家庭本位、天道与生死决策

Family-oriented， the way of heaven， and decisions on life and death： a review of Contemporary Medicine and Confucian Thought

摘要

范瑞平的《当代医疗与儒家思想》是推进建构中国生命伦理学事业的最新力作，其儒家生命伦理学主张“以家为本位”和“以道为志向”。就以家为本位的医疗决策机制而言，包含着四个要素：家庭共同协商、达成一致、运用实践智慧和符合天道。以作生死决策（如是否安乐死）为例，运用实践智慧和符合天道不可或缺。由此，不能脱离于天道或儒家整全的文明理想来谈论以家为本位。然而在关于儒家公共理性的论述中，范瑞平却弱化了天道这一信念预设。

Abstract

Fan Ruiping’s Contemporary Medicine and Confucian Thought is the latest masterpiece in promoting the construction of Chinese bioethics. His Confucian bioethics advocates “family-oriented” and “the way as an aspiration”. In terms of the family-oriented medical decision-making mechanism， it is believed to encompass four elements， including family-shared deliberation， reaching consensus， applying practical wisdom， and conforming to the way of heaven. Taking decisions on life and death （such as whether to euthanize or not） as an example， applying practical wisdom and conforming to the way of heaven are indispensable. Therefore， one cannot talk about family-oriented in isolation from the way of heaven or the Confucian ideal of holistic civilization. However， in the discourse on Confucian public rationality， the author weakens the belief assumption of the way of heaven.

关键词

生命伦理 / 家庭 / 天道 / 安乐死 / 公共理性

Key words

bioethics / family / way of heaven / euthanasia / public rationality

范瑞平最近几十年一直致力于“建构中国生命伦理学”的事业，其最新著作《当代医疗与儒家思想》是扎实推进这一事业的最新力作。建构中国生命伦理学势必与两个问题息息相关：一是如何处理西方生命医学伦理学与中国具体的医疗伦理实际的关系问题；二是如何将儒家思想主导下的传统伦理与现代中国人的医疗和生活实践相结合。就前者而言，范瑞平不仅借鉴了西方美德伦理学的一些优长之处，原则主义、功利主义和个人主义进行了批判反思，也吸纳、转化了罗尔斯的政治哲学思想（如“反思平衡”“公共理性”等）以理解当下中国医疗伦理。就后者而言，范瑞平立足于儒家立场，激活了儒家价值观（如重视仁德、孝道、礼仪和家庭观念等）并示范性地展现了这些价值观在当下医疗实践中如何发挥引导性作用。

在国内哲学伦理学研究习惯于引介西方学说进行纯理论思辨的背景下，在哲学研究习惯于文本考察、历史梳理和理论阐释的背景下，范瑞平的此一著述能够直面当下中国人现实生活和实际问题来进行学术探究，具有重要的引领性和启发性意义。此书旗帜鲜明地重申了儒家生命伦理学的纲领：“儒家生命伦理学是一种以道为志向、以德为基础、以家为本位、以礼为引导的生命伦理学，体现在儒家的生活方式之中。”^［1］16并且，范瑞平基于此纲领为理解和解答各种医疗伦理难题提供了实质性方案和有理据的政策倡议。很多探讨都颇具启发性，这里无法悉数列举，将着眼于几个主题简单谈一下理解。

1　以家庭为本位

以家庭为本位最为典型地体现出儒家生命伦理观与西方的个人主义主导的伦理观之间的差异，这一伦理理念在此书大多数章节中都有体现。比如，就医疗决策而言，范瑞平强调家庭成员参与到医疗决策中，否认患者拥有排他性的自主决策权，并指出个人本位的决策模式并不符合东亚医疗文化的实际。就医疗制度而言，倡导建立家庭医疗储蓄账户。就器官捐献而言，倡导家庭本位的同意制度和激励措施。就医养模式而言，面对中国日益老龄化的趋势，针对中国医养模式的政策和现状，提倡发展家庭医生医护模式，并且以香港为例，倡议针对家庭（而非老年人个体）的养老金资助政策。范瑞平的这些倡议显然更多的是针对中国或深受儒家文化影响的东亚社会做出的，不过，这些倡议并非简单地建基于对文化差异的强调之上，而是基于对儒家经典义理阐发做出的。

由上，以家庭为本位的伦理观其实有着诸多的面向：

其一，以家庭为单位作出医疗决策；其二，以家庭为单位承担医疗养护责任（比如领取和分配医疗保障金、为家庭成员提供医疗养护）；其三，以家庭为单位享有某些医疗权益（比如享受捐赠、资助）。以家庭为本位强调家庭是伦理实体，这样就突破了现代西方个人主义思维框架，并且这也是对某种文明理想或好的生活方式的表达。正像梁漱溟说的，“团体与个人，在西洋俨然两个实体，而家庭几若为虚位”，而中国人却就家庭关系推广发挥，而以伦理组织社会^［2］。

为了恰当理解以家庭为本位的决策机制，需要澄清两个误解。其一，范瑞平所谓的家庭本位并不是说，所有政策的制定都应该有利于所有家庭成员总体的利益最大化，这种准功利主义的思维预设的其实还是个人主义。用麦金太尔的区分来说，共同善（common good）不同于公共善（public good）^［3］。实际上范瑞平反复强调，家庭是“社会实在”，而非成员个体的集合（即梁漱溟所谓团体）。“家庭的最大利益不能简单地归结为具体家庭成员的最大利益……需要理解整个家庭的生活和最大利益，才能理解一个家庭成员的最大利益”^［1］74。

其二，以家庭为本位并不意味着家长主义。细究范瑞平描绘的家庭本位的决策机制，笔者尝试将其分析为四个条件要素：①医疗决策以经由家庭成员知情同意且经过共同协商、审议为前提；②家庭成员经过共同协商达成了共识（若未能达成共识，则标志着家庭美德存在着某种不足）^{［1］46，57}；③家庭作出的决策遵循儒家美德和礼仪，运用了实践智慧（phronesis）而非机械地遵循某些法条、原则；④家庭作出的决策体现了道德自主，是符合天道的^{［1］ 49，58}。这里笔者将③和④加以区分的理由是③强调的是决策路径的方面，而④则强调决策结果的方面。由此，鉴于此种决策是基于理性程序而非专断权威作出的，是由家庭共同体共同决定而非家长（亦非限定的代理人）决定的（一家之长非但不是权威反倒往往是被照顾的成员），是要符合某种价值观而非某人专断意志的，人们就可以有力回应对其所提出的家长主义指责。

2　以天道为志向

在理想的情况下，家庭本位决策的四个条件当然是同时得到满足的。然而现实并不一定那么理想。在家庭为本位的决策机制中，在①和②两个要素之外是否有必要列出③和④呢？或者说，就算家庭成员进行了充分协商，且达成了共识，是否就一定等同于作出了好的决策呢？

这里可以看出范瑞平所提出的医疗伦理观念与西方主导的决策机制背后伦理学预设的根本上的差异。范瑞平指出，基于知情同意的个人本位的决策机制是西方医学实践的主流模式。而这种模式强调的尊重相应个体的自主权利。这意味着：无论个体作出的决策是基于什么样的宗教背景、价值观念，只要决策是由当事人作出的，那就是好的决策。如果当事人由于各种原因无法理性地作出决策，那么，可以采取指定代理决策人的方式。当需要代理决策时，西方主流医疗决策机制呈现出以下的特点。首先，“代理判断标准已在西方生命伦理学的论述中占据主导地位”，这也就是说，决策的正当性取决于合法代理人的判断。与此相对，东亚地区流行的则是“最佳利益标准”^{［1］ 51}；其次，美国某些医疗代理决策虽然具有某些类似家庭本位的特征，但是采取的是默认决策者顺序的方式进行决策，此模式关注的重点仍然是“谁是合法的决策者” ^{［1］ 71}，而并非某个决策内容是否符合某种既定的理想或价值观。

无论是优先考虑自主权，还是优先考虑决策程序，西方的医疗决策模式都与范瑞平倡导的模式有所不同。其不同并不只在于一个注重个体权利，另一个注重家庭本位，而应该说，范瑞平倡导的儒家模式就决策路径而言强调运用美德特别是实践智慧（即③而非取决于程序合法性），就决策结果而言，强调其必须符合某种价值观（即④符合天道）。

人们就此显然会问：所谓“天道”是什么呢？在“后形而上学时代”，人们还能够基于天道来处理医疗伦理争议吗？范瑞平认为，天道是“通过宇宙的深层结构以及人在社会中的适当实践活动所体现的” ^{［1］ 223}。他显然并不认为天道只是虚构的、空洞的概念，而是很明确地指出，儒家的生命医学伦理不可能脱离于儒家的“宗教或形而上学信念” ^{［1］ 223-231}。如果理解没错，范瑞平这里的“天道”与此书最后所谓的“（儒家的）整全的生活方式”是可以相互解释的。

基于此，即便是家庭共同商议，且达成了共识，此决策也并不一定是符合儒家理念的好决策。因为，那个决策仍然有可能违背天道或违背儒家的生活理想。在2018年宣判的台州“安乐死”案中，冷某不想忍受病痛折磨而决定服毒自杀，其决策正是经过全家共同商议而达成的，并且通过其女婿和丈夫的协助施行了自杀。基于范瑞平的主张，这类服毒自杀的决策并不符合儒家倡导的生命伦理观。协助冷某服毒的丈夫和女婿因故意杀人罪被提起公诉并被判刑，这也印证了范瑞平对安乐死的主张。

总之，不可能离开“以道为志向”来谈“以家为本位”。基于天道就意味着诉诸儒家整全的生活方式来作出决策，而西方流行的模式（无论是强调权利还是程序）则悬置了对“何为好的生活”的考虑。然而，问题在于今天的中国社会已经不再是封闭的传统社会了，它同样具有西方社会所具有的文化多元、多种生活方式共存的情况。也许正是考虑到这一点，范瑞平才提出一个看起来在意料之外，但又在情理之中的补充：“如果中国社会中有少数病人不接受这种决策模式（即家庭为本位的模式），那么他们就有责任在临床治疗一开始就明确宣布这一点，以便让医生得知他们的态度，从而可以让他们按照个人自主（而不是道德自主和家庭自主）的观念来接受治疗” ^{［1］ 74}。

3　安乐死与医助自杀

基于儒家生命医学伦理精神，范瑞平就安乐死和医助自杀等颇具争议的问题提出了自己的明确主张：坚决否定将安乐死和医助自杀合法化的主张。笔者认同范瑞平的立论，在此补充一些对此问题的理解。

儒家经典对于安乐死或医助自杀问题并没有明确的、直接的回答，基于此，即便同样从儒家立场出发，关于此问题也有不同看法。儒家讲“孝”，那基于孝道能否给出此问题的答案呢？如果作为患者的父母要求结束生命，那么子女如何做才是符合孝道呢？答案并不显而易见。孝道并非简单地唯父母之命是从，根本上还是坚守道义。如舜不告而娶，看似违背孝道，实则是真正地遵守孝道。因而必须关联于更为整全的儒家理想生活方式和经验智慧才能准确把握孝道。无论是简单地遵循尊重自主原则，还是简单地遵循尊重患者父母意愿的所谓孝道原则，都并不真正符合儒家的伦理观。由此也就不能基于任何一条上述理由来论证安乐死的合理性。

基于孝德不足以给出对此问题的决定性的回答，那么基于“仁”可以吗？基于恻隐之心，似乎就应尽可能帮助他人结束其痛苦。但是恻隐之心只是“仁”之端，并非“仁”之全部。“仁”是美德而非简单的同情心，仁本义是爱人，爱人包含着帮助他人实现人性。如果以摆脱痛苦作为终极追求，实现解脱，则很容易滑向佛教的价值观。 很多深刻的痛苦恰恰源于人伦关系，然而儒家并不倡导为了解脱痛苦而抛弃人伦。 现代技术有一种将人类引向享乐主义动物的趋向，这违背了儒家追求完善人格美德和人伦价值，是值得警惕的。虽然当使用技术手段可以减轻痛苦时，人们可以尽可能采取相应的手段，但是以结束生命的方式来解脱痛苦，这并不符合仁道。

片面从孝和恻隐之心的观念出发，并不能恰当把握安乐死问题，为了完整把握此问题，必须结合儒家的生命观。由此来看，仅仅抓住儒家某一美德或其义理的枝节来谈问题，丧失整全的视野就容易以偏概全、引喻失义。从儒家思想来看，安乐死问题的根本在于人如何对待（自己的）生命。儒家认为“天地之大德曰生”，由此提倡珍惜生生之性，培养生生之德；同时提倡面对厄运，需要明“性命之辨”。作为公共政策的安乐死有违儒家精神，甚至可能引发伦理灾难，因而即便家庭成员一致同意执行安乐死，也不应该获得允许。

总之，基于儒家精神，要对安乐死等问题作出判断，就必须诉诸儒家的文明理想，诉诸天道。

4　重构主义公共理性

在《当代医疗与儒家思想》最后一章，范瑞平用较大篇幅勾勒了其用以支持以上主张的“重构主义的公共理性”的方案。与建立在自由平等的理性存在者基础上的罗尔斯式的公共理性观不同，范瑞平的重构主义儒家公共理性是建立在儒家美德基础上的整全的公共理性观。

如果说罗尔斯式的公共理性的前提是，无论其成员追求何种整全的理想生活方式，只要他作为（某种自由主义意义上的）理性存在者，他都应该接受这套公共理性。那么笔者所理解的范瑞平的构想是，无论其成员追求何种整全的理想生活方式，只要他在实践上认可（至少是稀薄意义上的）儒家的生活方式，他都应该接受这套公共理性。基于此，范瑞平否定了放弃儒家学说作为整全学说的陈祖为的公共理性方案，也否定了不符合儒家整全学说的金圣文的公共理性方案。

范瑞平在坚持儒家理想和考虑现实实践可接受度方面作出了恰当的平衡，这是儒家传统文明与现代生活相遇时必定提出的命题。要回答此命题必定难以一蹴而就，有些困难之处仍需要艰难探索。比如，范瑞平意识到当今中国人的生活方式是具有多元性特征的。由此，在重构儒家整全学说方面就有些犹豫。一方面坚持这就是儒家的，从而不同于悬置整全生活价值观的罗尔斯式公共理性；另一方面又不肯承诺其“理论意义”上的整全性，这样才能使得各种信徒都在实践上接纳之^{［1］411-412}。如果要为中国人提出一个儒家的公共理性观念，可能需要放弃天命信念，因为它带有儒家的元素。” ^{［1］ 390}而之前范瑞平曾指出：拒绝结束自己生命的观点是“源于天道意志的表达”^{［1］ 381}。现在为儒家社会制定公共理性框架，可否抛开天道等宗教或形而上学预设呢？

恩格尔哈特区分了“道德异乡人”与“道德朋友”，范瑞平受其影响，本书的很多内容显然是作为道德朋友着眼于中国或受儒家文明影响的东亚社会来谈的，因而这些主张和讨论绝非脱离实际的玄思思辨，而是有很明确的“伦理学选区”^［4］的意识。范瑞平虽然批评个人主义，但并不认为所有西方人都理应接受儒家生命伦理观。然而，有一个问题仍然需要澄清：本书开篇提出的儒家生命伦理观强调了“以道为志向”，而最后一章的儒家公共理性观则弱化了天道。那么，“儒家公共理性”与“儒家生命伦理观”是何关系？后者是前者的一个弱化版本？

范瑞平所提出的重构主义的公共理性，其意义绝不仅止于对于当代中国现实生活实践情况的描述或解释，而是也意图能够对此提出某种实质性规范，揭示此生活方式的道理并辩护其正当性。倘若如此，那么将其规范性根基仅仅停留于“当代中国人实际上的确遵循了这样一些实践，承认这样一些美德”，那就容易沦为一种“习俗主义”，从而其规范效力就仍显薄弱。于是，明确这种重构主义儒学的规范性的根基之所在，仍然是摆在人们面前的问题。

参考文献

[1] 范瑞平. 当代医疗与儒家思想［M］.上海：东方出版中心，2024.

[2] 梁漱溟. 中国文化要义［M］.上海：上海人民出版社，2011.

[3] MACINTYRE A. Ethics in the conflicts of modernity［M］. Cambridge： Cambridge University Press， 2016：168-175.

[4] WILLIAMS B. In the beginning was the deed［M］. Princeton： Princeton University Press， 2005：49.

基金资助

陕西省社会科学基金项目“美德伦理学视域下的‘生命至上’精神诠释及抗疫伦理研究”(2022C007)