家庭本位伦理如何为遗体器官捐献助力

Family-oriented ethics： how it can support cadaver organ donation

摘要

家庭本位伦理在医疗决策领域的合理性并不能平行过渡到捐献决策领域，原因在于捐献行为不具备医疗行为所拥有的指向行为主体的利益预期。在遗体器官捐献的道德实践中，家庭本位伦理应该为真实意愿护航，而不是为捐献成功“背书”。相应地，家庭本位伦理合法性探讨不应忽视志愿者捐献意愿的采集；而家庭本位伦理的实效性探讨应重视“礼—法”的实践与创新。

Abstract

The rationality of family-oriented ethics in the field of medical decision-making cannot be parallelly transitioned to the field of donation decision-making， because donation behavior does not have the expected benefits directed to the subject of the behavior that medical behavior has. In the moral practice of cadaveric organ donation， family-oriented ethics should escort the true will rather than endorse the success of donation. Accordingly， exploring the legitimacy of family-oriented ethics should not ignore the collection of volunteers’ will to donate. The discussion on the effectiveness of family-oriented ethics should emphasize the practice and innovation of “rite-law”.

关键词

家庭本位伦理 / 器官捐献 / 真实意愿 / 家庭决策

Key words

family-oriented ethics / organ donation / true will / family decision-making

在现代中国社会，源远流长的儒家家庭主义伦理传统依然占据着重要地位，并在“器官捐献-移植”领域有着深远的影响力。一种流行的观点认为，儒家家庭主义伦理因“身体发肤不敢毁伤”的孝观念而成为器官捐献的阻力。众所周知，遗体器官捐献是医疗技术进步带来的新问题，儒家先贤并无著述。因此，需要通过品鉴和重构原典来区分中国传统伦理中哪些思想是对解决当代医疗问题有帮助的；同时中国伦理传统还需要与西方传统和社会实践进行切实的比较和反思来判断哪些中国伦理传统是应该得到辩护的。正如范瑞平指出的那样，“器官捐献”的专门领域也正在经历“传统面对当下”的时代叩问，这一挑战使得“器官捐献-移植”的理论研究和临床实践充满不确定性。

1　说理与正本：为家庭本位伦理祛魅

为什么家庭本位伦理不是遗体器官捐献的阻力？范瑞平从主流批评意见切入，采用说理和正本的方法，给出精辟论证。

首先，基于儒家文化占主导地位的理由而笼统地批评其导致中国社会低器官捐献率的说法，是站不住脚的。批评者认为，鉴于儒家的家庭主义伦理是指导中国人生活和实践的主要文化力量，很难相信它不是造成中国低器官捐献率的一个主要因素^［1］。批评意见看似符合常识判断，而它实际上暗含了一个不易察觉的隐藏前提，即知行合一假设。如果把隐藏前提摆上台面，批评意见的完整表达应该是，儒家的家庭主义伦理是指导中国人生活和实践的主要文化力量，基于知行合一假设，儒家的家庭主义伦理应该是造成中国社会低器官捐献率的一个主要因素。显而易见，修正后的批评意见是一个假言命题，该命题的成立有赖于其前提假设。那么，知行合一的前提假设是否为真呢？

在范瑞平对批评意见的回应中，其论证进路有针对性地解答了对前提假设的疑虑。在占主导地位的儒家伦理传统和中国社会低器官捐献率的二元矛盾中，范瑞平独辟蹊径地引入了第三种变量，即中国社会对器官捐献的高支持率。通过展示调查数据，范瑞平指出器官捐献的高支持率和低捐献率是在中国社会并存的背反现象。支持器官捐献却不愿落实于行动，该背反现象难以同时归咎于儒家伦理的影响，它并不符合知行合一的前提假设。批评儒家伦理不是解决问题的有效途径，范瑞平建议进一步探寻相关经济环境和制度安排的深层原因将有助于理解中国社会低器官捐献率的真实困境^［2］253。

其次，基于“孝”观念对保持身体完整性的内在要求而指责儒家伦理不鼓励中国人在死后捐献器官的说法，是对儒家美德的误解。儒家经典《孝经》明确指出，“身体发肤，受之父母，不敢毁伤”。然而，不能据此而教条式地将其理解为儒家伦理不支持遗体器官捐献。范瑞平指出，儒家传统对合理和不合理的冒险行为进行了区分，包括有可能损害自己身体的冒险行为，只有不合理的身体冒险行为才违反孝道^［2］255。

通过溯本求源，范瑞平阐明“孝”是儒家以家庭为本位的伦理中的基本美德，被认为是儒家代表性美德“仁”的根源^［2］254。考虑到遗体器官捐献的目的是贡献自己身体的一部分来拯救他人的生命，儒家的孝道思想不能被解释为反对这种现代器官捐献行为。也就是说，遵循儒家“爱人”的教导，捐献器官帮助他人的“仁”行不受狭义“孝”道的限制。范瑞平进一步主张，有德之人并不总是需要保持身体的完整性^［2］255。在家庭本位伦理的基础上尊重父母的捐献意愿，才符合对儒家“孝”道的恰当理解。

拨去家庭本位伦理的迷雾之后，需要重点探讨儒家文化是否有力量改善中国社会遗体器官捐献现状？

2　场域与秩序：从两个辨析说开去

将家庭本位伦理运用于器官捐献领域时，必须意识到不同领域的问题研究在理论基础和前提假设方面是存在差异的。

首先，区分道德实践场域。在儒家家庭主义模式中，家庭必须在医疗环境中主动参与其患病成员的医疗决策，包括一起为每个成员作出适当的医疗决策^［2］16-25。以此类推，范瑞平似乎也主张捐献决策应该由捐献者与其近亲属共同作出决定。然而，捐献决策和医疗决策是两类不同的道德实践场域。一方面，主要家庭成员与患者共同作出医疗决策，其合理性假设在于家庭本位伦理维护或促进患者的最佳医疗利益；另一方面，即使家庭成员参与捐献志愿者的捐献决策，捐献志愿者也没有可以维护或促进的最佳利益，原因在于捐献行为不具备医疗行为所拥有的指向行为主体的利益预期，也就是说最佳利益的道德判断标准不适用捐献决策。

基于上述实践场域的差异，家庭本位伦理在医疗决策领域的合理性并不能平行过渡到捐献决策领域，而这一差异在原文中并未得到足够的重视。需要追问一个具象的问题以凸显这一差异：家庭共同决策能否支持“孔融让梨”？进一步，家庭共同决策能否支持“孔融让肾”？如果家庭共同决策不能维护当事人的最佳利益，甚至还要当事人承担风险和让渡权利，那么家庭共同决策的正当性基础又是什么呢？

其次，明确真实意愿在先。真实意愿和个人自主显然是两码事，不应该混淆。家庭本位伦理即便不接受以个人自主为基础的个体本位伦理，也应该有空间容纳真实意愿的道德考量。事实上，儒家家庭主义模式容易忽视个体的真实意愿，因为其所主张的“一致决定”策略，是体现家庭完整性和团结性的基本方式，所以无法明确分割患者和其家庭成员的意愿^［2］23-26。然而，在器官捐献中无论是个体本位还是家庭本位，与决策相比，意愿具有先在性。第一，事实在先。有选项才有决策，只有当志愿者有捐献意愿时，才会有捐献与否的共同决策。第二，逻辑在先。范瑞平同意家庭共同决策唯一合理的假设是，家庭更有条件了解潜在捐献者的实际意愿^［2］259。也就是说，捐献者的实际意愿在逻辑上也先于家庭共同决策。

如前所述，虽然家庭本位伦理的理论倾向并不接受个人自主，也未展开真实意愿的理论探讨，但是并不妨碍他们同意捐献者的真实意愿先于家庭决策。沿着这一思路，落实在遗体器官捐献的道德实践层面，家庭本位伦理应该分两步走。即遵循“礼—仁”反思平衡，先明确捐献者的真实意愿，再作出家庭共同决策。如果遵守从理论到实践的一致性，那么在道德实践层面接受“礼—仁”反思的家庭本位伦理和接受实践智慧的个体本位伦理在回答“如何为遗体器官捐献助力？”这一问题时，两者并不存在根本性分歧。

3　家庭本位伦理的实践境遇：在厚望与薄冰之间寻求平衡

值得思考的是，家庭本位伦理似乎并不打算在实务层面实践真实意愿和家庭决策之间的承接关系。范瑞平建议器官捐献登记的设计应尽可能提供充分的信息，并重新要求家庭代表签名以确保有效的知情同意^［2］265。基于医疗机构近年来开展器官移植的实践经验，我们尝试为该项建议提供一些反馈与思考。

首先，在器官捐献流程中《中国人体器官捐献志愿登记表》环节体现的是志愿者的捐献意愿，该环节应该前置。当志愿者有捐献意愿时，填写登记表。登记表内容精炼、表格简洁，以采集个人捐献意愿为重，不要求家属签字，仅包含是否征得家人同意的选项。器官捐献志愿登记是志愿者捐献意愿本身，而非捐献意愿的参考；志愿者捐献意愿在道德上是否有效，仅取决于其意愿表达的真实性，与直系亲属同意与否无关。需要注意的是，该环节重视家庭支持。在登记表的告知信息中明确要求，志愿者报名登记后告知家属，获得家人的支持和同意。

其次，在器官捐献流程中《人体器官捐献确认登记表》环节体现的是达成家庭共识的捐献决策。该环节要求志愿者的直系亲属，包括父母、配偶、成年子女，在确认表上共同签字。捐献决策必须由直系亲属同意或拒绝，才能在道德上有效。但是捐献决策并不像部分民众想象的那样贯彻整个器官捐献的始终，它只是捐献过程中的一个环节。从志愿者登记捐献意愿到志愿者的生命不可挽留而启动器官捐献流程，再到通过严格的医学评估后征求家属意见，家庭同意体现为直系亲属在确认表上共同签字确认。依据流程顺序，家庭同意是一项后置要素，而非前置条件。直系亲属在《人体器官捐献确认登记表》，而非《中国人体器官捐献志愿登记表》，共同签字确认捐献决定。在没有最佳利益可以维护和促进的器官捐献领域，家庭同意的正当性来源于家属能够判断捐献意愿是否符合捐献者的生活愿景。家属无论是在确认捐献同意书上签名，还是行使否决权，其目的都不是为了左右捐献者的意愿，而是为了给捐献者的真实意愿护航。

综上所述，“捐献意愿前置，家庭决策后置”的捐献流程不仅在理论上具有正当性，而且在实践上具有可行性。

针对上述分析，家庭本位伦理可能的回应是，不管是《人体器官捐献确认登记表》，还是《中国人体器官捐献志愿登记表》的细节讨论，它们都不涉及问题的关键。确切地说，器官捐献流程并不是讨论的重点，家庭本位伦理强调的重点是捐献志愿者应该一开始就与家人讨论捐献意愿并达成捐献决策。

基于家庭本位伦理的上述回应，尝试建立家庭本位伦理和个体本位伦理在器官捐献实践领域的基本共识：第一，家庭本位伦理的理论倾向不强调个体意愿，但是它并不否认个体意愿的存在；第二，当谈论个体意愿时，家庭本位伦理倾向于强调家庭意见可以否定个体意愿，但是它并不否认个体意愿的先在性；第三，家庭本位伦理倾向于给出捐献决策的一揽子家庭意见，但是它并不反对捐献意愿和捐献决策的区分。通过讨论共识，可以看到家庭本位伦理和个体本位伦理虽然在理论旨趣上大相径庭，但是两者在道德实践层面并不是对立的状态。

在共识之外，家庭本位伦理在遗体器官捐献实践领域可能存在两个问题。第一，在没有最佳利益可以维护或促进的器官捐献领域，如果不谈个体意愿，家庭决策的合法性如何解决？第二，家庭共同决策能解决器官捐献的实效性问题吗？

4　家庭本位伦理的实效性：在“礼-法”之间寻求合力

范瑞平从实效性角度为家庭同意前置提供了一个有竞争性的理由，即真正的徒劳是志愿者的捐献意愿被家人否决。为了防止这种情况发生，志愿者应该与家人讨论他们的愿望，并从一开始就获得家人的支持^［2］296。

范瑞平的这一主张可能是存在疏漏的，因为对于捐献意愿而言，“从一开始就获得家人的支持”并不是实现器官捐献的充分必要条件。由于表达捐献意愿和作出捐献决策之间存在时间跨度，其间充满了各种变数。例如，A地区调整器官分配制度，以前A地区获取的器官仅供当地使用，现在A地区获取的器官同时供应A地和B地，于是部分A地区的志愿者撤回登记申请，部分A地区的家属在作出捐献决策时行使了否决权。类似这种情况，那些看似徒劳的捐献意愿只能沦为沉没成本，毕竟家庭同意的使命不是为捐献成功“背书”，而是为真实意愿护航。

更重要的是，可以在“礼—法”框架下为器官捐献领域中家庭本位伦理的实效性问题开展有建设性的探讨。

伦理建议获得实效性的常规路径是诉诸法律加持，遗体器官捐献领域的家庭本位伦理也不例外。公证机构介入遗体器官捐献活动不仅有利于维护捐献者器官捐献的真实意愿，也有利于维护家庭同意捐赠的共同决策。公证机构作为预防纠纷的法律服务机构，其为公众熟悉的作用主要是消除医疗机构的疑虑，预防医患纠纷的产生。但是人们往往选择性地忽视，和撤销知情同意一样，公证也可以变更，它亦无法为家庭同意提供终极保障。

为避免过度依赖公正的法律强制力，可以同步挖掘家庭支持的伦理价值以增强家庭同意的实效性。一方面，遗体器官捐献的志愿者以预立遗嘱的形式表达捐献意愿，公证机构在见证过程中可以增加简洁的仪式环节，体现“本人作出，家属执行”的宗旨，减轻家属的心理负担；另一方面，避免将器官（遗体）捐献遗嘱公证做成只关乎利益分配的遗嘱公证，而是要将其做成“温情遗嘱”公证，即在传统遗嘱公证模式中增加亲情嘱托环节，更好地满足捐献者的愿望。捐献者可将捐献意愿、捐献理由、对子女的嘱托等临终嘱托像说心里话一样娓娓道来。这种方式有利于在情感上敦促遗嘱执行人按照遗嘱内容执行捐献，更加利于家庭和睦和精神传承。

综上所述，家庭本位伦理可以通过两条途径为中国社会器官捐献助力：第一，重视志愿者捐献意愿的采集以保障家庭本位伦理的合法性；第二，重视“礼—法”的实践与创新以增强家庭本位伦理的实效性。

参考文献

[1] CHEN L.The Confucian thought of body and the contemporary ethics of organ donation［J］. Chinese Literature and Histors， 2013，1（1）：61-8.

[2] 范瑞平. 当代医疗与儒家思想［M］. 上海：东方出版中心，2024.

基金资助

广东省哲学社会科学共建课题“建构社会信任防范化解重大风险的路径研究”(GD23XMK09)

广州市青年马克思主义理论人才培养研究重点基地(J24475001)