儒家文化对医助自杀的伦理批判

Ethical criticism of Confucian culture on physician-assisted suicide

摘要

从儒家立场看，不同角色对医助自杀有差异化的伦理考量。从患者的角度来看，儒家不支持自杀作为一种权利；从家属的角度来看，儒家不认为医助自杀更有利于维护患者尊严；从医生的角度来看，支持医助自杀不仅有悖于医学的初衷，而且可能会导致严重的社会后果。总之，儒家在医助自杀上总体倾向于否定态度。

Abstract

From the Confucian perspective， different roles have different ethical considerations for physician-assisted suicide （PAS）. From the perspective of patients， Confucianism does not support suicide as a right. For family members， Confucianism does not believe that PAS is more conducive to maintaining the dignity of patients. From a doctor’s perspective， supporting PAS not only goes against the original intention of medicine， but may also lead to serious social consequences. In conclusion， Confucianism generally tends to adopt a negative attitude towards PAS.

关键词

医助自杀 / 儒家 / 自杀权 / 尊严 / 医德

Key words

physician-assisted suicide / Confucian / right to suicide / dignity / medical ethics

在老龄化程度逐渐加剧的社会背景下，医助自杀逐渐进入公众视野并引发广泛的伦理讨论。医助自杀内在包含三重要素：必须是患者本人的自主选择；患者、患者家属和医生必须达成一致意见；医生的任务仅限于为患者提供无痛苦的死亡手段^［1］。患者、家属和医生是医助自杀涉及的三种社会身份。考虑到儒家思想在东亚社会文化中的核心地位及其对东亚社会道德观念的深远影响，本文拟借鉴儒家思想资源，从患者、患者家属和医生的角色出发，对医助自杀进行伦理分析，以助益深入探讨与决策。

1　患者角色：自杀的伦理辨析

从患者角度出发，医助自杀是自杀的一种。如果自杀是个体的权利，那么医助自杀也就获得了相应的伦理许可。有学者总结了支持自杀权利的三种解释：“第一种观点认为应该把自杀的权利看作是一项财产权，因为生命是财产中的一种，生命属于个人，而不属于国家或其他人；第二种观点认为人选择自杀是行使自主权的一种表现，而这种选择与人的其他选择一样，都应该得到他人的尊重；第三种观点认为应该将自杀权作为一项自然权利去对待，是每个人应享有的基本自由。”^［2］本文将基于儒家立场对前述支持自杀权的三项解释逐一进行剖析与反驳。

1.1　自杀权作为财产权

第一种观点把人与生命的关系看作是主体与物之间的占有关系。从法权的角度看，被占有之物是财产，所有者可以随意处置自己的财产，因而拥有生命的个体也可以按照自己的意愿去处置生命，甚至包括以自杀的方式结束生命。在儒家看来，个体与生命之间的关系并非占有关系。《大戴礼记》有云，“父母全而生之，子全而归之，不亏其身，不损其形，可谓孝矣。”^［3］生命受之于父母，还要归之于父母，承载了父母与子女之间的恩情与孝道，因而具有主体间性。独一无二的生命，无法转换成一般等价物并在市场上交换，与“财产”概念有本质的区别。“身体发肤，受之父母，不可毁也。”生命既然不属于个体本身，又不能像抽象的财产一样丢弃或交换，那么因为生命是个体的私产而支持自杀权的观点自然就不成立了。对于个体而言，生命只可以被珍惜，不可以被放弃。

1.2　自杀权作为自主权

第二种观点认为，自主就是按照自己的意愿去行动而不受任何干涉。只要不涉及他人，即可获得行动的自由。自杀行为与他人无涉，是个人施加于自己的行为，因而在个人的自主范围之内，是个人自主权的一部分，缺少自杀权的自主权是不完整的。承认人有自杀的权利被等同于承认人的自主性。借用伯林对自由的分类，自主也可以分为消极自由和积极自由。消极自主强调个人不受干扰和强制，积极自主的关键在于自己是自己的主人能够决定自己的行为。儒家同样看重人的自主性，但并不把自主视为可以一蹴而就的选择。在消极自主的层面，《论语》中记载，子贡说“我不欲人之加诸我也，吾亦欲无加诸人”，孔子回答说“赐也，非尔所及也”。《四书章句集注》中，朱熹指出，“己所不欲勿施于人”中的“勿”是禁止的意思，是规范性的原则，而子贡想要达到的“无加诸人”中的“无”是“自然而然”的境界，需要从“恕”开始做起，一步步修炼才能达到。儒家的积极自主观表现在《论语》中孔子的自述——“七十而从心所欲不逾矩”中。“不逾矩”显示了“矩”的存在，而通往自主的途径恰恰是由接受一些“矩”的限制开始，通过修炼而使“矩”不但不再成为限制，而且成为自主的条件^［4］。积极自主既不是完全被盲目的冲动所驱使，也不是没有任何倾向性，而是在修炼中，掌握了“矩”的精髓，化解了“我”和“矩”的对立。从儒家的视角出发，作为形式的选择只是通向自主的起点，象征着自主的潜能，而自杀终止了境界提升和德性养成，使得个体停留在与外在世界的对立之中，始终被异己的力量包围，从而无法达到真正的自主。

当然，儒家也赞成杀身成仁、舍生取义，这种“为他性自杀”与“为己性自杀”有本质的区别，是德性与修行的体现。古代中国人并不认为为他性自杀是犯了道德上的错误，所以不需要为这个行动辩护。相反，在某些情况下如不肯自杀，才需要为不自杀而辩护，解释为何在这种情况下竟然不自杀^［5］。如果寻求自杀的目的在于减轻家庭负担，那么自杀在道德上是可以得到辩护的。但是医助自杀需要家属的同意，而家属基于经济原因同意亲人的自杀请求则无法得到儒家伦理的支持，因此，医助自杀的要件在道德上仍不能够成立。

1.3　自杀权作为基本自然权利

在前两种观点中，自杀权是财产权和自主权的派生权利，在位格上低于后两种基本的自然权利，因而它的论证受到后者的影响。第三种支持自杀权的观点把自杀权视为与财产权、自主权相等同的基本自然权利，认为自杀权应当像其他自然权利一样受到法律的保护。在古希腊的雅典，如果事先向元老院提出申请，陈述不能忍受生活的原因并得到批准，自杀即为合法，只有未经官方批准的自杀才被视为非法。随着欧洲文艺复兴、启蒙运动和资产阶级革命的蓬勃开展，把自杀权重新纳入法律的保护范畴成为一项重要的社会运动^［6］。儒家法律观以“礼治”和“德治”为出发点，前者以建立家族为本位的大一统宗法制秩序为目的，后者表现在法律的以德服人、先德后刑；以宗法为本位，礼治和律法的特点就在于重人伦、正名分，重家国、倡忠孝，重等差、别贵贱^［7］。自杀行为是对伦理关系的终结、对家国秩序的拒斥、对贵贱差别的否定，因而不应在律法的保护范围之内。就德治而言，儒家认为律法是“德治”的辅助手段，主要的作用是遏制恶行，德治愈隆则刑罚愈熄，所谓对自杀权利的保护自然也不会出现在儒家的法律视野内。

综上所述，儒家思想对因为病痛而选择自杀持绝对否定态度，认为其违背了孝道，不利于崇高人格的培养，也不符合人伦天理。儒家强调个体应当遵循社会道德规范和家庭伦理，以积极、理性的方式面对生活中的挫折和困境，而非选择极端的自杀行为。

2　家属角色：尊严的伦理辨析

对于一个被疾病折磨得痛苦不堪的人来说，其自身的身体条件与生活于其中的外部条件都已使其觉得自身失去了作为人的尊严，在如此情况下患者选择医助自杀将使其获得死亡的尊严，此时“死亡的尊严”成为患者所追求的价值目标^［8］。因而，从家属的角色出发，是否同意患者的自杀请求，关键问题在于此举是否有益于维护患者的尊严。

2.1　“孝”道反思

以老年人的医助自杀请求为例，支持医助自杀的观点认为，真正的“孝”道必须优先考虑父母的生命质量和尊严。医助自杀的支持者经常会描述重病患者在疾病的折磨下精神和肉体受到的双重折磨，如大小便失禁等现象让患者失去尊严，而尽早结束生命能够在一定程度上帮助患者停止遭受折磨，作为患者的子女似乎更有帮助父母解脱的道德义务。而这种观点在儒家看来是极其荒谬的。首先，儒家的“孝”和犬马之养有着本质区别，包括物质奉养和精神奉养两方面。“孝敬”中的“敬”就是要求子女要始终和颜悦色、尊敬双亲^［9］。如患者遇到上述病痛折磨，子女更应该悉心照料，消除患者心中的难堪，而不是以所谓帮助解脱为借口，放弃这一至关重要的伦理责任。其次，儒家认为，人始终处于社会关系之中，而家庭关系更是社会关系的核心。人的尊严是在社会关系尤其是家庭关系的互动中获得的，因此生理上的病变与衰弱并不会致使尊严丧失。恰恰是在互动中尊严业已丧失，才更可能导致患者产生轻生的念头。儒家信奉“天地之性人为贵”，即人有内在价值，这种价值永远存在，值得德性对待，因而绝不能认为一个临终患者的“生命没有质量”“生不如死”^［10］。在儒家看来，提倡医助自杀既不符合基本人伦，又掩盖了很多情况下“孝”道的缺失。

2.2　安宁疗护

患者提出自杀的请求通常是在发出一种求助信号，应该给予的尊重是要妥善解决患者的问题，而非接受^［11］420。医助自杀的支持者认为，在患者已经无法获得一般意义上的健康而有尊严的生活的情况下，旨在缓解患者痛苦的安宁疗护起到的作用是有限的，在道德上并不高于医助自杀^［12］。但是在儒家看来，安宁所追求的“生死事大”和“善终是福”具有重要的价值。孟子说：“养生者不足以当大事，惟送死可以当大事。”“生死”不只是作为个人生命的“大事”，更是作为社会生活、国家治理的“大事”^［13］。在儒家观念中，以合乎礼仪的方式送别死者是建立社会伦理秩序的基础性工作。《书经》把“一曰寿、二曰富、三曰康宁、四曰攸好德、五曰考终命”列为人生“五福”，其中“长寿”“康宁”和“考终命”都与现代安宁疗护所追求的目标密切相关。从个人的角度看，现代安宁疗护能够显著提升个人福祉，让临终时光富有温度和色彩。同时，安宁疗护强调亲人尤其是子孙的陪伴，可以给当事人以极大的心理安慰，让其可以直观地感受到生命在血脉中的延续^［13］。这些作用是简单的医助自杀所无法提供的。

总之，真正的孝道不是一味遵从父母的要求，而是寻求更有效的医疗和非医疗手段来照顾父母^［11］422。这种伦理考量在夫妻关系和亲子关系中都同样适用。

3　医生角色：医德与社会后果的伦理辨析

从医生的角色出发，需要考虑两个问题：一是医助自杀是否有悖于救死扶伤的目的，二是医助自杀是否会产生不良的社会后果。

3.1　医生职责

支持医助自杀的观点认为，医生救死扶伤的目的在于减少患者痛苦、增进患者幸福，如果患者的幸福不在于治疗疾病或者延长生命，而在于采用适当的方式尽快走向死亡，那么医生就有责任帮助患者达成愿望^［12］。这种观点是对医生职业目标的误解。大多数医疗手段会给患者带来痛苦，同时相当数量的患者在治疗后也失去了正常人的健康^［14］。医生之所以有权采取这些必要的医疗措施，正因为医生的最高使命是拯救患者的生命。一旦医生为了减少患者痛苦而主动为患者采取致死措施，就动摇了医生采取任何救治措施的基础。比如，医术不精的医生在误认为患者无药可治且得到患者同意的情况下，是否可以实施安乐死呢？答案显然是否定的。儒家同样认为医生的职责在于拯救生命。汇通儒释道三家思想的孙思邈认为“人命至重，有贵千金”^［15］；深受儒家影响的李时珍认为，“夫医之为道，君子用之于卫生，而推之以济世，故称仁术”^［16］。因而在儒家看来，帮助患者走向死亡严重违反了医者的伦理守则。

必须加以澄清的是，医生为患者自杀提供积极手段与医生放弃治疗任由患者死亡在道德上是有区别的。在《齐桓晋文之事》一章中，孟子认为，宣王“不忍其觳觫”是恻隐之心的体现，恻隐之心仁之端也，这也就彰显了仁的潜能。“衅钟”之礼不可废，宣王只好“以羊易牛”^［17］。孟子认为，这并不是机巧狡诈之心，而是无法改变事情结果时的权宜之计，在道德上是被许可的。回到医助自杀问题上，医生见患者痛苦而生不忍之心，见患者死亡就可以无动于衷吗？问题在于，当患者的死亡无可避免时，如何保存好医生的仁心，不使其麻木。孟子说，君子之于禽兽也，见其生，不忍见其死；闻其声，不忍食其肉，要“君子远庖厨”。对禽兽如此，何况是人。就此而言，放弃治疗显然要优于医助自杀，两者在道德上是不能等同的。

3.2　社会后果

在美德之外，医生必须考虑支持医助自杀的社会后果。支持医助自杀的观点认为，反对者用滑坡论证来质疑医助自杀的合法性是有缺陷的，从逻辑层面看，滑坡论证只是作出了一种最坏的假设，然后把假设作为论据来进行反对^［18］。对儒家而言，滑坡论证是一种常见的道德论证形式。宋代儒者程颐说：“（邪说）作于其心，害于其事；作于其事，害于其政”；明代儒者罗钦顺批评佛教混淆了性与心，以致“误天下后世之人，至于废弃人伦，灭绝天理”，这些都是滑坡论证的典型例子，其目的在于警示可能造成的某些负面后果^［19］。以形式而言，滑坡论证属于逻辑谬误，有许多缺陷，但它告诫我们安乐死可能会对社会秩序造成严重威胁，不能轻易地立法，以免造成合法地践踏生命的恶果，这无疑会是儒家学者所持有的审慎立场。《环球时报》的一篇文章^［20］证明了这样的担心并非杞人忧天。荷兰和加拿大分别于2002年、2016年将安乐死正式合法化，在实践中，两国安乐死的数字不断上升，放宽安乐死资格的压力不断加大。2002年，加拿大约有1.3万人被安乐死，相当于加拿大当年死亡人数的4.1%，同比激增30%；荷兰安乐死数字同比增长了近14%。在加拿大，安乐死最初的适用对象只有绝症患者，2021年，扩大到了不会危及生命的严重和慢性身体疾病患者，2023年开始加拿大有民众因长期失业和卧床不起而申请安乐死；荷兰的情况也类似，2023年，荷兰政府宣布扩大安乐死适用范围，把1~12岁身患绝症的儿童纳入其中。医助自杀与安乐死有所区别，这些情况的发生也是由政治、经济、文化等多方面因素共同促成的，但这也仍然警示我们，不能随意打开这样一个“潘多拉魔盒”。医生在医疗实践与改革中拥有巨大的话语权，必须审慎对待支持医助自杀可能导致的严重社会后果。

4　结论

儒家文化内涵丰富、博大精深，并随着时代的变迁而不断发展。运用儒家文化的视角来分析医学伦理实践问题，不仅符合时代精神，也具有一定的实践指导意义。本文基于儒家经典文献，深入探讨了医助自杀中不同角色的伦理考量，认为儒家伦理在医助自杀问题上持否定态度。这一儒家思路对于相关政策的制定具有重要的参考价值。

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