老年人社区慢性病管理中的健康责任研究

Research on health responsibility in community chronic disease management for the elderly

摘要

目的 分析老年人社区慢性病管理过程中供需双方的健康责任，为供需双方在慢性病管理过程中健康责任的履行提供参考依据。 方法 选取27个社区卫生服务中心，以所辖社区中抽取的老年人为研究对象，运用问卷调查法、深入访谈法分析老年人慢性病患病视角下供需双方的健康责任、老年人健康意识视角下供需双方的健康责任、老年人自我管理责任以及社区卫生服务机构的健康责任。 结果 供需双方履行健康责任仍有提升空间，老年人履行自我管理责任能力有待提高，三级预防理论指导下，社区卫生服务机构健康责任履行在各维度均存在不同程度的不足。 结论 建议明确供需双方慢性病管理的健康责任，以实现老年人群健康为目标，完成供需双方共同构建老年人社区慢性病管理健康责任的一种互动模式，实现健康共建共享。

Abstract

Objective To analyze the health responsibilities of both the supply and demand sides in the process of community chronic disease management for the elderly， as well as to provide a reference for the fulfillment of the health responsibilities of both the supply and demand sides in the process of chronic disease management. Methods Elderly people were extracted as research subjects from communities， that were under the jurisdiction of the 27 community health service centers we selected. By using the method of questionnaire surveys and in-depth interviews， this paper analyzed the health responsibilities of both the supply and demand sides from the perspective of chronic diseases and health awareness among the elderly， self-management responsibilities of the elderly， and the health responsibility of community health service institutions. Results There was still room for improvement in the fulfillment of health responsibilities by both the supply and demand sides， and the ability of elderly people to fulfill self-management responsibilities needs to be improved. Under the guidance of the three-level prevention theory， there were varying degrees of deficiencies in the fulfillment of health responsibilities by community health service institutions in all dimensions. Conclusion It is suggested to clarify the health responsibilities of both the supply and demand sides for chronic disease management， with the goal of achieving the health of the elderly population， to complete both the supply and demand sides to jointly build an interactive model of health responsibility of chronic disease management in the elderly community， and to realize the health co-construction and sharing.

关键词

老年人 / 慢性病管理 / 健康意识 / 健康责任

Key words

elderly people / chronic disease management / health awareness / healthy responsibility

健康责任是指包括卫生系统在内的与人民健康相关的行为主体，以对人民健康高度负责的责任心，用自己的行为和工作成效去维护和增进人民健康^［1］。健康责任的伦理意义在于明确健康权的实现由谁负责，以及在健康实现过程中，各行为主体具体的健康责任是什么。在慢性病管理过程中，引入健康责任的概念有助于各相关方更好地理解慢性病管理过程中供需双方的健康责任。社区慢性病管理中，老年人是自己健康的第一责任人，社区卫生服务机构及其工作人员是老年人健康的主要维护者，是老年人健康责任的主动承担者。本文以健康责任的伦理意义为基本观点，以实证研究与理论指导相结合的方法，主要分析社区卫生服务机构和老年人在社区慢性病管理中供需双方的健康责任，为供需双方在老年人社区慢性病管理中健康责任的履行提供建议。

1　对象与方法

1.1　研究对象

2020年12月—2021年12月，采用多阶段分层随机抽样方法，首先将山东省16个地市按照经济状况分为发达、中等、欠发达三层，每层随机抽取1个城市，共抽取3个城市；每个城市按经济状况随机抽取3个县（区）；每个县（区）随机抽取3个社区卫生服务中心（站），共抽取27个社区卫生服务中心（站）；从抽取的社区卫生服务中心（站）所辖社区中随机抽取老年人作为问卷调查的对象。研究对象纳入标准：年龄≥65岁，在调查地居住1年以上，明确表明愿意配合本次调查者；排除标准：认知功能障碍，拒绝配合调查者。共抽取2 710名老年人进行问卷调查，共发放问卷2 710份，回收有效问卷2 650份，问卷有效回收率97.79%。访谈对象纳入标准；根据信息饱和的原则，采取目的性抽样和异质性抽样相结合的方法，抽取在问卷调查过程后，明确表示愿意接受访谈的老年人24名。

1.2　研究方法

1.2.1　问卷调查法

采用现场调查的方式，采用自行设计的调查问卷。基于慢性病管理健康责任视角，从三个方面设计调查内容：①在社区慢性病管理供需双方健康责任上，从老年人慢性病患病视角，分析供需双方健康责任；②在自我管理责任上，从老年人自我监测、自我认知、自我约束三个维度，分析老年人社区慢性病自我管理责任履行情况；③在社区卫生服务机构健康责任上，从社区卫生服务机构慢性病管理服务开展情况，分析社区卫生服务机构健康责任的履行情况。

1.2.2　深入访谈法

根据课题组设计的访谈提纲，采取半结构化访谈法对符合纳入标准的老年人进行深入访谈。访谈主题为老年人健康意识，访谈内容包括老年人对健康讲座、健康教育的认识；老年人就医偏好；老年人用药习惯及依从性等，对慢性病管理过程中供需双方健康责任上存在的问题和深层原因进行分析。

1.2.3　统计学分析

采用SPSS 21.0对问卷的信效度进行检验，信度检验显示问卷的总体Cronbach’s α系数为0.832，效度检验使用探索性因子分析，KMO=0.908，Bartlett球形检验χ²=3 745.14，P<0.001。运用描述性统计分析，以构成比表示供需双方健康责任承担情况；以均数、标准差表示老年社区居民慢性病自我管理责任得分情况和社区卫生服务机构健康责任履行情况。

2　结果

2.1　老年人慢性病患病视角下的供需双方健康责任

本研究对2 650名老年人进行调查，从老年人自我报告慢性病患病现状，分析供需双方在控制老年人慢性病患病方面的健康责任履行情况。将供需双方健康责任承担情况用百分比来表示，即在慢性病患病视角下，如供需双方完成全部健康责任，无老年人患此慢性病，则表示为100%；如供需双方未承担任何健康责任，所调查老年人群体全部患此慢性病，则表示为0，详见表1。由表1可见，对应高血压患病情况，其供需双方健康责任履行程度最低，仅为45.44%。

2.2　老年人健康意识视角下的供需双方的健康责任

通过对老年人深入访谈，从老年人的健康意识上挖掘供需双方在健康责任履行方面的问题及深层次原因。通过访谈发现：①老年人健康意识薄弱，对健康教育参与度低。②老年人反映就医偏好，习惯去大医院，信不过社区医院的诊疗水平。③老年慢性病患者需要长期服用治疗药物，但取药不方便。访谈内容见表2。

2. 3　老年人社区慢性病自我管理责任

老年人社区慢性病自我管理责任分为自我监测、自我认知、自我约束三个维度。自我监测维度包括是否定期测量血压血糖、感到身体不适时能否立即就医；自我认知维度包括是否认为慢性病可以预防和控制，是否认为慢性病一旦采用药物治疗需要终身服药；自我约束维度包括是否按医嘱服药，能否规律服药，有无在日常生活中消除致病的危险因素等。采用Likert五级量表，以1~5分从低到高表示老年人各指标的完成度和认知度，分数越高代表老年人完成度越高，认知水平越高，自我管理责任履行越到位。每个维度满分为5分，其中自我监测（4.16±1.87）分，自我认知（4.23±1.40）分，自我约束（4.65±0.82）分。

2.4　社区卫生服务机构健康责任

采用Likert五级量表，以1~5分从低到高表示在慢性病三级预防理论指导下每个项目的开展程度，从社区卫生服务机构慢性病服务开展的反馈情况，分析其健康责任履行程度。详见表3。

3　讨论

老年人社区慢性病管理过程中供需双方的健康责任不容忽视。社区慢性病管理的供需双方应明确各自的健康责任，共同努力，以社区卫生服务机构的工作成效和老年人自身健康行为去维护和增进健康，不断提升老年人健康水平。

3.1　老年人慢性病患病视角下的供需双方健康责任履行仍有很大提升空间

社区慢性病管理的健康责任由供需双方共同承担，从老年人慢性病患病视角，将社区卫生服务机构与老年人的健康责任视为一个整体，推测供需双方健康责任履行情况。本研究调查的2 650名老年人中，各类慢性病患者共计1 435名，占调查总人数的54.15%，老年人慢性病患病率较高。高血压（54.56%）、糖尿病（19.51%）、心脏病（18.03%）患病率居前三位，与相关研究结果^［2-4］一致，表明从老年人慢性病患病视角来看，社区卫生服务机构与老年人在供需双方健康责任的履行方面还有很大的提升空间，尤其应该加强对高血压、糖尿病、心脏病三类慢性病防治的健康责任。

3.2　老年人健康意识视角下供需双方各自存在的健康责任问题

通过对老年人深入访谈，从老年人健康意识视角，分析供需双方各自存在的健康责任问题：①老年人健康意识薄弱，对健康教育参与度低；②老年人普遍认为社区卫生服务机构诊疗水平低，更加信任大医院的医疗技术；③老年慢性病患者需要长期服用治疗药物，但取药不方便。2021年，国家卫生健康委发布的《关于印发长期处方管理规范（试行）的通知》，鼓励基层医疗卫生机构为临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳、需长期药物治疗的慢性病患者开具长处方，满足慢性病患者长期用药需求。

3.3　老年人自我管理健康责任有待提高

在老年人自我管理责任方面，老年人健康责任意味着选择一个健康的生活方式，在个人能够合理控制的范围内减少健康风险因素^［5］。《“健康中国2030”规划纲要》明确指出要强化个人健康责任，提高全民健康素养，引导形成自主自律、符合自身特点的健康生活方式。在实证研究中，老年人慢性病自我管理责任得分按从高到低依次是自我约束维度（4.65±0.82）、自我认知维度（4.23±1.40）、自我监测维度（4.16±1.87），说明老年人慢性病自我管理过程中健康责任，仍存在提升空间^［6］。从自我约束维度来看，老年人在社区慢性病管理过程中有养成健康的生活习惯、遵从医嘱服药、主动治疗、随身携带药物、定期体检等方面的健康责任^［7］；自我认知维度分数较低，在本研究深入访谈过程中也有相应的体现，老年人健康意识薄弱，存在健康指导需求，但老年人对健康教育的参与度低，可能需要社会各方尤其是社区卫生服务机构对其加强针对性的健康教育，健康道德倡导预防为主，防治结合，全过程、全方位保障，倡导对老年人进行健康知识与健康道德的双重健康教育^［8］，提高其自我认知，提高老年人主动维护健康的责任感；自我监测维度的得分最低，老年人主动承担自我监测责任，将准确的自我监测结果反馈给社区卫生服务机构，有助于减轻社区卫生服务机构相应工作量，提高慢性病管理的效率。

3.4　社区卫生服务机构三维度健康责任履行均存在不同程度的不足

社区卫生服务机构健康责任体现在慢性病三级预防理论指导下，服务项目的开展程度上。根据社区卫生服务机构健康责任履行得分来看，社区卫生服务机构在慢性病健康教育与促进、慢性病诊断与治疗、慢性病护理与康复维度的健康责任履行均存在不同程度的不足。表现为：①在慢性病健康教育与促进维度，心理健康咨询项目得分（3.12±0.89）最低，社区卫生服务机构对老年人心理问题不够重视，健康责任不到位，可能会导致由心理问题引起的慢性病防治效果不佳；②在慢性病诊断与治疗维度，分类干预项目（3.05±1.16）得分最低，国务院办公厅发布的《关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知》中提到，社区卫生服务中心逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务；③在慢性病护理与康复维度，照护者指导项目（2.45±1.02）得分最低，慢性病患者的照护者主要是其家人，包括配偶、子女等，对于生活不能自理的患者，其照护者的重要性不言而喻。

4　对策

4.1　做好三级预防，降低老年人慢性病患病率

老年人社区慢性病管理供需双方履行健康责任的最终目标是实现人群的健康。老年人慢性病患病率越高，表明老年人群健康率越低，供需双方需履行的健康责任越多。通过慢性病健康教育与促进、慢性病诊断与治疗、慢性病护理与康复，做好慢性病三级预防，将老年人和社区卫生服务机构的健康责任前置，降低老年人慢性病患病率。

4.2　供需双方共同努力，增强老年人健康意识及自我管理能力

一方面，社区卫生服务机构应承担起加强健康教育的责任，提升服务水平，承担起健康“守门人”的责任。社区卫生服务机构应在符合开具长处方条件的前提下，加强对患者的评估和教育责任，提供慢性病长处方服务，并定期随访为老年人提供便利。另一方面，老年人是其健康的第一责任人，应增强其履行健康责任的主动意识，主动承担起健康第一责任人的义务。老年人应在分级诊疗制度的指导下，逐步改变就医意识和行为，增强对社区卫生服务机构的信任感。加强自身健康责任感，长处方用药期间履行好自我监测责任，用药过程中出现不适时，立即就诊。

4.3　社区卫生服务机构需要对老年人负起连续全面的健康责任

社区卫生服务机构作为老年人社区慢性病管理的直接提供者，需要对老年人负起全流程全要素的健康责任。全流程健康责任体现在慢性病三级预防理论指导下，服务项目的开展程度上。社区卫生服务机构应提升其综合服务能力，履行好社区慢性病管理全流程的健康责任。全要素健康责任要求社区卫生服务机构在履行老年人社区慢性病管理责任时全面考虑慢性病生理、心理、社会等要素，给予不同情况老年人有针对性的健康指导。调查中发现，老年人健康意识薄弱，对健康教育参与度低，社区卫生服务机构应主动承担起加强健康教育的责任，在实施健康教育中，给予不同情况老年人生活方式、健康行为、心理干预等方面有针对性的健康指导，实现老年人社区慢性病管理全要素的健康责任。

5　结语

老年人社区慢性病管理健康责任的构建是一个多方参与的过程，本文主要从供需双方探讨社区慢性病管理中的健康责任。老年人社区慢性病管理是一个连续的过程，要满足这种连续性，最为关键的是“责任”，应遵循健康伦理学中以健康责任为核心价值的要求。在老年人层面，老年人有责任时刻维护个人健康，增强对社区卫生服务机构的信任感；在社区卫生服务机构层面，慢性病管理提供者有义务对老年人实现包括慢性病健康教育与促进、慢性病诊断与治疗、慢性病护理与康复三位一体的连续全面的慢性病管理责任。

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基金资助

国家自然科学基金项目“整体健康管理视角下老年社区慢性病管理系统脆弱性分析及管理策略研究——以山东省为例”(71774119)

山东省自然科学基金面上项目“‘互联网+’背景下社区老年慢性病管理评估与优化路径研究”(ZR2023MG019)

山东省人文社会科学课题“社区老年慢阻肺患者健康素养研究”(2022-ZXJK-18)