礼仪实践：儒家医疗决策的起点与落点

Etiquette practice： the starting point and landing point of Confucian medical decision-making

摘要

医疗不仅关乎个人生老病死，也是一种撕裂家庭既有关系的否定性力量。与西方原则主义生命伦理学相比，儒家生命伦理学强调在医疗实践中要以美德为基础，以家庭为本位，以礼仪实践为引导，为患者的医疗保健作出最适当的决策。作为道德实践学说，礼仪实践为儒家思想的道德追求确立了适当的起点和落点，并在家庭医疗决策、知情同意、应对死亡等方面体现为家庭共同决策的过程。剖析儒家生命伦理学的本质，厘清礼仪和原则之间的交互关系，是儒家传统解决当下医疗实践问题的重要前提。

Abstract

Medical care is not only related to individual life， aging， illness， and death， but also a negative force that tears apart existing family relationships. Compared with Western principled bioethics， Confucian bioethics emphasizes that in medical practice should be based on virtues， centered on the family， and guided by etiquette practices to make the most appropriate decisions for patients’ healthcare. As a moral practice theory， etiquette practice has established an appropriate starting point and landing point for the moral pursuit of Confucianism， as well as is reflected in the process of family joint decision-making in aspects such as family medical decision-making， informed consent， and coping with death. There are important prerequisites for the Confucian tradition to address current medical practice issues， which involve analyzing the essence of Confucian bioethics and clarifying the interactive relationship between etiquette and principles.

关键词

儒家思想 / 医疗决策 / 礼仪实践 / 生命伦理学

Key words

Confucian thought / medical decision-making / etiquette practice / bioethics

2024年3月，东方出版中心出版了范瑞平新著《当代医疗与儒家思想》，该著作重构了一个结构清晰的儒家伦理概念框架和方法论，用系统的儒家理论评价和应对医疗实践中遇到的伦理问题，揭示了当代中国医疗伦理实践的特点。全书二十一章涵盖了医疗决策、医疗制度、医疗新技术、器官捐献、精神疾病、老年医疗等领域，以生动的案例论证了儒家思想在中国医疗伦理实践和生活方式中的强大生命力。书中第一部分提出的“礼仪实践”的内涵及其对儒家医疗决策的基础作用令笔者耳目一新。本书与以往相似，范瑞平教授的学术框架仍然着重强调在不同文化传统的国家和地区，“生命伦理问题的探索依然呈现着截然不同的进路”^［1］3，在西方和东方则分别呈现为“原则主义生命伦理学”和“儒家生命伦理学”。关于儒家生命伦理学，熟悉范教授学术观点的同仁都知道，其内涵是“以家庭为本位、以和谐为取向”^［1］18，这一点体现在儒家日常生活方式和礼仪实践中。在保全家庭本位、维护家庭和谐的过程中，儒家给出了很多德目要求我们去遵守，比如仁义礼智信、温良恭俭让、恭宽信敏惠。那么，在这诸多德目中，哪个最重要？如何能做到？有没有一个根本的东西、可操作的指南或适当的起点？

1　礼仪实践——儒家生命伦理学的原貌

在《当代医疗与儒家思想》中，范瑞平很清晰地回答了这个问题：礼仪实践为儒家思想的道德追求确立了适当的起点^［1］9。儒家学说既是一种德行观念，更是一种道德实践，一个人理所当然地本然应为有德之人，因为唯有美德是人们在日常生活中寻求幸福的唯一方法。而这种美德应该如何获得，那就是通过礼仪实践。例如“克己复礼为仁”（《论语·颜渊》），指一个人要克制自己的私欲，使言行举止合乎礼节。“生，事之以礼；死，葬之以礼，祭之以礼”（《论语·为政》），指对于师长在世的时候以礼侍奉，死后以礼安葬、祭奠。“父母在，不远游，游必有方”（《论语·里仁》），指父母在世，不出远门，如果要出远门，必须告知自己所去的地方，从而不让父母太过担心。以上答案都是在讲，关于美德，重要的是告诉人们具体该如何去做，而不仅仅是提供一个虚空的美德概念。真实社会的构建需要将“仁”付诸实施，实践作用于日常并形成个人的道德生活。它提醒我们美德的生活若只遵循一般性的原则却忽视实践的作用，生活会落到虚渺的境地。普通的道德生活应该以礼仪实践为起点，生活中的“义”被激发并付诸实践才能真正实现“仁”与“礼”的转化，儒家美德的一般原则在“克己”“生礼”“葬礼”等生活礼仪中不断呈现、调整、修正，两者之间维持着一种互补的和谐。正如范瑞平指出的，儒家美德伦理学在礼仪实践和一般性原则之间呈现出一种复杂的反思平衡^［1］10。这是与西方原则主义生命伦理学的最大不同之处，原则主义试图建构一种放之四海而皆准的生命伦理学，但忽视礼仪实践在现实生活中的作用，脱离文化敏感性和生活敏锐性的原则主义生命伦理学在面对现实生活时只能越来越乏力。

西方有一种特别主流的文化传统是把“普遍的知识”作为最高的道德范畴，认为正确的行为来源于正确的知识，美德不会因为个人具体行为的不同而改变其绝对性和普遍性。苏格拉底认为“知识即美德”，只要一个人掌握了关于美德的知识，他就能自觉地实践美德，成为一个有美德的人。比如，对于“勇敢”这一美德，苏格拉底认为，没有理性的知识，勇敢是无益的。如果勇敢不是基于知识和智慧，“勇敢”到无法无天、无所畏惧，那就会变成“鲁莽”这种罪恶。相反，儒家则会给出关于“勇敢”具体的实践指导，如“勇者不惧”“折而不挠，勇也”“好勇斗狠，以危父母”，儒家从正面实践和反面实践指出了要成为勇敢的人应该怎么做及不应该怎么做。荀子的勇气观分为“仁义之勇”与“血气之勇”两种，在《性恶》篇中又将“勇”分为“上勇”“中勇”“下勇”，上勇是有胆量、果敢，敢为天下大公的君子气节与情怀；中勇是在社会规范约束下正身、正人、正国事的积极之勇；下勇是不顾是非、正误，只为一己私利，希望胜过别人的小人之勇。荀子认为社会道德原则下统摄的“勇”具有局限性，不能更好地满足人们对理想生活、生命意义的追求^［2］。只有通过礼仪实践，才使得道德生活得以具体化。与西方传统文化更关注普世有效的伦理原则相比，儒家伦理学更关注行为者本身。当然，儒家伦理并非只耽于守礼而拒斥任何原则，事实上，儒家提出了诸多美德伦理的一般原则，如以上孝、仁、勇都是一般原则，但儒家的高明之处是在一般原则与礼仪实践之间实现了一种复杂的、极有特色的反思平衡。儒家伦理观念和个体行动力量为“我应该成为什么样的人”共同提供道德实践服务。

至此，范瑞平提出儒家思想中的道德生活不是由若干抽象的（一般的）原则来指导，而是以具体的礼仪实践来引导、习得和呈现，“礼仪实践为儒家思想的道德追求确立了适当的起点”^［1］9，而且，“在人类切身性的道德生活中，礼仪实践优先于一般原则”^［1］14。范瑞平论证了儒家美德伦理中礼仪实践和一般性原则的反思平衡后，向我们展示了在中国医疗决策中礼仪实践的根本作用与强大功效。

2　礼仪实践是儒家家庭医疗决策的起点和落点

费孝通在《乡土中国》一书中将当时的社会分为西方社会的“团体格局”和中国传统社会的“差序格局”并做了形象的比喻，指出西方的“团体格局”好比是一捆一捆扎得很清楚的柴，人们通常都属于若干人组成的团体，制度构建涉及的是权利问题。中国的“差序格局”则是家庭，好比是将一块石头丢在水面上而产生的一圈圈的波纹，每个人都是他的社会影响所推出去的圈子的中心，人与人之间组成关系网络，并由纲纪指导生活实践，这就是“伦”^［3］。由此可见，与西方的个人本位相比，我国的家庭在个人日常实践和道德生活中占有十分重要的地位。正如范瑞平在书中总结，儒家生命伦理学贯彻在儒家的生活方式之中，它是一种以道为志向、以德为基础、以家为本位、以礼为引导的生命伦理学，与西方的以原则为基础、以个人为本位、以个人自主为引导的生命伦理学有明显区别^［1］16。在儒家家庭主义模式中，家是自然和伦理的生命共同体，家庭成员之间的利益是一致的，家是还原个体生活的价值基础和行动逻辑，是价值和义务的源泉。映射到医疗决策领域中，家庭中的一人若进入患者角色，除了个人承受疾病之痛外，家人对疾病和患者的治疗态度，也会纳入亲情凝视和社会评价之下，家庭必须主动参与其患病成员的医疗决策，甚至起到主要作用。这一决策过程是以儒家美德为基础，按照“礼”的程序引导，医生、患者、家属都参与到医疗过程中，为患者医疗保健作出适宜的决策。这是一个在儒家美德指导下，为患者最佳医疗利益而努力的过程。理想状态下的家庭决策模式至少包括以下两方面内容：一是不反对患者积极治疗的决策，哪怕有时候患者选择积极治疗可能是不够理性的，家人多会抱以仁爱、成全的态度，从情感、金钱、实践各方面竭力去支持患者的想法和愿望。二是可能会反对患者拒绝治疗的决策，尤其是当患者的拒绝治疗是非理性的冲动行为时，家人多会想方设法进行劝说，希望能用“动之以情，晓之以理”的方式让患者改变主意以配合治疗。与儒家家庭模式下“互爱”“互保”的整体决策恰恰相反，在现代西方个人模式中，“家庭”是不主动不干预的角色，医疗决策的道德主体是病患个人，家庭的参与需要得到患者正式的授权（签署授权书等形式）才可能实现。儒家之“礼”，是一系列得到传统肯定的家庭和社会实践，包括适当的人际关系和在家庭内外进行互动的做法。儒家认为，当一个家庭成员生病时，正处于虚弱和易受伤害的状态，理应由其他家庭成员来照顾，患者不应该承担独立作出医疗决策的重任。家庭成员应该以正当的礼仪为出发点，如使用关心的言辞、督促患者多休息、家人之间讨论商量、召开家庭会议等。儒家家庭在医疗保健中的这种优先和特殊地位，始自“互爱”和“互保”这样的礼仪实践的要求，最终也落脚到对整个家庭和谐的“互爱”和“互保”。

3　礼仪实践是儒家知情同意决策的起点和落点

范瑞平将当代医疗实践中的知情同意作为一个独特视角，论证了中国家庭本位在知情同意实践中的重要作用。西方个人本位知情同意的底色是个体主体性，将个人自由意志充分发挥而实现自我视为圭臬。在个人本位的知情同意中，前提假设是“技术边缘逼近策略”，此策略认为在应用进取性技术医疗过程中，患者可以判断出什么时候技术对身体的介入到了一个边界，跨过了此边界，就可以拒绝此技术了^［1］39，而是否继续或者停止的医疗决定会在患者的生前预嘱或者其他真实意愿中具体体现。但在复杂的医疗实践中，一纸文件和无助的患者并不能清晰判断何时停止是符合其最佳利益的。个人本位的知情同意将个体置于医疗机制的中心位置，被抬高到世界塑造者的地位，容易让患者陷入困境中，而这些都是自己预先布置好的^［4-5］。中国的个体观强调个体是存在于多重人际关系之中的道德化关系主体，而不是独立存在的权利主体。对于个体至关重要的是家庭和家族的原生小共同体，它以等级化的伦理纲常为基础，要求个体之间都优先考虑对方的需求，将他人和小共同体的利益置于个体利益之上^［6］。正如梁漱溟^［7］所讲，所谓伦理者无他义，就是要人认清楚人生相关系之理，而于彼此相关系中，互以对方为重而已。在中国，“家”是还原个体生活的价值基础和行动逻辑，是价值和义务的源泉。疾病被认为是一种撕裂家庭既有关系的否定性力量，这种危机理应家庭成员共同面对。例如，是否向患者隐瞒其癌症的诊断，家庭成员都应当承担道德责任，根据患者的性格特点以及是否符合患者的最佳利益，决定是否告知、如何告知、何时告知、告知多少等。这一过程不是以一般原则来指导，而是以美德为基础、以家庭为本位、以礼仪实践为出发点。在决定向患者隐瞒真相时，家人承担了所有的恐惧、压力和因患者病情恶化而产生的痛苦，家人以极大的勇气和爱对待家庭中的病患，体现出作为家人之间的仁爱与关怀、承担与克制。在决定告知患者真相时，家庭之中能够创造和维持一个氛围，大家能够同心协力面对危机，与最爱的人建立更紧密的关系，体现出家人之间的团结、友爱与责任。

西方的知情同意遵循原则主义的生命伦理学，主要用尊重自主原则指导知情同意的行事，但这样的弊端在于面对复杂的生命伦理情境时，家庭成员主动或被动地回避了道德责任，患者个人自主可能因自身的虚弱、疼痛、对医疗的无知而陷入无意义的泥潭。儒家生命伦理学用美德指导实践，以不同家庭角色的正当礼仪为出发点，用关心、讨论、共同决策的方式践行对亲人的道德责任，用礼仪实践权衡不同决定的后果，并落脚到“对亲人的道德责任”上进行行为选择。或许家庭本位的儒家生命伦理学在面对现代家庭模式转变时会受到学界质疑，但根植在深厚文化背景中的知情同意，应不断整合和修正个人与群体的关系，而不是直接搬出文化背景不同的西方个体主义生命伦理原则来代替。

4　礼仪实践是儒家回应漫长死亡过程的起点和落点

不同的经济水平、社会制度、文化传统和生活习俗会形成不同的死亡观。中西方的死亡观截然不同。西方传统伦理面对死亡更凸显理性和个人意识，强调个人是道德“自为”的“主体”，患者在面对临终关怀、器官捐献、尊严死问题的选择时，家人和亲友即使不接受也会尊重其个人意愿^［8］。中国传统的死亡观是安命乐生、重生轻死、惜生讳死，对死亡采取否定、遮蔽和不接纳的负面态度^［9］。所以现代意义上的尊严死、临终关怀、安乐死等死亡观念在中国医疗实践中很难开展。受家庭本位的影响，医生往往选择将患者不良预后的病情最先通知家属，家属也出于对患者的关爱而选择不告知病情。父慈子孝、夫和妻柔的儒家礼仪形成一种无形而强大的道德力量贯穿在日常生活中，要求家庭成员对患病的家人要以其最佳利益为出发点，参与到患者日常的健康管理中，给脆弱的患者予以最大的支持与协助。同时，这种礼仪也体现在对家人离世前的照护上，子女对父母的照护应遵循“孝子之至，莫大乎尊亲”（《孟子·万章》）的儒家礼仪，子女要照护老人的身体、情感和精神需求，让其在舒适安宁的环境中度过人生的最后时光。安乐死是儒家美德不赞成的，即使是父母主动要求安乐死（有证据表明，追求死并非父母本意，而多是要减轻子女负担）^［1］96，子女也不能通过医疗手段加速父母的死亡，而应选择更恰当的方式照护父母，践行孝，这才为仁道之本也。父母对子女要“宽惠而有礼”（《荀子·君道篇》），父母要完成角色义务，对孩子承担抚育道义，当孩子身患绝症时，要陪伴安慰并想尽一切办法减轻其痛苦，而非加速其死亡。夫妻之间要“夫和妻柔”，当一方陷入身体的极大痛苦时，要用夫妻恩情践行美德，而非逃避、抛弃以伤害夫妻间的获得性自尊。“仁者，人也，亲亲为大”（《中庸》），儒家文化为中国人编织了一张巨大的意义之网，而连接这张网的关键节点就是家庭的“礼仪实践”，在生死大事前中国人更多考虑的是人伦和家庭责任的未尽，而非西方的死亡理性。

5　结语

儒家生命伦理学是一个以美德为基础、以家庭为本位的信仰^［1］382。其精髓就在于将“仁”“义”“和”等道德原则通过日常生活中的“礼”付诸实践。范瑞平在书中明确提出，儒家指导生命伦理实践的规范通常不是来自顶层原则，而是来自底层实践，即来自大多数中国家庭仍然践行的道德礼俗，并同时受相关美德原则的指导。中国家庭的生活方式中已然牢固地嵌入了一套礼仪实践，它成为中国医疗决策的起点和落点，并以此实现和维系了中国社会以家庭为本位的生命伦理学实践。在医疗实践中，不能忽视中国人的礼仪实践并将其拆解、打散放置到西方的、个人主义道德观下审视，特定的境遇中需要关照到主体的差异性，尊重不同的域境活动^［10］，中华文明保留在中国人的生活经验之中^［11］，只有认清儒家生命伦理学的原貌并不断反思才能让传统面对当下时更有意义。

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基金资助

2023-2024年度山西省大健康产业高质量发展科研专项课题（第二批）重大项目“山西省中青年（35-49岁）高血压患病因素、认知状况及防治策略质性研究”(DDJKZXKT2023146)

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2023年山西省高等学校一般性教学改革创新立项项目“数智健康视域下山西省医学人文素质教育实验室建设研究”(J20230533)