中国医疗制度的现代化应该重视儒家伦理价值

Confucian ethical values should be attached importance in the modernization of China’s medical system： a review of the “medical system” in Contemporary Medicine and Confucian Thought

摘要

《当代医疗与儒家思想》一书认为，人们需要注意在机会平等伦理原则指导下建立的所谓的完全平等医疗制度存在着的诸多严峻问题。儒家伦理有可能破解这些问题。儒家的仁政思想支持实现人们的健康权，但不是最高水平的而是“适当的最低限度”的健康权，这符合儒家的“差等之爱”伦理思想。在此基础上，基于家庭本位和家庭友好的儒家伦理，中国应该建立“家庭医疗账户”。医疗制度的中国式现代化应该充分吸收儒家伦理思想，这契合了“全球文明倡议”，也体现出中国医疗制度的特色和个性，而且可以体现医疗制度建设的“中国自信”。

Abstract

Contemporary Medicine and Confucian Thought consider that people need to pay attention to the many serious problems that exist in the so-called completely equal healthcare system established under the guidance of the ethical principle of equal opportunity. Confucian ethics may potentially solve these problems. The Confucian concept of benevolent governance supports the realization of people’s right to health， but not at the highest level， rather at the “appropriate minimum” level， which aligns with the Confucian ethical idea of “differential love”. On these foundations， China should establish a “family medical account” based on Confucian ethics that are family-oriented and family-friendly. This paper believes that the Chinese path to modernization of the medical system should fully absorb Confucian ethical thought， which aligns with the “global civilization initiative” proposed by China， reflects the characteristics and personality of China’s medical system， and shows the “Chinese confidence” in the construction of the medical system.

关键词

完全平等 / 差等之爱 / 家庭本位 / 家庭医疗账户

Key words

complete equality / differential love / family-oriented / family medical account

中国正在推进中国式现代化，医疗制度的建设和完善（即“深化医改”）无疑既是这一宏大工程的重要保障，也是其重要的内容。范瑞平《当代医疗与儒家思想》^［1］中的“医疗制度”一章在评析西方当代社会民主理论指导下的医疗保健平等原则的基础上，以联合国教科文组织《生命伦理与人权宣言》（以下简称《宣言》）中基于该平等原则的第14条为例，阐释了基于仁政和差等之爱等儒家伦理的健康权概念，之后基于上述儒家伦理反思了中国改革开放以来的医疗制度建设，并提出了应该利用“以家庭为本位并对家庭友好”的儒家思想资源来构建未来的医疗保健体系。这些论证放眼世界，更是立足中国，尤其是致力于挖掘和利用中华优秀的儒家伦理资源设想建立基于家庭医疗账户的医疗制度，这契合了中国提出的“全球文明倡议”和秉持的“文化自信”，也是医疗制度建设“中国式现代化”的一种有益理论探讨。

1　问题严峻：指导“美丽平等医疗”的公平的机会平等伦理原则

《当代医疗与儒家思想》指出，指导和体现平等医疗的正是当代社会民主理论中的根深蒂固、不可或缺的公平的机会平等原则。这一原则由约翰·罗尔斯提出，由丹尼尔斯运用到医疗保健中，丹尼尔斯认为公平的机会平等原则要求社会去满足每个人的医疗保健需求，而社会能够负担得起，并满足每个人的所有这些需求，那将是完美的，他坚持主张覆盖全民的统一医疗保健，并赞成实行单一支付制的医疗融资系统，因此，医疗保健权是一种特殊的平等机会权。范瑞平显然更认同恩格尔哈特的观点和论证，并称赞道在恩格尔哈特的著作中以其独特而敏锐的目光洞察到了其中存在的诸多问题。恩格尔哈特首先认为，疾病的概念涉及价值相关性和价值多元性问题，丹尼尔斯追求“公平”的医疗制度忽视了人们还关心的平等以外的价值，例如自由选择、服务效率等。其次，丹尼尔斯试图诉诸罗尔斯的契约公正论，来完成在“医疗保健资源在每个社会都是稀缺的”情况下如何使用公平的机会平等原则。显然，很难在医疗保健方面实现结果平等，因为疾病、残疾和早逝使人们根本上就不平等，于是丹尼尔斯转向“平等投入”，然而在恩格尔哈特看来，关注投入的平等就远离了追求平等的最初出发点。再次，基于实质的公平的机会平等原则不可能指导“财政上可持续”的医疗保健决策，丹尼尔斯提出四个程序条件，但恩格尔哈特认为，确保程序公正会涉及道德风险、人口危机和政治风险，考虑这些风险，最终导致灾难性后果就是财政的不可持续性。最后，恩格尔哈特认为，最为严重的可能是，实施机会平等的“社会民主”理想对家庭的侵蚀。这是因为，一方面，正如罗尔斯所认为的，家庭的存在会不可避免地导致个体之间机会的不平等；另一方面，在现代福利国家，传统婚姻之外出生的婴儿数量已经大幅增加。

笔者认为，范瑞平之所以首先评述这一原则，在于提醒人们一定要注意将其应用于医疗制度建设存在的诸多问题和局限，尤其是中国的医改正在借鉴有关发达国家的做法。那么，儒家伦理是否有可能破解这些问题和克服这些局限性呢？这正是范瑞平所努力的。

2　差等之爱：对健康权和不同道德义务的儒家伦理智慧

《当代医疗与儒家思想》指出，有必要对《宣言》规定的关于健康和社会责任的基本原则提供一些基于儒家美德论思想的评论。这些思想首推仁政理念，儒家认为，“天之生民，非为君也；天之立君，以为民也”（《荀子·大略》），即天是为人民而创立了政府，而不是为了政府而创造人民，显然，儒家支持《宣言》第14.1条的“促进民众的健康和社会发展”是各国政府的中心目标。为此，政府必须承认家庭对于个人的重要性，即“国之本在家”（《孟子·梁惠王上》），儒家奉行以家庭为基础和以家庭为本位，个人有道德义务优先照顾自己的家庭成员，而仁政则必须减轻赋税和徭役，“明君制民之产”（孟子·滕文公上），使民有“恒产”。基于上述仁政思想，儒家当然支持《宣言》第14.2条的“每一个人享有最高可能水准的健康权并通过发展科学技术实现”的道德理想，关于这里的“健康权”，范瑞平不同意激进的平等主义标准，而是认为“适当的最低限度”更可行且合理。范瑞平特别通过儒家的“差等之爱”思想来解释“适当的最低限度”的健康权。儒家的差等之爱是指有差别和有等级的爱，既不同于上述激进的平等主义，也不同于墨家的爱无差等，更不同于康德的利他主义：与我较远者，我便较多地无私利他^［2］，而是相反，我更爱与我更近的人，爱亲重于爱民，因为这是一种“天经地义”，更切合实际，也体现在“父亲”“邻居”“朋友”“陌生人”等与我关系远近不同的名分中，而且这种差等之爱是公平的，符合道义。“义者，宜也”《礼记·中庸》。考虑上述因素，范瑞平认为，儒家为解决当代医疗保健分配问题提供了一剂伦理良方：一个包含国家内部和国际之间的多层次和具有合理差别的保健系统。在这个系统中，儒家的“仁者爱人”当然支持普遍之爱，支持为所有人建立最低限度的健康安全网；但由于医疗卫生资源永远是短缺的，对于超过“最低限度”的供应都应该非常谨慎。

中国是联合国安全理事会常任理事国，运用儒家思想评述其生命伦理文件，这是在贡献中国文化智慧，从范瑞平的论证中也流露出我们的文化自信。笔者进一步认为，儒家的“爱有差等”更符合人性：尽管人际关系的性质决定了我们的爱之性质和程度，但根本说来：谁给我利益和快乐较多，谁与我必较近，我对谁的爱必较多，我必较多地为了谁谋利益^［3］。另外笔者认为，《宣言》中“最高可能水准的健康权”和作者所推崇的“适当的最低限度的健康权”其实是一致的：在现代社会，健康权已经是一种自然权利、人权和人格权^［4］，其意蕴是健康权的水平应该是当下经济、社会、科技等发展水平下最高的，而且应该尽可能地不断提高，这是国际社会的期待，所以，《宣言》“最高可能水平的健康权”的表述强调的是“最高的可能性”。而范瑞平推崇“适当的最低限度的健康权”，可能考虑的是实现这一期待的医疗政策的现实性和可行性。

3　家庭本位：儒家伦理对中国未来医疗制度建设的可能贡献

《当代医疗与儒家思想》的作者范瑞平和笔者长期共同关注中国的医疗制度建设及其改革伦理，先后在济南举行“面向21世纪的中国生命伦理学：医疗市场、道德与传统文化”（2005）和“医疗储蓄账户、深化医改及儒家生命伦理”（2011）国际学术研讨会。从儒家生命伦理的角度反思中国的卫生保健制度改革^［5］。中国的医改是在新中国的医疗制度基础上开始的^［6］，建立城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本保险制度和新型农村合作医疗制度（后合并为城乡居民基本医疗保险制度）、医疗救助制度和商业医疗保险。此外，基本医疗保险中设“大额医疗保险制度”和“城乡居民大病保险制度”（统称“大病保险制度”），以及“公务员医疗补助”和“企业补充医疗保险”（统称“补充医疗保险制度”）^［7］。

但范瑞平认为，近来中国的医疗分配方案未能适当地体现以儒家伦理的家庭为本位以及对家庭友好，未能成功地将儒家家庭伦理观融入其医疗保险制度之中，因而带来了系列困难：例如，家庭成员因各种原因参加不同的保险制度，而不同制度的医保待遇不同，甚至导致腐败，即参加低待遇制度的家庭成员会“侵蚀”其他家庭成员参加的高待遇制度。再如城镇职工基本医疗保险的个人账户不足，医疗储蓄账户是个人账户，而不是家庭储蓄账户。为此，应该建立家庭医疗储蓄账户，并提出了基于职工和居民基本医疗保险制度的具体的操作策略。人们可以使用家庭储蓄账户资金，为其家庭成员购买公立和私立医疗保险。建立家庭储蓄账户就有助于消除分割诊疗问题，也会支持鼓励婚姻的政策。当然，应该在大幅增加账户资金的同时，要遏制可能过度使用储蓄账户的道德风险。遗憾的是，2021年《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》发布，该意见将单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再将其中的25%~35%纳入职工个人账户。总之，中国已经进入深度老龄化社会，儒家思想主张医疗保健的筹资责任承担者应当是家庭，而不是个人或政府有关部门，这才更具道德合理性和财政可持续性，这是中国医改之上的再改革。

笔者和范瑞平曾合作发表论文，主张基于儒家家庭伦理、“爱有差等”建立中国“家庭医疗账户”^［8］，而且笔者认为这还有利于实现中国医疗保障的代际公平^［9］。家庭储蓄账户的设想符合儒家基于家庭的“爱有差等”价值。中国是儒家文化的发祥地，在推进中国式现代化的进程中不可放弃自己的文化优势和传统资源。这种制度设想将儒家的“仁爱”“爱有差等”“家庭”与现代医疗保险原理进行有机结合，这既符合儒家伦理的传统，又切合当下中国的实际，既借鉴国际经验，又体现出中国医疗制度的特色和个性。这种制度设想在尊重中国家庭医疗共济之儒家家庭传统基础上，还可以避免不同保障水平保障制度相互侵蚀的道德风险，同时还可以降低医疗保障的运行成本和管理费用。这才应该是中国式现代化的医疗制度的未来。

参考文献

[1] 范瑞平.当代医疗与儒家思想［M］.上海：东方出版中心，2024．

[2] 张志伟，王东.儒家伦理中“爱有差等”理念的人性化特征及其现实意义［J］.当代经理人，2006（10）： 188 -189．

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[11] 曹永福.中国医疗保障代际公平的实现策略：论基于“爱有差等”的儒家家庭医疗储蓄账户［J］．中外医学哲学，2013（1）：63-77．

基金资助

山东大学校级教学改革研究一般项目“‘人民至上、生命至上’思想统领的新医学伦理学教材建设”(2023Y143)