门诊经验沟通与GLTC沟通对患者情绪影响的比较研究

Comparative study on the impact of experiential communication and GLTC communication in outpatient settings on patients’ emotions

摘要

目的 从患者情绪角度，比较研究门诊医生经验性沟通与GLTC沟通效果，了解影响患者情绪的主要沟通细节因素，为今后改善患者情绪、提高医生医患沟通技巧提供参考。 方法 2021年7月—2022年1月，对江苏省内4家三级综合医院共计24个科室开展门诊GLTC沟通方案试验研究，并对相关数据进行描述性分析、独立样本t检验、多元线性回归等分析。 结果 门诊经验性沟通后，患者紧张、疲惫、困惑、抑郁等维度情绪有所改善，但患者活力下降（P<0.05）；门诊GLTC沟通后，患者六个维度情绪均有改善（P<0.05），同时GLTC组沟通后患者情绪优于经验组（P<0.05）；医生经过培训后，相同单位时间内，GLTC组相关沟通细节完成率大部分明显高于经验组（P<0.05）；多元线性回归显示，微笑、语言安慰、和蔼注视是影响患者总体情绪的主要因素。 结论 门诊经验性沟通具备一定的沟通效果，但与门诊GLTC沟通相比，仍有很大提升空间，门诊GLTC沟通更能够改善患者情绪，医生的微笑、语言安慰等是门诊中需要重视的沟通细节，如何提高门诊GLTC医患沟通方案执行力是今后研究的重要方向。

Abstract

Objective From the perspective of patients’ emotions， to compare and study the effectiveness between experiential communication and GLTC communication of outpatient doctors， understand the main communication details that affect patients’ emotions， and provide a reference for improving patient emotions and enhancing doctor-patient communication skills in the future. Methods From July 2021 to January 2022， a pilot study of GLTC communication program in outpatient settings was conducted in a total of 24 departments from 4 tertiary comprehensive hospitals in Jiangsu Province. Descriptive analysis， independent sample t-test， multiple linear regression and other analyses were conducted on the relevant data. Results After experiential communication in outpatient settings， patients showed improvements in dimensions of emotion such as anxiety， fatigue， confusion， and depression， but there was a decrease in patient vitality （P<0.05）. After GLTC communication in outpatient settings， patients’ emotions in all six dimensions improved （P<0.05）. Meanwhile， the GLTC group had better emotions than the experiential group after communication （P<0.05）. After training， the completion rate of relevant communication details of doctors in the GLTC group was mostly significantly higher than that in the experiential within the same unit time （P<0.05）. Multiple linear regression showed that smiling， comforting language， and kind gaze were the main factors affecting patients’ overall emotions. Conclusion Experiential communication in outpatient settings has certain communication effects， but there is still a lot of room for improvement compared to GLTC communication in outpatient settings. GLTC communication in outpatient settings can improve patients’ emotions， and doctors’ smiles， comforting language， and other communication details need to be emphasized in outpatient settings. How to improve the execution of GLTC communication in outpatient settings plans is an important direction for future research.

Graphical abstract

关键词

门诊经验沟通 / 医患沟通 / 患者情绪 / 医患关系

Key words

experiential communication in outpatient settings / doctor-patient communication / patient’s emotion / doctor-patient relationship

近年来，医患纠纷频发，深入了解其中缘由，许多纠纷的直接原因都是医患双方情绪性冲动，并多以患者情绪爆发为主，从而引发医患纠纷^［1］。而在这之中，门诊纠纷发生率占比最高，根据前期柏燕军等^［2］对医疗纠纷的研究，患者在门诊中的投诉比率占比59.16%，其中32.73%均与沟通中的医生接诊态度有关。有关部门对医疗服务质量的建设提出了要求，2021年发布的《关于推动公立医院高质量发展的意见》中明确指出：强化患者需求导向，为人民群众提供安全、适宜、优质、高效的医疗卫生服务，做好医患沟通交流，增进理解与信任。在压力较大的门诊工作中，经验丰富的医生在医患沟通上较为成熟，但对于刚上门诊的青年医生，对如何做好医患沟通需要积累摸索，在这个过程中可能要付出一定成本。GLTC医患沟通模式是国家级规划教材《医患沟通》中的重要内容，主要包括医方示善（goodwill）、医方倾听（listening）、医患交流（talking）、医患合作（cooperation）^［3］，并被应用于临床相关实践，适用于国内医疗环境^［4］，本次研究从GLTC医患沟通模式入手，制定相应的门诊沟通方案，服务于青年医生临床应用，后期从患者的情绪视角，对相关方案进行成效检验，并探索其中的具体因果，以提高青年医生沟通技能、改善患者情绪为导向，将医患矛盾的可能性降至最低。

1　对象与方法

1.1　研究对象

在江苏省内随机抽取4家三级综合医院，每家医院随机挑选6个科室，主要包括内科、外科、眼科、五官科等科室，每个科室抽取1名责任医生，共计24人。门诊沟通以GLTC方案培训为节点，前后共开展两次沟通，每次沟通分别选取每位医生负责的15~25名门诊患者作为研究对象。研究实施前已得到单位伦理委员会批准［南医大伦审（2021）590号］，过程中所有参与人员均知情同意并签署相关材料。

1.2　文献研究

阅读国内外相关主题文献，了解国内外医患沟通中双方情绪研究现状，总结相关理论、情绪量表以及医患沟通模式，研制门诊GLTC医患沟通方案，经过多轮专家反馈形成定稿。

1.3　专家咨询

在江苏南京三级医院中随机选取4家，每家医院随机选取3名经验丰富的一线专家，所有专家工龄均在20年以上，职称均为副高及以上。就门诊GLTC沟通方案具体沟通阶段以及沟通细节进行专家咨询，第一轮专家咨询中，发放问卷12份，回收12份；第二轮发放13份，回收13份，有效回收率均为100.0%。权威系数中，专家第一轮学术水平（q）值为0.983，判断依据（Cs）值为0.883，熟悉程度（Ca）值为0.966；根据第一轮专家意见修改后，第二轮学术水平值为0.985，判断依据值为0.885，熟悉程度值为0.985，条目之间的具体系数均在0.7以上，两轮专家咨询的肯德尔系数分别为 0.190、0.231（P<0.05），均符合要求^［5］，最终确定6个沟通环节和19个沟通细节。

1.4　试验研究

根据前期结果以及专家意见，对相关问卷进行完善修改，开展临床试验对比研究，第一批次为个人经验式沟通，第二批次为GLTC门诊沟通方式沟通。

1.4.1　医患入选条件

入选医生均为中青年医生，具备独立门诊资格，职称为副主任或主治医师，年龄均在40岁以下，没有学习过GLTC医患沟通模式或参加其他沟通技能培训，目前接诊均以个人经验实施医患沟通，沟通能力具有一定提升空间（该项通过当地医院医务处、医患沟通办配合，调查人员观察判断）；患者入选条件为意识清楚的门诊问诊患者，能够正常开展沟通。

1.4.2　相关方案、量表及问卷

根据前期文献研究，本研究选取简明心境量表（BPOMS）作为即时性情绪评价量表，这是迟松等^［6］根据中国实际情况，将McNair 等编制的心境量表精简得来，BPOMS包括紧张（T）、生气（A）、抑郁（D）、疲劳（F）、活力（V）和困惑（C）等 6个部分，每部分各5道题，每道题评分标准分5个等级，0-4分（0=一点也不；1=有一点；2=中等程度；3=相当程度；4=非常地），共计30道题。每部分计分方法为该部分5个题目粗分相加总和，其中困惑部分中的题目26和活力部分的所有项目均代表正性心境，这些题目均反向计分。30个题目的粗分相加即为量表总分，得分越高表示心境越差，经检验，该量表在本研究中的Cronbach’s α系数为0.902，具有较高信度；对问卷条目进行因子分析，KMO值为0.913，Bartlett球形度检验P<0.001，满足因子分析的标准，公因子累积贡献率为60.82％，具有较好的效度。

门诊GLTC沟通方案是以GLTC医患沟通模式为核心，在门诊各阶段融入示善、倾听等人文要素的门诊沟通方式，主要分为六个阶段：接待、问诊、查体、实验检查、诊疗与交流、结束与交代。其中，接待中医生起身，对患者和蔼微笑，若患者不便则搀扶患者坐下，给予安慰语言等；问诊中先介绍自己，询问患者病史，不打断患者并适时回应，同时做好必要记录；查体中用消毒液洗手，手凉需捂手，动作轻柔，有语言交流或安抚；实验检查中根据患者病情告知相关检查信息，耐心回答患者疑问；诊疗与交流中根据诊断结果提出治疗方案，征询患者意见，耐心通俗回答患者问题，过程中恰当给予患者语言安慰；结束与交代中叮嘱患者注意事项，若时间不够，患者反复询问确认同一问题，友善回复患者下次详细解释，同时交代重要问题，必要时用纸写下要点给患者，最后礼貌送别患者^［5］。

同时与之对应的还有沟通细节评价问卷，其中对于沟通细节，有“未做到”“做到”两个选项，分别赋值1和0，经检验，该问卷Cronbach’s α系数为0.774；对问卷条目进行因子分析，KMO值为0.790，Bartlett球形度检验P<0.001，符合因子分析要求，对问卷条目进行因子分析，公因子累积贡献率为64.21％，问卷总体信效度较好。

1.4.3　正式试验

第一，门诊医生经验沟通阶段。纳入研究的医生按照要求以自己个人经验与门诊患者开展沟通，诊疗前征求患者同意，医生以个人日常门诊和沟通经验接待该患者，并与其沟通，门诊时间不限制。调查员需在诊疗前后分别让每位患者填写简明心境量表（候诊区或门诊室外），医生填写量表的时间节点分别在门诊工作开始前和结束后，诊室内安排固定调查员观察每一次医患沟通并做好相应量表评价。

第二，门诊GLTC医患沟通方案培训。门诊经验沟通阶段结束后，由调查人员对研究医生展开相关培训，主要包括门诊GLTC医患沟通方案学习以及其他注意事项，培训后，医生根据匹配的教学视频和沟通方案自行学习。门诊医生GLTC沟通阶段开始前，调查人员先与医生模拟演习，医生掌握沟通方案技能后，再开展门诊GLTC医患沟通。

第三，门诊医生GLTC沟通阶段。医生经过培训后，以GLTC沟通方式与门诊患者开展沟通，诊疗前征求患者同意，医生以门诊GLTC医患沟通方式与患者展开沟通，门诊时间不限制。调查员需在诊疗前后分别让每位患者填写简明心境量表（候诊区或门诊室外），医生填写量表的时间节点分别在门诊工作开始前和结束后，诊室内安排固定调查员观察每一次医患沟通并做好相应量表评价。相关流程见表1、图1。

1.5　质量控制

调查前培训调查员，统一相关标准如问卷填写、口径标准等内容，调查期间及时交流发现的具体问题，并及时处理。

调查正式实施前对接调研医院，选定研究医生，根据实际研究阶段发放培训手册、门诊GLTC沟通方案，对医生统一培训，后期进行考核，以便医生能够将之应用于临床。

调研中有三位调查员全程参与，其中两位调查员负责对接医患，引导医患填写问卷，第三位调查员在诊室内实施观察评价，后期方案应用时提醒医生保证方案应用的效用性。

1.6　数据处理

采用EpiData 3.1双录入并进行逻辑排错，使用SPSS21.0进行数据整理、描述性分析、配对样本t检验、独立样本t检验、χ²检验、多元线性回归分析等统计检验，计数资料以率表示，计量资料以（\overline{x}±s）表示，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1　医生基本信息

本次研究中共计开展两个批次的医患沟通，第一批次为个人经验式沟通，第二批次为GLTC式沟通，共有24名医生参与，两个批次医生均为同一人，其中，医生年龄均都集中在31~40岁；男性有14人（58.33%），女性有10人（41.67%）；主治医师有13人（54.17%），副主任医师有11人（45.83%）；耳鼻喉科4人（16.67%），心内科3人（12.50%），骨科3人（12.50%），甲乳外科2人（8.33%），皮肤科2人（8.33%），眼科2人（8.33%），血液科、神经内科、全科、普外科、内分泌科、泌尿外科、呼吸内科、肛肠科各1人。

2.2　患者基本信息

本次研究中，根据沟通组别，共计对两批次患者开展相关研究，其中，经验沟通组别共有339人参与研究，男性有167人（49.26%），女性有172人（50.74%）；年龄在18~35岁的有106人（31.27%），36~50岁的有84人（24.78%），51~65岁的有95人（28.02%），大于65岁的有54人（15.93%）。

GLTC沟通组别共有464人参与研究，男性有200人（43.10%），女性有264人（56.90%）；年龄在18~35岁的有145人（31.27%），36~50岁的有140人（24.78%），51~65岁的有123人（28.02%），大于65岁的有56人（15.93%）。其余相关信息诸如患者学历、就诊科室、职业、医保类别，详见表2。

2.3　经验沟通前后情绪对比

对经验组患者就诊沟通前后的情绪得分进行比较，配对样本t检验结果表示，对于生气维度，患者前后情绪差异无统计学意义（t=-1.423，P>0.05），但是在紧张、疲惫、活力、困惑、抑郁等维度，沟通前后差异均具有统计学意义（P<0.05），就分值而言，沟通后患者紧张、疲惫、困惑、抑郁等负面情绪分值均有降低，活力维度分值提高，但同时由于活力维度是反向计分（分值越高越没有活力），可以解释为，患者在经验沟通后，活力有所降低，详见表3。

2.4　GLTC沟通前后情绪对比

对GLTC组患者就诊沟通前后的情绪得分进行比较，配对样本t检验结果表示，在紧张、生气、疲惫、活力、困惑、抑郁等维度，沟通前后差异均具有统计学意义（P<0.05），就分值而言，沟通后患者六个维度情绪分值均有降低。详见表4。

2.5　经验后与GLTC沟通后情绪对比

在开展的调查当中，两组医生均为同一人，具备可比性，但是患者并非同一人，因此，在比较两组患者情绪前，需要检验两组患者平常状态下总体情绪的同质性。经检验，经验组患者基础情绪总分均值为31.28，GLTC组基础患者情绪均值为32.21，两组患者基础情绪总体状态差异不具有统计学意义（t=-1.263，P=0.226），可以认为两组患者总体基础情绪具有一致性。对经验沟通组与GLTC沟通组两组患者就诊沟通后的情绪得分进行比较，独立样本t检验结果表示，在紧张、生气、疲惫、活力、困惑、抑郁等维度，两组患者差异均具有统计学意义（P<0.05），就分值而言，经过沟通后，GLTC组患者情绪得分低于经验组患者，即GLTC组患者情绪状态优于经验组。详见表5。

2.6　医生两组沟通技能详情比较

本次研究中，经验组沟通时间平均为247秒，GLTC组沟通时间平均为230秒，两组时间整体差异不具有统计学意义（t=1.451，P=0.147>0.05），相应沟通细节具有可比性。接待环节中，在“微笑”这一沟通细节上，经验组医生完成率为34.51%，GLTC组医生完成率为69.61%，两组完成率差异具有统计学意义（P<0.05），此外，在各阶段不同要点中，经验组与GLTC组完成率大部分具有差异（P<0.05），且从百分比上看， GLTC沟通组完成率高于经验组。详见表6。

2.7　患者总体情绪影响因素的多元线性回归分析

将患者就诊后六个维度的情绪分值相加，以就诊后患者总体情绪作为因变量，将沟通方案6个阶段中共计19个沟通细节作为自变量，进行多元线性回归分析，结果显示，接待环节中的微笑、诊疗与交流环节中的语言安慰、结束与交代环节中的和蔼注视和微笑对患者总体情绪的影响具有统计学意义（P<0.05），医生能够做到的这几项，患者所对应的情绪分值均低于未做到。详见表7。

3　讨论与分析

3.1　门诊经验性沟通具备一定效果

根据表3可得，医生开展个人经验沟通后，除了生气维度，患者其余情绪维度在沟通前后均有所差异，其中，患者在紧张、疲惫、困惑、抑郁等四个维度均在沟通后分值各有不同幅度的下降，幅度在0.54至2.07之间，根据简明心境量表计分规则，可以得见经验沟通后，患者就诊前的紧张、疲惫等负面情绪均有所缓解，但是对于活力维度，经过医生诊疗沟通后，活力分值增加，由于活力维度是反向计分，因此患者实际活力明显下降，同时，细看生气维度前后均值，虽然前后并无明显差异，但是就分值而言，生气值有所增加。总体来讲，研究中的青年医生经过医学生教育、执医培训等锻炼后，具备一定的沟通人文素质，在以个人经验开展门诊医患沟通后，能够在一定程度上缓解患者的紧张、疲惫、困惑、抑郁等情绪，但是可能由于临床经验不足，同时目前针对青年医师的技能培训，大多由医院教学中心统一组织，分批次在工作日集中进行技能操作培训，缺乏一些非技术能力培训内容^［7］，如针对性的门诊医患沟通指导，因此青年医生在与患者进行经验沟通后，患者个人活力有所降低，同时也存在激怒患者的可能性。

3.2　门诊GLTC沟通方案效果优于经验性沟通

由表4可得，医生开展门诊GLTC沟通后，患者六个维度情绪分值均有下降，幅度在0.80至5.90之间，与门诊经验性沟通相比，门诊GLTC沟通不仅各维度分值降低更加全面，而且沟通后能够让患者在活力维度分值降低，由于活力维度反向计分，因此患者更有活力。同时根据表5，经验组患者与GLTC组患者沟通后紧张、生气、疲惫、活力、困惑、抑郁等各维度具有明显差异，且就分值而言，GLTC组患者沟通后情绪分值均都低于经验组，即GLTC沟通后的效果优于经验组，深入挖掘发现，两组患者沟通后，不同维度的均值差值也不尽相同，其中，活力差值最大（3.30），其次是困惑（2.81），可以推测门诊GLTC沟通方案对于提高患者活力作用明显，而对于患者就医中的困惑，也具有良好的解惑作用，通过充分的沟通，患者负面情绪得到有效缓解，这与张娜等^［8］的研究具有一致性。患者个人情绪改善有助于提高其心理适应能力，增加自我疾病管理的参与感，继而更加密切地和医生沟通，对于疾病的认知也就更加全面^［9］。总体而言，就本次研究中，门诊GLTC沟通在患者情绪方面带来的效用优于医生的个人经验性沟通。

3.3　微笑等沟通细节是影响患者情绪主要因素

根据多元线性回归分析，可以得见，患者总体情绪分值主要受微笑、语言安慰、和蔼注视等几个沟通细节所影响，其中，微笑这个沟通细节更是在接待、结束与交代两个重要的沟通起始和终结环节发挥效用，可以得见微笑在日常门诊医疗活动中对于患者情绪影响的重要性。医生微笑的核心是“以患者为中心”，在温暖患者心灵的同时，更可以拉近医患之间的距离，林安等^［10］在前期研究中指出情绪协调能力的终极体现是共情式微笑服务，其目的在于能够让医务人员站在患者的角度去理解患者，包括患者的感受、难处等。患者来医院就诊，本身就带有不同程度的疾病，大多都带有负面情绪，而门诊医生的微笑，对应着GLTC沟通模式中的医方示善，能够让患者感受到来自医生的善意，患者的负面情绪如紧张、疲惫等就会得到缓解。当然，就本研究而言，除了微笑，语言安慰、和蔼注视等都会改善患者的负面情绪，和蔼注视与微笑一样，同属于医生示善，而语言安慰能够有效安抚患者的紧张感，拉近医患之间的距离。因此，在今后的门诊疗活动中，临床医生尤其是青年医生需要注意这几个沟通细节的运用，通过充分的沟通，了解患者的需求，实施个性化指导^［11］，有效改善患者的负面情绪，从而提高患者就医依从性^［12］。

3.4　门诊GLTC医患沟通方案执行度有待提高

根据表6，医生经过门诊GLTC沟通方案培训后，六个环节中的不同沟通细节完成率均有一定增长，大部分沟通细节均达到90%以上，但是在接待环节中的起身和微笑、查体环节中的安抚、结束与交代环节中的起身和微笑，均有一定的提升空间，尤其是起身和微笑这两个沟通细节，接待、结束与交代两个环节均有涉及，根据前面的多元线性回归分析，不论哪个环节，微笑对于患者情绪都有着重要的影响，尽管经过培训后，医生在微笑这个沟通细节完成率百分比上升，接诊阶段提高了35.10%，结束与交代阶段提高了39.61%，但是总体完成率依然低于70%，和其他沟通细节完成率相比，存在较大的提升空间。除了微笑，起身是本研究中具备争议性的一个沟通细节，尽管在结束与交代环节中，两组完成率具有差异，但是不论是在经验组和GLTC组，起身的完成率均都未达到10%。研究过程中，部分医生对起身这个动作提出异议，主要归纳为增加工作量、时间不够、有损医生权威性或尊严。对此，在后期的时间统计中，GLTC组的整体平均沟通时间与经验组没有差异（P>0.05），就平均值而言，甚至低于经验组。

4 结语

结合本次研究，可以得见就改善患者情绪而言，门诊经验沟通具有一定效果，但门诊GLTC沟通效果更加显著，医生进行门诊GLTC医患沟通后，患者对于医生的人文关怀如友善言行等感受更深，主要体现在患者的紧张、生气、疲惫等情绪明显改善。总体而言，门诊GLTC医患沟通方案对于缓和患者负面情绪具有明显效用，今后在门诊临床活动中医生可以应用该方案改善患者就诊体验，并逐步推广。但部分沟通细节（如起身等）完成率依然有较大提升空间，如何提高医生对方案的执行率，并探索不同科室患者情绪特征，有针对性地根据科室特点制定沟通方案是今后研究的重点方向。

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基金资助

江苏省研究生科研创新计划课题“门诊医生沟通方式影响医患双方情绪与需求的实验研究”(KYCX21_1560)

江苏省社会科学基金项目“情绪智力理论视阈下医护人员情绪劳动对医患关系的影响研究”(20SHD007)