自由主义平等医疗适合中国社会吗？

Is liberal equal healthcare suitable for Chinese society？ A review of Contemporary Medicine and Confucian Thought

摘要

范瑞平是中国较早指出自由主义平等医疗思想内在困难的学者，并在批评的基础上构建了一个儒家的替代方案，具有深远的理论和现实意义。突破自由主义框架的限制，重构儒家伦理资源，需要从根底上设想另外一种以家庭责任为基底，以相互支撑与相互照料的网络为共同善的正义社会秩序。立足《当代医疗与儒家思想》一书，以自由主义平等医疗理念为对照，重点讨论了儒家社会正义论视域下的平等医疗理念的理论内涵和实践效应，探讨了将一种儒家价值观转变为现实制度政策过程中所必须面对的挑战。

Abstract

Fan Ruiping is one of the earlier scholars in the Chinese academic community who pointed out the inherent difficulties in the thought of liberal equal healthcare. Based on criticism， he has constructed a Confucian alternative， which has far-reaching theoretical and practical significance. To break through the constraints of the liberal framework and reconstruct Confucian ethical resources， another just social order of justice needed to be fundamentally envisaged， which is grounded in family responsibilities and characterized by a network of mutual support and care as the common good. Based on the book Contemporary Medicine and Confucian Thought， and with the concept of liberal equal healthcare as a comparison， this paper focused on the theoretical connotations and practical effects of the concept of equal healthcare from the perspective of Confucian social justice theory， as well as further explored the challenges that must be faced in the process of transforming Confucian values into a realistic institutional policy.

关键词

平等医疗 / 儒家正义论 / 家庭本位 / 医疗保障制度

Key words

equal healthcare / Confucian justice theory / family-oriented / healthcare insurance system

《当代医疗与儒家思想》^［1］一书的一个重要贡献是指出了自由主义平等医疗的理想的偏狭之处。自由主义平等医疗思想主张在无知之幕后建立罗尔斯式社会契约，其伦理依据是代际契约可以转化为在同一个人不同生命阶段之间的审慎分配。然而回到中国语境下的医疗公平问题，我们会发现这一方案并不能为解决中国现实问题提供现成的答案。范瑞平是中国较早指出自由主义平等医疗思想内在困难的学者，并在批评的基础上构建了一个儒家的替代方案，具有深远的理论和现实意义。《当代医疗与儒家思想》一书的第二部分集中表达了他的相关立场，也构成了本文主要评论对象。

1　自由主义平等医疗的问题

在笔者看来，范瑞平对西方自由主义平等医疗的批判主要由如下两部分组成。首先，他指出了自由主义平等医疗理念看上去很美好，但是在实践中并非那么有效。以丹尼尔斯的平等医疗设计为例。虽然丹尼尔斯试图以机会而非医疗保健作为社会的基本善，并且期望以这种方式来规避资源枯竭问题，但是健康上的平等机会内涵是难以定义的，这就使得自由主义的平等原则在事实层面是难以奏效的。因为疾病残疾和早逝使人们根本上就不平等，在医疗保健机构的组织和指导上，丹尼尔斯只有转向一种平等投入，而非平等结果的机制，才能实现他的医疗保健目标。然而如果强调投入的平等，必然会陷入资源枯竭的陷阱。

其次，范瑞平对自由主义平等观念的批评不仅仅揭示自由主义平等医疗理论自身缺陷，更重要是揭示了自由主义路径隐藏的道德、人口和政治风险，尤其是对家庭的侵蚀。自由主义者倾向于批评家庭，认为家庭会支持不平等的代际义务，并进一步以平等的名义要求取消私人领域的自主性，让私人领域也成为一个受正义论契约约束的领域。“在罗尔斯的社会民主政体中，没有处在个人与国家之间具有独立地位和权威地位的家庭。其结果是，为了支持公平的机会平等，必须建立罗尔斯式的社会福利制度。”^［1］130

然而，从伦理内核上看，契约论方案带有过分强烈的个人主义色彩，将之片面限定在国家福利制度公共支付的维度上，而将私人领域中的代际交换互助完全排除于道德考量之外。这种自由主义模式过分缩减了人们之间权利与义务的内容，难以维持一个富有弹性并均衡分配医疗保健责任的福利制度。

另一方面，从实践后果上看，自由主义制度所支持的现代福利国家直接导致对当代家庭结构和功能的侵蚀。如恩格尔哈特指出的，这个制度不仅旨在帮助个人脱离他们在家庭中的位置，而且其结构也使得个人能够轻松地脱离他们的家庭^［1］130。由此在家庭问题上会陷入一个反向反馈的循环当中，家庭衰落会加强国家责任，而国家加强则会进一步地削弱家庭，产生更多的非婚生子女和单亲家庭，加快财政不可持续的速度。

随着家庭从公共领域退场，个人开始直接面对国家，其结果是一方面国家对私人领域过分干预，另一方面个体对体制过分依赖。这就不难解释为什么传统家庭的兴衰与大福利国家的进程呈现出负相关的态势：即福利越发达，个体越有脱离家庭的资本与动力，这反过来又驱使个体更加依赖国家福利，并降低个体生育意愿。然而，国家能否取代家庭的功能仍然是一个疑虑重重的问题。福利制度的基础是充足的工作人口，在目前低生育率及老龄化的社会条件下，越来越臃肿的福利制度必然面临着巨大的破产危机及接踵而来的经济和政治危险。如果不采取有效措施的话，个体、家庭与国家会陷入相互牵连的危机之中。

范瑞平的分析指出，自由主义医疗制度对家庭的侵蚀可能产生的长远的灾难后果，包括公共债务的爆炸性增长，代际契约的破裂，医疗保障制度和养老保障制度的不可持续风险。当前老龄化的人口趋势更加放大了这种风险。自由主义平等医疗制度的根本问题在于它瓦解了家庭的实在性与道德内涵，以个体的名义侵蚀了家庭作为整体的内在结构、社会职能和道德承诺。虽然此种观念导向下的相关政策表面上赋予了个人更多的选择与自由，但从长远的效果看，却有可能陷个体于更加孤立无援的状态。

2　儒家伦理视域下的平等医疗

基于如上两点分析，自由主义平等医疗并不能为解决中国问题提供现成答案。为了应对现实挑战，范瑞平尝试重构儒家伦理资源，以提供一个可供进一步探讨的替代方案。而在中国文化语境下建构一种可持续的、公平的医疗保健制度，必须以一种实质性的正义社会秩序观念为价值基础。毫不意外地，《当代医疗与儒家思想》的第二部分第八章“平等医疗与差等之爱”讨论的就是这一主题。

不同于罗尔斯将正义视为与社会基本善相关的分配正义问题，儒家更倾向于对正义作一种社群主义理解，因为儒家认为公平不能被抽象为某种分配比率，而必须实现于一个植根于世代生成时间体验的、以家庭为中心的，相互依赖的关怀网络之中，以及由此衍生出来的责任感。更重要的是，对于儒家来说，正义不仅仅是关于谁得到了什么，而是首先关于什么是值得追求的，换言之，德性比权利更为重要。而对德性的追求又隐含着一种具体的对善的生活方式的理解。笔者尝试在理解范瑞平相关论述的基础上，将一种儒家的医疗正义论梳理为如下四点主张，每一点都与罗尔斯式平等医疗理念形成鲜明对照。

首先，儒家不会把医疗保健看作是罗尔斯意义上的社会基本善，而是认为医疗保健的意义只有在仁的框架内才能得到充分理解。“医乃仁术”意味着，医疗保健的道德重要性与其说是保护个体的机会平等，不如说是帮助家庭照顾其成员，促进和提升以孝道为基础、以家庭为根基的仁爱关系。

其次，儒家认为，我们无法离开以家庭为范式的相互关怀的网络而来定义一种正义的社会秩序。如果正义指的是每个人被给予他所应得者，那么每个人应得的最核心部分应该是被纳入关怀的网络之中。由此，在儒家看来，在医疗领域中追求绝对个人主义的平等观念并不可取。原因有二：一是在社会资源有限的情况下，根据每个人的需要提供同等质量的医疗保健是一个无法实现的理想；二是民主自由主义所珍视的不受束缚的自我会遮蔽相互关怀网络的道德重要性。

再次，儒家与自由主义者的分歧点并不在于生病的人是否有权得到治疗，而是在于权利的依据。在儒家观点看来，责任与权利是相对应的，权利衍生自我们相互的责任与义务，衍生自我们亏欠彼此的东西。这意味着，权利只能在人际交互的维度才能得到澄清，必然是爱有差等的，而不是从原子式个人的基础推导出抹杀一切差异的平等。这意味着“一个连贯统一并切合实际的爱与义务的道德，只能是像儒家那样的非平等，而非激进的平等主义”^［1］147。

最后，医疗保健的融资责任应当主要由家庭承担。一方面，家庭在其性质上是人类社会最核心、最基础的社会联系，通过家庭成员发现他们自己相互亏欠，并在道义上“从一开始”就相互介入彼此的生命，分享彼此的命运。只有依据于我们之间相互依赖、相互照料的义务，疾病才能被理解为一种需要道德回应的现象。

需要说明的是，以家庭为中心的医疗保障制度设计不应该被误解为是让国家退出医疗责任，让家庭独自承担绝大部分的医疗压力。相反，在儒家社会图景中，家庭是个人与国家之间的一道环围，相应地，一种儒家正义论的视角始终关注，如何在家庭责任与国家责任的密切互动中为家庭的自主性与功能性留下充足的空间。这种思路对国家责任提出更多而不是更少的要求，它要求国家不仅承担应负的医疗保障责任，而且要求国家建立维护家庭价值的社会政策体系，将医疗资源分配问题嵌入更深层的社会成员相互依赖的网络中。

毫无疑问，重构儒家社会正义论必然会派生出一些重要的政治观点。其中最重要的一点是，我们的公共生活应该以这样一种方式组织起来，使得其既能区分人类联合的不同领域，同时保持它们之间的互动和合作，以实现最大程度的人类繁荣。儒家会认为正义的社会结构应当是一个层层嵌套的有序结构，并将其顺序表述为，“古之欲明明德于天下者，先治其国；欲治其国者，先齐其家；欲齐其家者，先修其身；欲修其身者，先正其心；欲正其心者，先诚其意；欲诚其意者，先致其知；致知在格物”（《大学》）。

在《大学》所描述的这一图景中，家庭、家庭责任及相关美德被看作是人类社会繁荣不可或缺的基础。因而，儒家评判政府效能的一个标准就是看它是否重视及帮助维持家庭关系与家庭责任。相应地，对儒家而言，福利国家的一个致命缺陷就是，它没有认识到先于政治构建的人类社会的自然联系（比如家庭）对实现和维持社会正义秩序的基础作用。对家庭的地位和角色的不同理解，就成为自由主义平等医疗与儒家公平医疗的关键分歧点。

3　家庭本位的医疗制度

在前述讨论的基础上，第九章进一步探索了中国医疗保健制度改革的方向，并以新加坡为榜样，设想了一些体现家庭价值的具体改革建议。如范瑞平所言的，“儒家道德资源的核心是以家庭为本位并对家庭友好，这个核心应该体现在中国的医疗保健体系的建设中”^［1］170。需要说明的是，第九章的意义不只是提供一些具体政策建议，更重要的是提出了一种新的范式，我愿意将之称为一种“始于家庭”的医疗保障制度范式。

“始于家庭”的第一重含义是要求突破自由主义正义论对私人领域和公共领域的严格区分。自由主义者认为正义理论仅仅与国家公共生活相关，但医疗保健相关的议题恰恰暴露了自由主义者理论视野的狭隘性，因为在上述问题域中我们必须对私人领域和公共领域作一个整全的思考，才能实现正义的实质要求。

“始于家庭”的第二重涵义就是重视家庭的自主能力和家庭所承载的道德意义，并由之出发来制定公共政策。一种“始于家庭”的公共政策导向是家庭主义的，即要求养老福利制度应该是围绕着支持家庭功能以及加固家庭内伦理关系而构建，而不是替代家庭的功能。自由主义平等医疗陷入危机而无力自救的一个重要原因就是西方“去家庭化”的福利政策，及其背后的一套将家庭彻底从公共生活领域排除出去的政治话语体系。就此而言，当我们讨论在公共政策语境下的家庭责任时，我们讨论就不单单是某个德性，或是某个具体政策，而是对福利制度价值基础的重新审查。

“始于家庭”的公共政策导向最终植根于一种不同于西方的关于社会正义秩序的图景，其中家庭伦理共同体被看作是政治伦理共同体的基础和起点。重构儒家伦理资源，突破自由主义框架的限制，需要从根底上设想另外一种以家庭责任为基底，以相互支撑与相互照料的网络为共同善的正义社会秩序：在其中家庭责任与社会责任并不被看作相互分离、平行的两个领域，而是从一开始就被看作是正义社会秩序中相辅相成的两个部分。

4　未尽的问题

在其构建的正义社会图景中，范瑞平主张让市场扮演基础角色，并倾向通过市场在国家和家庭之间维持平衡。如其所言，“儒家仁政的理想方式是以美德为基础，以家庭为本位并对市场友好的方式”^［1］155。并在此基础上构想了一种两层级的医疗保险制度，“政府所提供的计划应该是一种底线，即主要面向无法购买满足其基本医疗保健需求的保险的低收入公民，而中等收入或以上的公民，应该有购买某个提供更好、更便捷的医疗保障的私立保险的自由”^［1］170。这种两层级的设计实质是让市场扮演主导资源分配的角色，而让政府仅仅扮演兜底的角色。这也是范瑞平一直持有的市场优先的观点，在其涉及中国医疗制度建设的论著中多有出现。但在笔者看来，这种主张过于简化了家庭、国家与市场之间复杂的张力关系，也忽略了市场可能产生的负面作用。

市场的负面作用之一是市场关系会排挤非市场规范。社群主义伦理学家桑德尔在《金钱不能买什么》一书列举了许多例子来说明市场的引入如何会改变实践的内在目的，将非市场的价值观排挤出去，并据此主张“一旦我们意识到市场和商业改变了它们触及的物品的性质，我们就必须追问市场属于何处、不属于何处” ^［2］。在医疗保健资源分配领域，同样存在作类似追问的必要性。如果放任医疗资源的分配主要由市场决定的话，那么产生的结果可能与支持家庭的价值观背道而驰。最近的一个例子就是产科关停潮^［3］。在生育率持续下降的背景下，市场化盈利能力较弱的产科面临滑坡危机。然而产科，直接关系到国家的人口状况，关系到千万家庭的幸福。为了守护家庭价值，必须有强健的产科，这也意味着必须借助国家的强制政策来限制市场机制的无序作用。仅仅简单的两层级保险制度难以在三种力量——国家、家庭和市场之间保持平衡。

当然指望有一个一劳永逸的方案也并不现实。如另一个社群主义重要代表泰勒指出的，“限制市场可能是要付出代价的；完全不限制它们将是致命的。统治一个当代社会就是不断地重建相互抵触的要求之间的一种平衡。”^［4］换言之，我们能希冀的只能是一种动态的平衡。实现平衡的第一步是要追问一个更基础的问题，即协调我们的共同生活，让我们团结在一起的共同目标是什么？基于我们所置身的文化传统，儒家价值观无疑是回答上述问题的最重要依据。然而明确价值取向只是第一步，更关键的工作是将儒家对正义社会的理解落实为可行的制度政策安排。在传统儒家与当代社会制度建设之间，《当代医疗与儒家思想》开启了一条富有启发的对话之路，但我们还远远没有走到终点，更多问题有待进一步的探索。

参考文献

[1] 范瑞平.当代医疗与儒家思想［M］.上海：东方出版中心，2024.

[2] 麦克尔・桑德尔.金钱不能买什么［M］.北京：中信出版社，2012：238.

[3] 关停潮下，拿什么拯救产科［EB/OL］.（2024-05-20）［2024-05-25］.

[4] 查尔斯·泰勒.本真性的伦理［M］.程炼，译.上海： 上海三联书店，2012：133.

基金资助

国家社科基金一般项目“人工智能医学应用的伦理框架与治理研究”(20BZX127)