0 前言
近年来，生物医学技术及相关领域的快速发展，解决了许多医学难题，为广大患者解除了痛苦。为了在保证患者安全的前提下，加快生物医学新技术的临床应用和推广，中国科学技术部、国家卫生健康委员会等相关部门相继出台一系列政策文件，鼓励生物医学新技术的临床应用。然而，在有关文件、教材中，还没有关于生物医学新技术的统一定义，总体来说：生物医学新技术是一类新兴的、正处于研究阶段的、尚未获得正式临床应用批准的、尚未充分明确收益与风险的生物医学技术
［1］。多数结合生命科学或现代工程技术原理，对生命体或其组成成分进行改造，之后加以运用并进而形成产品或服务。这是一个多学科交叉的领域，它结合了工程学、物理学、生物学和医学等多学科的理论和方法
［2-3］，以解决临床实践中的各种问题，目的是提高医疗诊断水平，保障人类健康。它是一个相对概念，具体范围会随着科技的不断发展而改变
［4］。
科学技术是一把双刃剑。人们在追求“能不能”的科学问题的同时，仍需要考虑“该不该”的伦理问题。生物医学新技术临床应用的伦理问题具有自身的特点。主要表现为：①影响范围广，其对整个社会乃至全人类都有重大影响，影响面不局限于本地区、本国，甚至还会影响到全球。②在医学新技术应用于临床过程中有很多相关影响因素，虽然有些影响因素已为人类所知，但其中涉及未知、不确定的因素也很多，且目前缺乏有效的评估方法，因此在逐步进入临床应用推广过程中，将面临很多未知风险。③生物医学高新技术市场前景非常广阔，在市场经济的大环境下，部分人可能因为追求经济效益而忽视甚或放弃社会效益突破伦理及法律底线，盲目推行和滥用高新医学技术
［5］。
医务人员和科研人员对生物医学新技术在临床应用阶段的伦理问题认识尚不足，医疗机构的伦理管理和伦理审查制度亟待完善和统一。为此，笔者梳理了现有生物医学新技术临床推广应用阶段的伦理管理方面的问题，并就此提出几点意见，以期为今后在医疗机构开展生物医学新技术伦理治理提供帮助。
1 伦理治理
1.1 加强机构伦理制度建设
申请生物医学新技术的临床应用，应该遵守相关法律法规和部门规章与规范性文件。开展生物医学新技术的临床应用，应限定于申请单位或机构的范围内。项目负责人应确保在开展生物医学新技术前，获得本单位或机构伦理委员会伦理批准文件。
1.2 新技术开展的前置评估
医疗机构开展生物医学新技术的临床应用前，应首先根据医院自身情况及学科发展目标，制定适合医院的医疗新技术目录，即界定医疗新技术概念；并且，根据生物医学科技发展，随时修订，以明确医疗新技术实施准则
［6］。制定本单位新技术临床应用管理规范，建立医疗技术临床应用评估制度，对限制类技术的技术能力、质量安全进行重点评估。
在开展医疗新技术前，还应围绕医疗新技术本身开展系统评估，包括安全性、有效性、经济性、伦理性等。同时，应自查是否符合基本要求，包括该技术所需的诊疗科目、质量控制体系、有资质的研究人员、相应设施设备等。
2 伦理管理
2.1 负责生物医学新技术审查伦理委员会的建设
建设目的是：①为开展涉及人的生物医学新技术临床应用进行伦理审查，包括但不限于初始审查、跟踪审查和复审等；②定期开展生命伦理教育和培训，培训对象为从事涉及人的生物医学新技术临床应用的医务人员、科研人员、学生及管理人员等。
职责是：①在本机构内建立健全患者保护机制和相应管理制度，以保护其合法权益；②促进生物医学新技术应用的规范开展。
2.2 伦理委员的管理
参考国家卫生健康委员会等4部门2023年颁布的《涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法》，伦理审查委员会的委员应当从医学、生命科学、法学、生命伦理学等领域的专家和非本机构的社会人士中遴选产生，人数不得少于7人。应当有不同性别的委员。基于文化特征，处于民族地区的机构应当考虑增加当地的少数民族委员。应结合本机构研究方向特点和近期临床研究热点，适当聘请相关领域的生物医学新技术领域的专家，必要时聘请独立顾问辅助审查工作。
伦理审查委员会委员应当具备相应的伦理审查能力。同时应主动参加医学研究伦理、生命科学、药物临床试验和临床研究方法学、生物医学新技术及相关法律法规的知识培训，并取得相应资质或证书。委员应主动参与生物医学新技术相关知识的普及性培训，尽可能掌握生物医学技术基本原理、熟悉新技术发展方向、了解生物医药产业发展新动态。伦理审查委员会办公室也应积极地为伦理委员提供相应的培训机会。
伦理审查委员会委员应当签署保密协议，承诺对所受理的研究项目方案、生物医学新技术的主要内容、研究参与者信息以及委员审查意见等保密。并承诺在其开展审查过程中，对审查过程遵守保密义务。同时，与研究、临床应用和医疗新技术研发转化等存在利益冲突的伦理委员，应当主动申请回避审查。
2.3 审查流程要求
伦理审查委员会审查前，应先由医务管理部门对生物医学新技术研究和实施方案进行专业判断，并给出评审意见。伦理审查委员会根据医务管理部门的评审意见，从风险受益比、社会价值、科学价值等方面开展考察和论证。
伦理审查前，伦理委员会办公室应根据审查项目自身特点，合理选择项目主审委员。主审委员的选择应从专业方面考虑，由熟悉生物医学新技术、新技术的临床应用及有类似领域研究背景的医学专业委员审查研究方案和知情同意书等研究相关材料，非医学背景的委员主要审查知情同意书。
如遇到特殊类型生物医药技术项目，伦理委员会内部的委员的专业知识不能胜任项目审查要求时，可聘请独立顾问，独立顾问可以是与生物医学新技术研究实施或管理相关的专家，也可以是伦理学专家。独立顾问的数量，可以根据生物医学新技术的专业特点而定。生物医学新技术研究的伦理审查形式可以选择快速审查或者会议审查。如果为会议审查，则到场参与的委员均应被纳入讨论，并从各自专业角度出发充分发表各自意见。最终，伦理审查委员会作出决定应当得到超过伦理审查委员会全体委员二分之一同意，结果才有效。
3 伦理初始审查
从本质上说，生物医学新技术的临床应用与药物器械临床试验、科研课题是有明显区别的。临床试验和科研课题的目的是探讨有效性和安全性，而新技术临床应用的目的是针对具体疾病采取的预防、诊断、治疗措施。二者的目的不同，因此在伦理审查的要点和主审工作表的设计上就应该有所区别。
3.1 对项目负责人及团队资质审核
项目负责人应具有符合项目要求的技术能力、资格、资质与经验等；其本人不应涉及利益冲突。团队成员应满足项目整体对设备、场地、技术等方面的要求。需要注意的是，某些新技术要求项目负责人有足够的工作经验，并获得相应资质，同时对科室的床位数、每年完成病例数以及医师结构都有明确要求
［7］。
3.2 对生物医学新技术申报书的审查
生物医学新技术申报书，类似于临床研究方案，是伦理审查的重要内容。申报书内容应符合现行法律法规、规章及有关规定要求。审查要点应放在：科室的设备设施是否符合实施要求，实施方案是否科学合理、可行性如何、患者是否有可预期的受益、适应证的确定是否合理、安全性检查的指标是否设置合理可靠等。另外，申请科室是否有充足的风险应对措施也是审查的重点。
3.3 知情同意
首先应保证知情同意书提供的信息与生物医学新技术申报书内容一致。知情同意书在撰写时，应保证内容充分、完整、易懂，符合当地文化传统。伦理审查委员会在审查知情同意书时，应着重以下几点：开展本技术的具体措施是否明确、预期的风险或者不适是否明确告知、是否明确预期受益、患者花费，以及可能被终止或暂停应用本技术的可能原因。项目团队成员应经过伦理培训和考核，并具备相关资质，并保证可随时接受研究有关问题的咨询。知情同意过程中，项目组应确保向患者或参与者提供足够的信息，包括治疗或研究的性质、目的、潜在的风险和好处。确保患者或参与者能够理解所提供的信息，包括他们的健康状况、治疗或研究的可能结果。
3.4 对必要的管理制度和应急预案的审查
保证患者医疗安全是生物医学新技术开展的基本要求，因此对必要的管理制度尤其是应急预案的审查，也是伦理审查的重要部分。针对不同的医学技术可能涉及的不良事件，应该制定相应的应急预案、抢救措施和管理制度。伦理委员会应组织专业委员从管理制度、人员应急组织、培训实操等角度进行审查。
3.5 特殊人群的保护
对特定群体的患者，应当予以特别保护，包括但不限于：老年人、儿童
［8-9］、孕产妇、神志不清者、智力障碍者等。涉及受精卵
［10］、胚胎、胎儿、辅助生殖技术
［11］的研究，应按照相应法律法规被纳入高风险类项目进行管理。
4 伦理跟踪审查
既往对生物医学新技术的跟踪审查强调较少。但鉴于这一类技术应用时限短，对技术的可靠性、不良反应发生率、对未来长期的健康结局影响的数据掌握不全，因此应根据技术的风险程度设置跟踪审查频率。如果实施过程中，出现严重并发症，跟踪审查可以以会议形式开展，如果没有出现严重并发症，则可以由原主审委员进行快速审查
［12］。
5 伦理审查委员会的评价与工作质量改进
伦理审查委员会的运行和每一位委员的审查能力，是保证审查质量的关键环节。因此，除每年按上级管理部门规定进行年度总结外，医疗机构应对机构内伦理审查委员会开展医疗新技术审查的质量控制管理，包括伦理委员会内部开展的自我评价
［13］和委托机构以外单位开展的外部评估
［14］。根据评估结果不断提高伦理治理能力，才能真正保证伦理委员会审查工作的质量持续改进。
6 伦理委员会对项目负责人的管理
6.1 培训及考核
根据医学新技术管理的相关法律法规，对于拟开展限制类技术的医师，应当接受包括伦理在内的规范化培训。对限制类医疗技术，应该按照国家和省级卫生行政部门统一的要求开展培训，其中包括伦理相关培训。除此以外的其他类别医疗技术，医疗机构应当根据自身情况制定要求并开展规范化培训。
伦理委员会应根据现行医疗技术管理的法律法规，与医务管理部门一同制定本机构的医疗技术临床应用的伦理规范化培训制度及具体的管理办法。其内容应包括：培训内容、培训频率、培训形式及对研究者考核要求等。应当加强医疗技术临床应用管理人才队伍的建设和培养。应制作规范化培训手册及相关材料，加强对培训导师的要求和管理，保证培训质量和效果。
申请参加培训的研究者应当符合相关法律法规的基本要求。完成培训后应当接受考核。考核合格后，应由机构伦理委员会颁发相应证书。证书有效期满前，如仍要继续开展相关医疗新技术的研究和应用，应再次接受相关培训。
6.2 项目负责人与伦理委员会沟通
项目开展前，项目负责人应及时与伦理委员会秘书进行沟通，了解医疗新技术临床应用相关伦理管理办法和流程。及时向伦理委员会提供伦理审查需要的所有相关文件。经过伦理审查程序后，项目负责人应当获得伦理委员会的书面批准，才能开展临床应用。
实施过程中，伦理委员会应当关注并明确要求项目负责人在研究实施过程中，如发现以下任意一种情况，须及时报告伦理委员会，包括（但不限于）：项目实施过程中，对原始实施方案的偏离或者修改，特别是为消除对患者有紧急危害的情况下；所有可疑且非预期的严重不良反应；增加患者风险或者显著影响实施的改变；可能对患者的安全产生不利影响的新信息。
7 针对高风险生物医学新技术需要特殊关注的问题
7.1 基因编辑类生物技术
基因编辑类技术涉及个体的遗传信息和隐私问题，因此需要特别重视隐私保护和知情同意的问题。新兴的生物信息技术，例如全基因组测序，可能揭露个体极其敏感的健康信息。如何保护个人的基因隐私成为一个重要问题。
另外，基因编辑技术如CRISPR，可能被用来改变人类的遗传特征。这引发了关于是否可以对人类胚胎进行基因编辑的伦理讨论，特别是涉及改变下一代的遗传信息时对人的尊严可能造成的影响。需要注意的是，这一类生物医学新技术往往伴随着未知的长期风险，尤其是基因疗法可能有潜在的副作用，包括可能将遗传变异传递给后代
［15］。
7.2 医疗人工智能类技术
这一类技术的伦理问题主要体现在以下三点，在伦理治理中也要特别关注：①数据隐私和保密性：医疗AI系统需要处理大量的个人健康信息，这些信息的收集、存储和使用必须遵守严格的隐私保护规定。患者必须信任他们的数据不会被未经授权的第三方访问或滥用。②数据偏见和歧视：如果AI系统的训练数据存在偏见，那么系统的决策也可能反映这些偏见，导致对某些群体的不公平对待。例如，如果训练数据主要来自特定种族或性别的人群，那么系统可能无法公正地服务于其他群体。③解释性和透明度：AI系统作出的决策往往被视为“黑箱”，其内部工作机制复杂，难以解释。在医疗领域，患者和医生需要理解AI的建议或决策依据，以便作出知情决策。
7.3 再生医学技术
再生医学是一个涉及干细胞科学、组织工程和生物工程的领域，旨在修复、替换或再生受损的组织和器官。这一领域的快速进展带来了许多伦理问题，包括：①干细胞来源：胚胎干细胞（ES细胞）的获取涉及胚胎的破坏，这引发了关于生命起始、胚胎权利和道德地位的激烈辩论。相比之下，成体干细胞或诱导多能干细胞（iPS细胞）的使用在伦理上争议较小，但仍然存在关于获取知情同意和细胞安全性的问题。②知情同意：在收集用于再生医学研究的细胞时，必须确保捐赠者充分理解他们的细胞将如何被使用，以及可能涉及的风险和潜在的利益。③治疗与增强：再生医学技术的应用可能会超越治疗疾病，进入人类增强的领域。这引发了关于什么是治疗、什么是增强，以及应该在多大程度上追求人类身体和能力解决的伦理问题。
7.4 公平性与正义
几乎所有的生物医学新技术，在伦理治理过程中都要关注的一个问题就是技术使用的公平性与正义。新技术的发展和应用往往需要巨大的成本，这可能导致资源分配不均，增加社会不平等。例如，高昂的医疗费用可能使得只有少数人能够享受到最新的医疗技术。然而，该问题的解决需要社会各界的参与，包括政策制定、医药卫生体制改革、技术创新和公共教育等。
8 结语
综上所述，随着生物医学新技术的创新开发，越来越多的高风险新技术进入临床应用阶段。这是生物医学技术对人类的福音，同时也加大了医疗机构管理和伦理治理的难度。因此，在加强常规伦理审查和跟踪审查质量的同时，我们要关注不同的生物医疗新技术的独特性，从机制上提高管理能力，从实操层面提高治理效率。
发布组织：北京医学伦理学会临床研究分会；北京大学上海临港国际科技创新中心心血管健康技术研发中心
学术顾问：李义庭，王美霞，张海洪
北京市医学伦理管理质量提高项目“医疗集团伦理审查模式探索”(京伦2024-12)
京公网安备11010202008535号
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