷事件以激起群众的愤怒和不满，群众对医务人员的好感度和信任度下降，医务人员遭受“污名化”，增加群体道德创伤的风险。

3　关怀伦理对防治医务人员道德创伤的意义

医务人员一直以来秉承着“救死扶伤、甘于奉献、大公无私”的职业精神，不论是在校教育还是从业后的继续教育，行业对医务工作者都有着较高的道德要求，要求他们努力提高自身的道德修养水平和觉悟水平，献身于医疗事业，自觉把人民健康利益放在首位，为患者利益能够毫不犹豫牺牲自我利益，这种崇高的医学道德境界是广大医务人员医学道德修养的努力和终极方向^［26］。然而，新兴技术的快速迭代、市场经济的飞速发展使得整个医疗行业经历着巨大变革，在医疗行业市场化的冲击下，医务人员不仅需要完成基本的医疗工作，还需兼顾社会效益和经济效益，“如何分配有限的医疗资源”“如何平衡患者利益和社会利益”等一系列伦理难题摆在医务工作者面前。当患者和家属质疑医务人员的工作能力时，当组织和领导不再尊重和关怀医务人员时，当医务人员职业群体遭受“污名化”时，这些秉承着奉献精神的助人者将无法以饱满的精神状态献身于神圣的医学事业。

在此背景下，很有必要提倡关怀伦理。2022年更新的《国际医学伦理准则》中第二十八条提到，医务人员要关注自身的健康和身心福祉以确保能够安全执业^［27］，可见医务人员的个体福祉和关怀医者的理念越来越受到重视。此外，除了医患关系，“医际关系”和“医社关系”的存在也向医务人员提出了多层次、多方面的伦理要求，医务人员需要对不同对象所提出的道德期望给予回应。因此，作为道德创伤高危职业群体之一，医务人员需要来自不同方面的关怀和回应进而为自身注入源源不断的心理驱动力和道德能量。

4　关怀伦理视域下对于防治医务人员道德创伤的思考与启示

4.1　提高医务人员的关怀素养是防治道德创伤的基础

关怀伦理认为不仅被关怀者需要关怀，关怀者一方的需求也尤为重要，医务人员的自我关怀、情感表达和心理健康也十分重要。医务人员只有更好地关怀自己，减轻工作压力和心理负担，才能够更好地处理道德困境，也能更好地关怀患者，进而提供最佳的诊疗和照护。在关怀伦理视角下，医务工作者对自我的关怀是一种专业责任，面对高压力、高风险的医疗工作，应该关注到自身的生理、心理、情绪和精神状况，当医务人员情绪耗竭或遭受道德创伤时，会使部分医疗服务功能缺失进而影响诊疗质量。因此，只有当医务人员自身处于相对健康的身心状态时，在自己能妥善处理各类生活以及工作问题的前提下，才使得他们在帮助他人时更加得心应手。而当医务人员明显处于消极状态时，则应酌情停止服务工作，以避免对医务人员个体产生更严重的负面影响，进而影响诊疗质量和患者安全。

当医务人员经历了医疗差错时，认为自己的过失行为不符合自我的道德理想，内疚感便会产生。诺丁斯^［4］认为伴有关怀分析的内疚感可能有助于引发弥补的行为，并有助于当事人决意下次做得更好，这时的内疚感属于健康的内疚感，而关怀伦理反对的是不健康的内疚感，即出现对己、对人的伤害，因此，当医务人员由于工作上的失误而陷入内疚情绪时，通过自我关怀和自我同情鼓励自己朝着积极的方向继续前行，健康的内疚感会促使个体产生想要弥补的心理，例如努力精进医疗技术以防止类似的错误，有利于达成自我原谅，创伤也得以修复。需要避免的是不健康的内疚感，例如一直沉溺于过去的错误，反复进行自我谴责，无法与自我达成和解，进而加重症状表现，出现职业倦怠、共情疲劳甚至自我伤害等消极后果。

除此之外，道德教育（如医学伦理学等课程）对于培养个体的关怀素养和道德韧性具有重要作用。一方面可以培养医务人员的关怀素养，鼓励他们不断反思关怀的内涵以及通过关怀患者，亲身体验积极的道德情感（如同情、关切、喜悦）以及领会关切等实践关怀的行为，培养出道德情感^［4］。而积极的道德情感会进一步促使医务人员持续开展善意的关怀行为，并促进医患关系的协调发展。另一方面，医务人员可以通过道德教育提高个体理解和应对道德困境的能力，进而培塑道德韧性以应对创伤的发生。道德教育的目的是促进医务人员的道德思维，鼓励他们思考一系列事件以及关键的决策点，权衡各种价值^［4］，在维护患者利益最大化的基础上，平衡医务人员、医疗机构、社会和患者之间的利益。在校教育时通过持续的道德两难困境模拟训练，促使医学生思索当自己处在相似的情境中应该怎么做，而对于经历过道德困境的医务人员，模拟训练能够帮助他们思考如果再次面临类似情境如何能作出更好的抉择。

4.2　和谐的医患关系是防治医务人员道德创伤的重要前提

关怀伦理认为，医患双方应该基于相互理解、相互信任和共享决策的基础开展医疗活动。在这样的关系中，医务人员不仅要关注患者的身心需求，患者也应为维护医务人员的个体福祉而做出努力。通过建立良好的医患关系，能有效增强医患双方的信任感，减少医护人员道德创伤的发生，而构建和谐的医患关系同样需要医患双方的共同努力。

首先，关怀不是完全由关怀者控制的，它是由双方共同控制的^［4］。在医患关系中，医患双方都同时具有关怀的能力和被关怀的需求，如果我们希望患方在关怀关系中也能担任关怀者的角色，在开展医疗活动时需要为患者提供机会促使他们发展为关怀者。其中一个重要的前提是医务人员首先给予相对弱势的患者更多的关怀和照护，例如，医务人员可以利用一些沟通和关怀技巧向患者率先表达善意以激活患者的关怀理想，进而促使患者以善意回报善意，促进医患关系的良性循环。此外，关怀伦理中权利是随着认识到回应需要的义务而建立的^［4］，患者在行使道德权利的同时也要履行相应的道德义务，而义务要求患者需要对医务人员的付出与关怀给予积极的回应：如实地告知疾病相关信息，积极配合治疗，尊重和理解医务人员。当前，医疗纠纷的本质上是源于医患双方信任的缺失导致关怀关系的崩塌，只有医患双方相互理解、换位思考，关注彼此的关怀与回应，关怀关系才能得以延续。

其次，由于关怀关系具有具体性、情境性和情感性的特点，所以关怀关系并不是一种强迫性的关系，关怀者和被关怀者可以实现自由的沟通和交流^［28］。因此，医患双方的互动是持续的，沟通信息处于动态流动的状态。共享决策以考虑患者价值观、偏好和身心需求为前提，并根据当下所处的情境，实现医患间信息的相互分享，双方同为决策主体，共同选择诊疗方案^［26］。共享决策是以患者为中心的医疗关怀理念的重要产物^［29］，通过与患者进行有效的沟通和交流，了解患者的价值取向和期望，帮助医务人员更好地理解患者意愿和关注点，为医疗决策提供有力抓手，一定程度上缓解了医务人员的道德困惑，为化解道德困境提供可能，增加医患之间的合作和共同理解，进而减少医务人员道德创伤的发生。

4.3　关怀环境的建立是防治道德创伤的重要保障

关怀环境的建立需要来自医患双方、医疗机构乃至整个社会的共同努力。

其一，医疗机构和相关组织要不断健全、完善管理制度。首先，制定合理的轮休、排班制度十分重要，过重的工作负荷导致医务人员没有更多时间和精力去关怀患者和进行自我关怀。在高负荷工作状态下，医务人员无法去关怀他人。其次，组织应健全医疗差错和医疗事故的报告和反馈制度，面对医疗纠纷时，如果缺乏组织的关怀和理解，可能会进一步加重个体的内疚感、羞愧感和无力感。在面对由于失误或不作为给患者带来的伤害时，有职业道德的医务人员不可避免地会感到内疚、羞愧，这是每一个道德主体都需要解决的问题，这个过程中也许需要专业人士的帮助，需要“医生的医生”加以干预^［30］。医疗机构应设立专门的心理疏导组织或互助小组，在医务人员面对道德困境时，给予适当的指导、咨询和心理支持以帮助他们应对不良情绪，进而达到自我纾解和创伤修复。最后，组织应该建立明确的职业伦理规范，定期开设医学伦理学等相关课程，帮助医务人员了解并学习应对道德困境的办法。

其二，关怀伦理鼓励医疗机构和管理者营造一个充满关怀和温暖的工作环境，倡导同事之间相互支持、相互尊重的价值观念。这样的工作环境有助于提高医务人员的道德健康水平，使他们获得来自组织的道德支持和能量，减少道德创伤的发生。诺丁斯^［3］认为我们对同事也负有道德责任，当同事之间出现信任危机时，应该进行沟通和交流，相互诉说、相互了解，交谈与倾听本身就是表达支持的形式。关怀不仅存在于医患关系中，也应该存在于“医际”和“医社”关系中。医疗活动的顺利开展需要身处不同职位的医务工作者相互协作、共同完成，也需要各个医疗部门的协作配合。因此，关怀型组织伦理氛围的营造就显得格外重要，在关怀型伦理氛围中，医院组织秉承利他原则，关心每一位医务人员的利益，大家彼此关心、互帮互助，使得同事之间、员工与领导之间能够更加开放地交流、活动等^［31-32］。

其三，制定关怀型的政策并营造关怀型社会。关怀伦理鼓励将关怀内容融入各项制度细节中^［33］，政府需要制定合理的政策，不断健全医疗保障体系，这有助于维护和谐的医患关系并保障医务人员的身心福祉。关怀型政策可以为医务人员提供必要的支持和资源，帮助他们应对道德困境和压力，例如保障合理的医疗资源、提供专业培训和良好的工作条件和环境等。此外，社会大众应该给予医方更多的关怀和理解，借助媒体舆论的力量，充分发挥其监督和导向作用，强化关怀宣传，鼓励积极、正向的舆论引导，提高社会大众对医务人员道德创伤的重视度，营造关怀的大环境，促使群众认同、接受、回应医务工作者的辛勤付出。

5　结语

伦理决策困境是临床实践中客观存在的难题，医务人员有时需要在高风险的情境下作出迅速、准确的临床决策。他们不仅需要承担工作场所的生理和心理压力，给予患者关怀和照顾，同时还要保持高度的专业精神和同理心，医务人员总是担任着关怀者的角色，其被关怀的需求却常常被忽略。诺丁斯^［4］认为每个人都希望自己的某些需求得到满足，因此人人都需要被关怀。被关怀的愿望无处不在，表现形式可能各有不同。道德创伤概念的提出使更多学者关注医务人员的福祉问题及其个体脆弱性，并鼓励他们在必要时寻求专业帮助，以确保能够安全执业。

借鉴关怀伦理的理论思想，通过不同途径给予医务人员关怀和回应并为其注入心理驱动力和道德能量。培养医护人员自我关怀的能力，鼓励将自我保健意识融入现代的专业精神中，通过构建医患双方和谐的关怀关系，营造关怀型伦理氛围以防治医务人员的道德创伤，保障其身心福祉。

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基金资助

哈尔滨医科大学骨干教师培育项目“医师道德损伤预警修复系统：福利视角下医师专业精神建设策略研究”(JJ2023LH1154)

哈尔滨医科大学研究生科研和实践创新项目“关怀伦理视域下医务人员道德创伤影响因素分析及应对思考”

哈尔滨医科大学人文专项“基于可行能力理论的基层公共卫生体系应急能力建设：以黑龙江为例”(HMURW20210101)