本文回应11篇为拙作《当代医疗与儒家思想》所作的精彩评论。下述第一部分提示，这些评论同拙作一样，认识到以问题为导向的当代医学伦理学研究的重要性。这些问题往往是尖锐的、迫切的，而且同人们的现代生活境遇息息相关；加之，它们在当代中国社会中的出现、特征、牵涉，以及可能的解决方案都明显负荷着儒家伦理传统的思想和价值，难以同现代西方伦理传统的观点和价值若合符节。第二部分分析如何发展儒家美德理论来适当地解决这些问题，重点回答这些评论对于拙作提出的一些明确的批评意见。第三部分探讨如何继承儒家家风，在医疗保健领域延续和再兴儒家家庭主义伦理传统。最后是结语，针对刘佳宝质询拙作所提出的“儒家公共理性”与“儒家生命伦理观”之间的关系问题，作出初步反思。
1 问题导向
尽管存在一些分歧，但各位评论者都和笔者达成一个共识，那就是当代儒家医学伦理学研究应该是以问题为导向的研究。这种研究不同于医学历史研究（以搞清历史人物及其思想为主旨），也不同于纯理论的伦理学研究（以概念分析和理论推导为主旨）。简言之，以问题为导向的当代儒家医学伦理学研究是从我们所面对的具体问题或挑战出发、揭示这些问题或挑战的儒家伦理价值负载以及它们同其他伦理价值（特别是现代西方的伦理价值）的不同之处、并探讨应对和解决这些问题和挑战的适当方案。
首先，这些问题和挑战往往是尖锐的、迫切的，不可避免地携带着儒家传统伦理的价值特色（特别是美德和礼仪），与我们已经引进和学习的当代西方伦理价值（诸如个人权利、自由、平等）存在一定的张力。事实上，11篇评论全都针对拙作中的某一部分进行评论，生动地展现了这类问题的相关特点。本节选出其中几个问题来做一论述。
例如，精神病患者的自主权是什么？罹患精神病之后，患者是否具有绝对权利来决定是否接受治疗、是否入院？如果是，理由何在？如果不是，那么由谁来参与决定？家庭的地位和作用如何？那佳、柳云和边林的论文评述拙作对于这一问题的探讨，研究这方面的法律规定与伦理精神的冲突现象。具体说来，他们分析《中华人民共和国精神卫生法》中的一些法条（主要是第三十条）没有选择更适合中国历史和现实的医疗家庭主义伦理观念作为根据，使得这些法条在相关的司法和医疗伦理实践中与中国的现实和价值“水土不服”，带来精神病患者住院治疗选择和决策上的一系列问题。和笔者一样，在他们看来，这些问题恰恰是因为机械地规定精神障碍患者住院治疗必须“自愿和自主”而造成的，反而导致对他们不利乃至伤害的后果。
再如，患者是否有自杀的权利？当代西方自由主义伦理学的回答显然是肯定的。但儒家伦理传统的回答以及在医疗实践中的体现如何呢？如果有这一权利，那么医生是否应该协助患者自杀？也就是说，所谓“医助自杀”在儒家医学伦理学中的合理性是什么？郭凡凡、张婧和杨放的论文探讨拙作对于这一问题的分析。他们指出，从患者角度出发，医助自杀是自杀的一种。如果自杀是个体的权利，那么医助自杀也就获得了相应的伦理许可。他们从儒家伦理立场出发，对于支持个人自杀权的三项论证逐一进行剖析与反驳：第一种论证认为生命属于个人，是个人的一种财产，因而自杀权是个人的一项财产权；第二种论证从个人的自由选择出发来考虑这一问题，认为个人选择自杀是行使自主权的一种表现，而这种选择与人的其他选择一样，都应该得到他人的尊重；第三种论证强调每个人都具有一些自然权利，认为应该将自杀权作为一项自然权利来对待，属于每个人都应该享有的基本自由之一。在他们看来，这些论证都带有西方个人主义伦理学的明显特点，不同于儒家伦理传统的美德追求以及家庭主义的本位取向，不应当得到我们的全然接受。
又如，当代人工智能以及机器人技术正在突飞猛进地发展，以至于社交机器人、性爱机器人都在世界上竞相发展。显然，一个尖锐而又实际的问题是，这类机器人是否应该成为人类的完美伴侣？拙作基于儒家视角提出了对于性爱机器人的看法，包括性爱机器人无法也不应该被视为人类的完美伴侣的观点。徐汉辉的评论指出，这一观点可能面临着一系列挑战。其一，未来将有逼真的人类外貌的机器人，而且可能会既满足用户的性需求，又为其提供情绪帮助，还能为其做家务。这种集多种功能于一身的机器人难道还算不上完美吗？其二，既然儒家反对将性爱机器人视为完美伴侣，那么儒家也不会支持用户因沉溺于性爱机器人所带来的体验而不愿与真实人类建立伴侣关系。然而，困难的问题在于，应该如何避免沉溺式使用性爱机器人呢？其三，如果把性爱机器人仅仅当作辅助工具，用于人类伴侣间的日常使用，这是否能够并应该被儒家所接受？徐汉辉尝试利用儒家伦理资源对于这些挑战作出新的回应。
显然，当代医学伦理学研究是跨学科、多学科的研究，不只是作为一门哲学伦理学而存在。然而，哲学伦理学无疑仍是其理论基础、学科主叶。遗憾的是，中国的哲学家们关注医学伦理学问题的还不多。例如，根据刘佳宝对于中外哲学类期刊的一个比较考察发现，当今西方哲学家所做的大都是问题导向的研究，而中国哲学家所做的则大都是历史相关的研究。在笔者看来，事实上，医学伦理学问题为大家提供了一个机会，让哲学走向当代生活。多食人间烟火，多做自己的问题研究，不但不会损害理论探索，而且可能还是发展具有中国特色的哲学理论，包括医学伦理学理论的一个必要条件。
2 美德发展
儒家医学伦理学利用儒家传统的伦理资源来针对我们所遭遇的问题作出分析和探索，这一进路并非试图因循守旧地回到过去的岁月，而是要发展儒家的美德理论，更好地应对当代的问题；这一进路也绝不是要闭目塞听，不向其他传统所提出的创新理论学习。但问题在于，在向其他传统学习的同时，我们需要鉴别应学的与不应学的，需要采取认真地比较研究的态度，不应该实行“拿来主义”。
如同张燕和邓蕊的评论指出，拙作认为，在儒家理论看来，道德追求的适当起点是礼仪实践，而不是当代西方“原则主义生命伦理学”所提出的一般性的调节性原则（如比彻姆和丘卓斯所提出的著名的四原则）。在儒家看来，一个人理所当然地应该成为有德之人，因为唯有美德（如“仁”）才是人们在日常生活中追求良好生活的适当品质。而这种美德应该如何获得呢？那就是通过礼仪实践。礼仪具体地告诉人们该如何生活、如何做事。因此，儒家美德伦理学不是只向人们提供一个虚空的美德概念，真实的社会道德构建需要将“仁”付诸实施，在实践中形成人的道德生活。它提醒我们，美德的生活若只遵循一般性的调节原则而忽视礼仪实践的构成作用，生活就会落到虚渺的境地。因此，普通的道德生活应该以礼仪实践为起点。儒家美德伦理学在礼仪实践和一般的调节性原则之间呈现出一种复杂的反思平衡，这是因为，礼仪之所以成型首先是出于“构成性原则”而不是调节性原则。这是儒家美德伦理学与西方原则主义生命伦理学的最大不同之处。原则主义试图利用一般的调节性原则来建构一种放之四海而皆准的生命伦理学，但忽视了礼仪实践及其构成性原则在现实生活中的巨大作用，脱离了文化敏感性和生活敏锐性，因而在具体文化社会中面对现实生活时只能显得抽象和乏力。儒家美德伦理学当然不排斥一般的调节性原则，但其高明之处是在调节性原则与礼仪实践的构成性原则之间保持一种复杂的、依赖于实践智慧的反思平衡。
这一以礼仪为出发点、基于两种类型的伦理原则之间的反思平衡的儒家美德伦理学是否具有适当的理论资源和实践动力来解决当代问题呢？蔡昱对此深表怀疑。如她在评论中提示，笔者所主张的儒家美德伦理学的道德力量主要来源于欲望与礼仪的和谐（“克己复礼为仁”）、德行与天道的统一（“天命无常惟德是从”）。但在她看来，这种道德力量在当今社会如洪水般的“生存性恐惧”面前，极有可能败下阵来，也即儒家道德无法现实化，无法真正解决当代社会“恶”的泛滥问题。概括说来，“生存性恐惧”是她提出的一个新概念，意指人具有急切的自我保存的需要，正是这种急迫性使得生存的必须性引发了“生存性恐惧”，即在“生存安全感意义上的对匮乏的恐惧”（也可以简称为“畏死的恐惧”）。它形成了对于人的自由和道德的内在胁迫，是人生的一大弱点；如果人被它摄住，便会被匮乏感和恐惧感逼迫着盲目地去追求生存的安全感（即匮乏感所指向的对象），从而处于不自由的状态；同时，也会将自己封闭于“严格的私人性”中，构成了难以克服的道德现实化的障碍，无法实现道德（如儒家道德）的现实性。
蔡昱提示，生活在当代社会的人，正是被这种“生存性恐惧”所“摄”住了。具体说来，她认为西方现代性，即西方近代以来的资本主义制度和文化，至少通过三种机制来制造“生存性恐惧”：一是，直接生产者的财产被完全剥夺，建立了完全排他性的私有产权制度（即它不仅是私有的，而且是“完全”排他的）。这种完全排他性的私有产权制度的建立标志着资本主义的胜利，但也实现了一种颠倒，即将财产权置于生存权之上，因此制造了前所未有的“对金钱和财产的匮乏感”的“生存性恐惧”，进而逼迫个体将所有生命力转向对私有财产和金钱的盲目追逐；二是，通过强制性的生产竞争性市场（即资本主义市场）来进行生存性竞争。她认为人们参与这个市场是强制性的，因为每个人都必须依赖它；它也是生存竞争性的，无论资产者还是无产者都陷入了你死我活的竞争，因为失败者意味着财产的被剥夺；三是，当代消费社会通过广告或价值攀比的社会符码体系来制造虚假的和真实的匮乏感，从而强化了“生存性恐惧”。她的结论是，由于存在这种“生存性恐惧”的障碍，我所提出的儒家美德生命伦理学无法在当代中国真正落地，也无法真正应对生命科技的伦理挑战。
蔡昱的“生存性恐惧”（或“畏死的恐惧”）概念让笔者想到了它的西方及东方思想的可能来源。就西方而言，现代政治学鼻祖霍布斯（1588—1679）的政治哲学正是建立在人类的“畏死”“保命”的基本需求和动机上的。它是利维坦政治学的核心理念，即通过建立强大的中央政府来维持社会秩序和稳定，以保护人们的生命、财产和权利。人们之所以愿意参与社会契约，接受统治者的权威，主要是出于对死亡的畏惧和对生存的渴望，因为人类在自然状态下（即没有中央政府的状态）会陷入“人人为敌”的局面，生活将是“孤独、贫困、粗暴、短暂、而且充满恐惧”。儒家的亚圣孟子（前372—前289）早已追随孔子（前551—前479）精辟地指出，“有恒产者有恒心，无恒产者无恒心。苟无恒心，放辟邪侈，无不为已”（《孟子·滕文公上》）。孟子说的“恒产”主要指房产和土地，笔者一向认为应该理解为家庭私产
［1］。也就是说，儒家贤哲早就认识到，满足人的基本生存条件、维护生存安全感乃是实施道德的一个基本条件。因此，蔡昱考虑“生存性恐惧”确是其来有自。
然而，遗憾的是，蔡昱的观念可能受到一种现代西方社会科学批判理论的强烈影响，但没有看到这种理论的两大缺陷。第一个缺陷是其垄断性的物质主义倾向，忽视人的精神追求的巨大力量。就儒家传统而言，它不但要求“为民制产”，保障生存的基本物质条件，而且要提供心灵安顿。正如当代儒家学者蒋庆指出的，儒家掌握的是各种冠、婚、丧、葬、祭等人从出生至死亡的一整套礼制安排，也就是说中国人的生老病死，终其一生，全在儒家礼制的安顿中度过，通过儒家礼制化解中国人生老病死的生命焦虑与痛苦，使中国人获得生命的神圣意义与永恒价值。一切世俗的追求都只有短暂的意义，物质世界可能瞬间消亡，而人的永恒性在于精神灵魂的不灭。在蒋庆看来，我们要理解儒家，不能只从《论语》来理解，必须从“六经”来理解。“六经”中明确存在着关于“灵魂不灭”的信仰。总之，“死亡”问题是一个既严肃又深奥的问题，它带给人的痛苦实在太深太大，这样的痛苦不是现代医生们建立在科学上的“心理援助”所能完全解决的。“拥有儒家信仰的人不会认为亲人从此永隔不再存在，不会认为生命像物质一样彻底消亡而世界是一片黑暗大虚无，而是认为人死后只是改换了一种存在形态，死去的人与活着的人通过某种仪式保持着各种联系。”
第二个缺陷是这种理论蕴含着一种十分有害的、提倡大破大立、大公无私的乌托邦理想倾向。事实上，就当代经济制度而言，无论是西方还是东方，都已是一种公有、私有、计划、市场的混合制度，区别不过在于各个成分的多少而已。对于私有制的无情批判可能适用于早期资本主义社会而不是当代社会。当然，我们在此面对的问题是儒家生命伦理学的主张是否适宜、能否实现？除蔡昱外，王珏对笔者的主张也有批评，虽然表达温和，但也有同蔡昱的观点一脉相承之处，所以这里一并作答。在王珏看来，在笔者所构建的正义社会图景中，其实是主张让市场扮演基础角色，并倾向通过市场在国家和家庭之间维持平衡，并在此基础上构想了一种两层级的医疗保险制度：“政府所提供的计划应该是一种底线，即主要面向无法购买满足其基本医疗保健需求的保险的低收入公民，而中等收入或以上的公民，应该有购买某个提供更好、更便捷的医疗保障的私立保险的自由”。在她看来，这种两层级的设计实质是让市场扮演主导资源分配的角色，而让政府仅仅扮演兜底的角色。她指出，这正是笔者一直持有的市场优先的观点，在涉及中国医疗制度建设的论著中多有出现。但她认为，这种主张忽略了市场可能产生的负面作用。她利用社群主义伦理学家桑德尔在《金钱不能买什么》一书列举的例子来说明市场的引入如何改变实践的内在目的，将非市场的价值观排挤出去。她觉得，在医疗保健资源分配领域，也存在类似的问题。如果放任医疗资源的分配主要由市场决定的话，那么产生的结果可能与支持家庭的价值观背道而驰。她举了最近的产科关停潮的例子：在生育率持续下降的背景下，市场化盈利能力较弱的产科面临滑坡危机。然而，王珏强调，产科直接关系到国家的人口状况，关系到千万家庭的幸福。为了守护家庭价值，必须有强健的产科，这也意味着必须借助国家的强制政策来限制市场机制的无序作用。她认为，仅仅简单的两层级保险制度难以在三种力量——国家、家庭和市场之间保持平衡。
王珏和蔡昱可能注意到，笔者所提出的当代儒家生命伦理学主张受到奥地利经济学派的主要学者米塞斯（Ludwig von Mises）和哈耶克（Friedrich Hayek）的“自发市场经济”理论的一些影响。这一理论认为市场是自发的、自我调节的，并且能够在没有外部干预的情况下有效地分配资源，因为价格是信息的载体，通过价格机制，市场能够有效地协调供需关系。他们重视企业家精神，认为创新和竞争是推动经济增长和发展的关键因素，而且特别强调个体的重要性，认为经济活动是由个人的目的和行为驱动的。总之，这一理论支持自由市场体系，认为竞争和私人财产是经济繁荣的关键。笔者不否认自己很欣赏这一理论，而且认为把它的个人主义特征加以调整一下就可适应于儒家传统的家庭主义文化，值得当代儒家学者认真学习。但我们当然也注意到，这一理论在现代西方并非没有竞争对手。例如，匈牙利裔美国政治经济学家波兰尼（Karl Polanyi）早在1944年出版的大作 《大转型》中就明确论证，现代市场经济的发展与现代国家的发展是齐头并进的，不应将现代市场经济和现代民族国家当成割裂的要素，它们其实是一个统一的人类发明，即他所说的“市场社会”。他认为，仅靠经济理论是无法完整认识市场的，因为市场根植于社会和政治逻辑，经济分析师在试图理解经济时必须考虑政治因素。在他看来，一般而言，人类的经济是附属于其社会关系之下的，“市场社会”的显著特征其实是人类的经济观念发生了变化。在此之前，人们的经济基于个人和社区关系中的互利互惠和再分配。由于工业化和国家影响力的增加而产生了竞争性市场，打破了早前的社会趋势，进而形成了旨在促进自主市场经济的正式制度，特别是法治。当然，他不否认自律的市场带来了“前所未有的物质财富”，但也认为“自由放任是计划的”，而社会保护主义则是社会对不受约束的自由市场造成的混乱的自发反应
［2］。
这些相互竞争的西方理论都是很有见地的，当代儒家伦理学确实需要对它们进行比较、学习和借鉴，但我们应该立足于自己的核心价值，提出自己的观点，发展儒家美德理论，解决面临的挑战和问题。笔者对蔡昱和王珏的主要回应是：儒家的核心价值包括以美德为基础的“仁者爱人”和以家庭为本位的“差等之爱”，这种核心价值不应该拥抱大破大立、大公无私的乌托邦理想，也不应该一揽子、全方位地确定是让市场还是让政府来主导资源分配的角色，而是应该耐心细致地推行公私并立和互补、针对具体情况研究具体问题、提出解决它们的具体方案。笔者所提议的两级（公立+私立）医疗体制正是出于这一考虑而提出的。至于王珏所举的产科关停潮的例子，那正是由于两级体制严重不完善而造成的：公立医院没有得到应得的公共资源的适当资助，却被要求自己在市场中创收经营（这其实是让公立医院穿着计划经济的鞋去走市场经济的路），而私立医院又没有得到应有的健康发展，使得正常的医疗市场服务严重不足。2024年4月笔者了解了上海商业医疗保险的购买情况，得知可能只有6%~8%的人购买；而在香港，购买了私立医疗保险的人高达40%以上
［3］，同时也有许多高质量的私立医院为人们提供医疗服务。质言之，香港的二级医疗制度不但为人们提供了实践儒家“差等之爱”的权利和机会，而且也为公立医院省出了空间和资源，使得后者能够为所有市民平等保障免费的住院医疗服务。
针对医疗保健资源分配中更加具体的问题，有助于我们看清这类问题的关键之处，也有助于发展和落实儒家的核心美德。正如曹永福论证的，儒家为解决当代医疗保健分配问题提供了一剂伦理良方，即一个包含国家内部和国际之间的多层次和具有合理差别的保健系统。在这个系统中，儒家的“仁者爱人”价值当然支持普遍之爱，支持为所有人建立最低限度的健康安全网；但以家庭为本位的“爱有差等”价值则不会支持极端平等主义的医疗方案。在他看来，家庭储蓄账户的制度设想符合“爱有差等”原则。这种设想将儒家的“仁爱”“爱有差等”“家庭”价值与现代医疗保险原理进行有机结合，既符合儒家伦理的传统，又切合当下中国的实际；既借鉴国际经验，又体现出中国医疗制度的特色，还可以避免不同保障水平和保障制度之间相互侵蚀的道德风险，降低医疗保障的运行成本和管理费用。他认为，这才应该是中国式现代化的医疗制度的未来！
唐健、苗康瑞和田慧对于器官分配问题的评论，也有类似意义。他们指出，2024年5月1日中国开始实施新的《人体器官捐献和移植条例》，对早先颁布的条例进行了全面修订和深化拓展。新条例中的第二十条尤为引人瞩目，规定了器官捐献者近亲属在器官移植排序中享有的优先权益：“当患者申请进行人体器官移植手术时，若其配偶、直系血亲或三代以内旁系血亲曾有捐献遗体器官的经历，那么在其他条件相同的情况下，此类患者将被赋予优先排序的权利”。他们认为，在中国这样以家庭为本位的伦理文化中，这一激励措施伦理上言之有据、实践上确有成效。但他们还提到，有些受访者认为，这项激励措施没有直接触及制约当前中国器官捐献的核心问题，即经济因素：当一个家庭因为亲人的捐献享有这样的优先权，却因为支付能力不足而不能实现器官移植时，可能会对这个家庭造成深刻的困扰，甚至会产生对社会公正感的破灭。这确是一个重要问题，说明我们不能只注重家庭优先权的设计而忽视了家庭实际实现此项权利的能力，但这并不否认这项权利本身的合理性。我们不能设想建立一个一劳永逸的完美医疗制度，也不能不去脚踏实地地把一项符合儒家美德、有利无害的事情做好。
总之，要想在当代医疗领域发展和落实儒家美德理论，需要我们关注医疗制度和政策问题，而且不只要关心宏观的、广泛的问题，还要研究微观的、具体的政策问题。
3 家风再兴
家庭主义伦理在现代社会的日渐衰落是个无可否认的事实。实践中的困难自不待言，理论上的研究也不发达。虽然家庭伦理学的理论探讨近年来有所抬头，但高水准的论述并不多。在这方面，刘佳宝的总结具有亮点，值得关注。首先，他指出，笔者所提出的以家庭为本位的伦理观其实有诸多面向：其一，以家庭为单位做出医疗决策；其二，以家庭为单位承担医疗养护责任（比如领取和分配医疗保障金、为家庭成员提供医疗养护）；其三，以家庭为单位享有某些医疗权益（比如享受捐赠、资助）。同时，以家庭为本位并不能简单地被理解为使家庭利益最大化，而是应该意识到家庭的确可以作为某种伦理实体而存在，这样就突破了现代西方个人主义思维框架，并且这也是对某种文明理想或好的生活方式的表达。然后，他还澄清了读者对于这种以家庭为本位的决策机制常有的两个误解：其一，家庭本位并不是说所有政策的制定都应该有利于所有家庭成员的总体利益最大化，因为这种功利主义的思维预设的其实还是个人主义。他利用麦金太尔对于共同善（common good）与公共善（public good）的区分来说明这一点。儒家家庭主义追求的是前者，即共同善，不是后者，因为家庭是“社会实在”，而非成员个体的集合。共同善要在美德生活和礼仪实践的智慧中追求和体现。其二，以家庭为本位并不意味着家长主义。他细究笔者所描绘的家庭本位的决策机制，将其分析为四个条件要素：①医疗决策以经由家庭成员知情同意且经过协商、审议为前提；②家庭成员经过共同协商达成共识（若未能达成共识，则标志着家庭美德存在着某种不足）；③家庭做出决策需遵循儒家美德和礼仪，运用实践智慧而非机械地遵循某些法条、原则；④家庭做出的决策体现道德自主，符合天道。
韩丹的评论从个人本位伦理出发，对于笔者所提出的器官捐献家庭决策进行了认真的分析和批评。她虽然同意笔者所论证的家庭本位伦理不是遗体器官捐献的阻力，但她认为笔者的整个观点没有适当区分道德实践场域。具体说来，由于儒家家庭主义伦理赞同家庭在医疗环境中一起为每个成员作出适当的医疗决策，因此笔者也主张捐献决策应该由捐献者与其近亲属共同作出。然而，在韩丹看来，捐献决策和医疗决策属于两类不同的道德实践场域：家庭医疗决策的合理性在于家庭本位伦理能够维护或促进患者的最佳医疗利益，但捐献志愿者并没有可以维护或促进的最佳利益，因为捐献行为不具备医疗行为所拥有的指向行为主体的利益预期。虽然这一批评有些道理，但整体上还是误解了儒家家庭主义伦理决策的本质特点：这种决策其实是反映了儒家道德生活的家庭整体方式，并不能还原为个人利益的计算取舍。如同刘佳宝在上述总结的，家庭决策乃是遵循儒家美德和礼仪的行为过程。事实上，即使就医疗决策而言，尽管在大多数情况下的适宜决策都是符合患者最佳医疗利益的决策，但儒家不会要求在所有情况下适宜的决策都应该是这样的决策。另一方面，如果把满足捐献者的捐献意愿看作是对其利益的维护的话，我们也同样可以考虑家庭决策是否能够促进捐献者的最佳利益问题。
所以，这里真正的分歧还是在于个人本位伦理与家庭本位伦理之间的不同。然而，韩丹并没有直接为个人本位伦理辩护，而是走了一条间接论证的路线来“保障家庭本位伦理的合法性”：家庭本位伦理应该为真实的个人捐献意愿护航，而不是为捐献成功背书。因此，她赞同现在的器官捐献流程设计，即在《中国人体器官捐献志愿登记表》环节体现志愿者的捐献意愿，与直系亲属同意与否无关，而在《人体器官捐献确认登记表》环节则体现家庭共识的捐献决策，要求志愿者的直系亲属，包括父母、配偶、成年子女，在确认表上共同签字。在她看来，家庭同意的正当性来源于家属能够判断捐献意愿是否符合捐献者的生活愿景。家属无论是在确认捐献同意书上签名还是行使否决权，其目的都不是为了左右捐献者的意愿，而是为捐献者的真实意愿护航。因此，她断言，“捐献意愿前置、家庭决策后置”的捐献流程不仅在理论上具有正当性，而且在实践上具有实效性。
笔者的看法是，家庭本位伦理强调的重点是捐献志愿者应该从一开始就与家人讨论捐献意愿并达成捐献决策；也就是说，在填写《中国人体器官捐献志愿登记表》时就应该要求家属代表签字同意，并在填写《人体器官捐献确认登记表》时再次要求直系亲属签字确认。只有这样做才符合儒家家庭主义伦理的价值正当性，因为在儒家看来，个人的真实意愿是在家庭这个生命共同体中与家人的共同生活、共同追求、共同讨论的过程中形成和体现的；而且也只有这样做，才能提升实践有效性，因为同家庭意愿不符的个人意愿，在儒家文化社会无法得到通行和得以实现。从儒家终极伦理意义上说，人的意愿应当符合美德天道，而不是只反映个人一时的欲望或感情，个人和家庭应该一道向着这个方向努力。因此，笔者认为“捐献意愿前置、家庭决策后置”的捐献流程是误入歧途的做法。当然，韩丹推荐“本人作出，家属执行”的方式以减少家属的心理负担，因为她可能担心个人难以同家人启齿讨论遗体器官捐献问题，这在不存在讨论“死亡”习惯的情况下确实如此。但笔者认为这一点正是当代儒家文化需要着手改善的地方（应当改善和增强家庭讨论），而不是构成提倡“家庭决策后置”的理由。这方面还需要同韩丹进一步探讨。
正如王珏指出，“以家庭为本位”就是采取“始于家庭”的公共政策导向，这一导向是家庭主义的，即要求决策方式以及养老福利制度应该围绕支持家庭功能以及加固家庭内伦理关系而构建，而不是替代家庭功能。在她看来，自由主义平等医疗陷入危机而无力自救的一个重要原因，就是西方“去家庭化”的福利政策及其背后的一套将家庭彻底从公共生活领域排除出去的政治话语体系。就此而言，她认为当我们讨论在公共政策语境下的家庭责任时，我们讨论的就不单单是某个德性，或某个具体政策，而是对福利制度价值基础的重新审查。
同理，曾迎春、张国龙、黄宁彬和贾云华在探讨当代护理政策时，同样强调家庭的重要性。他们指出，当前的医疗制度强调个人主义，提倡以患者为中心的医疗模式。但在实际护理实践中，单纯从患者角度出发的护理并不能全面满足家庭整体的需求。在大部分场景中，患者与家属往往共同存在，包括手术期间及出院后，家属都在为患者提供必要的生理、心理支持，并参与到临床决策中，与患者同样有信息、情感、教育、经济等多种需求，且其心理、生理会受到患者疾病影响。相较于西方观念，儒家思想视家庭为独立整体，注重整体利益与需求，所有活动均应考虑到家庭。家庭本位主义也为护理实践提供了新的角度，即同时重视并整合患者和家庭，或者说个体和集体的需求，以尽可能达到和谐状态。他们认为，在未来的护理实践中，护理人员不仅应关注患者需求，还更应关注其家庭及更广泛的社会需求。
还有一个值得重视的问题是，如果我们想要再兴儒家家风、重建儒家家庭主义伦理文化，我们就少不了应向当代其他文化学习：这不仅包括我们需要借鉴他们的负面教训，还包括学习他们的正面举措。例如，就精神病患者的医护问题，那佳、柳云和边林提到，日本在2022年修订了《精神健康及精神疾患福祉相关法律》，相对于《中华人民共和国精神卫生法》第三十条的规定来说，日本的这一法律在“有治疗需要的住院”的规定中，明确规定了家庭成员拥有患者住院的决策权。他们指出，虽然单凭日本的一个法律，我们不能断言其是否体现了家庭文化的伦理观念，但日本作为历史上深受中国传统文化影响的国家，在西医学进入日本并取代了汉方医学以后，日本社会所秉持的“东洋道德，西洋技术”的观念，可能也不无历史留痕。这一例子再次提醒我们，“他山之石，可以攻玉”，对于我们试图再兴家风的医学伦理学事业，也是如此。
4 结语：走向以具体伦理文化为基础的区域全球伦理学
笔者在书中指出，“儒家生命伦理学是一种以道为志向、以德为基础、以家为本位、以礼为引导的生命伦理学，体现在儒家的生活方式之中。”这是基于孔子所教导的“志于道，据于德，依于仁，游于艺”来作出的概括。刘佳宝在其评论中敏锐地提出了拙作中存在的一个问题：本书开篇提出的儒家生命伦理观强调了“以道为志向”，而最后一章的儒家公共理性观则弱化了天道。那么，“儒家公共理性”与“儒家生命伦理观”是何关系？后者是前者的一个弱化版本吗？例如，他还提到，拙作在关于公共理性的论述中提出，如果要为中国人提出一个儒家的公共理性观念，可能需要放弃天命信念，因为它带有儒家的信仰元素，无法让其他信仰人群都在实践上接纳之；但拙作在论证安乐死和医助自杀时则说，拒绝结束自己生命的观点是“源于天道意志的表达”。如果我们现在为儒家社会制定公共理性框架，是否真的可以抛开天命或天道或形而上学预设呢？
刘佳宝的问题十分重要，提示了拙作的矛盾和犹疑之处。事实上，本人近来对这一问题进行了重新思考，正在修正自己以前的观点。概括说来，我新近提出了“区域全球伦理学”（regioglobal ethics）来取代“全球伦理学“（global ethics）的主张，主要想法如下：公共理性（包括公共伦理学）既不是个人性的，也不是国家性的，而是区域性的。道德是公共的，不可能由私人建立，也不可能百分之百地得到每一个人的同意；同时，国家往往包括许多区域，它们具有不同的主流伦理文化，没有理由为所有区域强求一种公共理性。因此，每一个区域的公共理性应该依据该区域的主流伦理文化来建立。就中国而言，大部分区域的主流伦理文化都是儒家伦理文化，但也有一些区域盛行非儒家的其他主流伦理文化。这也正好符合国家的特区、自治区、自治州、自治县的设置。基于这类主流文化所建立的公共理性不可能，也不应该将宗教与道德，以及道德与政治泾渭分明地分离开来。将宗教与道德切开、将道德与政治分离、只讲个人权利、不讲良好生活观念的一套”普适的”公共理性观念，可能是当代自由主义正义论提供的神话，在理论上没有说通，在实践上引发了对立。“区域全球伦理学”提示，只要符合一套最低限度的全人类道德要求，各个区域都应当有权按照自己的主流伦理文化去建立自己的生命伦理学，追求自己的公共道德生活和建立自己的医疗保健制度
［4］。这一提议，值得我们进一步研究和发展。
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