根据国家统计局最新发布的数据，截至2023年底，中国60岁及以上的老年人口数量已经超过2.9亿，占全国总人口的21.1%。预计2035年左右，这一年龄段的老年人口数量将超过4亿，中国将进入重度老龄化社会。照护是整个社会的议题，如何更好地促进老有所养、老有所依，需要我们的普遍关注。《照护》
［1］的作者凯博文是医学人类学的奠基人，有着长达40年研究照护的经历。在妻子凯博艺患上阿尔茨海默病后，他精心照护妻子十年。《照护》
［1］一书是其十年照护过程的记录，也有凯博文作为人类学家，对医疗系统的观察和反思。
1 责任伦理
1.1 责任伦理内涵
“责任”表达了人类对其生存环境、职业、行为及其结果与影响的伦理关切
［2］。责任伦理是伦理学概念，奠基在责任原则之上。伦理道德需要尊重人权，“伦理学必须立足于人的权利、围绕人的权利而展开”
［3］。
1894年，德国社会学家马克斯·韦伯在演讲中指出，存在着两种政治伦理：信念伦理和责任伦理。所有符合伦理规范的行为都受到这两个准则的引导。信念伦理以某种终极的信仰和信念作为自己的行动指南。责任伦理是指人们在行动时必须具备务实的精神，顾及自己行为的可能后果，对行为及其后果进行评估和承担责任
［4］。这意味着人们要对自己的言行负责，并接受他人对此行为的评价和审判。
责任伦理对人们的主观善恶抱有理性的怀疑，否定用心理上的善掩饰事实上的恶的行为。贺来
［5］指出，在信念伦理中，只要意图是崇高的，行动者有理由拒绝对行动的后果负责，注重主观意志；而责任伦理要求义无反顾地承担责任，行动者是唯一对行动负责的主体，强调行动的意义与价值。曹刚
［6］认为责任伦理强调道德行为的实施需要策略和智慧。责任伦理所具有的对他人的考量、对复杂性的理解以及对具体情境的关注等特点，使其有潜力应对当代人类社会所面临的道德困境。
责任伦理的思想在中国传统文化中也有所体现。从孔子的“仁者寿”“仁者静”“仁者不忧”，再到朱熹“德者，得也，得其道而不失之谓也”，强调个人修养以及对社会的道德责任，提供了理解责任伦理在中国传统文化和道德哲学中根植深远的视角。中国传统伦理被认为是一种在共同体和阶级内部“为他”的伦理，“利他是利己的前提条件，利己是利他的必然结果”
［7］。这符合责任伦理的利他主义导向，也契合将责任视为社会关系所决定的理念。责任伦理在利他、利己、利万物的指导下，确保每个人的合法权益得以实现，促进人际关系的友好互助，并遵循社会道德规范。
1.2 老年照护的责任伦理要求
老年照护是社会文明的体现
［8］。老年照护的照护者是指那些为老年人提供全面照护的家庭成员或专业人员。这包括日常生活的照料、健康管理、精神慰藉，以及社会交往的促进。
照护者不仅要确保老年人获得适宜的医疗和护理，还应展现出同情心、耐心和尊重，以维护老年人的尊严、提高他们的生活质量。同时，还需具备应对多变照护需求的能力，保证照护服务的连续性和个性化。杨善华
［9］认为，在养老服务领域，服务提供者与服务对象之间，存在着道义、道德和责任的多重关系。服务提供者应以老年人的利益为首要之事，承担起维护他们生命权和健康权的责任，并对老年人持有特定的义务，这也是“养老情理”在实践服务的具体展现。
责任伦理要求对老年照护的评价是全面、客观且综合的。责任伦理在老年照护中扮演重要角色，体现在责任伦理强调在照护实践中应秉持的道德态度和行为准则，包括营造良好的氛围，以及完善相关服务机制来提升老年人的幸福感。在责任伦理的视域内，不只局限于心理感受和情绪探测的自身情感的心理性活动，而是作为人类至善——“幸福”本身来追求。因此，将“责任伦理”的道德意识内化到价值取向中，并以此指导实践，这不仅对于老年人的个人福祉至关重要，也对维护家庭和谐及人与人之间的良好相处具有重要意义。
2 责任伦理视角下老年照护问题探讨
责任伦理是研究老年照护问题的重要角度，使研究者能够关注老年照护工作的全过程。阿维迪斯·多纳贝迪安
［10］在文章《评价医疗质量》中，提出从结构、过程、结果三个维度来评估医疗质量的方法。基于此，关注老年照护的三项伦理：首先是照护结构的伦理，结构即资源，关注能为被照护者提供的资源问题；其次是照护过程的伦理，涉及整个照护过程，关注现实实践问题；最后是照护结果的伦理，即所产生的效果，强调被照护者的尊严问题。
2.1 老年照护结构的伦理问题
结构伦理涉及各类医疗资源，李曙光等
［11］指出医疗结构质量评价包括各项卫生资源拥有状况。吴梅利洋等
［12］认为结构质量可用于衡量组织制度特征，最常见的结构质量指标是人员配置。
凯博文对整个医疗系统进行了反思。在妻子确诊阿尔茨海默病的过程中，他与妻子经历了无数次等待、会诊、检查，等待使患者及家属的沮丧情绪加倍。而医生在作出诊断之后，也没有告诉这对夫妇应该怎么办，未来会发生什么，以及可以寻求什么样的帮助？凯博文提出建议，医生在作出阿尔茨海默病的诊断后，需要尽快将家庭护工及相关照护支持措施告知患者及家属。专业医生对家庭照护的细节并不关注，他们关注的是患者的大脑状况以及疾病的诊治。
此外，凯博文总结了四大医学悖论，指出医疗体制改革和医疗技术革命的一大悖论在于，尽管其初衷是为了促进照护实践，但实际上，它们却削弱了照护本身。因为医生花在电脑屏幕上的时间，比与患者沟通或倾听患者的时间要多得多。实际上，医生有很多机会来实践照护精神，如通过微笑、鼓励性话语缓解患者接受检查时的紧张情绪，以及在术后恢复阶段详尽告知患者及家属潜在状况，促进患者康复进程，并方便家属提前做好照护准备。但现实情况是，医生被各项指标裹挟，与患者沟通的时间越来越少。医学教授阿图·葛文德
［13］对此进行了阐释，“医生的工作是维护患者的生命质量。这包含两层意思：尽可能免除疾病的困扰，以及维持足够的精力及能力去积极生活。大多数医生只治疗疾病，以为其他事情会自行解决”。
阿尔茨海默病患者在晚期阶段，会出现周期性的幻觉和妄想，排斥照护者的存在。家庭照护者如果无法独立承担照护工作，可以寻求专业护工的支持和协助，缓解与被照护者之间的关系，减轻双方可能产生的挫败感。对患者的精心呵护，也可以控制患者的痴呆症状。但是很多贫困的家庭无法获取到这种社会资源，甚至可能因为照护家庭的失能者而破产。
在结构伦理的范畴内，对照护资源进行优化与改进至关重要。护工、医生，甚至是整个医疗系统，都应以维护患者的生命质量为己任。医疗服务承载着无私利他的道德责任以及追求利益的需求，但其核心目标始终应该是社会公众的利益最大化
［14］。责任伦理要求“向善”而“至善”，护工、医生应当提升患者的幸福感。在这个过程中，他们也能收获内心的充盈和快乐。
2.2 老年照护过程的伦理问题
过程质量用于衡量为服务对象提供服务的特征
［12］。在此基础上，遵循过程伦理原则，照护者应确保在各个环节为被照护者提供有质量的服务。
过程伦理要确保被照护者在服务过程中获得较高的照护质量，意味着照护者需要关注照护中的各个环节。凯博文谈及妻子患病后，自己独自承担照护的责任时，他用中文词语“过日子”表达了他的想法：“过日子”即为了家庭和睦幸福，人们需要对生活负责。妻子患病后，他带妻子看病、做家务、照顾妻子的生活起居，陪伴在妻子身边，也是“过日子”的实践。凯博文表示，妻子的幸福和舒适给他带来了安心感。他感受到自己承担着重大的道德和情感责任
［1］。这种道德和情感责任也就是责任伦理，凯博文希望妻子即使在患病中也能感受到幸福。
然而，正如马克思·韦伯所言，追求“善的”结果往往与个人愿意付出代价的决心相关联，伴随着可能出现的罪恶副效应
［4］。在过程伦理的框架下，老年照护强调服务过程中的道德责任和行为规范，还需应对可能产生的负面后果。从伦理视角出发，照护者在提供服务时，不仅要关注过程质量，还需要审慎评估和权衡可能采取的措施及潜在的道德风险。基于此，有助于实现良好照护效果的同时，最大限度地减少可能的道德风险和负面效应。
对于照护者而言，保障照护过程中被照护者的舒适性，需要付出更多的时间和精力。阿尔茨海默病有着不可逆转的病程——遗忘、失智，最后失去自理能力。照护阶段的再次升级，往往伴随着患者病情的加剧，表现为认知能力衰弱、情绪焦躁以及易怒等状况，他们由原来的平静转变为惊恐和苦痛。这时通常会让照护者感到崩溃，即使已经做好了照护的准备。随着时间的推移，照护过程从危机模式转变为长期照护，患者的人格变化和行为问题接踵而至。严重时，患者甚至会伤及自身和照护者。
照护妻子的过程中，凯博文也经历了内心的纠结。凯博文指出“照护的核心是某种道义互惠关系”
［1］。虽然他已经做好了思想上的准备，但是独自承担照护工作对一位70岁的老人来说仍然存在困难。“一方面，你会感觉照护是一种负担，这种感觉相对苦涩；而另一方面，你又会相信，这种负担不管多么沉重，最终都将有所报偿，这种感觉则更加让人振奋。”
［1］照护本身需要付出代价、承担风险。
2.3 老年照护结果的伦理问题
结果质量用于衡量实际照护结果，一味强调结果质量会缺少人文关怀
［12］。结果伦理重视患者的尊严问题，弥补了单纯追求结果质量可能带来的弊端。因此，需要平衡结果质量与结果伦理的重要性，在实际中确保两者的和谐统一。
被照护者病情恶化、生理机能退化，需要依靠辅助生活服务，意味着他们已进入护理级别的照护阶段。凯博文发现很多照护服务项目，在设施、员工和活动的质量上相差悬殊。他希望老年照护机构将人文关怀作为其核心价值与使命，照护工作应被当作道德使命，而不是生意经。照护机构有很多，但是有质量的、体现人性之美的关怀和照护正在消失。不仅护理院是这样，在医疗服务内部，照护和关怀的精神也很匮乏。
结果伦理希望加强对被照护者的关怀，即使他们走到生命的最后一刻，也维持对其生命的尊重。同时，良好的照护关系，也能延续被照护者的生命。
3 责任伦理视角下老年照护的三维分析
责任伦理的介入有助于进一步明确照护责任。为更好地理解照护本质，可按照责任主体的不同，将老年照护的责任对象划分为个人责任、家庭责任以及社会责任，并与中国传统文化相结合，探讨老年照护中责任伦理的意义与价值。
3.1 个人照护责任
正如马克思·韦伯所说，“能够深深打动人心的，是一个成熟的人（无论年龄大小），他意识到了对自己行动后果的责任，真正发自内心地感受着这一责任，然后他遵照责任伦理采取行动，到了某个时刻，他说：‘这就是我的立场，我只能如此’。”
［4］为什么要去照护，凯博文用平实的语言进行了解释，即事情就在那里，等着我去做。“照护其实是一种捍卫道德承诺的存在性行动。它是那些极具价值的事情之一，它如此深嵌在我们的生命中，以至于并不需要太多思考，只需要许多行动。你之所以要做这些事情，是因为这些事情就在那里。”
［1］照护也就是他（她）需要，我在，我就去。“在这种至关重要的关系中，那个对我来说很重要的他（她），现在很需要照护，而我就在这里，可以提供那种照护；只要他（她）还需要照护，只要我的能力还足够，我就会在尽可能长的时间内提供那种照护。”
［1］照护是一种自然的行动，个人意识到责任的存在，并采取行动。责任伦理认为一旦作出决定，便承担起责任。每个人都需要承担相应的责任。责任伦理符合现代人的价值观。人们意识到照护过程不易，但是依然能够承受，全身心地投入。通过确定信念及之后的实践，也实现了责任伦理的价值。孟子将“义”作为“人皆有之”的道德法则。《论语》中有关于“己任”的表述，“任重而道远，仁以为己任”。儒家立足自我和主体应该承担的责任，将践行“仁”作为自己的终身责任。这里的“仁”即仁心、仁德和仁性，以仁为核心的价值观。
照护关系实际上是双向的，代表着双方的共同努力。被照护者积极采取自我照护，对接受的照护温暖回应，也会促进照护关系的良性发展。凯博文与妻子婚姻幸福，愿意参与妻子的照护工作。但也有婚姻家庭不幸福的照护者，不愿参与另一半的照护工作，甚至在照护过程中产生抑郁情绪，这种现象也值得关注。人与人之间的关系各不相同，每对关系都有独特之处，单一的处理手段并不能为其他个体提供借鉴。失败的关系也难以被视为有效的照护资源
［1］。
3.2 家庭照护责任
在老年照护中，家庭照护往往占绝大多数。夫妻互相提供照护，抑或子女承担起对父母的照护工作。有学者认为责任伦理的原始模型可以追溯到家庭中的亲子关系，家庭维度被视为责任伦理教育的重要维度
［15］。
阿尔茨海默病往往意味着更为细致及更长时间的照护。在这种病症中，家庭照护发挥着极为重要的作用。凯博文独自承担了绝大多数照护妻子的工作。在后期照护过程中，他也意识到，自己无法较好地兼顾双方的生活，必须寻求其他家庭成员的帮助。
中国传统伦理以家庭为核心，家庭养老占主要地位。其中，五伦中有三伦（父子、夫妻、兄弟）涉及家庭，可见中国人心中的家庭地位之重。中国式家庭养老能够延续数千年，与儒家文化密切相关。费孝通
［16］较早认识家庭养老的本质，提出“反馈模式”，在西方社会，子女没有法律上的义务来赡养父母；但是在中国，子女在赡养自己父母方面有着不可推卸的责任。杨善华等
［17］认为，中国责任伦理中有三个新特征：与传统文化相联系、有道德的成分、具有适普性。《孟子》中有“敬长，义也。无他，达之天下也。”自古以来，“敬长”就是个人内在道德规范的普遍责任。
中国养老模式通常被描述为“9073”模式，即有90%的老年人选择居家养老，7%的老年人选择社区养老服务，而3%的老年人选择机构养老
［18］。围绕中国家庭照护的代际责任方面，现实生活中的老年照护大多表现为，老人为了子女方便，想要减轻孩子的负担，而选择独自养老。子女可能忙于工作和家庭，而忽视了老年父母的情感和生活照护需要。所以要加强子女的责任伦理意识，重视其养老责任理论建设。现代家庭中，父母对子女采取了更加宽容的态度，子女也要多关心父母，用实际行动予以回报。
责任伦理强调自己的责任和义务。在家庭伦理的教育方面，家长以身作则，加强对青少年的责任伦理培养，健全子女人格，帮助其心理健康发展。中国传统文化中有很多对于家长的责任要求，《三字经》有“养不教，父之过”；《论语》中也有“父为子隐，子为父隐”。家长注重培养子女的品行，传承并弘扬孝道精神，并通过交流互动来保持良好而持久的亲情关系。
在家庭照护中，配偶或子女愿意付出，承担照护工作，满足被照护者对亲情的期望。而被照护者也能理解照护者，心怀感激，肯定照护的意义。双方在照护过程中互相支持，都能得到较好的情绪价值，整个照护系统才能维系。
3.3 社会照护责任
社会也需要承担照护责任，责任伦理强调行为主体对自己的行为后果负责，也可将其视为应用在社会的伦理。养老问题通常在家庭内部解决，而随着经济现代化的发展，这一责任认知正在减弱，人们逐渐认为应该由政府、老人和子女共同负责养老
［19］。按照社会责任主体的不同，将责任对象进一步划分为政府、社会及市场，进而得出政府主导型、社会支持型以及市场运作型三大类型。
政府主导型照护以政府为主体，政府通过制定政策、资金投入和服务监管等方式，积极参与到社会照护体系中。政府陆续出台各项养老政策，2023年5月，民政部、财政部联合发文，计划建设10万张家庭养老床位，并提供20万人次的居家养老上门服务。同时，中共中央办公厅和国务院办公厅印发了《关于推进基本养老服务体系建设的意见》，重点强调按照服务对象，安排服务项目，细化服务内容，要求提高基本养老服务便利性、可及性。
中国传统道德是基于忠孝概念上的道德。责任伦理契合《中华人民共和国宪法》对“五爱”的基本要求，与社会主义道德相呼应。就现代社会而言，社会主义道德的贯彻有助于促进责任伦理的实施，而责任伦理的实现则是对社会主义道德的支持、补充和落实。责任伦理主要属于社会伦理范畴，其中，法律规范被视作最高权威
［7］。政府有必要完善相关法律法规，从而更有效地为那些需要基本养老服务的困难家庭提供专业服务。此外，法律不仅能帮助人们树立照护意识，更能确保家庭成员有效参与照护环节中。
社会支持型照护强调社会在老年照护中的基础性作用。社会环境中存在对病症的污名现象，大众对疾病的恐惧和偏见，会让患者感到耻辱，让照护者有病耻感。阿尔茨海默病患者常受到污名的伤害。凯博文带妻子外出途中，妻子可能会焦躁不安，引起周围人的关注。但在社区中，很多人展示了他们的友好。凯博文用中文词“给面子”，表达了他的感激，他们让妻子感到自己依旧是这世界的一部分，维护了她的自我认同感，甚至在最艰难的时刻也维护了她的尊严
［1］。社会营造良好氛围，让照护双方感受到包容与温暖。在这一基础上，社区进一步整合各类资源，例如为居住在附近的老年人提供上门服务，满足老年人的日常照护需要；组织志愿者或专业服务团队，对老年人进行心理疗愈，用人性化的关怀，满足老年人的情感需求。
市场运作型养老以老年人的实际需求和支付能力为出发点，提供多样化的养老服务。阿尔茨海默病的特殊性使照护者常常面临情感上的失落、身体上的疲劳、心理上的压力以及经济上的负担。经过长达十年的照护，凯博文在妻子进入病程的最后阶段，已无力维持自己与妻子的生活。让照护者继续照护会削弱照护者的信心，这时便可以申请专业护工的介入，或是将被照护者送往护理院进行照护，缓解双方的关系，减轻挫败感。
基于责任伦理，个人、家庭和社会所构建的照护体系，较好地维护了被照护者的“幸福”，传递了人类“至善”。
4 结语
《照护》一书有较强的现实意义，让人们设身处地思考自己的老年生活，更好地理解痛苦，对他人进行照护。照护的工作琐碎而细微，需要照护者始终坚持责任伦理的态度，坚守立场，采取行动，并对自己的行为后果负责。通过划分结构、过程及结果伦理，有助于厘清老年照护工作的全过程，同时明晰个人、家庭和社会的责任，汲取中国传统文化的养分，让老年人老有所养、老有所依。
未来的研究可以进一步探索如何将老年照护结构、过程及结果的伦理框架有效地应用于老年照护的实践。通过分析不同文化背景下老年人的照护需求和期望，更好地提供个性化和精准的服务。此外，探讨中国传统文化如孝道的融入，能深化对责任伦理的理解，为照护实践提供指导原则。例如孝道文化所强调的尊老敬老精神，不仅开辟新的研究视角，还能够加深对老年人需求的认知。
总体而言，老年照护的伦理问题具有研究价值，也能够为照护实践提供指导，有助于形成有效的照护方案，保障老年人的尊严和生活质量。
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